高血压急症课件

CompanyLOGO高血压急症高血压急症高血压急症高血压急症心（心（2 2）王苏媛）王苏媛高血压急症心（2）王苏媛目目录录1定义和分类定义和分类2原因及发病机制原因及发病机制3诊断诊断5临床常见类型及降压要点临床常见类型及降压要点4治疗原则及临床常用药物治疗原则及临床常用药物目1定义和分类2原因及发病机制3诊断5临床常见类型及降压要点2高血压急症的定义高血压急症的定义美国高血压预防、检测、评价和治疗的全国联合委员会（JNC）将其分为高血压急症和高血压亚急症。原发性或继发性高血压病人，在某些诱因作用下，血压突然和显著升高（一般超过180/120mmHg）同时伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全的表现。包括高血压脑病、颅内出血、脑梗死、急性左室心衰竭、急性冠脉综合征、主动脉夹层瘤、子痫等称高血压急症也是一般文献中所说的高血压危象（hypertensive emergencies HE）仅有血压显著升高，但无靶器官损伤称高血压亚急症（hypertensive urgencies HU）注：如果对单纯血压超高的高血压患者，即SBP220mmHg和（或）DBP140mmHg，则无论有无靶器官损伤症状也视为高血压急症。发生率占高血压的发生率占高血压的1%高血压急症的定义美国高血压预防、检测、评价和治疗的全国联合委3主要迥异点主要迥异点主要迥异点4高血压急症的原因高血压急症的原因v原发性高血压病因不明v继发性高血压与原发疾病有关v高血压危象一定有诱因！v停药或调整用药不当？v应激？v重要脏器供血不足？v靶器官损害可以在血压升高之前。高血压急症的原因原发性高血压病因不明5高血压急症的发病机制高血压急症的发病机制各种高血压急症的发病机制不尽相同,某些机制尚未完全阐明,但与下列因素有关：1 交感神经张力亢进和缩血管活性物质增加 在 各种应激因素(如精神严重创伤、情绪过于激动等)作用下,交感神经张力、血液中血管收缩活性物质(如肾素、血管紧张素 等)大量增加,诱发短期内血压急剧升高。高血压急症的发病机制各种高血压急症的发病机制不尽相同,某6高血压急症的发病机制高血压急症的发病机制2 局部或全身小动脉痉挛(1)脑及脑细小动脉持久性或强烈痉挛导致自动调节机制破坏,过度收 缩的脑血管继之发生“强迫性”扩张,结果脑血管过 度灌注,毛细血管通透性增加,引起脑水肿和颅内高 压,诱发高血压脑病;(2)冠状动脉持久性或强烈痉挛导致心肌明显缺血、损伤甚至坏死等,诱发急性冠 脉综合征;(3)肾动脉持久性或强烈收缩导致肾脏缺 血性改变、肾小球内高压力等,诱发肾功能衰竭或急 进型恶性高血压;(4)视网膜动脉持久性或强烈痉挛 导致视网膜内层组织变性坏死和血 视网膜屏障破裂,诱发视网膜出血、渗出和视神经乳头水肿;(5)全身小动脉痉挛导致压力性多尿和循环血容量减少,反射性引起缩血管活性物质进一步增加,形成病理性恶性循环,加剧血管内膜损伤和血小板聚集,最终 诱发心、脑、肾等重要脏器缺血和高血压危象。高血压急症的发病机制2 局部或全身小动脉痉挛 7高血压急症的发病机制高血压急症的发病机制3 脑动脉粥样硬化 高血压促成脑动脉粥样硬 化后斑块或血栓破碎脱落易形成栓子,微血管瘤形 成后易于破裂,斑块和/或表面血栓形成增大,最终 致动脉闭塞。在血压增高、血流改变、颈椎压迫、心 律不齐等因素作用下易发生急性脑血管病。4 其他 引起高血压急症的其他相关因素尚有 神经反射异常(如神经源性高血压危象等)、内分泌 激素水平异常(如嗜铬细胞瘤高血压危象等)、心血 管受体功能异常(如抗高血压药物骤停综合征等)、细胞膜离子转移功能异常(如烧伤后高血压危象 等)、肾素 血管紧张素 醛固酮（RAAS）系统的过度激活(如高血压伴急性肺水肿等)、机体免疫功能异常(如 急进型恶性高血压等)等。