病历质控管理流程与反馈)课件

1 病历质控管理流程及反馈2014年年7月月 哈尔滨哈尔滨病历质控管理流程及反馈2014年7月哈尔滨2主要内容及目标病案质控管理流程及反馈-概述（知道）方法及应用（掌握）存在的问题（知道）进展趋势和优化（了解）主要内容及目标病案质控管理流程及反馈-3第一部分病案质控管理流程及反馈-概述第一部分4病案管理狭义：是指对病案物理性质的管理，即对病案资料的回收、整理、装订、编号、归档和提供等工作程序。广义：病案物理性质管理+病案信息管理不仅对病案物理性质进行机械管理，而且还对病案进行卫生信息管理，即对病案记录的内容进行深加工，从病案资料中提炼出有价值的信息，进行科学管理，如建立较为完善的索引系统，对病案中的有关资料分类加工、分析统计，对收集资料的质量进行监控，向医务人员、医院管理人员及其他信息的使用人员提供高质量的卫生信息服务。病案信息管理是病案管理高级阶段，是病案管理本质上的飞跃，它需要更高的技能、更好的工具和更复杂的加工方法。病案管理狭义：是指对病案物理性质的管理，即对病案资料的回5病案质量病案质量:指从建立、形成到归档、利用等一系列工作环节按照各项工作预定标准和要求衡量需要达到的程度包括:病案管理质量病案书写质量病案质量管理：是指导和控制与病案质量有关的活动。主要包括制定质量目标，进行质量控制和质量改进，它是医疗质量管理的重要环节，是医院管理的基础.病案质量病案质量:指从建立、形成到归档、利用等一系列工作环节6质量控制与病历质量控制质量控制质量控制:(quality control)(quality control)是指为达到质量要求所采取的作业是指为达到质量要求所采取的作业技术和活动。质量控制是通过监视质量形成过程技术和活动。质量控制是通过监视质量形成过程,消除质量环上所消除质量环上所有阶段能引起不合格或不满意效果的因素。有阶段能引起不合格或不满意效果的因素。质量控制的目的质量控制的目的:是通过查找质量缺陷，分析造成缺陷原因，是通过查找质量缺陷，分析造成缺陷原因，最终达到弥补缺陷最终达到弥补缺陷。病历质量控制病历质量控制 1.1.病案管理质控病案管理质控：指对病案管理工作各个流程进行质量检查、评估，：指对病案管理工作各个流程进行质量检查、评估，如病案回收率、疾病分类编码正确率等。如病案回收率、疾病分类编码正确率等。2.2.病历内容质量控制病历内容质量控制：主要通过对病历书写质量进行监控，从格式到：主要通过对病历书写质量进行监控，从格式到内容（如诊疗措施的合理性、及时性等）进行全面监控。内容（如诊疗措施的合理性、及时性等）进行全面监控。病历质量控制病历质量控制是医疗质量管理的重要组成部分。病案可以在一定程是医疗质量管理的重要组成部分。病案可以在一定程度上反映医疗效果及工作流程、工作效率度上反映医疗效果及工作流程、工作效率、的情况，的情况，因此病案成为因此病案成为医疗质量监控的资料来源之一医疗质量监控的资料来源之一。质量控制与病历质量控制质量控制:(qualitycontr7病案质控流程与反馈病案质控流程：病案质控流程包括：病案信息反馈：病案质控流程与反馈病案质控流程：8流程管理流程管理：是指以流程为主线的管理方法。流程：是指以流程为主线的管理方法。流程管理模式所强调的管理对象是业务流程，强调以管理模式所强调的管理对象是业务流程，强调以流程为目标，以流程为导向来设计组织框架，同流程为目标，以流程为导向来设计组织框架，同时进行业务流程的不断再造和创新。时进行业务流程的不断再造和创新。基本方法基本方法：分为三个阶段，：分为三个阶段，即流程诊断、流程优化、流程固化。即流程诊断、流程优化、流程固化。流程管理：是指以流程为主线的管理方法。流程管理模9流程管理基本方法病案质控流程方法随着管理要求在病案质控流程方法随着管理要求在发生变化。比如：采发生变化。比如：采用随机化的抽样方法设计；多指标多角度的综合评价体用随机化的抽样方法设计；多指标多角度的综合评价体系；揭示共性问题的思路；与管理层临床医生建立通畅系；揭示共性问题的思路；与管理层临床医生建立通畅的信息反馈机制等等。的信息反馈机制等等。病案质控流程管病案质控流程管理应采取系统化，流程式管理方法，将理应采取系统化，流程式管理方法，将环节质量控制放在首要位置环节质量控制放在首要位置，通过不断挖掘质量管理新，通过不断挖掘质量管理新思维，及时调整质控手段，方能保证病案质量与医疗服思维，及时调整质控手段，方能保证病案质量与医疗服务质量持续性改进。务质量持续性改进。流程管理基本方法10u病案质控流程：病案质控流程：是指病案质量监管事项的活动流向顺序，是指病案质量监管事项的活动流向顺序，病案质控流程管理是病案流程管理的一部分。病案质控流程管理是病案流程管理的一部分。包括：包括：病案质控实际工作过程中的工作环节、步骤和病案质控实际工作过程中的工作环节、步骤和程序。