麻疹的诊断与鉴别诊断课件

麻 疹Measles儿科医院感染科麻 疹Measles1目的要求 了解麻疹的流行病学、发病机理及病理 掌握典型麻疹的临床表现及其并发症 掌握麻疹的诊断与鉴别诊断 熟悉麻疹的免疫预防和治疗目的要求 了解麻疹的流行病学、发病机理及病理 掌握典2麻疹概述 麻疹是一种由麻疹病毒引起的传染性极强的严重疾病 23年一次大流行 临床特点：发热、上呼吸道炎症、眼结膜炎及皮肤出现红色斑丘疹和颊黏膜上有麻疹黏膜斑，疹退后遗留色素沉着伴糠麸样脱屑。麻疹概述3病 原 学 RNA病毒，副粘液病毒科，6种结构蛋白，一种血清型；球形颗粒，直径100250nm 人类是唯一的宿主，病毒可存在于眼结膜、鼻咽、气管分泌物、血和尿中(前驱期和出疹早期)体外生活力弱，不耐热 对紫外线、一般消毒剂均敏感病 原 学4单股负链RNA螺旋状1个血清型8个基因组（A-H）含有6种结构蛋白3-N-P-M-F-H-L-5N:核壳蛋白（Nucleocapsid)P:磷蛋白（Phospho）M:基质蛋白（Matrix）F:融合蛋白（Fusion）H:血凝素蛋白（Hemagglutinin）L:RNA多聚酶（Polymerase）H和F蛋白诱导中和抗体产生单股负链RNA螺旋状含有6种结构蛋白5流行病学 传染源：病人是唯一传染源（出疹前5天出疹后4d）传播途径 主要通过呼吸道飞沫直接传播(病毒在空气和感染物体表面上可存活2小时)易感人群 普遍易感(未感染过或未接种麻疹疫苗者)流行特征年龄 婴幼儿，疫苗接种后年龄上移（15岁以上人群）地区 城市散发，农村点状暴发季节 春季流行（3-6月份）流行病学6全球麻疹概况 麻疹是全球5岁以下儿童死亡的主要病因之一，疫苗可预防疾病的首位死因 2000年全球麻疹死亡人数562,400例（绝大多数发生在卫生保健设施薄弱的低收入国家，非、亚地区）2010年，全球13.93万人死于麻疹 2012年122,000例，较2000年下降78%2013年145,700例，较2000年下降74%估计全球新增麻疹病例约2,000万/年全球麻疹概况7我国麻疹流行病学变迁 20世纪60年代后期麻疹疫苗开始使用 疫苗时代麻疹发病率大幅下降解放前约5000/10万1978年：发病率250/10万19852002年：发病率510/10万我国麻疹流行病学变迁8我国麻疹流行病学变迁 近年来疫情反弹2005年全国麻疹流行，报告13万例（发病率10/10万）2008年报告131,441（9.8/10万），2009年52,461（3.9/10万）2013年报告27,646例，死亡24例；2014年报告52,628，死亡28例，发病率较去年增长90.7%2015年1、2月报告3,341例和4,829例，共死亡11例；流动人口发病率高在小于8月龄和大于15岁患者构成比增加我国麻疹流行病学变迁9发病机理麻疹病毒飞沫鼻、口咽、眼结膜粘膜细胞和局部淋巴结第一次病毒血症潜伏期(6-18天)全身淋巴组织、网状内皮系统第二次病毒血症病毒到达皮肤粘膜呼吸道及全身引起感染病毒量在全身各脏器达到高峰，麻疹全身感染体液和细胞免疫阻止病毒复制，病情缓解前驱期(3-4天)出疹期(极期)(3-5天)恢复期发病机理麻疹病毒第一次病毒血症潜伏期全身淋巴组织、网状内皮系10免疫反应体液免疫：IgM：出疹后1-2d出现，2-4周达到高峰，持续30-60天 