此外,内源性生物活性 肽、血浆敏感因子(如甲状旁腺高血压因子、红细胞 高血压因子等)、胰岛素抵抗、一氧化氮合成和释放 不足、原癌基因表达增加以及遗传性升压因子等均 在引起高血压急症中起一定作用。高血压急症的发病机制3 脑动脉粥样硬化 高血压促成脑动脉粥样8高血压急症早期诊断及治疗明显改善生存率1年生存率1925 1937 1950 1962 1975 1987%500100MayoChicagoLondonS.F.S.F.MelbourneSydneyLondonClevelandFranceU.K.FranceFranceChicagoMelbourneJapanWJElliott,19922575高血压急症早期诊断及治疗明显改善生存率1年生存 率1929高血压急症的诊断原则高血压急症的诊断原则对于血压急性升高的患者，基于病史和临床对于血压急性升高的患者，基于病史和临床对于血压急性升高的患者，基于病史和临床对于血压急性升高的患者，基于病史和临床标准标准标准标准(体格检查、实验室和影像学检查体格检查、实验室和影像学检查体格检查、实验室和影像学检查体格检查、实验室和影像学检查)，找，找，找，找出是否存在靶器官损害急性或快速恶化出是否存在靶器官损害急性或快速恶化出是否存在靶器官损害急性或快速恶化出是否存在靶器官损害急性或快速恶化(如如如如神经系统、心血管和肾脏损伤神经系统、心血管和肾脏损伤神经系统、心血管和肾脏损伤神经系统、心血管和肾脏损伤)的证据的证据的证据的证据,很很很很容易做出容易做出容易做出容易做出HEHEHEHE或或或或HUHUHUHU的诊断。的诊断。的诊断。的诊断。是否出现靶器官损害以及哪个靶器官受累是是否出现靶器官损害以及哪个靶器官受累是是否出现靶器官损害以及哪个靶器官受累是是否出现靶器官损害以及哪个靶器官受累是高血压急症诊断的重点，也直接决定治疗方高血压急症诊断的重点，也直接决定治疗方高血压急症诊断的重点，也直接决定治疗方高血压急症诊断的重点，也直接决定治疗方案的选择以及患者的预后。案的选择以及患者的预后。案的选择以及患者的预后。案的选择以及患者的预后。中国急诊高血压临床实践指南高血压急症的诊断原则对于血压急性升高的患者，基于病史和临床标10高血压急症分步骤诊断策略高血压急症分步骤诊断策略血压高于血压高于180/1180/12 20mmHg0mmHg存在危险因素存在危险因素(强烈危险因素：强烈危险因素：高血压未充分治疗；高血压未充分治疗；弱危险因素：高弱危险因素：高龄、男性、使用拟龄、男性、使用拟交感药物；使用单交感药物；使用单胺氧化酶抑制剂胺氧化酶抑制剂 (MAOIs)(MAOIs)A病史询问病史询问符合急诊符合急诊高血压标准高血压标准胸片胸片头颅头颅CTCT平扫平扫头颅头颅MRIMRI随随取取尿尿液液或或血血浆浆儿儿茶茶酚胺代谢产物酚胺代谢产物血血液液动动力力学学监监测测 (有有创性创性)血气分析血气分析心脏超声心脏超声胸部增强胸部增强CTCT经经食食道道心心脏脏超超声声 (有有条件者条件者)血血浆浆肾肾素素活活性性和和醛醛固固酮水平酮水平C辅助检查辅助检查全血细胞计数全血细胞计数血液生化血液生化尿常规尿常规心电图心电图神神经经系系统统症症状状(常常见见)心血管症状心血管症状(常见常见)心心肺肺检检查查异异常常(常常见见)泌泌尿尿系系症症状状少少尿尿或或多尿多尿(常见常见)眼眼底底镜镜检检查查异异常常(常见常见)神神经经系系统统检检查查异异常常(常见常见)B体格检查体格检查确定是否具有确定是否具有靶器官损害相应靶器官损害相应的临床表现的临床表现中国急诊高血压临床实践指南高血压急症分步骤诊断策略血压高于180/120mmHgAC神11降低血压的紧迫性有无急性靶器官损害血压上升的速度和幅度诊断三要素断三要素降低血压的紧迫性有无急性靶器官损害血压上升的速度和幅度诊断三12高血压急症的治疗原则高血压急症的治疗原则v一般原则vHE应住院治疗，重症患者收入ICU病房v酌情使用有效的镇静药以消除患者恐惧心理v在严密监测血压、尿量和生命体征的情况下，视临床情况的不同，应用短效静脉降压药物。