黄斑水肿课件

黄斑水肿及囊样水肿黄斑水肿及囊样水肿l细胞间液体的积聚和细胞外间隙的扩大细胞间液体的积聚和细胞外间隙的扩大u病理：病理：n水肿位多于水肿位多于Henle纤维层，也可位于视网膜的内核层、纤维层，也可位于视网膜的内核层、节细胞、节细胞、RNFL等等n囊内含水样液或低蛋白液囊内含水样液或低蛋白液n囊肿推挤内外核层使其变薄、视细胞变性减少囊肿推挤内外核层使其变薄、视细胞变性减少n黄斑板层孔或全层孔黄斑板层孔或全层孔n不同病因病理变化有区别不同病因病理变化有区别黄斑水肿及囊样水肿细胞间液体的积聚和细胞外间隙的扩大1u原因原因nBRVO，CRVOn糖尿病性视网膜病变糖尿病性视网膜病变n白内障术后白内障术后nARMDn视网膜脱离术后视网膜脱离术后n葡萄膜炎葡萄膜炎n黄斑前膜黄斑前膜n脉络膜和视网膜肿瘤脉络膜和视网膜肿瘤n黄斑旁毛细血管扩张症黄斑旁毛细血管扩张症nRPn角膜移植角膜移植n其他其他原因2水肿机理水肿机理nBRVO、CRVOu回流障碍回流障碍静水压增加静水压增加渗出增加渗出增加u内皮屏障破坏内皮屏障破坏u相关因子释放相关因子释放u黄斑区中心凹无血管黄斑区中心凹无血管水不易吸收水不易吸收水肿机理BRVO、CRVO3n白内障术后白内障术后u技术的进步发生率显著下降技术的进步发生率显著下降u炎症学说：炎症学说：刺激虹膜、后囊破裂、玻璃体刺激虹膜、后囊破裂、玻璃体脱出、色素膜炎等脱出、色素膜炎等PGE-2等炎性因子的释等炎性因子的释放，放，u牵拉学说：牵拉学说：玻璃体脱出或粘连玻璃体脱出或粘连牵拉黄斑牵拉黄斑毛细血管毛细血管u缺氧学说：缺氧学说：高血压、动脉硬化等血循环差高血压、动脉硬化等血循环差缺氧缺氧白内障术后4uDMEn血血视视网网膜膜屏屏障障损损害害：主主要要为为视视网网膜膜血血管管内内皮细胞皮细胞n血液动力学改变血液动力学改变l小动静脉扩张小动静脉扩张l毛细血管床静水压增加毛细血管床静水压增加液体渗出增加液体渗出增加n白细胞血管内的积聚白细胞血管内的积聚DME5DME机理机理n分分子子基基础础：内内皮皮细细胞胞连连接接蛋蛋白白：ZO-1，ZO-2，occludin,cadherin-5等下调等下调n因子因子lVEGFl各种炎症因子：各种炎症因子：PG、Il-6等等DME机理分子基础：内皮细胞连接蛋白：ZO-1，ZO-2，o6DME机理机理u临床观察临床观察n局限性局限性:视网膜微血管瘤渗漏视网膜微血管瘤渗漏n弥漫性弥漫性:n血血视视网网膜膜内内屏屏障障(微微血血管管瘤瘤渗渗漏漏、视视网网膜膜内内微微血血管异常或毛细血管短路管异常或毛细血管短路)损害损害n血血视网膜外屏障（）损害视网膜外屏障（）损害n黄斑区视网膜增厚：眼底镜、裂隙灯、黄斑区视网膜增厚：眼底镜、裂隙灯、OCT、RTA等等 DME机理临床观察7糖尿病性视网膜病变：糖尿病性视网膜病变：10%15%DM有有DME，其中，其中40%累及累及中心凹。中心凹。