工作流程的组织系统中各项工作之间的逻辑关系，程序。工作流程的组织系统中各项工作之间的逻辑关系，是一种动态关系是一种动态关系。u病案质控流程管理的模式：病案质控流程管理的模式：取决于病案的使用价值取向，取决于病案的使用价值取向，传统的供本院医务人员使用的保管型管理模式以及仅为传统的供本院医务人员使用的保管型管理模式以及仅为临床、教学、科研及医院管理提供所需的病案信息的管临床、教学、科研及医院管理提供所需的病案信息的管理模式正在被新的使用价值取向所更新。理模式正在被新的使用价值取向所更新。病案质控流程：是指病案质量监管事项的活动流向顺序，病案质控流11u19931993年美国将病案管理协会更名为卫生信息管理协会，年美国将病案管理协会更名为卫生信息管理协会，标志着病案信息管理新模式的形成，使病案管理转向为标志着病案信息管理新模式的形成，使病案管理转向为经济计划，研究与政策分析，调节及评估有关资料以支经济计划，研究与政策分析，调节及评估有关资料以支持个人、组织和社会的决策服务。持个人、组织和社会的决策服务。1993年美国将病案管理协会更名为卫生信息管理协会，标志着病12病案书写质量管理的目的医疗安全目的：以患者安全为出发点，对诊疗过程中涉及落实医疗安全核心制度的内容进行重点监控法律证据目的：以法律法规为原则，依法规范医务人员的诊疗行为：技术准入、医师资质、知情告知等医学伦理学目的：体现医师伦理道德。医师培养目的：培养医师临床思维方法付费依据：医教研、医院管理的目的：其他病案书写质量管理的目的医疗安全目的：以患者安全为出发点，对13制定病案质控流程及反馈的目的制定病案质量管理流程目的：达到质量控制目标。质量管理落实到各环节。明确各级医务人员责、权、利各项工作更加科学、规范对质量的监测、评价、流程方案的修正。使质量体系更加完善、病案整体质量不断提高。反馈的目的：即时纠正病历中发现的错误，减少乙级病历，杜绝丙级病历。提高医师书写能力、同时通过反馈发现病案管理方面的问题，及时改进，为医患服务体现病历的价值，为“我”所用制定病案质控流程及反馈的目的制定病案质量管理流14病历的价值病历的价值1、患者：诊疗信息.2、医、教、研的基础资料3、医院管理(医院+卫生行政部门+政府)医院、科室、个人水平(质量、安全、服务、学术、管理、态度.）重点专科申报绩效考核、分级授权决策依据.医学统计：医院评价：医院等级评审、日常监管、各种检查4、医改：单病种、临床路径、付费方式.5、证据：法律书证、医保、伤残、出生、死亡6、医学发展史7、.病历的价值1、患者：诊疗信息.15医院质量医院质量 -医疗质量医疗质量 -病历质控是关键病历质控是关键 -病历质量是核心病历质量是核心医院质量16第二部分病历质控流程及反馈的方法及应用一、病历质控流程及反馈方法及应用的依据二、病历质控流程管理的任务和内容三、病历质控方法-常用质量管理方法和工具四、病历质控流程管理五、病案质控反馈管理第二部分病历质控流程及反馈的方法及应用一、病历质控流程及反1717法律中华人民共和国执业医师法(中华人民共和国第5号主席令1999年5月1日)中华人民共和国侵权责任法(中华人民共和国第21号主席令2010年7月1)法规医疗事故处理条例(中华人民共和国国务院第351号令2002年9月1日)部门规章卫生部卫生部:卫生部卫生部医疗机构临床用血管理办法（中华人民共和国第85号令，2012年）病历书写基本规范病历书写基本规范(卫医政发卫医政发201020101111号号2010年3月1日)电子病历书写基本规范(试行)（卫医政发201024号）三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）（卫办医管发2011148号）医疗机构病历管理规定(卫医发201331号 2014年1月1日处方管理办法(中华人民共和国卫生部令第53号2007年5月1日)医学教育临床实践管理暂行规定（卫科教发200845号,2009年1月1日)医疗质量管理办法（征求意见稿）省厅医院:依据依据-与病历相关的法律法规、部门规章与病历相关的法律法规、部门规章17法律中华人民共和国执业医师法(中华人民共和国第518二、病案质量管理的任务和内容（一）建立病历四级管理组织（二）制定岗位职责（三）完善各项规章制度、工作流程：病案科医院（四）制定病案质量方针目标、质量标准：指标、评估体系（五）进行全员病案质量教育（六）定期总结、反馈二、病案质量管理的任务和内容（一）建立病历四级管理组织19（一）建立建立病历质量四管理体系临床科室医务部门病案科医院病案管理委员会一级二级三级四级科主任、质控医师、护士长自查、自检、自控医务部、门诊部、质控制处定期或不定期、定量或不定量抽查各科病案病案室人员回收、整理、编码、录入、质控、归档医院病案管理委员会每季度开会，对普查和抽查各科存在的问题，采取措施。