v降压过程中应严密观察靶器官功能状况，如神经系统的症状和体征，胸痛是否增加等。v勤测血压（每隔1530min），如仍然高于180/120mmHg，应同时口服降压药物高血压急症的治疗原则一般原则13保护靶器官:为了不引起肾脏、脑和冠状动脉缺血。不将血压直接降到正常水平2、控制性降压：个体化、小剂量开始、依据目标调整降压幅度降压原则1、迅速降低血压：静脉给药3合理选择降压药：快速、平稳、短效、安全保护靶器官:2、控制性降压：个体化、小剂量开始、依据目标调整14降压目标降压目标第一目标第二目标第三目标3060min内将血压降低到一个安全水平；除特殊情况外（缺血性脑卒中、主动脉夹层），建议第12小时内使平均动脉血压迅速下降但不超过25%。在达到第一目标后，应放慢降压速度，加用口服降压药；后续的26小时内将血压降至约160/110100mmHg若第二目标的血压水平可耐受且临床情况稳定，在以后2448小时逐步降低血压达到正常水平。降压目标第一目标第二目标第三目标3060min内将血压降低15高血压急症的静脉常用药物高血压急症的静脉常用药物高血压急症的静脉常用药物16常用静脉降压药物的特点常用静脉降压药物的特点常用静脉降压药物的特点17舌下含服的药物舌下含服的药物v对于高血压危急症，在暂时没有建立静脉通道或条件有限时可给予舌下含药降压，作为一种临时处理方法，简便而有效，可快速降低血压、缓解病情。v应注意，除非条件限制，含药降压只是暂时的缓解措施，应积极准备并加用静脉点滴制剂，使血压稳定在安全范围。舌下含服的药物对于高血压危急症，在暂时没有建立静脉通道或条件18高血压急症的常见类型高血压急症的常见类型v急进性-恶性高血压（伴视乳头水肿）v高血压合并脑损害高血压脑病；缺血性脑中风伴严重高血压；颅内出血；蛛网膜下腔出血v高血压合并心脏损害主动脉夹层分离；急性左心衰；急性冠脉综合征；冠脉搭桥术后v高血压合并肾脏损害急性肾小球肾炎；急性肾功能不全；肾移植后的严重高血压v儿茶酚胺释放过多嗜铬细胞瘤危象；过量使用拟肾上腺药物（可卡因等）；突然停用降压药引起的血压反跳v子痫v外科手术有关的重度高血压严重高血压患者同时需要做紧急外科手术；术后高血压；术后伤口缝线处出血不止v严重的鼻衄高血压急症的常见类型急进性-恶性高血压（伴视乳头水肿）19各种高血压急症降压要点各种高血压急症降压要点高血压脑病v先将血压降低到接近正常的水平，如160/100mmHg，此后应减慢降压速度。v治疗时应考虑到避免使用降低脑血流量的药物，要同时兼顾脑水肿的减轻、颅压的降低。v迅速降压可选硝普钠或尼卡地平，其他药物如柳氨苄心定静脉点滴也较为适宜，因为此药同时阻滞1和受体，不减低脑血流量。v单纯受体阻滞剂应为禁用。v明显高颅压者应加用甘露醇，非不得已不用皮质激素。各种高血压急症降压要点高血压脑病20脑血流的自动调节脑灌注一般保持稳定，并不随血压波动而变化慢性高血压曲线右移脑卒中后失去自动调节能力局部灌注取决于血压变化各种高血压急症降压要点各种高血压急症降压要点脑血流的自动调节脑灌注一般保持稳定，并不各种高血压急症降压要21急进性-恶性高血压 血压增高明显而且比较固定、不易波动。出现视乳头水肿或急性靶器官损伤时应 按高血压危急症处理。将血压稳步降低到170/110mmHg 后即应放慢速度，再逐渐降低到 更低水平。