DR病变加重，病变加重，DME的发生率增加的发生率增加轻度轻度NPDR：3%，中度中度重度重度NPD，38%PDR：71%DME为为DR单独最常见视力下降和致盲单独最常见视力下降和致盲因素因素糖尿病性视网膜病变：8视力预后视力预后n白内障术后预后较好：白内障术后预后较好：80%可恢复到可恢复到0.5nCRVO或或BRVO预后差预后差n有有CME24%视力视力0.6n无无CME78.7%视力视力0.6视力预后白内障术后预后较好：80%可恢复到0.59治疗治疗u轻轻CME于于4-6月水肿可消退月水肿可消退u激光时机：激光时机：nDME：渗漏明显、：渗漏明显、VA下降到下降到0.5以下以下nCRVO或或BRVO：3月内月内u药物药物n激素激素n非激素甾体药：抗非激素甾体药：抗PGn碳酸苷酶抑制剂碳酸苷酶抑制剂治疗轻CME于4-6月水肿可消退10u手术手术n处理玻璃体粘连和脱出处理玻璃体粘连和脱出n剥除黄斑前膜剥除黄斑前膜n切除后部玻璃体皮质切除后部玻璃体皮质l增加氧含量增加氧含量l去处黄斑前去处黄斑前VEGF池池l解除机械牵拉解除机械牵拉u其他：其他：n高压氧高压氧nVEGF抗体抗体nPCK抗体抗体手术11糖尿病性黄斑水肿分类糖尿病性黄斑水肿分类u局限性局限性:中心中心1PD范围内的视网膜增厚范围内的视网膜增厚u弥漫性弥漫性:视网膜增厚的区域视网膜增厚的区域2PD,并累并累 及中心凹无血管区及中心凹无血管区u囊样水肿囊样水肿:液体聚集于视网膜内核层或液体聚集于视网膜内核层或 外丛状层，中心凹增厚呈蜂窝样或囊外丛状层，中心凹增厚呈蜂窝样或囊 样。样。FFA表现为花瓣样荧光积聚表现为花瓣样荧光积聚糖尿病性黄斑水肿分类局限性:中心1PD范围内的视网膜增厚12黄斑水肿课件13黄斑水肿课件14临床显著性糖尿病性黄斑水肿临床显著性糖尿病性黄斑水肿（clinical significant diabetic macular edema,CSDME)u激光光凝治疗的指征激光光凝治疗的指征n中心凹中心凹500um范围内的视网膜增厚范围内的视网膜增厚临床显著性糖尿病性黄斑水肿（clinical signif15临床显著性糖尿病性黄斑水肿临床显著性糖尿病性黄斑水肿n与邻近增厚视网膜有关联的与邻近增厚视网膜有关联的,中心凹中心凹500um范范围内的硬性渗出围内的硬性渗出 临床显著性糖尿病性黄斑水肿与邻近增厚视网膜有关联的,中心凹16临床显著性糖尿病性黄斑水肿临床显著性糖尿病性黄斑水肿n一个或数个视网膜增厚区域一个或数个视网膜增厚区域,范围范围1PD,且其且其中任何部分累及中心凹中任何部分累及中心凹1PD区域内区域内 临床显著性糖尿病性黄斑水肿一个或数个视网膜增厚区域,范围17DME治疗治疗u激光光凝激光光凝n美美国国多多中中心心研研究究，局局部部光光凝凝可可使使CSDME视视力力下下降降的的危危险性降低险性降低50%n光凝作用光凝作用l直接封闭渗漏的毛细血管或微血管瘤直接封闭渗漏的毛细血管或微血管瘤l降降低低黄黄斑斑区区耗耗氧氧毛毛细细血血管管、小小动动静静脉脉扩扩张张回回缩缩渗漏减少渗漏减少l增加供氧、改善细胞代谢增加供氧、改善细胞代谢l修复内外屏障：内皮和修复内外屏障：内皮和RPE细胞增生、功能改善细胞增生、功能改善l光凝堤坝光凝堤坝阻止渗入黄斑区阻止渗入黄斑区DME治疗激光光凝18DME治疗治疗u激光光凝时机激光光凝时机 出现临床显著黄斑水肿出现临床显著黄斑水肿弥漫性黄斑水肿弥漫性黄斑水肿 DME治疗激光光凝时机 19DME治疗治疗u光凝部位光凝部位n造造成成视视网网膜膜增增厚厚和和/或或硬硬性性渗渗出出，距距中中心心凹凹500um区区域域内内的的散散在在的的高高荧荧光光点点或或局局部渗漏灶部渗漏灶n视网膜内弥漫渗漏区域视网膜内弥漫渗漏区域DME治疗光凝部位20DME治疗治疗u光凝方式光凝方式局部光凝局部光凝直直接接光光凝凝局局灶灶性性渗渗漏漏点点，单单个个微微血血管管瘤瘤，充充盈盈和和/或渗漏的微血管瘤群。