对医务人员进行病历书写基本功训练执行层监管层决策层（一）建立病历质量四管理体系临床科室医务部门病案科医院病案管20（二）制定工作岗位职责按部门、按岗位全覆盖可行性2010年年9月卫生部医管司月卫生部医管司 “内部资料，参考试用内部资料，参考试用”（二）制定工作岗位职责按部门、按岗位2010年9月卫21（二）制定岗位职责-临床科室及医务人员（二）制定岗位职责-临床科室及医务人员22（二）制定岗位职责-病案科（二）制定岗位职责-病案科23病案科-岗位职责科长职责副科长职责编目人员职责质控人员职责借阅复印员职责保管人员职责.病案科-岗位职责科长职责24（二）制定岗位职责-医务部（二）制定岗位职责-医务部25（二）制定岗位职责-门诊部、护理部、财务部、网络中心（二）制定岗位职责-门诊部、护理部、财务26（二）制定岗位职责-医院病案管理委员会1.建立医院病案管理体系，负责全院病案管理的监督、控制和管理工作。2.依据有关政策法规，制定全院病案管理方针目标、管理制度、检查评分标准及奖惩办法，决定奖惩办法的实施。3.对医务部、病案管理科等拟定的全院病案管理工作计划进行审定，对其工作进行考评。4.定期对医院病案质量及管理水平进行内部审核，并向医院质量与安全管理委员会提供病案管理工作报告。5.建立会议制度。每半年至少召开一次会议，听取医务部、医疗质量管理科、统计与病案管理科等有关病案质量工作的汇报；研究、协调和解决有关病案质量管理方面的重大事项；遇有紧急问题随时召开会议。（二）制定岗位职责-医院病案管理委员会27（三）完善各项规章制度、工作流程越王勾践剑越王勾践剑（三）完善各项规章制度、工作流程越王勾践剑28规章制度：标准文件：法规：法律规章制度定义规章制度：规章制度定义29规章制度-特点出自有权部门，或经其审查批准，必须按照医院内部规定的程序制作必须向医院员工公示，规章制度是规范，是有关权利义务的设定，非针对个别人个别事件。规章制度-特点出自有权部门，30规章制度的作用是对国家各项方针政策的贯彻和落实是规范医院各项工作，提高工作效率，确保医疗安全，提高医院质量的保障。是开展医院工作、进行医院管理的依据有利于医院提高管理水平，是医院管理水平、综合水平的缩影。.;.“制度通，一通百通”；“没有规矩，不成方圆”“安全闸”；“高压线”；“生命线”规章制度的作用是对国家各项方针政策的贯31制定制度的流程充分调研论证：本院（使用者的意见）、国家（法律法规）、行政部门（部令规章）、国际、其他医院主管部门：执笔相关多部门：讨论征求意见：使用者等审核、批准试行发布修改恰当、有效管理源于充分的论证和周密的计划制定制度的流程充分调研论证：本院（使用者的意见）、国家（法律32规章制度的内容符合法律法规、部门规章以及相关标准结合本院实际，借鉴和参考国内外医院经验体现：1.先进性（科学性）2.全面性：面、过程；内容：可做、不可做、怎么做、奖罚3.适宜性（实用性、可操作性）、4.导向性5.预防性有明确的核心制度（制度等级）定期修订和及时更新符合法律法规、部门规章；符合行业标准（评审标准等）符合本院实际情况；实用性、操作性、权威性合法、合规、合理、简单、易行-体现管理者和医院的水平规章制度的内容符合法律法规、部门规章以及33规章制度一般文本要求格式：按照规章类文书的写法，分标题和正文两部分。正文部分具体叙述条款内容、适用范围、实施日期等。反复推敲，字句通顺，表达清楚，意思明确，避免内容重复或矛盾。规章制度一般文本要求格式：按照规章类文书的写法，分34（三）完善各项规章制度、工作流程-医院病历书写制度*病案首页填写规定*住院电子病历书写管理暂行规定（试行）医嘱书写打印暂行规定（试行）“人体植入物合格证（识别码）粘贴单”使用暂行规定病历纸张和格式暂行规定病历质量管理规定病房病历管理制度 病历回收制度病案（病历）封存、启封制度纸张病案借阅规定数字化病案网上调阅管理规定病案（病历）复印与邮寄制度住院病历等级标准及奖罚规定住院病历检查评分标准*（三）完善各项规章制度、工作流程-医院病历书写制度*病案35病案科工作制度病案科培训制度病案回收制度纸张病案借阅规定数字化病案网上调阅管理规定病案（病历）复印（复制）与邮寄制度病案（病历）封存、启封制度病案及信息安全保护制度病案示踪系统管理制度住院电子病历书写管理暂行规定（试行）病案及信息安全应急预案（附：处置流程）病案资料保管制度病案室服务满意度调查制度.（三）完善各项规章制度、工作流程病案科病案科工作制度（三）完善各项规章制度、工作流程病案科36（四）制定病案质量方针目标、质量标准（四）制定病案质量方针目标、质量标准37制定病案质量方针、目标病案质量方针：据不同的医院实际情况，由病案委员会提出，经医院领导认可。可以是长期的，也可以是阶段性的。