高位胆道损伤重庆会议培训ppt课件

文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。胆管高位损伤并不少见，无论是腹腔胆管高位损伤并不少见，无论是腹腔镜下还是开腹胆囊切除术。常常引发镜下还是开腹胆囊切除术。常常引发医疗纠纷。医疗纠纷。“当前仍然是一个富有挑战性的临床当前仍然是一个富有挑战性的临床难题难题”黄志强黄志强胆管高位损伤并不少见，无论是腹腔镜下还是开腹胆囊切除术。常常1文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。可以在术中即时发现，也可以术后很可以在术中即时发现，也可以术后很长时间才表现出来。长时间才表现出来。处理困难，由于术者不一定具有胆道处理困难，由于术者不一定具有胆道修复经验，导致患者多次手术。修复经验，导致患者多次手术。可以在术中即时发现，也可以术后很长时间才表现出来。2文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。胆道损伤的原因及机制胆道损伤的原因及机制l不熟悉胆道解剖不熟悉胆道解剖lLC的技术、操作因素的技术、操作因素l其他手术电灼、损伤胆管血供其他手术电灼、损伤胆管血供(过度游离过度游离)l疾病本身的原因疾病本身的原因急性或萎缩性胆囊炎急性或萎缩性胆囊炎Mirrizi综合征综合征Calot三角粘连严重三角粘连严重胆道损伤的原因及机制不熟悉胆道解剖3文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。病病 例例 一一女性，女性，53岁岁2007-05-10因因“胆囊结石、慢性胆囊炎胆囊结石、慢性胆囊炎”行行“胆囊切除术胆囊切除术”，术中误伤致，术中误伤致“胆总管与肝总管交界处横断及左肝管胆总管与肝总管交界处横断及左肝管分叉部部分裂伤分叉部部分裂伤”。行行“胆管端端吻合及左肝管裂伤修补胆管端端吻合及左肝管裂伤修补术，并留置支架管从十二指肠引出术，并留置支架管从十二指肠引出”。病 例 一女性，53岁4文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。2周后拔出支架管。周后拔出支架管。术后术后2个月起患者出现寒战、发热、尿个月起患者出现寒战、发热、尿黄、眼黄等胆道感染表现，经消炎、黄、眼黄等胆道感染表现，经消炎、利胆等治疗，上述症状反复出现。利胆等治疗，上述症状反复出现。2周后拔出支架管。5文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。二次二次ERCP结果结果2007-09-27（术后（术后4月）月）2007-11-29（术后（术后6月）月）显示显示“胆总管上段狭窄、梗阻，导丝胆总管上段狭窄、梗阻，导丝不能进入胆总管上段不能进入胆总管上段”。二次ERCP结果2007-09-27（术后4月）6文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。第二次手术第二次手术2007-12-03（首次手术后近（首次手术后近7个月）在个月）在某大学附属医院剖腹探查，见某大学附属医院剖腹探查，见“原来原来肝总管与胆总管的吻合口已不存在，肝总管与胆总管的吻合口已不存在，拆除十二指肠与肝门部粘连，看到胆拆除十二指肠与肝门部粘连，看到胆道十二指肠形成瘘道十二指肠形成瘘”。行行“Roux-en-Y肝总管空肠吻合术肝总管空肠吻合术”。第二次手术2007-12-03（首次手术后近7个月）在某大学7文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。术后术后3月起患者又出现寒战、发热、尿黄、月起患者又出现寒战、发热、尿黄、眼黄等症状，且呈进行性加重表现。眼黄等症状，且呈进行性加重表现。外院外院MRCP提示提示“胆道狭窄，肝内胆管广胆道狭窄，肝内胆管广泛扩张泛扩张”。行抗炎、护肝治疗后患者黄疸、肝功损害行抗炎、护肝治疗后患者黄疸、肝功损害情况仍进行性加重。情况仍进行性加重。术后3月起患者又出现寒战、发热、尿黄、眼黄等症状，且呈进行性8文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。患者入院时情况患者入院时情况2008年年11月月4日入我科（第二次手术后日入我科（第二次手术后11个月）。个月）。皮肤巩膜明显黄染。上腹部切口愈合皮肤巩膜明显黄染。上腹部切口愈合良好，右上腹有轻压痛。无移动性浊良好，右上腹有轻压痛。无移动性浊音，肠鸣音正常。音，肠鸣音正常。患者入院时情况2008年11月4日入我科（第二次手术后11个9文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。