高血压病1完整ppt课件

高血高血压病病 （Hypertension）徐州医学院附属医院心内科徐州医学院附属医院心内科 郝湛郝湛军1.高血压病 徐州医学院附属医院心内科 郝湛军1.概述概述高血高血压（hypertension）是以体循）是以体循环动脉血脉血压升高升高为主要表主要表现的的临床床综合征，合征，是最常是最常见的心血管疾病。的心血管疾病。高血高血压分分为 原原发性高血性高血压（高血（高血压病）病）原因不明，占原因不明，占95%以上，以上，为多种心血多种心血 管疾病的重要危管疾病的重要危险因素，影响心、因素，影响心、脑、肾功能功能 继发性高血性高血压继发于某些疾病的血于某些疾病的血压升高，占高血升高，占高血压不足不足5%我国高血我国高血压病病现状状 三高三高高患病率、高致残率、高死亡率高患病率、高致残率、高死亡率 三低三低低知低知晓率、低治率、低治疗率、低控制率率、低控制率世界高血世界高血压日日10月月8日日世界各国均十分重世界各国均十分重视高血高血压病从病从发病机理以致病机理以致临床防治的研究床防治的研究 2.概述高血压（hypertension）是以体循环动脉血压升病因及病因及发病机制病机制 病因未完全病因未完全阐明，目前明，目前认为是在一定的是在一定的遗传基基础上由于多种后天因素的作用正常血上由于多种后天因素的作用正常血压调节机制失代机制失代偿所致所致血血血血压压的的的的调节调节 主要取决于心排血量及体循主要取决于心排血量及体循环周周围血管阻力血管阻力 急性急性调节压力感受器力感受器+交感神交感神经活性活性 慢性慢性调节肾素素-血管血管紧张素素-醛固固酮系系统（RAS）+肾脏的体液的体液调节 遗传遗传学学学学说说肾肾素素素素-血管血管血管血管紧张紧张素素素素-醛醛固固固固酮酮系系系系统统（RASRAS）影响因素影响因素肾灌注灌注、肾小管内小管内钠浓度度、血容量、血容量、血、血钾、利、利 尿尿剂、精神、精神紧张等等钠钠与高血与高血与高血与高血压压 高高钠饮食增加食增加细胞外液量胞外液量心排量心排量 Bp 精神神精神神精神神精神神经经学学学学说说 交感神交感神经活性活性是高血是高血压发病重要病重要环节血管内皮功能异常血管内皮功能异常血管内皮功能异常血管内皮功能异常 舒血管物舒血管物质PGI2、内皮源性舒、内皮源性舒张因子（因子（EDRF、NO）缩血管物血管物质内皮素（内皮素（ET-1）、血管收）、血管收缩因子（因子（EDCF）、等）、等胰胰胰胰岛岛素抵抗素抵抗素抵抗素抵抗 胰胰岛素素而糖耐量而糖耐量其它其它其它其它 肥胖、吸烟、低肥胖、吸烟、低钙、低、低镁、低、低钾、过量量饮酒酒3.病因及发病机制 病因未完全阐明，目前认为是在病理病理 全身小全身小全身小全身小动动脉病脉病脉病脉病变变 长期反复期反复损伤小小动脉玻璃脉玻璃样变性性 急急 进 型型 损 伤小小动脉壁脉壁纤维样坏死坏死 全身大、中全身大、中全身大、中全身大、中动动脉病脉病脉病脉病变变 动脉粥脉粥样硬化、主硬化、主动脉中脉中层囊囊样坏死和坏死和夹 层分离分离 心心心心 左心室肥厚左心室肥厚扩大大 心肌心肌细胞肥大胞肥大脑脑 腔隙性梗死、微腔隙性梗死、微动脉瘤、脉瘤、脑出血、出血、脑血栓、高血血栓、高血压脑病（急）病（急）肾肾 肾实质缺血、缺血、肾小球小球纤维化、化、肾衰竭衰竭视视网膜网膜网膜网膜 出血、渗出、出血、渗出、视神神经乳乳头水水肿 4.