不同的质量方针将是病案质量方向或定位，也为医院病案质量目标提供框架，即病案质量目标可以根据这个框架来设立。如“消灭丙级病案”“注重病案内涵”“争取国内一流病案质量”病案质量目标：必须具体，可测量、可分层、可实现制定病案质量方针、目标病案质量方针：据不同的医院38甲级病历率90%，无丙级病历。病案首页上主要诊断、手术操作选择正确率100%住院病历7个工作日回收率100%病历书写培训覆盖率100%，医师知晓率100%。病历书写考核合格率100%年度住院病案总检查数占总住院病案数70%知情同意书签署规范，内容完整，合格率100%。医嘱合格率99%99%，药品通用名使用率达100%100%手术核查、手术风险评估执行率100%。上级医师对诊疗方案核准率100%100%出院小结规范率100%100%。重症医学科疾病严重程度评估率达100%100%。三级综合医院评审标准实施细则（三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）年版）：三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）：39手术离体组织送检率100%100%。输血前检测率100%100%，输血治疗知情同意书签署率100100，自体输血率达到35%35%，术中合理用血率达95%95%检验报告合格率100%病理报告书内容与格式书写合格率100%。常规诊断报告准确率99%术中快速病理诊断准确率应95%医学影像诊断与手术后符合率90%。大型线设备检查阳性率50%，CT、MRI检查阳性率60%住院患者抗菌药物使用率60%抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率30%，类切口（手术时间2小时）手术，预防性抗菌药物使用率30%三级综合医院评审标准实施细则（三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）年版）手术离体组织送检率100%。三级综合医院评审标准实施细则（40三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）第七章日常统计学指标第二节住院患者医疗质量与安全监测指标第三节单病种指标三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）第七章日41大、全面；小、局部；可获、客观、量化、代表、导向例：住院病历书写质量评价标准-病历等级评价标准不一制定质量标准大、全面；小、局部；制定质量标准42医院评审医院评审-住院病历质量评价用表住院病历质量评价用表医院评审-住院病历质量评价用表43中国医院协会病案管理专业委员会住院病案质量监控表临床路径病历书写评价标准临床路径病历书写评价标准中国医院协会病案管理专业委员会住院病案质量监控表临床路径病44山东省住院病历质量评价标准单项否决项目（连接）各省市：各省市：45各医院xx医院住院病历质量评价标准住院病历等级标准及奖罚规定(连接）各医院xx医院住院病历质量评价标准46检查评估体系检查评估体系47（五）进行全员病案质量教育每年对职工进行每年对职工进行理论知识与基本技能考核，理论知识与基本技能考核，定期选派有发展前途的医生外出进修。定期选派有发展前途的医生外出进修。邀请国内外专家、学者来院进行不同专业的知识邀请国内外专家、学者来院进行不同专业的知识讲座增加讲座增加学术交流频度与深度，吸纳众多前沿信息，以逐学术交流频度与深度，吸纳众多前沿信息，以逐步提高年轻医生的综合能力。步提高年轻医生的综合能力。（五）进行全员病案质量教育每年对职工进行理论知识与基本技能48（六）定期总结、反馈：全方位反馈根据不同时期，对质量实施过程中的成绩和问题进行总结、反馈，定期评价工作结果。通过对比分析，找出差距，嘉奖鼓励先进，对存在的问题进行客观分析，总结提高。有利于不断确立新的目标，促进病案质量管理良性循环，保证病案质量控制的效果。（六）定期总结、反馈：全方位反馈根据不同时期，对质量实施49二、病历质控方法-常用质量管理方法和工具二、病历质控方法50三、病历质控流程的管理(一一)病历质控的方式病历质控的方式(二二)全面质量控制全面质量控制-三级质量结构三级质量结构 (二二)病历质控的重点内容病历质控的重点内容(三三)病历质控流程管理病历质控流程管理三、病历质控流程的管理(一)病历质控的方式51按质控方式：1.人工:个人自查、互查；科室自查、互查；专职质控人员检查；医院组织检查；请外院检查；卫生行政部门检查2.