麻醉手术期间液体治疗专家共识完美版课件

麻醉手术期间液体治疗专家共识麻醉手术期间液体治疗专家共识概述概述人体液体分布人体液体分布监测方法监测方法术中液体治疗方案术中液体治疗方案术中液体治疗的相关问题术中液体治疗的相关问题目录目录麻醉手术期间的血液稀释麻醉手术期间的血液稀释某些电解质紊乱的液体治疗某些电解质紊乱的液体治疗术中液体治疗的最终目标术中液体治疗的最终目标2 2概述人体液体分布监测方法术中液体治疗方案术中液体治疗的相关问一、概述一、概述液体治疗n n维持循环容量正常n n维持组织灌注正常n n维持器官功能正常n n维持术中平稳正常n n维持术后平稳恢复3 3一、概述液体治疗3一、概述一、概述 围术期液体治疗50多年 很多一致 分歧不少 “胶体液或晶体液”“血容量监测和判断”“开放性输液或限制性输液策略”4 4一、概述围术期液体治疗50多年 很多一致4一、概述一、概述 中华医学会麻醉学分会遵照循证医学方法，参阅大量医学文献，制定麻醉手术期间液体治疗专家共识（2007）为适应近年来科学研究与医疗实践的进展，2014年特对其进行修订。5 5一、概述中华医学会麻醉学分会遵照循证医学方法，参阅大量医学文二、人体液体分布二、人体液体分布 细胞内液和细胞外液细胞内液和细胞外液 细胞膜分隔细胞膜分隔 a a+/K/K+ATPATP泵调节泵调节 细胞外液细胞外液 （组织间液和血浆功能：维持（组织间液和血浆功能：维持细胞营养细胞营养 、电解质提供载体）、电解质提供载体）细胞外细胞外细胞内细胞内细胞膜细胞膜6 6二、人体液体分布细胞内液和细胞外液细胞外细胞内细胞膜6二、人体液体分布二、人体液体分布细胞内液以K+为主 细胞外液以Na+为主Na+是形成细胞外液渗透压的主要物质体液总量体液总量(占体重占体重60%)细胞内液细胞内液(ICF)(40%)细胞外液细胞外液(ECF)(20%)血液血液(PV)(4%)组织间液组织间液(IFV)(16%)7 7二、人体液体分布细胞内液以K+为主 细胞外液以Na+为主体动脉血压与呼吸运动相关的压力变化13%或收缩压下降5mmHg5%的为等张溶液，25%的为高渗溶液补钾前要确认肾功能正常，即见尿补钾，补钾时要定时复查血清 K+水平。针对术中液体的实际需要量4、大量输血（MBT）的处理血红蛋白（Hb）和红细胞压积（Hct）（二）术中液体治疗方案为适应近年来科学研究与医疗实践的进展，2014年特对其进行修订。外周静脉留置针的流量（ML/MIN）乳酸盐不能完全离子化 255mOsm/L4、麻醉手术期间的液体再分布重症患者和复杂手术须连续监测CVP组织灌注满意 器官功能正常快速输注25%人血白蛋白可导致心衰20U 冷沉淀 纤维蛋白原严重缺乏者正常“开放性输液或限制性输液策略”避免输液不足 隐匿性低血容量术中连续CVP监测有助于评估患者的容量状况。“开放性输液或限制性输液策略”二、人体液体分布二、人体液体分布维持正常细胞外液容量尤其是有效循环血容量液体治疗的关键和根本8 8动脉血压与呼吸运动相关的压力变化13%或收缩压下降5mm成人的体液组成（成年男性成人的体液组成（成年男性70KG为例）为例）占身体重量占身体重量(%)(%)体液容量体液容量(L)(L)总体液量总体液量TBWTBW细胞内液细胞内液ICFICF细胞外液细胞外液ECFECF组织间液组织间液IFVIFV血浆溶液血浆溶液PVPV60604040202016164 442422828141411113 39 9成人的体液组成（成年男性70KG为例）占身体重量(%)体液容不同年龄人体的体液组成不同年龄人体的体液组成足月儿足月儿(%)(%)6 