提示急性或近期感染IgG：出现稍晚，1个月达高峰，维持终身；既往感染细胞免疫：麻疹病毒感染或接种疫苗后机体细胞免疫暂时受抑制（6-7周），PPD反应呈阴性或结核病恶化、继发细菌感染免疫反应体液免疫：细胞免疫：麻疹病毒感染或接种疫苗后机体11病理 上呼吸道粘膜：充血、水肿，毛细血管周围单核细胞浸润 口腔粘膜:充血，麻疹粘膜斑形成 下呼吸道:粘膜充血，水肿，肺间质性炎症伴多核细胞浸润 皮肤:局部血管扩张，血浆渗出细胞浸润 斑丘疹RBC裂解血红蛋白渗出 色素沉着表皮细胞变性、坏死 糠麸样脱屑 累及其他脏器:胃肠道、心、肝、肾、脑等病理12特征性的病理变化：多核巨细胞形成特征性的病理变化：多核巨细胞形成13临 床 表 现临 床 表 现14典型麻疹潜伏期 8-10天（6-18d）接受被动免疫者3-4周前驱期 3-4天出疹期 3-5天恢复期 一般皮疹7-10天消退病 程 10-14天（无并发症）典型麻疹潜伏期 8-10天（6-18d）接受被动免疫者315前驱期 持续时间：3-4天 发热，热型不规则，全身不适 上呼吸道炎症表现（咳涕、喷嚏）结膜炎症状：畏光流泪充血等 麻疹粘膜斑（kopliks spots,柯氏斑)-早期诊断标志前驱期16鹅口疮白斑基底部光滑部位广泛柯氏斑白点粘膜充血、粗糙颊粘膜为主鹅口疮柯氏斑17出疹期（极期）持续时间：35天 出疹：红色斑丘疹、压之褪色、疹间皮肤正常，无痒感（耳后发际头面部颈部躯干四肢手心、足底）出疹同时全身中毒症状加重：高热，精神萎靡、嗜睡，咳嗽、声嘶等卡他症状加重，腹泻，肺部可及湿罗音，部分患儿肝、脾及淋巴结肿大出疹期（极期）18恢复期 出疹3-4天后 体温下降，全身情况改善：咳嗽、声嘶、胃纳好转 按出疹顺序皮疹消退（7-10天）糠麸样脱屑并留有色素沉着恢复期 出疹3-4天后 体温下降，全身情况改善：19麻疹病程病程潜伏期前驱期 出疹期恢复期41典型麻疹4039肺炎并发症3837临 床 症 状体 温麻疹病程病程潜伏期前驱期 出疹期 恢复期41典型麻疹420轻型麻疹 多见于6个月以下婴儿，残留有部分母传抗体 近期注射丙种球蛋白 前驱期可延长至接触患者后14-20天 出疹期短，皮疹稀疏、色淡，临床症状轻 可无麻疹黏膜斑 并发症很少见轻型麻疹21重型麻疹 中毒症状重，常有严重并发症（心肺、脑等）营养不良，免疫力低下、有其他急、慢性疾病者 高热不退，惊厥、昏迷 皮疹密集融合，甚至出血性皮疹 粘膜、消化道、泌尿道出血等 疹少/骤退，循环衰竭表现 病死率高重型麻疹22异型麻疹 接种过麻疹灭活疫苗或减毒活疫苗，再次感染野毒株 临床表现：前驱期短，常无麻疹粘膜斑，持续高热、肌痛或伴有四肢水肿，皮疹不典型，易并发肺炎 少见，临床诊断较困难，麻疹病毒血清学有助诊断异型麻疹23并发症-肺炎 最常见的并发症 引起死亡主要原因（90%）麻疹肺炎（间质性肺炎）麻疹并发肺炎（继发感染，包括细菌、病毒）表现：高热不退；咳剧、气急、紫绀；肺部罗音必要时呼吸机支持并发症-肺炎24并发症-肺炎 麻疹并发肺炎常见病原菌肺炎链球菌卡他莫拉菌流感嗜血杆菌金黄色葡萄球菌 抗生素选用：二代或三代头孢类抗生素并发症-肺炎25并发症-喉炎 麻疹病毒及继发其他病原感染；多见于婴幼儿；声音嘶哑、犬吠样咳嗽吸气性呼吸困难（三凹征）重者喉梗阻、窒息致死喉镜所见：喉部明显充血，会厌和咽部也显著充血并发症-喉炎 麻疹病毒及继发其他病原感染；26其他并发症 心肌炎心电图T波、ST段的改变心功能不全的表现 