计算机:格式、项目、时间、智能按质控的项目:全面、专项、部分按病历类别:运行病历、出院病历;住院病历、门（急）诊病历按检查范围:普查、抽查、重点特殊病历(一)病历质控的方式按质控方式：(一)病历质控的方式52（二）全面病历质量控制-三级质量结构结构（基础）质量：根本过程（环节）质量：重点终末（目标）质量：目标持续改进：目的持续改进：目的PLANDOCHECKACT计划执行检查处理（二）全面病历质量控制-三级质量结构结构（基础）质量：根53基础质量：根本 及时传达下发国家、卫生部门有关规定和文件 对各级各类人员和培训采用考核、知识问答等方法进行效果评价设计病历表单（模板）设计病历表单（模板）规章制度制定部门人员配备基础质量：根本54病历表单设计-依据国家法律法规、制度、行业标准：国家法律法规、制度、行业标准：如：如：1.1.病历书写基本规范病历书写基本规范(卫医政发卫医政发201020101111号）号）第三十二条医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式2.电子病历基本规范（试行）（卫医政发201024号）第七条电子病历内容应当按照卫生部病历书写基本规范执行，使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。3.卫生部关于修订住院病案首页的通知（卫医政发201184号）：“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照医疗机构执业许可证登记的机构名称填写。医方需求，专业特色美观、节约、装订保管XX医院病历纸张和格式暂行规定XX医院住院电子病历书写管理暂行规定病历表单设计-依据国家法律法规、制度、行业标准：55新一代电子病历l结构方式：文本结构结构方式：文本结构 半结构化半结构化 全结构化全结构化l可以方便地进行多维度的病历质量分析；可以按可以方便地进行多维度的病历质量分析；可以按照管理部门制订的病历质控点，自动、批量的分照管理部门制订的病历质控点，自动、批量的分析检查病历的完整性和合理性。析检查病历的完整性和合理性。l可以根据要求自定义分析条件便利地形成各种报可以根据要求自定义分析条件便利地形成各种报表；所有报表都能以表；所有报表都能以ExcelExcel、XMLXML、图片等格式导、图片等格式导出；出；新一代电子病历结构方式：文本结构半结构化全结构化56病历表单的设计举例病历表单的设计举例57病历表单符合法律法规、部门规章、行业标准符合本院医疗工作流程满足需求：证据、统计上报、医教研.简化、方便：不多不少一项病历表单符合法律法规、部门规章、行业标准58环节管理-重点，充分应用计算机环节管理-重点，充分应用计59(三)病历质控重点内容客观、真实、准确、完整、及时、规范核心医疗制度及关键节点工作流程执行情况诊疗规范、操作规范执行情况及诊疗适宜性合法合规、合情合理、体现水平、满足需求(三)病历质控重点内容客观、真实、准确、完整、及时、规范60第二十七条医疗机构应当加强病历质量管理，建立病历质量管理制度并组织实施，保障病历书写客观、真实、准确、及时、完整、规范。-医疗质量管理办法（征求意见稿）（2014年5月国家卫计委）第二十七条医疗机构应当加强病历质量管理，建立病历质量管理61 医疗质量与安全制度(核心)落实核心医疗制度：核心条款制度：医疗质量与安全制度(核心)落实核心医疗制度62重点病历：死亡、再手术、重返、住院超过30天、病危重、医院感染、四级手术、新技术项目重点环节:手术前、围手术期、术后3天、输血前、输血后重点病历：63(四)病历质控流程管理(四)病历质控流程管理64住院病历质控流程质控范围：环节、终末、基础质控方式：1.科室2.职能部门/医院2.病案科适合自己的，就是最好的。没有最好，只有更好。住院病历质控流程质控范围：环节、终末、基础65电子病历的质控流程管理传统纸质病历的质控业务流程不论从覆盖面还是从及时性方面对电子病历进行质量控制远远不能达到质量管理的要求。电子病历的质控关键点在环节质控。电子病历质控主要功能电子病历质控主要功能1 1、流程监控、流程监控2 2、在线预警、在线预警3 3、智能判别、智能判别4 4、信息反馈、信息反馈5 5、评分、评分电子病历的质控流程管理传统纸质病历的质控业务流程不论66电子病历的监控自动方式自动监控合法性有效性完整性一致性关联性电子病历的监控自动方式自动监控合法性有效性完整性一致性关联性67诊断过程治疗过程病历-依据逻辑监控诊断-治疗对应监控病人就诊期间病人就诊期间质控开始入院入院出院出院质控结束 警警示示监监控控将病历的问题消灭在病人出院之前将临床诊疗的问题制止在发生之前电子病历的质量监控电子病历的质量监控 诊断过程治疗过程病历-依据诊断-治疗病人就诊期间质控开始入院68临床治疗环节临床治疗环节现代医技环节现代医技环节临床诊断环节临床诊断环节医疗文书环节医疗文书环节医疗质量管理医疗质量管理 部门、职能之间的协同监控部门、职能之间的协同监控把病历质量问题消灭在病人出院之前把病历质量问题消灭在病人出院之前电子病历的质量监控电子病历的质量监控 人财物综合管理人财物综合管理临床治疗环节现代医技环节临床诊断环节医疗文书环节医疗质量管理69为医护人员减轻工作负担为医护人员减轻工作负担让医护轻松地完成病历让医护轻松地完成病历医疗文书环节医疗文书环节让医护有更多的时间关注病人和医疗质量！