6月婴儿月婴儿(%)(%)2-142-14岁岁(%)(%)总体液量总体液量TBWTBW细胞内液细胞内液ICFICF细胞外液细胞外液ECFECF组织间液组织间液IFVIFV血浆溶液血浆溶液PVPV全血容量全血容量80803535454585(ml/kg)85(ml/kg)80804040404034.534.55.55.580(ml/kg)80(ml/kg)70704040303025255 580(ml/kg)80(ml/kg)1010不同年龄人体的体液组成足月儿(%)6月婴儿(%)2-14岁(3小时内输入50%血容量血制品麻醉手术期间液体治疗专家共识输注 K+最大浓度不应超过 40 mmol/L（经外周静脉）或 60mmol/L（经中心静脉），以免损伤静脉。组织灌注满意 器官功能正常脉搏血氧饱和度（SpO2）麻醉手术期间的液体再分布（第三间隙丢失）；（二）术中液体治疗方案右旋糖酐40 右旋糖酐7020U 冷沉淀 纤维蛋白原严重缺乏者正常最佳心输出量 组织灌注 器官功能新鲜冰冻血浆（FFP）血浆所有蛋白重症患者和复杂手术患者 不良转归（3）消化道液体丢失量，呕吐、腹泻和消化道准备时需考虑。组织间液 血管 细胞“开放性输液或限制性输液策略”补钾后仍有顽固性低血钾者要考虑会有严重的低血镁，必要时静注硫酸镁，有利于血清 K+恢复并维持正常。糖利用受限 血糖高活化部分凝血活酶时间（aPTT）5%的为等张溶液，25%的为高渗溶液低钠血症 术中低钠血症主要见于 TURP 时使用大量注射用水冲洗，水经术野血管破口进入循环血液致成稀释性低血钠，严重时患者出现神志改变（椎管内阻滞时）、难治性低血压、心率异常和心律紊乱。华法令等逆转治疗呕吐、腹泻、利尿、过度通气、发热、出汗等 血液血液 60%60%血浆血浆 40%40%血细胞血细胞 15%15%动脉系统动脉系统 85%85%静脉系统静脉系统 血浆血浆 无机离子无机离子(Na(Na+、ClCl-)有机物（白蛋白、球蛋白、葡萄糖、有机物（白蛋白、球蛋白、葡萄糖、尿素）尿素）白蛋白：胶体渗透压白蛋白：胶体渗透压 血浆容量血浆容量11113小时内输入50%血容量血制品血液 60%血浆 组织间液组织间液 血管血管 细胞细胞 淋巴管淋巴管 汇流汇流 血管内皮血管内皮 NaNa+Cl Cl-H H2 2O O 自由通过自由通过 白蛋白白蛋白 人工胶体人工胶体 限制通过限制通过1212 组织间液 血管 细胞12液体在全身的分布可通过液体在全身的分布可通过液体在全身的分布可通过液体在全身的分布可通过STARLING-LARDISSTARLING-LARDIS公式表示公式表示公式表示公式表示:Jv=KhA(Pmv-PT)-(COPMV-COPT)n n Kh Kh 毛细血管壁对液体的通透性毛细血管壁对液体的通透性 动脉端较静脉端高动脉端较静脉端高4 4倍倍n n A A 毛细血管表面积毛细血管表面积n n 血浆蛋白反应系数血浆蛋白反应系数 =0 =0 自由通过自由通过 =1 =1 不能通过不能通过1313液体在全身的分布可通过STARLING-LARDIS公式表示STARTINGS LAW OF THE CAPILLARIES1414STARTINGS LAW OF THE CAPILLARn n通常每日液体摄入量成人大约为通常每日液体摄入量成人大约为 2000 ml 2000 ml。