烟台海港医院医疗相关规章制度培训课件

烟台海港医院医烟台海港医院医疗相相关关规章制度章制度医疗相关规章制度医疗相关规章制度l医疗安全核心制度l住院医师职责l值班、交接班、听班制度l继续医学教育制度2烟台海港医院医疗相关规章制度医疗安全核心制度医疗安全核心制度l首诊医师负责制首诊医师负责制 l三级医师查房制度三级医师查房制度 l分级护理制度 l疑难病例讨论制度疑难病例讨论制度 l会诊制度 l危重患者抢救制度 l术前讨论制度 l死亡病例讨论制度 l查对制度 l病历书写基本规范与管理制度病历书写基本规范与管理制度 l交接班制度 l技术准入制度 l医师首次查房制度 3烟台海港医院医疗相关规章制度首诊医师负责制首诊医师负责制l门诊首诊负责制门诊首诊负责制 l急诊首诊负责制急诊首诊负责制 4烟台海港医院医疗相关规章制度首诊医师负责制首诊医师负责制l门诊首诊负责制门诊首诊负责制 对非本科室范畴患者和边缘性疾病患者，对非本科室范畴患者和边缘性疾病患者，首诊医师均不得拒诊。对非本科疾病患者，应首诊医师均不得拒诊。对非本科疾病患者，应详细询问病史，进行必要的体格检查，认真书详细询问病史，进行必要的体格检查，认真书写门诊病历，并耐心向患者介绍其病种及应去写门诊病历，并耐心向患者介绍其病种及应去就诊科室。对边缘性疾病患者，首诊医师应负就诊科室。对边缘性疾病患者，首诊医师应负责诊疗。必要时，可请有关科室会诊。严禁相责诊疗。必要时，可请有关科室会诊。严禁相互推诿。互推诿。5烟台海港医院医疗相关规章制度首诊医师负责制首诊医师负责制l急诊首诊负责制急诊首诊负责制一般急诊病人，参照门诊首诊负责制执行，由急诊室护士通一般急诊病人，参照门诊首诊负责制执行，由急诊室护士通知有关科室值班医师。知有关科室值班医师。重危病人如非本科室范畴，首诊医师应首先对病人进行一般重危病人如非本科室范畴，首诊医师应首先对病人进行一般抢救，并马上通知有关科室值班医师，在接诊医师到来后，抢救，并马上通知有关科室值班医师，在接诊医师到来后，向其介绍病情及抢救措施后方可离开。如提前离开，在此期向其介绍病情及抢救措施后方可离开。如提前离开，在此期间发现问题，由首诊医师负责。间发现问题，由首诊医师负责。如遇复杂病例，需两科或更多科室协同抢救时，首诊医师应如遇复杂病例，需两科或更多科室协同抢救时，首诊医师应首先实行必要的抢救，并通知医务科或总值班人员，以便立首先实行必要的抢救，并通知医务科或总值班人员，以便立即调集各有关科室值班医师、护士等有关人员。当调集人员即调集各有关科室值班医师、护士等有关人员。当调集人员到达后，以其中职称最高者负责组织抢救。到达后，以其中职称最高者负责组织抢救。6烟台海港医院医疗相关规章制度三级医师查房制度三级医师查房制度l在临床科室的整个医疗活动中，必须履行三级负责制，逐级负责，在临床科室的整个医疗活动中，必须履行三级负责制，逐级负责，逐级请示。逐级请示。l医师三级负责制体现在查房、手术、急诊、值班、抢救、解决疑医师三级负责制体现在查房、手术、急诊、值班、抢救、解决疑难、医疗文件书写、质量管理等方面。难、医疗文件书写、质量管理等方面。l在各种诊疗活动中，下级医师应及时向上级医师汇报。在各种诊疗活动中，下级医师应及时向上级医师汇报。l下级医师必须认真执行上级医师的指示，若下级医师不请教上级下级医师必须认真执行上级医师的指示，若下级医师不请教上级医师，主观臆断，对病人作出不正确的诊断和处理，由下级医师医师，主观臆断，对病人作出不正确的诊断和处理，由下级医师负责；若下级医师向上级医师汇报，上级医师未能亲自查看病人负责；若下级医师向上级医师汇报，上级医师未能亲自查看病人即作出不切实际的处理意见，所造成的不良后果，由上级医师负即作出不切实际的处理意见，所造成的不良后果，由上级医师负责；若下级医师不执行上级医师的指示，擅自更改或拖延而延误责；若下级医师不执行上级医师的指示，擅自更改或拖延而延误诊治，甚至造成不良后果，由下级医师负责。诊治，甚至造成不良后果，由下级医师负责。l若下级医师对上级医师的处理意见持不同见解时，仍应执行上级若下级医师对上级医师的处理意见持不同见解时，仍应执行上级医师的决定，事后再与上级医师进行学术探讨。医师的决定，事后再与上级医师进行学术探讨。7烟台海港医院医疗相关规章制度疑难病例讨论制度疑难病例讨论制度l凡遇到诊断不明、治疗效果不当或治疗方案有分歧意见的病例，凡遇到诊断不明、治疗效果不当或治疗方案有分歧意见的病例，要由科主任或副主任医师以上人员主持召开疑难病例讨论会。要由科主任或副主任医师以上人员主持召开疑难病例讨论会。l举行病例讨论会前，相关人员事先做好准备。举行病例讨论会前，相关人员事先做好准备。l讨论会可以单科进行，也可多科联合举行，三科以上参加的讨论讨论会可以单科进行，也可多科联合举行，三科以上参加的讨论会需上报医务科，由医务科组织讨论。会需上报医务科，由医务科组织讨论。l讨论会由主治科科主任或学科带头人主持，经治医师介绍汇报病讨论会由主治科科主任或学科带头人主持，经治医师介绍汇报病历，上级医师解答有关病情、诊断、检查、治疗方面的问题，并历，上级医师解答有关病情、诊断、检查、治疗方面的问题，并提出分析意见，相关人员发表意见，会议结束时由主持人做出总提出分析意见，相关人员发表意见，会议结束时由主持人做出总结性发言，提出最后的诊断或治疗意见。结性发言，提出最后的诊断或治疗意见。l讨论时由主持科室认真做好记录，及时整理，并在主持人审阅签讨论时由主持科室认真做好记录，及时整理，并在主持人审阅签字后归档于病历中。字后归档于病历中。l疑难病例讨论会至少每周一次。疑难病例讨论会至少每周一次。8烟台海港医院医疗相关规章制度病历书写基本规范与管理制度病历书写基本规范与管理制度l病历书写的一般要求病历书写的一般要求l门诊病历书写要求门诊病历书写要求 l急诊病历书写要求急诊病历书写要求 l住院病历住院病历(完整病历完整病历)书写要求书写要求 l入院记录书写要求入院记录书写要求 l再次入院病历和再次入院记录的书写要求再次入院病历和再次入院记录的书写要求 l病历中其他记录的书写要求病历中其他记录的书写要求 9烟台海港医院医疗相关规章制度病历书写的一般要求病历书写的一般要求l病历记录一律用钢笔病历记录一律用钢笔(蓝或黑墨水蓝或黑墨水)书写，力求字迹清楚、用字规书写，力求字迹清楚、用字规范、词句通顺、标点正确、书面整洁。