初步诊断初步诊断1、梗阻性黄疸、梗阻性黄疸2、高位胆管损伤性狭窄、高位胆管损伤性狭窄3、胆囊切除术后，肝总管空肠吻合术后、胆囊切除术后，肝总管空肠吻合术后初步诊断1、梗阻性黄疸10文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。术前影像检查术前影像检查B超：肝内外胆管扩张超：肝内外胆管扩张CT：肝内呈不均匀性扩张，肝门区结肝内呈不均匀性扩张，肝门区结构不清晰，胆总管未见明显扩张。构不清晰，胆总管未见明显扩张。术前影像检查B超：肝内外胆管扩张11文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。高位胆道损伤重庆会议培训ppt课件12文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。术前检验检查术前检验检查血常规：血常规：WBC 5.02G/L，NEU%49.6%，HGB 104g/L，PLT 325G/L肝功能：肝功能：TBIL 113.5umol/L，DBIL 93.9umol/L，ALT 162U/L，AST 247U/L尿常规：尿胆红素（），尿胆原尿常规：尿胆红素（），尿胆原（）。（）。术前检验检查血常规：WBC 5.02G/L，NEU%49.13文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。治疗经过治疗经过2008-11-7（入院第（入院第3天）出现腹痛、畏天）出现腹痛、畏寒发烧，经消炎治疗很快控制。寒发烧，经消炎治疗很快控制。2008-11-12行再次手术。行再次手术。治疗经过2008-11-7（入院第3天）出现腹痛、畏寒发烧，14文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。手术所见手术所见原胆肠吻合口位置，局部呈条索状原胆肠吻合口位置，局部呈条索状疤痕组织，外径约疤痕组织，外径约0.5cm，肠袢以，肠袢以上为肝脏组织，未见胆管。上为肝脏组织，未见胆管。手术所见原胆肠吻合口位置，局部呈条索状疤痕组织，外径约0.515文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。切开切开“索条样结构索条样结构”，基本未见管腔。，基本未见管腔。仔细探查见有针眼大开口可疑为胆管仔细探查见有针眼大开口可疑为胆管口，胆道探子扩大后有少量浑浊液体口，胆道探子扩大后有少量浑浊液体溢出。根据走形判断此为一右肝管属溢出。根据走形判断此为一右肝管属支。原胆肠吻合处胆管几乎闭塞。支。原胆肠吻合处胆管几乎闭塞。切开“索条样结构”，基本未见管腔。仔细探查见有针眼大开口可疑16文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。顺此胆道探子向右切开胆管，见内有顺此胆道探子向右切开胆管，见内有一米粒大结石，取出后见胆管明显扩一米粒大结石，取出后见胆管明显扩张达张达1.0cm，并分为前后，并分为前后2支，疑为右支，疑为右前叶胆管及右后叶胆管。前叶胆管及右后叶胆管。左肝管口仍未探及，于左肝管出肝位左肝管口仍未探及，于左肝管出肝位置细针穿刺未能抽出胆汁。置细针穿刺未能抽出胆汁。顺此胆道探子向右切开胆管，见内有一米粒大结石，取出后见胆管明17文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。高位胆道损伤重庆会议培训ppt课件18文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。寻找左肝管寻找左肝管在左肝管解剖位置锐性分离，终于见到局部在左肝管解剖位置锐性分离，终于见到局部有白色胆汁流出，说明此处胆管已闭塞。有白色胆汁流出，说明此处胆管已闭塞。扩大剖开左胆管，见内有三个开口，一支走扩大剖开左胆管，见内有三个开口，一支走形为左前方向（左内叶胆管口？），另一支形为左前方向（左内叶胆管口？），另一支走形为向后方向（尾状叶胆管口或左外叶胆走形为向后方向（尾状叶胆管口或左外叶胆管口？），中间一支向上（？）。管口？），中间一支向上（？）。寻找左肝管在左肝管解剖位置锐性分离，终于见到局部有白色胆汁流19文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。高位胆道损伤重庆会议培训ppt课件20文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。胆管成形胆管成形修剪、成形各胆管口及左右肝管开口，形修剪、成形各胆管口及左右肝管开口，形成一口径约成一口径约3cm的大开口，扩大原肠袢口使的大开口，扩大原肠袢口使口径与胆管口相仿，用口径与胆管口相仿，用4-0 prolen线进行吻线进行吻合。