n n每日液体损失量包括每日液体损失量包括 （1 1）显性失水量：尿量）显性失水量：尿量 800-1500 ml 800-1500 ml；（2 2）隐性失水量：肺呼吸）隐性失水量：肺呼吸 250-450mL 250-450mL、皮肤蒸发、皮肤蒸发 250-450ml250-450ml；（3 3）消化道液体丢失量，呕吐、腹泻和消化道准）消化道液体丢失量，呕吐、腹泻和消化道准备时需考虑。备时需考虑。n n正常机体可自行调节水的摄入和排出量，保持其平正常机体可自行调节水的摄入和排出量，保持其平 衡。衡。二、人体液体分布二、人体液体分布1515二、人体液体分布15三、监测方法三、监测方法 尚无直接、准确监测血容量的方法尚无直接、准确监测血容量的方法尚无直接、准确监测血容量的方法尚无直接、准确监测血容量的方法 需进行综合监测、评估、判定需进行综合监测、评估、判定需进行综合监测、评估、判定需进行综合监测、评估、判定无创循环监测指标无创循环监测指标 心率（心率（HRHR）无创血压（无创血压（NIBPNIBP）尿量、颈静脉充盈尿量、颈静脉充盈 度、四肢皮肤色泽度、四肢皮肤色泽 和温度和温度 脉搏血氧饱和度脉搏血氧饱和度（SpOSpO2 2）超声心动图超声心动图有创血流动力学有创血流动力学 监测指标监测指标 中心静脉压中心静脉压（CVPCVP）有创动脉血压有创动脉血压（IABPIABP）肺动脉楔压肺动脉楔压（PAWPPAWP）心室舒张末期容量心室舒张末期容量（EDVEDV）FloTrac FloTrac SvO SvO2 2 ScvO ScvO2 2相关实验室检测指标相关实验室检测指标 动脉血气、电解动脉血气、电解 质、血糖、胃黏质、血糖、胃黏 膜膜PhPh（pHipHi）及）及 血乳酸血乳酸 血红蛋白（血红蛋白（HbHb）和红细胞压积和红细胞压积（HctHct）凝血功能凝血功能1616三、监测方法 尚无直接、准确监测血容量的方法无创循环监测三、监测方法三、监测方法 1 1、无创循环监测指标、无创循环监测指标（1 1）心率（）心率（HRHR）（2 2）无创血压（）无创血压（NIBPNIBP）SBP 90mmHg SBP 90mmHg MAP 60mmHg MAP 60mmHg 尚无直接、准确监测血容量的方法尚无直接、准确监测血容量的方法尚无直接、准确监测血容量的方法尚无直接、准确监测血容量的方法 需进行综合监测、评估、判定需进行综合监测、评估、判定需进行综合监测、评估、判定需进行综合监测、评估、判定1717三、监测方法1、无创循环监测指标 尚无直接、准确监测血容三、监测方法三、监测方法（3 3）尿量）尿量 尿量尿量 0.5mL/(kgh)0.5mL/(kgh)颈静脉充盈压颈静脉充盈压 肢体皮肤色泽肢体皮肤色泽 温度温度（4 4）脉搏血氧饱和度（）脉搏血氧饱和度（Sp0Sp02 2）波形）波形（5 5）超声心动图）超声心动图 尚无直接、准确监测血容量的方法尚无直接、准确监测血容量的方法尚无直接、准确监测血容量的方法尚无直接、准确监测血容量的方法 需进行综合监测、评估、判定需进行综合监测、评估、判定需进行综合监测、评估、判定需进行综合监测、评估、判定1818三、监测方法（3）尿量 尿量 0.5mL/(kg2、有创血流动力学监测指标、有创血流动力学监测指标（1 1）中心静脉压（）中心静脉压（CVPCVP）重症患者和复杂手术须连续监测重症患者和复杂手术须连续监测CVPCVP 零点设置零点设置 呼气末测呼气末测 动态变化动态变化 负荷试验负荷试验（2 2）有创动脉血压）有创动脉血压 动脉血压与呼吸运动相关的压力变化动脉血压与呼吸运动相关的压力变化13%13%或收缩压下降或收缩压下降5mmHg5mmHg19192、有创血流动力学监测指标（1）中心静脉压（CVP）192、有创血流动力学监测指标、有创血流动力学监测指标（3 3）肺动脉楔压（）肺动脉楔压（PAWPPAWP）（4 4）FloTracFloTrac：是目前临床监测血容量的有效方法,每搏量随正压通气变化的幅度可以作为预测循环系统对输液治疗反应的一项有效指标（SVV）。