麻醉及围术期医学课件

麻醉及围术期医学麻醉及围术期医学麻醉及围术期医学麻醉及围术期医学1 一、对麻醉一、对麻醉及及围术期医学关系的朦胧感觉（围术期医学关系的朦胧感觉（1）作为麻醉科主任，要：n 精于麻醉学理论和技术n 善于处置危难重症n 严于学术道德n 敢于承担领导责任n 勇于探索学科建设道路n 融于医疗团队n 淡于名利地位2 一、对麻醉及围术期医学关系的朦胧感觉（1）作为麻醉科主任 一、对麻醉一、对麻醉及及围术期医学关系的朦胧感觉围术期医学关系的朦胧感觉（2）n在麻醉实践中，经常感到麻醉质量的提高和控制不是在麻醉实践中，经常感到麻醉质量的提高和控制不是靠简单的会议和决议，不是靠制定繁杂的制度所能解靠简单的会议和决议，不是靠制定繁杂的制度所能解决。决。n麻醉医生对自身医疗责任意识的提高，对医疗过程的麻醉医生对自身医疗责任意识的提高，对医疗过程的总结和反思，总结和反思，及及手术医生和手术医生和ICUICU医生的交流，都对麻醉医生的交流，都对麻醉质量的提高和改善有重要意义。质量的提高和改善有重要意义。n由此产生最起码的直觉，麻醉质量与围术期医疗密切由此产生最起码的直觉，麻醉质量与围术期医疗密切相关，围术期医疗活动不能只停留在口头，作为科主相关，围术期医疗活动不能只停留在口头，作为科主任必须带头身体力行，督促检查。任必须带头身体力行，督促检查。3 一、对麻醉及围术期医学关系的朦胧感觉（2）在麻醉实践中 一、对麻醉一、对麻醉及及围术期医学关系的朦胧感觉（围术期医学关系的朦胧感觉（3）n从今年从今年7 7月起，我科强化了术前的访视和术后随访工作，月起，我科强化了术前的访视和术后随访工作，术后随访情况由学生和进修生汇报改为住院总、住院术后随访情况由学生和进修生汇报改为住院总、住院医师亲自汇报，科主任抽查主治医师以上的术后汇报医师亲自汇报，科主任抽查主治医师以上的术后汇报工作。术前特殊病情需向主任或值班主任汇报，及时工作。术前特殊病情需向主任或值班主任汇报，及时及及病房医生沟通。病房医生沟通。n通过以上活动对改善麻醉质量有一定促进作用。通过以上活动对改善麻醉质量有一定促进作用。4 一、对麻醉及围术期医学关系的朦胧感觉（3）从今年7月起，举例举例n女，80，3428XX。左股骨颈骨折，入院三天后拟行全髋置换术，麻醉科看病人发现电介质异常，K 3.39mmol/L，Na 112 mmol/L112 mmol/L,Cl 78.2 mmol/L78.2 mmol/L,停手术纠正，四天后基本正常,同意手术,术后恢复顺利。n男，76，3421XX。高血压病（180/100，高危）股骨颈骨折，上呼吸道上呼吸道感染，胸片双肺纹理增多，咳嗽，多痰，连续三天发烧，感染，胸片双肺纹理增多，咳嗽，多痰，连续三天发烧，体温波动在37.7-38.0之间。骨科拟行全髋置换。麻醉科看病人后建议暂停手术，控制肺部感染，呼吸道症状缓解后手术。骨科最终采纳麻醉科意见，病人连续四天治疗后，硬膜外麻醉下手术，术后恢复顺利。5 举例女，80，3428XX 举例举例n男，56，3425XX。MED手术后腰腿疼痛，行动障碍。拟行椎弓根钉内固定、髓核摘除、椎间融合术。两月前行心脏支架手术，一直口服抗凝药阿斯匹林和另一抗凝药。双肺纹理增多，血小板5.4W，复查5.3W。凝血机能（PT，APTT）基本正常。支架手术后半年内非抢救性手术不宜施行，建议骨科慎重。手术停，病人自动出院。6 举例男，56 也有麻醉科保守的时候：也有麻醉科保守的时候：n男，男，2828，34263426XX。胸腰椎骨折复合伤，胸腰椎骨折复合伤，术前连续三天发烧术前连续三天发烧38,38,发烧前发烧前3 3天天WBC170000,WBC170000,中性中性8383.术前一天物理降温，给予抗菌术前一天物理降温，给予抗菌素。素。C-C-蛋白蛋白4646，手术，手术胸腰椎，股骨、胫腓骨、跟骨切开复位，同胸腰椎，股骨、胫腓骨、跟骨切开复位，同种异体骨植骨内固定。种异体骨植骨内固定。考虑到全身免疫反应增强实施植骨恐有影考虑到全身免疫反应增强实施植骨恐有影响，麻醉科建议停手术，速复查血常规，明确发烧性质治疗后手响，麻醉科建议停手术，速复查血常规，明确发烧性质治疗后手术。骨科急查血常规，术。骨科急查血常规，WBCWBC和中性正常，考虑为创伤后吸收热发烧，和中性正常，考虑为创伤后吸收热发烧，要求如期手术。麻醉科同意，术后随访恢复好。麻醉科也要考虑要求如期手术。麻醉科同意，术后随访恢复好。麻醉科也要考虑骨科意见。骨科意见。7 也有麻醉科保守的时候：男，28，34 术前调控不当给麻醉带来风险术前调控不当给麻醉带来风险n外院急会诊麻醉。外院急会诊麻醉。男，男，7474岁，胃癌伴幽门梗阻，低岁，胃癌伴幽门梗阻，低 NaNa、ClCl血症血症,低蛋白血症低蛋白血症（2.3g),2.3g),高血压、糖尿病高血压、糖尿病（16mmol/L16mmol/L)、糖尿病性心脏病、糖尿病性心脏病,贫血（贫血（HB8.6gHB8.6g).).n术前三天作了电介质纠正和输血，但血糖一直波动在术前三天作了电介质纠正和输血，但血糖一直波动在13-18mmol/L13-18mmol/L，在全麻下行胃癌根治术。，在全麻下行胃癌根治术。n手术历时手术历时6 6小时，失血小时，失血1200ml1200ml，术中血压波动，循环，术中血压波动，循环维持多方调整，控制容量，控制血糖维持多方调整，控制容量，控制血糖,胰岛素用量达胰岛素用量达60u,60u,血糖基本波动在血糖基本波动在12-15mmol/L12-15mmol/L。8 术前调控不当给麻醉带来风险外院急会诊麻醉。男，7 术前调控不当给麻醉带来风险术前调控不当给麻醉带来风险n术后术后4040分清醒，拔管。呼吸平稳，镇痛治疗，输血至分清醒，拔管。