病理 全身小动脉病变 长期反复损伤小动脉玻璃样变性4诊断断标准准测测量量量量 以非以非药物状物状态下二次或二次以上非同日多次重复血下二次或二次以上非同日多次重复血压测定所定所 得的平均得的平均值统统一一一一标标准准准准 SBp140mmHgSBp140mmHg和和/或或DBp 90mmHgDBp 90mmHg血血压水平的定水平的定义和分和分类（WHO/ISH）类别收收缩压(mmHg)舒舒张压（mmHg）理想血理想血压12080正常血正常血压130851级高血高血压（轻度）度）14015990 992级高血高血压（中度）（中度）160 179100 1093级高血高血压（重度）（重度）180110单纯收收缩期高血期高血压14060岁男性男性绝经后女性后女性心血管疾病家族史（心血管疾病家族史（发病年病年龄女性女性65岁，男性，男性55岁）6.心血管疾病危险因素吸烟6.靶器官靶器官损害表害表现心心脏疾病疾病 左室肥大、心绞痛、心肌梗塞、CABG 后、心力衰竭脑血管疾病血管疾病 脑卒中、TIA肾脏疾病疾病 蛋白尿、血肌酐周周围动脉疾病脉疾病 间歇性跛行、雷诺氏综合征、肢体坏疽高血高血压眼底病眼底病变 视网膜渗出、出血，视乳头水肿7.靶器官损害表现心脏疾病 左室肥大、心绞痛、心肌梗塞、高血高血压病危病危险度分度分层危危险度分度分层高血高血压分分级危危险因素因素靶器官靶器官损害害低度危低度危险组1中度危中度危险组1122 or 2高度危高度危险组123极高度危极高度危险组1238.高血压病危险度分层危险度分层高血压分级危险因素靶器官损害低度附：高血附：高血压病的分期病的分期 1979197919791979年我国修年我国修年我国修年我国修订订的高血的高血的高血的高血压临压临床分期床分期床分期床分期标标准，按准，按准，按准，按临临床表床表床表床表现现将本病分将本病分将本病分将本病分为为三期三期三期三期 第一期第一期第一期第一期血血压达到确达到确诊高血高血压水平，水平，临床无心、床无心、脑、肾并并发症表症表现。第二期第二期第二期第二期血血压达到确达到确诊高血高血压水平，并有下列各水平，并有下列各项中一中一项者：者：体体 检、X X线、心、心电图或超声或超声检查见有左心室肥大；有左心室肥大；眼底眼底见 有眼底有眼底动脉普遍或局部脉普遍或局部变窄；窄；蛋白尿和（或）血蛋白尿和（或）血浆肌肌酐 浓度度轻度升高。度升高。第三期第三期第三期第三期血血压达到确达到确诊高血高血压水平，并有下列各水平，并有下列各项中一中一项者：者：脑 血管意外或高血血管意外或高血压脑病；病；左心衰竭；左心衰竭；肾功能衰竭；功能衰竭；眼底出血或渗出，有或无眼底出血或渗出，有或无视神神经乳乳头水水肿。心心绞痛，心痛，心 肌梗塞。肌梗塞。急急急急进进型高血型高血型高血型高血压压（恶恶性高血性高血性高血性高血压压）：）：）：）：病情急病情急骤发展，舒展，舒张压常持常持续在在 17.3kPa(130mmHg)17.3kPa(130mmHg)以上，并有眼底出血、渗出或乳以上，并有眼底出血、渗出或乳头水水肿。从上述分期可从上述分期可见，第一期尚无器官的，第一期尚无器官的损伤，第二期已有器官，第二期已有器官损伤，但其功能尚可代，但其功能尚可代偿，而第三期，而第三期则损伤的器官功能已的器官功能已经失代失代偿。9.附：高血压病的分期 1979年我国修订的高血压临床分期标准，临床表床表现 早期表早期表现 1.1.早期多无症状。早期多无症状。2.2.精神神精神神经功能失功能失调的症状：的症状：头晕、头痛、眼花、耳痛、眼花、耳鸣、失眠、失眠、乏力、注意力不集中等症状乏力、注意力不集中等症状。脑表表现部部 脑血栓、血栓、TIA、高血、高血压脑病病、脑水水肿或或脑出血等所致出血等所致剧烈烈头痛、痛、视力障碍、力障碍、恶心、呕吐、抽搐、昏迷、一心、呕吐、抽搐、昏迷、一过性偏性偏瘫、失、失语等。等。