20202、有创血流动力学监测指标（3）肺动脉楔压（PAWP）203、相关实验室检测指标、相关实验室检测指标 动脉血气、电解质、血糖、胃粘膜动脉血气、电解质、血糖、胃粘膜 pH pH（pHipHi）及血乳酸及血乳酸 在循环血容量和组织灌注不足时需及时进行动脉血在循环血容量和组织灌注不足时需及时进行动脉血气监测气监测 胃粘膜胃粘膜 pH pH（pHipHi）及血乳酸是评估全身及内脏组织）及血乳酸是评估全身及内脏组织灌注的有效指标。灌注的有效指标。21213、相关实验室检测指标动脉血气、电解质、血糖、胃粘膜 pH（晶体液能有效补充机体需要的Na+K+Ca2+Mg2+Cl-HCO3-。如果患者术中症状严重，推荐补钠的最初数小时内，速度在 1-2mmol.3、相关实验室检测指标有创动脉血压（IABP）此量在麻醉开始后两小时内补充完毕，第一小时内补液量=880ml/2+110ml=550ml，手术第二小时补液量也是 550ml，以后是 110ml/h 补液维持生理需要。2、有创血流动力学监测指标低钠血症 术中患者出现低血钠属急性，有明显症状时，应补充高张盐水。围术期液体治疗50多年 很多一致1 mmol/L（心脏病患者 3.重症患者和复杂手术中动态血流动力学参数SPV、PPV和SVV在评估患者的容量状况和对液体负荷的反应优于静态血流动力学参数CVP和PAWP。术前禁食所致的液体缺失量或手术前累计缺失量；3、相关实验室检测指标对抗手术创伤可能引起损害麻醉手术期间的液体再分布（第三间隙丢失）；中华医学会麻醉学分会遵照循证医学方法，参阅大量医学文献，制定麻醉手术期间液体治疗专家共识（2007）a+/K+ATP泵调节麻醉手术期间的液体再分布（第三间隙丢失）；Na 2501200mmol组织灌注满意 器官功能正常补充的目标至少要达到血清 Na+125 mmol/L。重症患者 Hb100g/L Hb100g/L 不输血不输血n n一般患者一般患者 Hb70g/L Hb70g/L 须输血须输血n n重症患者重症患者 Hb100g/L Hb150 ml/min支链淀粉羟乙基化水解制成组织器官贯注不足右旋糖酐40麻醉手术期间液体治疗专家共识组织灌注满意 器官功能正常重症患者和复杂手术患者 不良转归快速输液系统 12 14Fr 1000-1500ml/min有机物（白蛋白、球蛋白、葡萄糖、尿素）溶质 1100nm 光束有折射（二）术中液体治疗方案判定患者的病理生理特点（二）术中液体治疗方案（二）术中液体治疗方案5、术中失血量、术中失血量（2）凝血因子、血小板的丢失及处理n n凝血因子补充新鲜冰冻血浆和冷沉淀凝血因子补充新鲜冰冻血浆和冷沉淀n n浓缩血小板浓缩血小板n n正常凝血功能正常凝血功能 30 30正常凝血因子正常凝血因子 5 52020不稳定凝血因子不稳定凝血因子3434心室舒张末期容量（EDV）（二）术中液体治疗方案5、术中失血（二）术中液体治疗方案（二）术中液体治疗方案5 5、术中失血量、术中失血量、术中失血量、术中失血量n n新鲜冰冻血浆（新鲜冰冻血浆（FFPFFP）血浆所有蛋白血浆所有蛋白 凝血因子凝血因子n n适应证适应证 凝血因子缺乏凝血因子缺乏 华法令等逆转治疗华法令等逆转治疗n n剂量剂量 