呼吸平稳，镇痛治疗，输血至HB10gHB10g以上。以上。n但血糖急剧反弹至但血糖急剧反弹至18mmol/L18mmol/L，夜，夜1212点电话会诊，指导：点电话会诊，指导：1.1.容量，容量，2.2.胰岛素治疗，胰岛素治疗，3.3.补电介质，补电介质，4.4.镇静镇静n两天后血糖逐步控制，无其他并发症，两天后血糖逐步控制，无其他并发症，1010天顺利出院。天顺利出院。n老年糖尿病人，一定要重视术前机体内环境调整，减老年糖尿病人，一定要重视术前机体内环境调整，减少术后危险少术后危险9 术前调控不当给麻醉带来风险术后40分清醒，拔管 术后的随访对麻醉及疼痛治疗方案调整有利术后的随访对麻醉及疼痛治疗方案调整有利n术后镇痛管理，效果评价，处方调整：腔镜手术的术后镇痛（凯纷？凯纷利多卡因？）瑞芬太尼静脉麻醉的利弊（痛觉过敏的程度，治疗方案：用法优化？小剂量芬太尼？凯纷？凯纷氯胺酮？凯纷利多卡因？诺扬？10 术后的随访对麻醉及疼痛治疗方案调整有利术后镇痛管理，效果评PONV及术中麻醉用药方案的关系，优选用药？易感人群（儿童、妇女、非吸烟人群）药物：吸入麻醉剂、阿片类药物、新斯的明、曲马多？优化应用麻醉剂的效果：丙泊酚，地塞米松，5HT blocker 上述药物和措施的实施时间？11PONV及术中麻醉用药方案的关系，优选用药？11 术后随访对防治麻醉并发症有利术后随访对防治麻醉并发症有利n了解肺部并发症的发生率和关联因素 麻醉方式，药物选用（肌松剂），输液量是否妥当？呼吸功能锻炼，全身营养状况，术前脏器功能等 了解休克病人术后的治疗转归，麻醉过程及之的相关因素？术前已存的加杂症对术后恢复的影响，修正术前准备 的观念和指征 糖尿病，高血压，凝血机能异常，电介质状况等12 术后随访对防治麻醉并发症有利了解肺部并发症的术后随访增加麻醉医生术后随访增加麻醉医生 参参及及围术期医疗活动机会围术期医疗活动机会n及及手术医生的交流，学习专科管理知识，展示麻醉医手术医生的交流，学习专科管理知识，展示麻醉医生对生命机能调控的才能生对生命机能调控的才能n与与ICU医生交流，学习医生交流，学习ICU技术，了解危重病人的术后技术，了解危重病人的术后转归，修正麻醉处理方案转归，修正麻醉处理方案13术后随访增加麻醉医生 参及二、二、Raymond C.Roy教授使之理论系统化教授使之理论系统化n2007CSA年会上的年会上的Raymond C.Roy教授讲演是对之的很好总教授讲演是对之的很好总结和提高结和提高n提出了麻醉学未来提出了麻醉学未来2030年发展的重要内容年发展的重要内容n每一个麻醉医生应该意识到麻醉医生不是简单的困守手术室实行每一个麻醉医生应该意识到麻醉医生不是简单的困守手术室实行被动医疗行为。主动、全面介入围术期及侵入性诊疗、疼痛治疗被动医疗行为。主动、全面介入围术期及侵入性诊疗、疼痛治疗已是我们的责任已是我们的责任n危重病治疗有发展成专科的趋势，麻醉医生更多关注的是参危重病治疗有发展成专科的趋势，麻醉医生更多关注的是参及及、提高、共享。（本人观点）提高、共享。（本人观点）14二、Raymond C.Roy教授使之理论系统化2007Anesthesia practice in USA-2 Types n“Limited”(majority)nPre-operative assessment immediately prior to surgerynOperating room anesthesianPost-anesthesia care unit(PACU)n“Expanded”(minority)nAmerican Board of Anesthesiology definition15Anesthesia practice in USA-2美国麻醉学会定义扩展性麻醉学实际含义美国麻醉学会定义扩展性麻醉学实际含义及及下列下列医疗行为相关，但不仅限制在这些领域（医疗行为相关，但不仅限制在这些领域（1）：）：1.Assessment of(评估）,consultation for（咨询）,and 2.preparation of（准备）,patients for anesthesia.2.Relief of pain during and following surgical,3.obstetric,therapeutic and diagnostic procedures.3.Monitoring and maintenance of normal4.physiology during the peri-operative period.4.Management of critically ill patients5.Diagnosis and treatment of acute,chronic,6.and cancer related pain1235416美国麻醉学会定义扩展性麻醉学实际含义及下列医疗行为相关，但不美国麻醉学会定义扩展性麻醉学实际含义美国麻醉学会定义扩展性麻醉学实际含义及及下列下列医疗行为相关，但不仅限制在这些领域（医疗行为相关，但不仅限制在这些领域（2）：）：6.Clinical management and teaching of cardiac and pulmonary resuscitation.7.Evaluation of respiratory function and application of respiratory therapy.8.Conduct of clinical and basic science research.9.Supervision,teaching,and evaluation of performance of both medical and paramedical personnel involved in peri-operative care.