心心脏表表现 心肌肥厚、心心肌肥厚、心脏扩张、心力衰竭、心、心力衰竭、心绞痛、心律失常等。痛、心律失常等。肾脏表表现 夜尿，多尿，尿中含蛋白、管型及夜尿，多尿，尿中含蛋白、管型及红细胞，氮胞，氮质血症及尿毒症血症及尿毒症。动脉改脉改变 主主动脉脉夹层、间歇性跛行、肢体歇性跛行、肢体环疽等。疽等。眼底改眼底改变 分分四四四四级级 级级：视网膜网膜动脉脉痉挛，动脉脉变细。级级：视网膜网膜动脉狭窄硬化，脉狭窄硬化，动静脉交叉静脉交叉压迫。迫。级级：出血或棉絮状渗出。出血或棉絮状渗出。级级：视神神经乳乳头水水肿。10.临床表现 早期表现 1.早期多无症状。10.临床床类型型（一）（一）高血高血压病根据起病和病情病根据起病和病情进展的展的缓急及病程的急及病程的长短可分短可分为两型，两型，缓进型（型（chronic typechronic type）和急）和急进型（型（accellerated typeaccellerated type）高血）高血压，前者又称良性高血前者又称良性高血压，绝大部分患者属此型，后者又称大部分患者属此型，后者又称恶性高血性高血压，仅占高血占高血压病患者的病患者的1%1%5%5%。缓进缓进型高血型高血型高血型高血压压病病病病 1.1.多多为中年后起病，起病多数中年后起病，起病多数隐匿，病情匿，病情发展慢，病程展慢，病程 长。2.病人的主病人的主观症状和血症状和血压升高的程度可不一致，升高的程度可不一致，约半数病人无明半数病人无明显 症状，只是在体格症状，只是在体格检查或因其它疾病就医或因其它疾病就医时才才发现有高血有高血压，少数病人，少数病人 则在在发生心、生心、脑、肾等器官的并等器官的并发症症时才明确高血才明确高血压病的病的诊断。断。急急急急进进型高血型高血型高血型高血压压（恶恶性高血性高血性高血性高血压压 ）临临床特点：床特点：1.1.发病病较急急骤，多，多见于中青于中青 年，年，男女比例男女比例约3 1。血。血压显著升高，舒著升高，舒张压持持续130 mmHg。3.头 痛、痛、视力模糊、眼底渗出、出血及浮力模糊、眼底渗出、出血及浮头水水肿。4.肾脏损害：蛋白尿害：蛋白尿、血尿血尿 和管型尿。和管型尿。5.进展迅速，可死于尿毒症展迅速，可死于尿毒症、脑 卒中和心力衰竭。卒中和心力衰竭。病理特征：病理特征：全身全身细小小动脉脉纤维素性坏死及增殖性内膜炎。素性坏死及增殖性内膜炎。11.临床类型（一）高血压病根据起病和病情进展的临床床类型（二）型（二）高血高血高血高血压压危重症危重症危重症危重症（hypertensive crisishypertensive crisishypertensive crisishypertensive crisis）在高血在高血压病的病的进程中，如全身小程中，如全身小动脉脉发生生暂时性性强烈烈痉 挛，周，周围血管阻血管阻 力明力明显上升，致血上升，致血压急急骤上升而出上升而出现一系列一系列临床症状床症状时称称为高高 血血压危象危象。血血压改改变以收以收缩压突然突然显著升高著升高为主，舒主，舒张压也可升高也可升高。儿茶酚胺分泌增加的表儿茶酚胺分泌增加的表儿茶酚胺分泌增加的表儿茶酚胺分泌增加的表现现头痛、痛、恶心、呕吐、胸心、呕吐、胸闷、心悸、气急、心悸、气急、视力模糊、腹痛、尿力模糊、腹痛、尿频、尿少、排尿困、尿少、排尿困难等。等。靶器官靶器官靶器官靶器官损损害的表害的表害的表害的表现现 心心绞痛、肺水痛、肺水肿、肾功能衰弱、高血功能衰弱、高血压脑 病病 等。等。