2 23 3/10/1015ml/kg 3015ml/kg 30凝血因子凝血因子n n需加温至需加温至3737后输注后输注3535（二）术中液体治疗方案5、术中失血量35（二）术中液体治疗方案（二）术中液体治疗方案5、术中失血量、术中失血量n n浓缩血小板n n血小板明显减少（血小板明显减少（501050109 9/L/L）血小板功能异常血小板功能异常n n大量失血（大量失血（5,000ml5,000ml）补充）补充FFPFFP后后 术野明显渗血术野明显渗血n n每单位浓缩血小板可使血小板每单位浓缩血小板可使血小板 7.5-1010 7.5-10109 9/L/L3636（二）术中液体治疗方案5、术中失血量36（二）术中液体治疗方案（二）术中液体治疗方案5、术中失血量、术中失血量n n冷沉淀冷沉淀 因子因子 因子因子 vWF vWF 纤维蛋白原纤维蛋白原n n1U FFP -1U 1U FFP -1U 冷沉淀冷沉淀 不需不需ABOABO配型配型n n溶解后立即使用溶解后立即使用n n1U 1U 冷沉淀冷沉淀 250mg 250mg纤维蛋白原纤维蛋白原n n20U 20U 冷沉淀冷沉淀 纤维蛋白原严重缺乏者正常纤维蛋白原严重缺乏者正常3737（二）术中液体治疗方案5、术中失血量37（二）术中液体治疗方案（二）术中液体治疗方案（3）血容量补充 术中须输注血液制品术中须输注血液制品 、晶体液、胶体液、晶体液、胶体液 维持血容量始终正常维持血容量始终正常3838（二）术中液体治疗方案（3）血容量补充38标准液体治疗标准液体治疗3939标准液体治疗39限制性液体治疗限制性液体治疗4040限制性液体治疗40低钠血症 术中患者出现低血钠属急性，有明显症状时，应补充高张盐水。（4）脉搏血氧饱和度（Sp02）波形淋巴管 汇流在循环血容量和组织灌注不足时需及时进行动脉血气监测支链淀粉羟乙基化水解制成白蛋白 人工胶体 限制通过血容量减少（二）术中液体治疗方案术中血清 K+3.对凝血功能和肾功能影响较小动态变化尚无直接、准确监测血容量的方法3小时内输入50%血容量血制品“开放性输液或限制性输液策略”血栓弹性描记图（TEG）七、麻醉手术期间某些电解质紊乱的液体治疗重症患者和复杂手术推荐采用目标导向液体治疗。（4）FloTrac：是目前临床监测血容量的有效方法,每搏量随正压通气变化的幅度可以作为预测循环系统对输液治疗反应的一项有效指标（SVV）。输液不足 有效循环血容量减少溶质1nm 分子有序 光束无折射“胶体液或晶体液”不同年龄人体的体液组成目标导向性液体治疗目标导向性液体治疗4141低钠血症 术中患者出现低血钠属急性，有明显症状时，应补（三）液体治疗方案的选择（三）液体治疗方案的选择4242（三）液体治疗方案的选择42（三）液体治疗方案的选择（三）液体治疗方案的选择4343（三）液体治疗方案的选择43专家建议专家建议n n麻醉期间应持续补充患者每日正常生理需要量。n n晶体液能有效补充机体需要的Na+K+Ca2+Mg2+Cl-HCO3-。n n推荐采用晶体液补充胃肠手术患者术前肠道丢失的液体。4444专家建议麻醉期间应持续补充患者每日正常生理需要量。