让医护有更多的时间关注病人和医疗质量！让病历书写更轻松为医护人员减轻工作负担让医护轻松地完成病历医疗文书环节让医护70科室运行病历质控流程与反馈住院医师书写病历上级医师审查、修改病历诊疗组长审查、修改病历质控医师、护士、科主任终末质控小组归档至病案室合格医务部门PDCA科室运行病历质控流程与反馈住院医师书写病历上级医师审查、71病历质控管理流程与反馈)课件72职能部门运行病历质控流程与反馈 计划计划确定检查内容、确定检查内容、范围、人员，设范围、人员，设计检查记录表单计检查记录表单 实施实施 现场检查现场检查（分组）（分组）总结总结汇总分析，汇总分析，书写检查报告书写检查报告 反馈反馈多种形式多种形式例例1、全院检查、全院检查安排安排、总结总结（人工（人工，连接），连接）2、首台手术病历相关病历书写情况、首台手术病历相关病历书写情况检查检查、小结小结（人工，（人工，连接）连接）3.异体输血前病历内容与自动质控异体输血前病历内容与自动质控（计算机（计算机.连接）连接）职能部门运行病历质控流程与反馈计划实施73终末病案质控流程与反馈病案室审查出院病历病案室审查出院病历存在问题反馈科室、提出整改建议存在问题反馈科室、提出整改建议医务部、质控科医务部、质控科医院病案管理委员会医院病案管理委员会指导、培训PDCA终末病案质控流程与反馈存在问题反馈科室、提出整改74电子病历质控流程图病人入院病人入院医嘱医嘱入院记录入院记录首次病程记录首次病程记录日常病程日常病程手术病程手术病程出院病程出院病程智能判别智能判别在线预警在线预警监控报表监控报表监控数据监控数据医师医师科室科室质控部门质控部门医师医师科室科室质控部门质控部门病人住院期间病人住院期间电子病历质控流程图病人入院医嘱入院记录首次病程记录日常病程75住院病案终末质控重点单项否决的内容单项否决的内容严重影响病历质量的内容严重影响病历质量的内容一般问题的内容一般问题的内容例：1、月检查报告（连接）2、年度住院病案终末质控重点单项否决的内容严重影响病762024/7/576年度分析报告2023/8/1376年度分析报告7777手术科室非手术科室合计乙级病历14575220非乙级病历269044001066914合计270494008567134手术科室与非手术科室乙级病历发生例数采用spss17.0统计软件进行统计分析。数据的比较采用卡方检验，p0.000177手术科室非手术科室合计乙级病历14575220非乙级病历7878787979乙级病历原因分析乙级病历原因分析79乙级病历原因分析802024/7/5802023/8/138081危重病人的质控流程危重病人的质控流程 危重病人的属性标注使得该类患者在第一时间内受到重危重病人的属性标注使得该类患者在第一时间内受到重点关注。点关注。通过电子病历质控系统中的通过电子病历质控系统中的WebWeb功能浏览器，每天可功能浏览器，每天可了解全院危重病人的分布情况，以及治疗和病情发展情了解全院危重病人的分布情况，以及治疗和病情发展情况。病案质控专家通过电子病历质控系统对危重病况。病案质控专家通过电子病历质控系统对危重病人的电子病历进行环节质控，发现问题及时提醒主管医人的电子病历进行环节质控，发现问题及时提醒主管医师。师。危重病人的质控流程82危重病人的质控流程危重病人的质控流程-电子病历质控电子病历质控标注标注危重病人的质控流程-电子病历质控标注83危重病人的质控流程危重病人的质控流程-电子病历质控电子病历质控双击可显示病程双击可显示病程记录内容记录内容危重病人的质控流程-电子病历质控双击可显示病程记录内容84病案科病案管理质控流程一般流程：患者出院回收，整理病历，出入院登记病历质控疾病、手术操作等编目首页信息的核对、录入整理装订上架、使用质控重点：回收率、使用率、编码准确率病案科病案管理质控流程一般流程：85例1：病案信息化管理（连接）例1：病案信息化管理（连接）86病案质控流程及反馈现状北京协和医院：例2病案质控流程及反馈现状北京协和医院：例287病案科质控流程管理例3病案科质控流程管理例388病案质控流程管理小结小结：病案质量流程管理从环节上对病案进行管理与控病案质量流程管理从环节上对病案进行管理与控制，使病案管理工作更加规范化、流程化、系统制，使病案管理工作更加规范化、流程化、系统化、适应法律法规的要求。化、适应法律法规的要求。