合。胆管成形修剪、成形各胆管口及左右肝管开口，形成一口径约3cm21文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。高位胆道损伤重庆会议培训ppt课件22文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。高位胆道损伤重庆会议培训ppt课件23文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。高位胆道损伤重庆会议培训ppt课件24文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。高位胆道损伤重庆会议培训ppt课件25文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。高位胆道损伤重庆会议培训ppt课件26文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。术后恢复术后恢复术后恢复顺利，未发生胆漏。术后恢复顺利，未发生胆漏。随访至今（随访至今（7年），一般情况好，无畏年），一般情况好，无畏寒发烧，无黄疸。寒发烧，无黄疸。术后恢复术后恢复顺利，未发生胆漏。27文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。病例二病例二女性，女性，73岁。岁。2001年底因年底因“急性胆囊炎急性胆囊炎”，在当地医，在当地医院行院行“胆囊切除术胆囊切除术”。术后一周出现右上腹阵发性疼痛，能自术后一周出现右上腹阵发性疼痛，能自行缓解，未作特殊处理。行缓解，未作特殊处理。病例二女性，73岁。28文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。2003年年5月开始出现腹痛，畏寒发烧，月开始出现腹痛，畏寒发烧，黄疸，每周发作黄疸，每周发作2次。次。当地当地B超及超及CT示示“胆总管中段狭窄胆总管中段狭窄”。经对症处理缓解，每月发作经对症处理缓解，每月发作2次，次，2005年年3月入我院消化内科。月入我院消化内科。2003年5月开始出现腹痛，畏寒发烧，黄疸，每周发作2次。29文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。入院时情况入院时情况无明显黄疸。无明显黄疸。B超示：肝内胆管扩张，胆总管上段扩超示：肝内胆管扩张，胆总管上段扩张，胆总管中段狭窄。张，胆总管中段狭窄。入院时情况无明显黄疸。30文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。CT所见所见CT所见31文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。高位胆道损伤重庆会议培训ppt课件32文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。高位胆道损伤重庆会议培训ppt课件33文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。拟行拟行ERCP内支架置入内支架置入胆总管中段狭窄，几胆总管中段狭窄，几乎完全闭塞，远段不乎完全闭塞，远段不显影，导丝未能通过显影，导丝未能通过狭窄部位，无法行支狭窄部位，无法行支架置入术。架置入术。拟行ERCP内支架置入胆总管中段狭窄，几乎完全闭塞，远段不显34文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。手术情况手术情况肝门部大量瘢痕组织，在左右肝管汇肝门部大量瘢痕组织，在左右肝管汇合部找到并切开胆管，见远端胆管几合部找到并切开胆管，见远端胆管几乎闭锁。乎闭锁。手术情况肝门部大量瘢痕组织，在左右肝管汇合部找到并切开胆管，35文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。高位胆道损伤重庆会议培训ppt课件36文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。高位胆道损伤重庆会议培训ppt课件37文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。高位胆道损伤重庆会议培训ppt课件38文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。高位胆道损伤重庆会议培训ppt课件39文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。