高血高血高血高血压脑压脑病（病（病（病（hypertensive encephalopathyhypertensive encephalopathyhypertensive encephalopathyhypertensive encephalopathy）脑部小部小动脉先持久而明脉先持久而明显的的痉挛，继之被之被动性或性或强制性制性扩张，急性的，急性的 脑循循环障碍障碍导致致脑水水肿和和颅内内压增高从而出增高从而出现了一系列了一系列临床表床表现。老年人高血老年人高血老年人高血老年人高血压压 年年龄超超过6060岁的高血的高血压患者患者12.临床类型（二）高血压危重症（hypertensive 鉴别诊断断 肾脏肾脏疾病（疾病（疾病（疾病（肾肾性高血性高血性高血性高血压压）是症状性高血是症状性高血压中最常中最常见的一种，其中包的一种，其中包 括括肾实质病病变及及肾动脉狭窄。脉狭窄。内分泌疾病内分泌疾病内分泌疾病内分泌疾病 嗜嗜嗜嗜铬细铬细胞瘤胞瘤胞瘤胞瘤 表表现为阵发性或持性或持续性伴性伴阵发加重的高血加重的高血压。原原原原发发性性性性醛醛固固固固酮酮增多症增多症增多症增多症 有有长期血期血压升高伴以升高伴以顽固性低血固性低血钾。皮皮皮皮质质醇增多症醇增多症醇增多症醇增多症 向心性肥胖、向心性肥胖、满月月脸、多毛、皮肤、多毛、皮肤细薄及紫薄及紫纹、血糖升高血糖升高 妊娠毒血症妊娠毒血症妊娠毒血症妊娠毒血症 发生于妊娠后期生于妊娠后期3 34 4个月或分娩期及个月或分娩期及产后后4848小小时内。内。以高血以高血压，水，水肿和蛋白尿和蛋白尿为特征。特征。血管病血管病血管病血管病变变 先天性主先天性主动脉脉缩窄窄 多多发性大性大动脉炎脉炎 颅脑颅脑疾病疾病疾病疾病 颅内内肿瘤、瘤、脑炎、炎、颅脑创伤等引起等引起颅内内压增高者，均可增高者，均可 引起高血引起高血压 13.鉴别诊断 肾脏疾病（肾性高血压）是症状性高血压中最常见的一种诊断流程断流程标准化准化测量血量血压 达达诊断断标准准高血高血压 寻找病因排除找病因排除继发性高血性高血压诊断高血断高血压病病 评估危估危险因素和靶器官因素和靶器官损害害高血高血压病危病危险度分度分层14.诊断流程标准化测量血压14.高血高血压病的治病的治疗 高血高血压病的病的诊断一断一经确立，即确立，即应考考虑治治疗。高血。高血压病病属慢性病，因此需要属慢性病，因此需要长期耐心而期耐心而积极的治极的治疗，主要目的主要目的主要目的主要目的是是降低降低动脉血脉血压至正常或尽可能接近正常，以控制并减少与至正常或尽可能接近正常，以控制并减少与高血高血压有关的有关的脑、心、心、肾和周和周围血管等靶器官血管等靶器官损害，降低害，降低病死率和致残率病死率和致残率 降降压治治疗的基本原的基本原则 降降压治治疗的目的目标 高血高血压的非的非药物治物治疗 高血高血压的的药物治物治疗15.高血压病的治疗 高血压病的诊断一经确立，即应治疗措施 预预防防防防是是处理高血理高血压最有效的方法最有效的方法 改改改改变变生活方式生活方式生活方式生活方式是降低血是降低血压相关心血管事件危相关心血管事件危险的适当方法的适当方法 收收收收缩压缩压和脉和脉和脉和脉压压已已经取代舒取代舒张压成成为血血压状况的主要决定因素状况的主要决定因素治治疗包括包括非非药物物和和药物物治治疗两大两大类16.治疗措施 预防是处理高血压最有效的方法 治疗包括非药物和药降降压治治疗的基本原的基本原则 根据高血根据高血压病危病危险度分度分层选择治治疗方式方式低度危低度危低度危低度危险组险组以改善生活方式以改善生活方式为主，如主，如6个月后无效个月后无效 再予再予药物治物治疗中度危中度危中度危中度危险组险组改善生活方式改善生活方式药物治物治疗高度危高度危高度危高度危险组险组必必须立即立即给予予药物治物治疗极高度危极高度危极高度危极高度危险组险组必必须立即立即给予予强化治化治疗17.