（对医师和医辅人员进行围术期医疗的指导，教学（对医师和医辅人员进行围术期医疗的指导，教学和评估）和评估）Administrative involvement in health care facilities and organizations,and medical schools necessary to implement these responsibilities.1017美国麻醉学会定义扩展性麻醉学实际含义及下列医疗行为相关，但不 HYPOTHESIS#1:ANESTHESIOLOGIST“Limited”Practice “Expanded”PracticeOperating Room Technician Peri-operative PhysicianDeath of Specialty Growth of Specialty18 HYPOTHESIS PERI-OPERATIVE PERIOD Change definition:time-based physiology-basednTime-based(current):nPre-operative evaluationnIntra-operative carenPost-operative carenAltered physiology-based(proposed):nBaseline physiology(medical comorbidities)nAltered physiologynSurgical disease;stress of surgery,anesthesia,painnReturn to baseline physiology19 PERI-OPERATIVE PERIOD Ch HYPOTHESIS#2:nAnesthesiologists should become the experts understanding and controlling the altered physiology associated with the peri-operative periodn麻醉医生应该成为了解和控制围术期已改变了的生理状态的专家20 HYPOTHESIS#2:Anes 围术期医学为什么重要？（围术期医学为什么重要？（1 1）n降低麻醉相关的围术期危险因素：Risk of surgical site infection increases with:nIntra-operative hypothermianPeri-operative hyperglycemianLate antibiotic administrationn(Blood transfusion)n(Oxygen content)Mauermann WJ,Nemergut EC:The anesthesiologists role in the prevention of surgical site infection.Anesthesiology 2006;105:413-21.21 围术期医学为什么重要？（1）降低麻醉相关 围术期医学为什么重要？（围术期医学为什么重要？（2）Postoperative pulmonary complications(atelectasis,pneumonia)increase when use longer-acting(pancuronium)versus shorter-acting(atracurium,vecuronium)neuromuscular blocking agentsBerg H,et al:Acta Anaesthesiol Scand 1997;41:1095-10322 围术期医学为什么重要？（2）Postope围术期并发症的改善：区域麻醉围术期并发症的改善：区域麻醉/全麻全麻Outcomes:nControlled studies:regional=generalnBetter peri-operative care and monitoring in controlled studiesnGeneral practice:regional generalnPoorer peri-operative care and monitoring in general practicenNeed to make general practice more like controlled studies!n提示要更加注意对围术期病情的调控23围术期并发症的改善：区域麻醉/全麻Outcomes:23 HYPOTHESIS#3:nIf anesthesiologists become experts in controlling the altered physiology of the peri-operative period,nIf they contribute to a significant reduction in total peri-operative risk,nThen anesthesiology will survive as a specialty,nThen anesthesiology will grow as a specialty.n如果麻醉医师在控制围术期已改变的生理状况方面是专家，如果在减少围术期危险因素上做出更多努力，则麻醉学将作为一个专业，在此基础上可获得更大的发展。