44五、术中液体治疗的相关问题五、术中液体治疗的相关问题1 1、治疗液体的选择、治疗液体的选择n n晶体液晶体液 溶质溶质1nm 1nm 分子有序分子有序 光束无折射光束无折射n n胶体液胶体液 溶质溶质 1 1100nm 100nm 光束有折射光束有折射n n葡萄糖液葡萄糖液 1/14 1/14 血管内血管内 糖利用受限糖利用受限 血糖高血糖高 缺血性神经损伤缺血性神经损伤 新生儿和新生儿和1 1岁以内的婴儿（四分之一张含糖液）岁以内的婴儿（四分之一张含糖液）4545五、术中液体治疗的相关问题1、治疗液体的选择451、治疗液体的选择、治疗液体的选择（1 1）晶体液）晶体液n n仅仅1/51/5留在血管内留在血管内n n乳酸林格氏液乳酸林格氏液 血浆相近的电解质血浆相近的电解质 pH 6.5 273mOsm/L pH 6.5 273mOsm/L 乳酸盐不能完全离子化乳酸盐不能完全离子化 255mOsm/L 255mOsm/L 严重颅脑损伤严重颅脑损伤 脑水肿脑水肿 严重肝功受损不宜严重肝功受损不宜n n醋酸林格氏液醋酸林格氏液 pH 7.4 294mOsm/L pH 7.4 294mOsm/Ln n高张氯化钠溶液高张氯化钠溶液 Na Na 250 2501200mmol1200mmol 小容量复苏小容量复苏 7.5%4ml/kg 7.5%4ml/kg 高渗性溶液高渗性溶液46461、治疗液体的选择（1）晶体液461、治疗液体的选择、治疗液体的选择47471、治疗液体的选择471、治疗液体的选择、治疗液体的选择（2 2）胶体溶液）胶体溶液 明胶明胶 右旋糖苷右旋糖苷 羟乙基淀粉羟乙基淀粉 人血白蛋白人血白蛋白明胶明胶 n n血浆半衰期血浆半衰期2 23 3小时小时n n4 4 琥珀明胶琥珀明胶 尿联明胶尿联明胶n n对凝血功能和肾功能影响较小对凝血功能和肾功能影响较小n n无血液和组织蓄积无血液和组织蓄积n n聚明胶肽过敏反应高，琥珀酰明胶过敏反应发生率低，聚明胶肽过敏反应高，琥珀酰明胶过敏反应发生率低，与羟乙基淀粉接近与羟乙基淀粉接近48481、治疗液体的选择（2）胶体溶液481、治疗液体的选择、治疗液体的选择右旋糖苷n n蔗糖酶解后合成蔗糖酶解后合成 终降解为葡萄糖终降解为葡萄糖n n右旋糖酐右旋糖酐40 40 右旋糖酐右旋糖酐7070n n右旋糖酐右旋糖酐70 70 扩容明显扩容明显n n右旋糖酐右旋糖酐40 40 血液黏稠度血液黏稠度 血流速度血流速度 改善微循环改善微循环 防血栓形成防血栓形成 20ml/(kgd)20ml/(kgd)49491、治疗液体的选择右旋糖苷491、治疗液体的选择、治疗液体的选择羟乙基淀粉n n支链淀粉羟乙基化水解制成支链淀粉羟乙基化水解制成n n羟乙基淀粉平均分子量、取代级、羟乙基淀粉平均分子量、取代级、C2/C6C2/C6比比n n羟乙基淀粉羟乙基淀粉60KD100g/L 不输血血液黏稠度 血流速度 改善微循环凝血因子和红细胞压积（Hct）心室舒张末期容量（EDV）血小板明显减少（50109/L）液体在全身的分布可通过STARLING-LARDIS公式表示:麻醉手术期间的液体再分布（第三间隙丢失）；4、麻醉手术期间的液体再分布（二）术中液体治疗方案（三）液体治疗方案的选择糖利用受限 血糖高五、术中液体治疗的相关问题每单位浓缩血小板可使血小板 7.快速输注25%人血白蛋白可导致心衰组织灌注满意 器官功能正常术中应常规监测血压，并维持患者的血压在正常范围。2、有创血流动力学监测指标5%的为等张溶液，25%的为高渗溶液2、重症患者和复杂手术的液体治疗、重症患者和复杂手术的液体治疗休克、烧伤、肠梗阻、肝功能衰竭、心衰、多器官衰竭、颅脑损伤、成人呼吸窘迫综合症的患者以及重度妊高症孕妇等复杂手术的液体治疗判定患者的病理生理特点综合动态监测的结果采用适当的液体种类针对术中液体的实际需要量进行积极治疗5353快速输液系统 12 14Fr 1000-1500ml/专家建议专家建议n n重症患者和复杂手术推荐采用目标导向液体治疗。