病案质量流程管理贯穿病案管理全过程，衔接病病案质量流程管理贯穿病案管理全过程，衔接病案管理各个阶段、各个方面。通过流程管理规范案管理各个阶段、各个方面。通过流程管理规范病案管理工作，提高工作效率和管理质量。病案管理工作，提高工作效率和管理质量。病案质控流程管理小结：89（五）病案质控反馈管理u信息反馈：信息反馈：是统计分析的目的，是统计分析的目的，是将病案管理的过程是将病案管理的过程信息经过充分分析后反馈给相关的人员和部门，相关人信息经过充分分析后反馈给相关的人员和部门，相关人员和部门获取信息后做出与管理目的一致的决策。员和部门获取信息后做出与管理目的一致的决策。u信息反馈也是信息反馈也是PDCA PDCA、全面质量管理全面质量管理等重要质量管理措施等重要质量管理措施的一个组成部分，为后续的管理效果改变，支持政策的的一个组成部分，为后续的管理效果改变，支持政策的出现等起到一个重要的促进作用出现等起到一个重要的促进作用。（五）病案质控反馈管理信息反馈：是统计分析的目的，是90病案质控反馈方式方法u反馈的主要形式：反馈的主要形式：正反馈，负反馈；正反馈，负反馈；纵向反馈，纵向反馈，横向反馈；前反馈，后反馈。横向反馈；前反馈，后反馈。u反馈的方法：反馈的方法：1.口头口头-当面、质量通报会、周会；电话2.书面书面-质量简报、绩效报告、病案展3.通信网络通信网络-局域网、邮件、短信;4、计算机-时时反馈，自动提醒u反馈的特点：反馈的特点：针对性，及时性，连续性。针对性，及时性，连续性。u反馈的要求：反馈的要求：准确真实，缩短反馈时间，准确真实，缩短反馈时间，全面，多信源，多通道。全面，多信源，多通道。病案质控反馈方式方法反馈的主要形式：正反馈，负反馈；纵向反91病案质控反馈前应做工作分析和评价存在的问题，以识别改进区域；确定改进目标；寻找可能的解决办法，以实现这些目标；评价这些解决办法并做出选择；实施选定的解决办法；必要时提交医院病案管理委员会合适方式进行反馈病案质控反馈前应做工作92口头反馈现场检查反馈病历质量反馈会病历质量反馈会口头反馈现场检查反馈病历质量反馈会9393书面反馈93书面反馈94住院号医生选择主要诊断编码员选择主要诊断z157629胃恶性肿瘤胃体恶性肿瘤z156589胃恶性肿瘤胃窦恶性肿瘤z158263升结肠癌结肠肝曲恶性肿瘤z157220小肠梗阻乙状结肠恶性肿瘤z157550梗阻性黄疸肝内胆管恶性肿瘤z156290梗阻性黄疸肝恶性肿瘤z156203肝细胞癌肝恶性肿瘤z156111胰腺肿瘤胰头恶性肿瘤住院号医生选择主要诊断编码员选择主要诊断z157629胃恶性95网络反馈（OA系统）网络反馈（OA系统）96 网络反馈（自动质控反馈系统）每天凌晨开始运行，对在院全部病历进行质检扣分2 2分以下的-工作站提醒2 2分以上的进行累计绩效扣分网络反馈（自动质控反馈系统）97 短信反馈短信反馈98全方位反馈单项否决严重问题一般问题当面电话短信书面通知医院OA网会议通报全方位反馈单项否决严重问题一般问题当面电话短信书面通知医院O99三、病历质控流程存在的问题三、病历质控流程存在的问题100目前病案质控现状病案质控现状 过分强调过分强调（1 1）格式、时限）格式、时限（2 2）证据（付费、书证）证据（付费、书证）（3 3）内容繁杂、重复）内容繁杂、重复（4 4）项端标准要求不一）项端标准要求不一（5 5）医院自控）医院自控（6 6）检罚）检罚,增多增多（7 7）专职人员水平不一）专职人员水平不一(8).(8).造成后果造成后果（1 1）重形式，忽内涵）重形式，忽内涵（2 2）重签字，忽沟通）重签字，忽沟通（3 3）重计费，忽记录）重计费，忽记录（4 4）重终末，忽运行）重终末，忽运行(5)(5)重应付，忽使用重应付，忽使用（6 6）重查罚，忽整改）重查罚，忽整改（7 7）重关注，忽结果）重关注，忽结果（8 8）未能真正体现病历应有的属性及价值未能真正体现病历应有的属性及价值目前病案质控现状过分强调造成后果101存在的问题-病病历内容质控历内容质控评价标准不统一，格式不规范。评价标准不统一，格式不规范。病历质控人员不足、水平不一。病历质控人员不足、水平不一。对病历书写规范理解有偏差，培训教育方法单一。对病历书写规范理解有偏差，培训教育方法单一。医务人员对病历书写要求理解掌握不够医务人员对病历书写要求理解掌握不够病历监控流程不规范，配套政策不落实，造成检查效果不病历监控流程不规范，配套政策不落实，造成检查效果不理想理想。病历书写内容较多，占用临床医护人员的时间比例过大病历书写内容较多，占用临床医护人员的时间比例过大存在的问题-病历内容质控评价标准不统一，格式不规范。