降压治疗的基本原则 根据高血压病危险度分层选择降降压治治疗的目的目标 循循循循证证医学医学医学医学证证据据据据显显示，血示，血示，血示，血压压在正常理想范在正常理想范在正常理想范在正常理想范围围内越低越好。只要内越低越好。只要内越低越好。只要内越低越好。只要缓缓慢而平慢而平慢而平慢而平稳稳地地地地将血将血将血将血压压降至目降至目降至目降至目标标水平以下，既可水平以下，既可水平以下，既可水平以下，既可显显著降低各种心著降低各种心著降低各种心著降低各种心脑脑血管事件的危血管事件的危血管事件的危血管事件的危险险，也可减，也可减，也可减，也可减轻轻症症症症状。血状。血状。血状。血压压目目目目标标水平如下：水平如下：水平如下：水平如下：中青年高血中青年高血压无靶器官无靶器官损害和害和/或糖尿病者或糖尿病者 血血压应降至降至130/85mmHg以下以下 中青年高血中青年高血压有靶器官有靶器官损害和害和/或糖尿病者或糖尿病者 血血压应降至降至130/80mmHg以下，甚至以下，甚至125/75mmHg以下以下 老年高血老年高血压患者患者 血血压应降至降至140/90mmHg以下（尤以下（尤应重重视降低收降低收缩压）急性急性脑梗塞梗塞发病一周内，血病一周内，血压维持于持于160-180/90-105之之间最宜最宜 急性急性脑出血血出血血压维持于持于150-160/90-100之之间为宜宜 脑卒中病情恢复卒中病情恢复稳定后逐步将血定后逐步将血压控制在控制在140/90mmHg以下以下18.降压治疗的目标 循证医学证据显示，血压在正常理高血高血压的非的非药物治物治疗 高血高血压应采取采取综合措施治合措施治疗，并均，并均应以非以非药物物疗法法为基基础控制体重控制体重 体重指数（体重指数（kg/m2)24特特别有助于减有助于减轻胰胰岛素抵抗素抵抗 方法：方法：1.减少减少热量量摄取。取。2.增加体育增加体育锻炼。合理膳食合理膳食 限限钠（WHO建建议6g/日）、限脂、限酒日）、限脂、限酒 多食多食维生素、生素、纤维素、蛋白素、蛋白质及及钾、钙、镁适量运适量运动 采用最大心率采用最大心率（170170180180）的）的606085%85%作适宜心率作适宜心率 运运动每周每周3 35 5次，每次次，每次20206060分分钟心理平衡心理平衡 努力保持努力保持宽松、平和、松、平和、乐观的健康心的健康心态19.高血压的非药物治疗 高血压应采取综合措施治疗，高血高血压的的药物治物治疗 药物治物治疗原原则 降降压药物的物的选择 临床常用降床常用降压药物物 降降压药物的物的联合合应用用 高血高血压急症的治急症的治疗20.高血压的药物治疗 药物治疗原则20药物治物治疗原原则自最小有效自最小有效剂量开始量开始推荐使用每日一次、推荐使用每日一次、2424小小时有效的有效的长效制效制剂 24 24小小时平平稳降降压单一一药物物疗效不佳效不佳时的的联合用合用药在更改治在更改治疗药物物时应充分考充分考虑其是否达最大其是否达最大疗 效所需的效所需的时间高血高血压为终身性疾病，一旦确身性疾病，一旦确诊应坚持持终身治身治疗21.药物治疗原则自最小有效剂量开始21.