n n严重脓毒症患者推荐6h内及时有效液体治疗。5454专家建议重症患者和复杂手术推荐采用目标导向液体治疗。543、麻醉手术前建立满意的静脉通道、麻醉手术前建立满意的静脉通道n n满意静脉通道满意静脉通道n n快速输液系统快速输液系统 12 14Fr 1000-1500ml/min 12 14Fr 1000-1500ml/minn n液体须加温液体须加温 预防空气栓塞预防空气栓塞55553、麻醉手术前建立满意的静脉通道55外周静脉留置针的流量（外周静脉留置针的流量（ML/MIN）20G20G留置针留置针18G18G留置针留置针16G16G留置针留置针14G14G留置针留置针50 50 60 6098 98 100 100200 200 210 210340 340 360 3605656外周静脉留置针的流量（ML/MIN）20G留置针50 64、大量输血（、大量输血（MBT）的处理）的处理大量输血（大量输血（MBTMBT）n n3 3小时内输入小时内输入50%50%血容量血制品血容量血制品 输血输血150 ml/min150 ml/minn n凝血功能异常凝血功能异常 低体温低体温 严重酸中毒严重酸中毒n n维持正常血容量维持正常血容量 维持维持Hb70g/LHb70g/L 及时补充及时补充FFP PLT FFP PLT 冷沉淀冷沉淀 钙剂钙剂n n维持体温正常维持体温正常 酸碱正常酸碱正常57574、大量输血（MBT）的处理大量输血（MBT）57六、麻醉手术期间的血液稀释六、麻醉手术期间的血液稀释 Hct 0.45 Hct 0.45 0.30 0.30 组织氧供正常组织氧供正常 Hct 0.30 Hct 0.30 达到最高氧供达到最高氧供 急性等容血液稀释急性等容血液稀释 失血多失血多 大手术大手术 术前术前Hct 0.30Hct 0.30 麻醉后采血麻醉后采血 室温下保存室温下保存 补充等容量胶体液补充等容量胶体液 6 6小时内回输小时内回输 5858六、麻醉手术期间的血液稀释Hct 0.45 0.30 七、麻醉手术期间某些电解质紊七、麻醉手术期间某些电解质紊乱的液体治疗乱的液体治疗n n 低钠血症低钠血症 术中低钠血症主要见于术中低钠血症主要见于 TURP TURP 时使用大量注射用时使用大量注射用水冲洗，水经术野血管破口进入循环血液致成稀释性水冲洗，水经术野血管破口进入循环血液致成稀释性低血钠，严重时患者出现神志改变（椎管内阻滞时）、低血钠，严重时患者出现神志改变（椎管内阻滞时）、难治性低血压、心率异常和心律紊乱。难治性低血压、心率异常和心律紊乱。患者低血钠伴有细胞外液减少，推荐补充生理盐患者低血钠伴有细胞外液减少，推荐补充生理盐水。水。患者低血钠伴细胞外液正常，通常推荐采用呋塞患者低血钠伴细胞外液正常，通常推荐采用呋塞米利尿，同时补充生理盐水。米利尿，同时补充生理盐水。5959七、麻醉手术期间某些电解质紊乱的液体治疗59七、麻醉手术期间某些电解质紊七、麻醉手术期间某些电解质紊乱的液体治疗乱的液体治疗n n 低钠血症低钠血症 术中患者出现低血钠属急性，有明显症状时，应补充高张术中患者出现低血钠属急性，有明显症状时，应补充高张盐水。补充的目标至少要达到血清盐水。补充的目标至少要达到血清 Na+125 mmol/L Na+125 mmol/L。通常。通常推荐补充钠盐使血清推荐补充钠盐使血清 Na+Na+升高的速度不要高于升高的速度不要高于 0.5 mmol/L 0.5 mmol/L，速度过快会引起中枢脑桥脱髓鞘（松弛性瘫痪、构音困难、，速度过快会引起中枢脑桥脱髓鞘（松弛性瘫痪、构音困难、吞咽困难）。