102存在的问题-病历书写应付、敷衍、套话连篇书写基本功差，训练少核心制度落实流于形式医患沟通不到位重点患者管理缺陷查房质量水平不高，缺少关键内容拷贝粘贴过多存在的问题-病历书写应付、敷衍、套话连篇103现代化技术应用不够现代化技术应用不够病历监控流程不规范，程序软件不能满足要求病历监控流程不规范，程序软件不能满足要求规范化管理不到位规范化管理不到位管理人员水平继续提高管理人员水平继续提高领导重视不够领导重视不够病案信息数据使用率较低，准确性急需提高病案信息数据使用率较低，准确性急需提高持续改进效果持续改进效果：慢、不明显慢、不明显存在的问题-病案管理病案管理存在的问题-病案管理104四、病历质控流程及反馈-发展趋势及流程优化（举例）四、病历质控流程及反馈105病案信息管理发展阶段病案信息管理发展阶段 昨天昨天19211981年年1、以师带徒、以师带徒2、未建立学科体系、未建立学科体系3、未建全专业、未建全专业 明天明天20152025年年1、逐步完成病案信息专、逐步完成病案信息专业的转变业的转变 -病案信息管理病案信息管理2、广泛参与并开发提供、广泛参与并开发提供医院经营管理、质量管医院经营管理、质量管理、效率管理等数据理、效率管理等数据3、广泛参与临床信息数、广泛参与临床信息数据库的开发和收集据库的开发和收集 今天今天19812014年年 1、初步完成学科、初步完成学科 体系建设体系建设 2、初步完成专业、初步完成专业 体系建设体系建设-据刘爱民主任授课课件整理病案信息管理发展阶段昨天106病案质控工作的思考病案质控工作的思考病历优劣的判断病历优劣的判断病历的属性：医学记录？法律文书？培养医师？病历的属性：医学记录？法律文书？培养医师？病历质控人员的资质：什么人适合做病历质控？病历质控人员的资质：什么人适合做病历质控？电子病历应用带来：新问题（好电子病历应用带来：新问题（好/不好），新机遇、变革不好），新机遇、变革充分利用信息化自动控制病历质量充分利用信息化自动控制病历质量病历质量与考核、评价和奖惩的关联性多大合适病历质量与考核、评价和奖惩的关联性多大合适病历质控病历质控-医疗质控医疗质控-医院服务绩效三方的结合、关联医院服务绩效三方的结合、关联病案质控工作的思考病历优劣的判断107基于电子病历的质量控制与医疗安全管理基于电子病历的质量控制与医疗安全管理u数字化单病种临床路径管理数字化单病种临床路径管理u新一代医疗质量监控与评价体系新一代医疗质量监控与评价体系u医疗过程控制与任务管理医疗过程控制与任务管理u合理用药监测合理用药监测u危急值提醒与医疗安全警示危急值提醒与医疗安全警示u慢病传染病网络直报慢病传染病网络直报u院内感染管理院内感染管理u医疗智能导航医疗智能导航基于电子病历的质量控制与医疗安全管理数字化单病种临床路径管理108病历质控目标的转变病历质控目标的转变由单一型向多元化转变由单一型向多元化转变 1 1 保证医疗质量保证医疗质量 -保证核心制度的落实保证核心制度的落实 -保障医疗流程顺畅保障医疗流程顺畅 -体现医患双方权益体现医患双方权益 2 2 保证医疗行为可追溯性保证医疗行为可追溯性 -医疗、教学、科研、预防医疗、教学、科研、预防 3 3 提供医疗评价数据提供医疗评价数据 -质量评价、服务评价质量评价、服务评价病历质控目标的转变由单一型向多元化转变109病历质控理念的转变病历质控理念的转变终末质控向环节质控转变终末质控向环节质控转变人工质控向自动控制转变人工质控向自动控制转变事后控制向预先控制转变事后控制向预先控制转变文字质控向数据质控转变文字质控向数据质控转变书写、格式质量向内涵质量转变书写、格式质量向内涵质量转变单一病历评价向病种单一病历评价向病种/病组病例评价转变病组病例评价转变质控方法和工具的使用质控方法和工具的使用“木已成舟，为时已晚木已成舟，为时已晚”病历质控理念的转变终末质控向环节质控转变110病历质控人员和机构职能的转变病历质控人员和机构职能的转变从职能管理向职能服务转变从职能管理向职能服务转变从单纯质控向综合质控转变从单纯质控向综合质控转变病历质控人员和机构职能的转变从职能管理向职能服务转变111电子病历信息化的主要功能电子病历信息化的主要功能l电子病历后结构化与数据挖掘技术电子病历后结构化与数据挖掘技术l新一代医疗质量监控体系新一代医疗质量监控体系l急危值提醒与医疗安全警示系统；急危值提醒与医疗安全警示系统；l无线移动技术的系列应用；无线移动技术的系列应用；l全数字智能语音客户服务系统；全数字智能语音客户服务系统；l数字病房视频互动客户服务平台；数字病房视频互动客户服务平台；l基于电子病历系统的工作质、量与绩效管理基于电子病历系统的工作质、量与绩效管理l质量智能控制质量智能控制l电子病历信息化的主要功能电子病历后结构化与数据挖掘技术112优化病历质控流程管理及反馈举例烟台毓璜顶医院威海市立医院山东省立医院优化病历质控流程管理及反馈113谢谢聆听！谢谢聆听！请批评指正！请批评指正！谢谢聆听！