24 HYPOTHESIS#3:If举例：ANESTHESIA-RELATED MEDICAL RISK(AM)nThe risk of peri-operative myocardial infarction in vascular surgery patients decreases with:nPre-operative administration of statinsnHindler K,et al:Anesthesiology 2006;105:1260-72nPeri-operative administration of-blockersnFleisher LA:Anesth Analg 2007;104:1-3.nAppropriate perioperative HR,BP,and intravascular volume controln(Regional anesthesia/analgesia)25举例：ANESTHESIA-RELATEMYOCARDIAL INFARCTION AFTER AAA SURGERY(3 RISK FACTORS)Kertai et al.Anesthesiology 2004;100:4-726MYOCARDIAL INFARCTION AFTER AAPRACTICE MODELS“Estimated”%USA Anesthesiologists Time in Each27PRACTICE MODELS“Estimated”%若听任若听任限制型限制型麻醉发展，麻醉发展，则可加速麻醉学专业的消亡则可加速麻醉学专业的消亡nStandardization（下面的诊疗规范化后）n minimally-invasive surgery(sedation anesthesia)n interventional cardiology/radiology&surgeryn sedatives and analgesics with better safety profilesnPharmacogenomics(patient-targeted drugs)nTele-/virtual（远程/视频）anesthesia direction from control roomWarner MA:Anesthesiology 2006;104:1094-11Miller RD:ASA Task Force on Future Paradigms of anesthesia practice.28若听任限制型麻醉发展，教授提出：教授提出：ANESTHESIA or PERI-OPERATIVE MEDICINE“I propose peri-operative medicine and pain management as a term that is both unambiguous and describes the totality of what we do(or what we should do).”“我提出把围术期医学和疼痛治疗看作同一个含义，即这两者都清楚的表明了我们已做或应该做的全部内容。”Saidman L:The 33rd Rovenstine Lecture:what I have learned from 9 years and 9,000 papers.Anesthesiology 1995;83:191-729 教授提出：ANESTHESIA or PERI-OP进一步过渡到：进一步过渡到：围术期医学和疼痛治疗（麻醉医师名称消失？）围术期医学和疼痛治疗（麻醉医师名称消失？）“We propose a series of time-dependent departmental name changes from anesthesiology to anesthesia and peri-operative medicine to peri-operative medicine and pain management.”“The rate of change will depend on when we can achieve a consensus definition for peri-operative medicine and how successful we are in our efforts to convince those outside the profession of the validity of this project.”Alpert CC,Conway JM,Roy RC:Anesthesia and peri-operative medicine:a department of anesthesiology changes its name.Anesthesiology 1996;84:712-530进一步过渡到：围术期医学和疼痛治疗（麻醉医师名称消失 结局结局：TWO POSSIBLE FUTURES ANESTHESIOLOGIST(MD)“Limited”Practice “Expanded”PracticeAnesthetist(MD,CRNA,AA)Peri-operative PhysicianOperating Room Technician Health System LeaderDeath of Specialty Growth of Specialtyn 31 结局：TWO POSSIBLE FUTURES n 结局取决于我们的努力！结局取决于我们的努力！n 谢谢！32 结局取决于我们的努力！32谢谢大家！结结 语语谢谢大家！结 语33