降降压药物的物的选择 降降降降压药压药物的物的物的物的选选用用用用应应根据治根据治根据治根据治疗对疗对象的个体状况，象的个体状况，象的个体状况，象的个体状况，药药物的作用、代物的作用、代物的作用、代物的作用、代谢谢、不良反、不良反、不良反、不良反应应和和和和药药物相互作用并参考下列各点作出决定：物相互作用并参考下列各点作出决定：物相互作用并参考下列各点作出决定：物相互作用并参考下列各点作出决定：是否存在心血管危是否存在心血管危险因素因素 是否存在靶器官是否存在靶器官损害和心血管疾病、害和心血管疾病、肾病、糖尿病的病、糖尿病的 表表现 是否合并受降是否合并受降压药影响的其它疾病影响的其它疾病 药物之物之间的相互作用的相互作用 选用用药物是否有减少不良事件的物是否有减少不良事件的证据及力度据及力度 药物品种供物品种供应与价格状况及治与价格状况及治疗对象的支付能力象的支付能力22.降压药物的选择 降压药物的选用应根据治疗对象的临床常用降床常用降压药物物 临床常用降床常用降压药物主要有六大物主要有六大类：利尿利尿利尿利尿剂剂 常作基常作基础用用药，主要用于，主要用于、级高血高血压，用，用药中需中需 注意其副作用注意其副作用 -受体阻滞受体阻滞受体阻滞受体阻滞剂剂 易致体位性低血易致体位性低血压，近年，近年应用逐用逐渐减少减少 -受体阻滞受体阻滞受体阻滞受体阻滞剂剂 主要用于主要用于、级高血高血压，尤其中青年患者或，尤其中青年患者或 合并冠心病者，也合并冠心病者，也应注意注意应用中用中的副作用的副作用 钙钙拮抗拮抗拮抗拮抗剂剂 可用于各可用于各级高血高血压，尤适用于老年人高血，尤适用于老年人高血压或合并或合并 稳定性心定性心绞痛者痛者 ACEIACEIACEIACEI 适用于各种适用于各种类型高血型高血压，尤可用于：高血，尤可用于：高血压合并左室肥合并左室肥 厚、心衰、厚、心衰、MIMI后、糖尿病后、糖尿病肾损、高血、高血压伴周伴周围血血管病管病 血管血管血管血管紧张紧张素素素素受体阻滞受体阻滞受体阻滞受体阻滞剂剂 主要适用于主要适用于ACEIACEI不能耐受者不能耐受者 23.临床常用降压药物 临床常用降压药物主要有六大类：23.降降压药物的物的联合合应用用 循循证医学医学证据表明，小据表明，小剂量量联合合应用不同种用不同种类的降的降压药物比物比单用用较大大剂量的某一种量的某一种药物效果更好且不良反物效果更好且不良反应较少少 较为理想的理想的联合方案有：合方案有：ACEI利尿利尿剂 钙拮抗拮抗剂-受体阻滞受体阻滞剂 ACEI钙拮抗拮抗剂 利尿利尿剂-受体阻滞受体阻滞剂 -受体阻滞受体阻滞剂-受体阻滞受体阻滞剂 24.降压药物的联合应用 循证医学证据表明，小剂量高血高血压急症的治急症的治疗 高血高血压急症急症时必需迅速使血必需迅速使血压下降，以静脉用下降，以静脉用药最适宜，方法最适宜，方法如下：如下：硝普钠（Sodium Nitroprusside）能直接扩张小动脉和小静脉，既能降低心脏前负荷，也能降低心脏后负荷。主要用于高血压急症及高血压伴心力衰竭者。用法：开始用1020g/min，可根据血压水平调整滴入剂量，最大不超过300g/min。连续静脉滴注，一般不超过48小时。硝酸甘油（nitroglycerin）扩张静脉为主，较大剂量也扩张动脉。静脉应用剂量为510g/min开始，每5 10分钟增加510g/min至20 50 g/min。尼卡地平（nicardipine）静脉应用从0.5 g/（kg*min）开始，可用至6 g/（kg*min）。乌拉地尔（urapidil）1受体阻滞剂，剂量为10 50mg静脉注射，可重复给药，然后予50 100mg于100ml液体中静滴维持，速度0.4 2mgmin,根据血压调节滴速。25.高血压急症的治疗 高血压急症时必需迅速使血压预防防 针对可能的患病因素可能的患病因素进行行预防，防，对高血高血压导致的靶器官致的靶器官损害并害并发症的二症的二级预防亦十防亦十分重要分重要26.预防 针对可能的患病因素进行预防，对高27.再见！27.