（一般认为要稍高于正常）各种高血压急症降压要点各种高血压急症降压要点急进性-恶性高血压 血压增高明显而且比较固定、不易波动。各22急性脑血管病vJNC 7 在急性脑卒中时，迅速降压的风险和益处尚不清楚。在病人情况稳定或好转前，应把血压控制在中间水平，大约160/100mmHg。v急性脑血管病时脑血流的调节进一步紊乱，尤其是缺血的脑组织，几乎完全依赖调节动脉血压维持组织灌注。v调整血压在急性脑血管病的治疗中是非常重要的。v血压过低或过高都可能加重脑组织损害。各种高血压急症降压要点各种高血压急症降压要点急性脑血管病各种高血压急症降压要点23美国国家卒中协会（NSA）卒中急性期治疗指南缺血性脑卒中急性期的患者伴有高血压，一般不给予降压治疗，下列情况应给予降压治疗：.收缩压220mmHg或舒张压110mmHg，间隔30-60min重复测量，血压仍然较高者；.伴有心肌缺血、心力衰竭及主动脉夹层动脉瘤的患者；.使用溶栓治疗的患者。升高的血压在数小时后可以自发下降，避免使用钙拮抗剂和其他降压药物，以免减少脑灌注。各种高血压急症降压要点各种高血压急症降压要点美国国家卒中协会（NSA）卒中急性期治疗指南各种高血压急症降24美国卒中协会（ASA）推荐的急性缺血性卒中血压升高的处理方法各种高血压急症降压要点各种高血压急症降压要点美国卒中协会（ASA）推荐的急性缺血性卒中血压升高的处理方法25 美国卒中协会（ASA）推荐的急性缺血性卒中血压升高的处理方法 美国卒中协会（ASA）推荐的急性缺血性卒中血压升高的处理方26急性主动脉夹层v主动脉夹层撕裂的进展常常是致命性的v血压增高是病情进展的重要诱因，无论保守治疗或手术治疗都必须首先降低血压，一般要求降低到正常偏低水平，如90-110/60-70mmHg，并要求血压稳定在较低范围v即使在病人有心、脑、肾缺血情况时非不得已不应让血压高于120/80mmHg。治疗前血压较高者尤其需要快速降压各种高血压急症降压要点各种高血压急症降压要点急性主动脉夹层各种高血压急症降压要点27急性主动脉夹层首选硝普钠静脉点滴，有条件最好在密切监测下于30分钟内将血压降低到目标值。对此症应适当降低心输出量、减慢心率，受体阻滞剂常在必选之列。当血压达到目标范围时，应加用口服降压药物。偶尔主动脉夹层病人血压不高甚至降低！各种高血压急症降压要点各种高血压急症降压要点急性主动脉夹层各种高血压急症降压要点28急性主动脉夹层为了使血压稳定，应加用抑制交感神经活性的口服药物，如受体阻滞剂、ACEI、血管紧张素受体阻滞剂，加用小剂量利尿剂与上述药物有协同作用。在口服药物作用开始后，逐渐减少以至停用硝普钠。如病情未能稳定或准备手术治疗，而硝普钠又不宜长时间应用，应改用其它静脉制剂，如乌拉地尔等。应同时重视止痛、镇静和其它对症治疗。各种高血压急症降压要点各种高血压急症降压要点急性主动脉夹层各种高血压急症降压要点29急性心衰v降低或调节心脏前后负荷是高血压性左心衰治疗的主要手段。v应同时兼顾心脏前后负荷，常用的方法是较大剂量的髓袢利尿剂（速尿）静脉注射加血管扩张剂静脉点滴。v就心脏功能而言，应力求降到正常水平。各种高血压急症降压要点各种高血压急症降压要点急性心衰降低或调节心脏前后负荷是高血压性左心衰治疗的主要手30心力衰竭的血液动力学分组心力衰竭的血液动力学分组31各种高血压急症的降压治疗要点各种高血压急症的降压治疗要点急性冠脉综合征ST段抬高ST段不抬高v对ST段抬高的急性冠脉综合征溶栓前应将血压控制在160/100mmHg以下。v降低血压意义在于降低心肌耗氧，除非影响到冠脉灌注压从而减少冠脉血流量。各种高血压急症的降压治疗要点急性冠脉综合征32急性冠脉综合征v乌拉地尔为肾上腺能1受体阻滞剂，并有中枢性交感抑制作用，可明显降低肺动脉压，增加冠脉血流，降压效果肯定，不加快心率，其作用对冠心病的治疗很有利。