脑炎麻疹脑炎：1-2，出疹后2-6天，类似病脑，病死率高，预后欠佳亚急性硬化性全脑炎（SSPE）：远期并发症（2-17年）发病率：1-4/100万脑组织慢性退行性变初症状隐匿，后渐加重甚至死亡其他并发症27其他并发症 中耳炎 肝功能损害 维生素A缺乏症 结核病恶化或播散鼓膜显著凸出血管明显充血其他并发症鼓膜显著凸出28实验室检查 辅助检查血常规：WBC正常或降低，淋巴细胞为主，CRP 正常；继发细菌感染时WBC和 CRP会升高 确诊实验血清麻疹病毒IgM抗体：出疹后1-2d出现，2-4周达到高峰，持续30-60天麻疹病毒检测（病毒分离/核酸检测）：咽拭子、口腔黏膜、眼分泌物、尿液、血多核巨细胞检查（鼻咽分泌物、尿沉渣涂片）实验室检查29诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断30麻疹的诊断1+2：临床诊断；1+2+3：确诊诊断1.流行病学资料（麻疹疫苗接种史、暴露史）2.麻疹各期临床表现发热和出疹的间隔前驱期咳嗽流涕、声嘶、结膜充血、眼分泌物等卡他症状麻疹粘膜斑（出疹前可临床诊断）皮疹特点（皮疹自上而下、分批出疹）疹退后色素沉着及糠麸样脱屑3.麻疹特异性IgM抗体检查和病毒核酸检测麻疹的诊断1+2：临床诊断；1+2+3：确诊诊断1.流31鉴别诊断 风疹 幼儿急疹 猩红热 川崎病 药物疹 肠道病毒感染鉴别诊断32风疹（Rubella）风疹病毒 发热1-2日后出疹，1日出齐，1-2日疹退 淡红色斑丘疹，无色素沉着及脱屑 全身症状轻 无柯氏斑 耳后枕部淋巴结肿大风疹（Rubella）33幼儿急疹(Exanthema subitum)HHV-6型和7型 多见于1岁以内婴儿 发热起病，呼吸道症状轻 发热3-4天后热退/骤降疹出 红色斑丘疹，无出疹顺序 无柯氏斑 疹退无色素沉着和脱屑幼儿急疹(Exanthema subitum)HHV34猩红热（Scarlet Fever）A群B组溶血性链球菌 学龄前或学龄期儿童多见 发热1-2日出疹，猩红色粟粒样皮疹，疹退有脱皮 咽或扁桃腺炎症，咳嗽声嘶症状不明显口周苍白圈杨梅舌疹间皮肤充血猩红热（Scarlet Fever）口周苍白圈杨梅舌疹间35川崎病（皮肤黏膜淋巴结综合征）持续发热 5天，呼吸道症状轻微 唇红干裂，杨梅舌，口腔黏膜充血 球结膜充血 红色斑丘疹、猩红热样皮疹 颈部淋巴结肿大，单侧为主 手足端硬性肿胀，指趾端膜状脱皮 无柯氏斑 外周血WBC、血小板、CRP升高川崎病（皮肤黏膜淋巴结综合征）36药物疹 有易引起药物疹的用药史 皮疹多样性（斑丘疹、荨麻疹、疱疹或猩红热样皮疹等），瘙痒 停药后皮疹逐渐消退 无柯氏斑 无麻疹典型卡他症状青霉素类药疹药物疹青霉素类药疹37肠道病毒感染埃可病毒、科萨奇病毒发热时或热退时出疹，散在斑丘疹或水疱疹1-3天后消退无柯氏斑疹退无色素沉着和脱屑肠道病毒感染38治疗 无特异性药物治疗 对症治疗、加强护理和预防并发症治疗39治疗-1 一般治疗和护理卧床休息；房间通风，保持空气新鲜；保持口、眼、鼻清洁；供给易消化营养丰富的食物。