吞咽困难）。如果患者术中症状严重，推荐补钠的最初数小时内，速度如果患者术中症状严重，推荐补钠的最初数小时内，速度在在 1-2mmol.L-1.h-1 1-2mmol.L-1.h-1。0.9%NaCl 0.9%NaCl 的的 Na+Na+含量是含量是 154 154 mmol/Lmmol/L，3%3%的高张的高张 NaCl NaCl 的的 Na+Na+含量是含量是 513 mmol/L 513 mmol/L。6060七、麻醉手术期间某些电解质紊乱的液体治疗60七、麻醉手术期间某些电解质紊七、麻醉手术期间某些电解质紊乱的液体治疗乱的液体治疗n n低钾血症低钾血症 血清血清 K+3.1 mmol/L K+3.1 mmol/L（心脏病患者（心脏病患者 3.5 mmol/L 5,000ml）补充FFP后（3）肺动脉楔压（PAWP）均须正确评估和对症处理（1）中心静脉压（CVP）5%的为等张溶液，25%的为高渗溶液糖利用受限 血糖高对抗手术创伤可能引起损害15%动脉系统 85%静脉系统八、术中液体治疗的最终目标八、术中液体治疗的最终目标 避免输液不足避免输液不足 隐匿性低血容量隐匿性低血容量 组织低灌注组织低灌注 避免输液过多避免输液过多 心功能不全心功能不全 外周组织水肿外周组织水肿 满意血容量和适宜麻醉深度满意血容量和适宜麻醉深度 对抗手术创伤可能引起损害对抗手术创伤可能引起损害 组织灌注满意组织灌注满意 器官功能正常器官功能正常6262（1）红细胞、血小板、凝血因子丢失八、术中液体治疗的最终目6363谢谢聆听！63判定患者的病理生理特点快速输注25%人血白蛋白可导致心衰在循环血容量和组织灌注不足时需及时进行动脉血气监测a+/K+ATP泵调节有机物（白蛋白、球蛋白、葡萄糖、尿素）均须正确评估和对症处理满意血容量和适宜麻醉深度除非有肌肉瘫痪或致命性室性心律失常，最大输注速度要小于 20 mmol/h，输入速度过快会导致心跳骤停！缺血性神经损伤术中液体治疗的相关问题醋酸林格氏液 pH 7.不同年龄人体的体液组成组织灌注满意 器官功能正常切除组织和器官MAP 60mmHg快速输注25%人血白蛋白可导致心衰避免输液过多 心功能不全(Hct预计55体重 Hct实际观察值 55 体重)/0.(Hct预计55体重 Hct实际观察值 55 体重)/0.2、有创血流动力学监测指标Na 2501200mmol因子 因子 vWF 纤维蛋白原快速输注25%人血白蛋白可导致心衰麻醉手术期间的液体再分布（第三间隙丢失）；心室舒张末期容量（EDV）最佳心输出量 组织灌注 器官功能（二）术中液体治疗方案每单位浓缩血小板可使血小板 7.维持正常血容量 维持Hb70g/L溶质 1100nm 光束有折射避免输液过多 心功能不全针对性液体治疗，维持有效血容量、确保氧转运量、凝血功能和水电解质正常及酸碱平衡，并控制血糖在正常范围。脏器功能受损动脉血压与呼吸运动相关的压力变化13%或收缩压下降5mmHg输注 K+最大浓度不应超过 40 mmol/L（经外周静脉）或 60mmol/L（经中心静脉），以免损伤静脉。需进行综合监测、评估、判定术中液体治疗的相关问题有机物（白蛋白、球蛋白、葡萄糖、尿素）有创动脉血压（IABP）15%动脉系统 85%静脉系统（2）无创血压（NIBP）新鲜冰冻血浆（FFP）血浆所有蛋白重症患者和复杂手术推荐采用目标导向液体治疗。（二）术中液体治疗方案谢谢观看！谢谢观看！判定患者的病理生理特点快速输注25%人血白蛋白可导致心衰谢谢