或渗漏的微血管瘤群。未充盈的直径未充盈的直径125um的微血管瘤的微血管瘤初次距中心凹初次距中心凹5003000umDME治疗光凝方式21DME治疗治疗n格栅样光凝：格栅样光凝：5003000um范围内的弥漫性增厚的视网膜范围内的弥漫性增厚的视网膜视网膜无灌注区视网膜无灌注区DME治疗格栅样光凝：22DME治疗治疗u补充光凝补充光凝n3-11周周n明显可治疗病灶明显可治疗病灶n遗漏的病灶遗漏的病灶n视网膜增厚或渗漏区域波及视网膜增厚或渗漏区域波及FAZ n水肿持存在水肿持存在n视力进一步下降视力进一步下降20/40n旁中心凹毛细血管网完好旁中心凹毛细血管网完好n光凝可在中心凹光凝可在中心凹300um内内DME治疗补充光凝23激光光凝并发症激光光凝并发症n近期视力下降：近期视力下降：68周周n黄黄斑斑水水肿肿加加重重：视视网网膜膜外外屏屏障障损损害害 液液体体由由脉脉络络膜膜毛毛细细血血管管进进入入视视网网膜膜下下间间隙隙和和视视网网膜膜内内增加增加 n旁中心暗点或薄雾样模糊旁中心暗点或薄雾样模糊n色觉障碍：黄斑区光凝可加重色觉障碍：黄斑区光凝可加重 激光光凝并发症近期视力下降：68周24激光光凝并发症激光光凝并发症n脉络膜新生血管膜：小光斑、高能量脉络膜新生血管膜：小光斑、高能量n n视网膜下纤维增生：小光斑、高能量、密集光凝视网膜下纤维增生：小光斑、高能量、密集光凝n光凝疤痕的扩大：近中心凹可致视力显著下降光凝疤痕的扩大：近中心凹可致视力显著下降激光光凝并发症脉络膜新生血管膜：小光斑、高能量25难治性难治性DMEu数次光凝后水肿持续数次光凝后水肿持续u所有的微血管瘤已光凝所有的微血管瘤已光凝u弥漫性水肿超出光凝的微血管瘤区域弥漫性水肿超出光凝的微血管瘤区域u水肿与微血管瘤的数目不成比例水肿与微血管瘤的数目不成比例难治性DME数次光凝后水肿持续26玻璃体切割治疗玻璃体切割治疗DMEu手术指征手术指征nCSDMEn对光凝无反应的弥漫性对光凝无反应的弥漫性DMEn 无无PVD玻璃体切割治疗DME手术指征27玻璃体切割治疗玻璃体切割治疗DME作者作者 眼数眼数 术前激光术前激光 术中无术中无PVD VA提高提高4行行 VA下降下降2行行Lewis 10 9 8 6 2Harbour 10 7 7 4 2Gandorfer 12 2 10 11玻璃体切割治疗DME作者 眼28玻璃体切割治疗玻璃体切割治疗DMEu影响术后视力的因素影响术后视力的因素n黄斑缺血黄斑缺血n基线矫正视力基线矫正视力20/200nRPE萎缩萎缩n黄斑下脂质沉积黄斑下脂质沉积n黄斑出血黄斑出血n术前大范围的局部光凝等术前大范围的局部光凝等玻璃体切割治疗DME影响术后视力的因素29p经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量pStudyConstantly,AndYouWillKnowEverything.TheMoreYouKnow,TheMorePowerfulYouWillBe写在最后经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量写30谢谢大家荣幸这一路，与你同行ItS An Honor To Walk With You All The Way演讲人：XXXXXX 时 间：XX年XX月XX日 谢谢大家演讲人：XXXXXX 31