v早期使用受体阻滞剂，可减慢心率，降低心肌耗氧，对稳定血压极为有利。v抗凝、抗血小板，早期使用ACEI。v应充分重视镇痛、镇静药的使用，除能降低交感活性，降低心肌耗氧外，对血压的稳定有利。各种高血各种高血压急症的降急症的降压治治疗要点要点急性冠脉综合征乌拉地尔为肾上腺能1受体阻滞剂，并有中枢性交33子痫和先兆子痫 v尽快将血压降低到安全的范围（160-170/100-110mmHg），以后逐渐过渡到口服降压药物治疗。v10%硫酸镁10ml加5%葡萄糖液20ml静脉注射，或25%硫酸镁10ml肌肉注射。v可用硝普钠、硝酸甘油、乌拉地尔。v注意子痫的治疗不光是降低血压，应及时 控制抽搐（如安定5-20mg静脉注射），降低颅压（如20%甘露醇125-250ml快速静脉滴注）对症治疗（如吸氧、镇静、支持疗法）。各种高血各种高血压急症的降急症的降压治治疗要点要点子痫和先兆子痫 尽快将血压降低到安全的范围（160-170/34自发性颅内出血 如果收缩压200mmHg或平均动脉压150mmHg，要考虑用持续静脉滴注积极降低血压，血压的监测频率为每5分钟一次。如果收缩压180mmHg或平均动脉压130mmHg，并有疑似颅内压升高的证据，要考虑监测颅内压，用间断或持续的静脉给药降低血压，以保证脑灌注压60-80mmHg。如果收缩压180mmHg或平均动脉压130mmHg，并且没有疑似颅内压升高的证据，要考虑用间断或持续的静脉给药轻度降低血压（例如，平均动脉压110mmHg或目标血压为160/90mmHg），每隔15min给患者做一次临床复查各种高血各种高血压急症的降急症的降压治治疗要点要点自发性颅内出血 如果收缩压200mmHg或平均动脉压135颅内出血患者控制血压可以考虑的静脉用药颅内出血患者控制血压可以考虑的静脉用药 2007年成人自发性脑内出血治疗指南颅内出血患者控制血压可以考虑的静脉用药 2007年成人自发36v高血压次急症需要在24-48小时内将血压逐渐降低到适当的水平。v一般应使用口服药物。v应注意:若要1-2天内将血压降低到目标水平，所选药物应是发挥作用较快、效果肯定者，如美托洛尔、卡托普利、缓释硝苯吡啶、氢氯噻嗪等。v当前提倡的稳定、缓和、长作用时间的降血压药物起效时间可能较晚，作用发挥慢，达到稳定血药浓度时间可能要数天。如安博维、氨氯地平、雅施达、比索洛尔等。高血压次急症的治疗高血压次急症需要在24-48小时内将血压逐渐降低到适当的水平37v2种或以上药物联合应用。v应注意由于血压降低过快而出现新的症状。v掌握快速降压的力度应个体化，了解病人此次高血压亚急症出现以前即平时的血压状况，是否有脑血管病，是否有冠心病、肾病等均对此时的降压治疗有所帮助。v当病人感觉原有高血压症状明显缓解时提示已经达到或接近快速降压的目标，此后应适当减慢降压的速度，可以适当减量，并逐渐过渡到高血压病的长期口服药治疗剂量。高血压次急症的治疗要点2种或以上药物联合应用。高血压次急症的治疗要点38临床护理上需要配合医生尽早选择合适的降压药物降压治疗。尽管降压治疗并不能从根本上治愈本病，但却是一种重要的对症急救治疗的方法，它可以有效的提高患者的生存率，降低死亡率和致残率，促使患者早日康复。此外，院前急救护理、体格检查、辅助检查、临床综合评估、用药护理、并发症观察与护理、心理护理与健康教育等护理措施在高血压急症的治疗中具有重要意义。临床护理上需要配合医生尽早选择合适的降压药物降压治疗。尽管降39CompanyLOGOAdd your company sloganAdd your company sloganAdd your company sloganThank Y