对症治疗退热（可予物理降温或小剂量退热剂），镇静止咳祛痰补充多种维生素，维生素A液体支持与补充治疗-140治疗-2 抗病毒治疗（并无肯定效果）利巴韦林：1015mg/kg.d 中医治疗透疹散：生麻黄、西湖柳、紫浮萍、芫荽子各15g用法：室内熏蒸或药汁涂擦作用：清热、解毒、透疹治疗-241并发症治疗 肺炎：继发细菌感染给予抗生素 喉炎：镇静吸氧；激素减轻喉头水肿（雾化吸入甚至静脉激素应用）；必要时气管切开 心肌炎或心功能不全：营养心肌、强心利尿 肝损：保肝对症 脑炎：止痉、降颅压，保护脑细胞等并发症治疗42麻疹的预防提高人群免疫力，减少麻疹易感人群麻疹的预防43麻疹预防 主动免疫：麻疹疫苗初免 8月龄，18-24月龄、4岁加强 控制传染源：（早发现，早隔离、早治疗）患者隔离至出疹后5d，并发肺炎者延迟到出疹后10天易感者自接触麻疹后第7天起检疫至第21天 切断传播途径：流行期避免到公共场所；患者房间紫外线消毒；患者家中隔离，避免交叉感染 加强麻疹的监测管理麻疹预防44麻疹疫苗|减毒活疫苗，目前有单价、MR二联和MMR三联疫苗|初次接种，部分会受到母传抗体干扰（原发免疫失败）我国规定8月龄初种大多数发展中国家9月龄初种（血清阳转率80-85）发达国家：12月龄以后初种（血清阳转率85-95%，98）|第2次接种（catch-up）使初免失败儿童获得免疫保护，几乎达100%我国2005年10月规定18-24月龄、4岁（之前7岁）|补充免疫活动（SIAs）目标是为所有儿童接种疫苗，无论以前有无接种史|应急接种！易感者暴露患者后72小时内接种，可预防疾病或减轻病情麻疹疫苗45麻疹疫苗|禁忌症肺结核、严重免疫缺陷患者、孕妇、HIV进展期|不良反应接种后712天，出现乏力、发热，伴或不伴皮疹接种后2月内血小板减少，通常1月内缓解麻疹疫苗46暴露后预防 被动免疫：注射丙种球蛋白 体弱多病或有慢性病者 接触后5天内可制止发病或减轻病情 应急接种!暴露后72h内接种麻疹疫苗暴露后预防被动免疫：注射丙种球蛋白应急接种!47消除麻疹免疫策略|人群麻疹疫苗覆盖率95%形成免疫屏障|2针常规免疫（8月龄，18-24月龄），麻疹高发人群辅以强化免疫|加强流动人口儿童常规免疫接种管理|做好入托入学查预防接种证|加强麻疹疑似病例监测消除麻疹免疫策略48WHO:麻疹和风疹行动2012年，WHO发起了一项覆盖2012至2020年期间新的全球麻疹和风疹战略计划。该项计划中包含2015年和2020年的全球新目标：到2015年年末与2000年相比，将全球麻疹死亡数至少减少95%。实现区域性消除麻疹和风疹/先天性风疹综合征目标。到2020年年末至少在世卫组织的五个区域消除麻疹和风疹WHO:麻疹和风疹行动到2015年年末到2020年年末49病例分享 1 患儿，男，7月龄，户籍安徽，现居住上海 因“发热6天，皮疹3天伴咳嗽”入院于2015.4.26 初热峰38.5度，咳涕等卡他症状不明显，口服施保利通等药物3天后热峰上升至39.8度，并出现皮疹（头面、颈部、躯干），同时咳嗽明显伴声嘶呛奶、稀便，精神胃纳欠佳。血象WBC 4.6，CRP 8；CXR提示支气管炎，门诊输液治疗2天热不退，传门就诊拟“麻疹”收入。流行病学史：未接种麻疹疫苗，16天前母亲诊断为麻疹 PE：头面、躯干、大腿、上肢红色斑丘疹，疹间皮肤正常压之褪色，结膜充血，眼睑浮肿，柯氏斑阳性，心腹阴性，双肺呼吸音粗，未及罗音 血清麻疹IgM及咽拭子核酸检测均阳性 诊断：麻疹（确诊诊断）病例分享 150病例分享 2患儿，男，4月龄，未接种麻疹疫苗，2014-4.24我院门诊就诊主诉：咳嗽10天加重1天伴皮疹。简要现病史：入院当天出现流涕、流泪且皮疹增多。入院后测量体温有发热。体检：面部、耳后、躯干见红色细小斑丘疹，口腔黏膜充血，见较多细小白点（柯氏斑），心（-），两肺未及啰音。胸片：右下肺淡片影血清麻疹病毒IgM（+），咽拭麻疹病毒分离（+）诊断：麻疹合并肺炎病例分享 251