高位胆道损伤重庆会议培训ppt课件40文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。病理学检查病理学检查送检组织纤维血管增生伴少许炎细胞送检组织纤维血管增生伴少许炎细胞浸润浸润病理诊断：纤维肉芽组织。病理诊断：纤维肉芽组织。病理学检查送检组织纤维血管增生伴少许炎细胞浸润41文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。术后随访术后随访术后恢复顺利，未发生胆漏等并发症。术后恢复顺利，未发生胆漏等并发症。现术后现术后10年，一般情况好，无畏寒发年，一般情况好，无畏寒发烧，无黄疸。烧，无黄疸。术后随访术后恢复顺利，未发生胆漏等并发症。42文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。分分 析析胆囊切除切断胆囊管时过度牵拉，将胆囊切除切断胆囊管时过度牵拉，将部分胆管一并切除所至。部分胆管一并切除所至。分 析胆囊切除切断胆囊管时过度牵拉，将部分胆管一并切除43文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。病例三病例三陈陈XX，男，男，44岁。岁。2012年年7月因月因“胆囊息肉样病变胆囊息肉样病变8mm”在当在当地医院行地医院行LC，术中发现，术中发现“胆管较细胆管较细”，遂，遂行胆肠吻合术。行胆肠吻合术。2015年年6月以来反复寒战发烧、黄疸，胆红月以来反复寒战发烧、黄疸，胆红素最高素最高160 umol/L，体温最高，体温最高40度，寒战发度，寒战发烧发作烧发作5-6次次/月。月。入院时入院时TBil 41.1 umol/L，经治疗后最低降，经治疗后最低降至至28.2 umol/L。病例三陈XX，男，44岁。44文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。高位胆道损伤重庆会议培训ppt课件45文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。高位胆道损伤重庆会议培训ppt课件46文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。高位胆道损伤重庆会议培训ppt课件47文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。讨讨 论论胆道损伤的处理必须满足三大条件胆道损伤的处理必须满足三大条件u胆管损伤的类型和累及范围得以确定胆管损伤的类型和累及范围得以确定u术者需具备一定的经验和技巧术者需具备一定的经验和技巧u病人全身情况良好，感染（全身感染、局部炎病人全身情况良好，感染（全身感染、局部炎症）得以控制症）得以控制讨 论胆道损伤的处理必须满足三大条件48文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。术者的经验、技巧非常重要术者的经验、技巧非常重要u8888例例LCLC胆管损伤胆管损伤u非专科医生修复处理成功率为非专科医生修复处理成功率为17%17%u肝胆外科专科处理的成功率为肝胆外科专科处理的成功率为9494u住院时间，并发症，死亡率分别为：住院时间，并发症，死亡率分别为：u222222天天vsvs7878天，天，5858vsvs4 4，1.61.6vsvs0 0 术者的经验、技巧非常重要49文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。高位胆道损伤的处理原则高位胆道损伤的处理原则最佳术式：肝管空肠吻合术。最佳术式：肝管空肠吻合术。力争一次手术成功，避免多次手术或力争一次手术成功，避免多次手术或术后处理。术后处理。分离出正常粘膜和足够的吻合口。分离出正常粘膜和足够的吻合口。缝线和缝合方式的要求。缝线和缝合方式的要求。高位胆道损伤的处理原则最佳术式：肝管空肠吻合术。50文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。高位胆道损伤重庆会议培训ppt课件51文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。我们的体会我们的体会病史资料需鉴别对待病史资料需鉴别对待术前需要详细的影像学资料术前需要详细的影像学资料耐心解剖肝门，寻找到胆管是手术成耐心解剖肝门，寻找到胆管是手术成功的关键！功的关键！我们的体会病史资料需鉴别对待52文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。谢谢 谢谢 ！谢 谢 ！53