如有药物过敏，须用红笔范、词句通顺、标点正确、书面整洁。如有药物过敏，须用红笔标明。病历不得涂改、补填、剪贴，医生应签全名。标明。病历不得涂改、补填、剪贴，医生应签全名。l各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。l病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术写外文原名。药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。应按照疾病和手术分类等名称填写。l简化字应按国务院公布的简化字应按国务院公布的“简化字总表简化字总表”的规定书写。的规定书写。l度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。l日期和时间写作举例日期和时间写作举例2007.7.20 5pm。l病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码，各种检查单、记病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码，各种检查单、记录单均应清楚写姓名、性别、住院号及日期。录单均应清楚写姓名、性别、住院号及日期。10烟台海港医院医疗相关规章制度门诊病历书写要求门诊病历书写要求l要简明扼要，主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、要简明扼要，主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等，均需记载于病历上，由医师签全诊断或印象及治疗处理意见等，均需记载于病历上，由医师签全名。名。l初诊必须系统检查体格，时隔三个月以上复诊，应作全面体检，初诊必须系统检查体格，时隔三个月以上复诊，应作全面体检，病情如有变化随时进行全面检查并记录。病情如有变化随时进行全面检查并记录。l每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写上每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写上“同上同上”或或“同前同前”。两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，。两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。l根据病情给病人开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签根据病情给病人开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治病人，医师不得开诊断书。全名，未经诊治病人，医师不得开诊断书。l门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院原因和初步诊断，记录力求详尽。明住院原因和初步诊断，记录力求详尽。11烟台海港医院医疗相关规章制度急诊病历书写要求急诊病历书写要求 原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点：原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点：l应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时详至时、应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时详至时、分。必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命指分。必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命指征。征。l危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录有关专业危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转接等内容。医师的会诊或转接等内容。l对需要即刻抢救的病人，应先抢救后补写病历，或边对需要即刻抢救的病人，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提。抢救边观察记录，以不延误抢救为前提。12烟台海港医院医疗相关规章制度住院病历住院病历(完整病历完整病历)书写要求书写要求l住院病历由实习医师、试用期住院医师或无处方权的住院病历由实习医师、试用期住院医师或无处方权的进修医师书写。进修医师书写。l住院病历应尽可能于次晨上级医师查房前完成，最迟住院病历应尽可能于次晨上级医师查房前完成，最迟须在病人入院后须在病人入院后24小时内完成。小时内完成。l实习医师书写住院病历前的询问病史和体格检查，应实习医师书写住院病历前的询问病史和体格检查，应在住院医师指导下进行。在住院医师指导下进行。l住院病历必须由住院病历必须由5年以上上级医师及时审阅，做必要年以上上级医师及时审阅，做必要的修改和补充。修改住院病历应用红墨水。修改后，的修改和补充。修改住院病历应用红墨水。修改后，修改者用红墨水签名。被修改六处以上者应重新抄写。修改者用红墨水签名。被修改六处以上者应重新抄写。13烟台海港医院医疗相关规章制度入院记录书写要求入院记录书写要求 l入院记录是住院病历的缩影。要求原则上与住入院记录是住院病历的缩影。要求原则上与住院病历相同，能反映疾病的全貌，但内容要重院病历相同，能反映疾病的全貌，但内容要重点突出，简明扼要。点突出，简明扼要。l入院记录由住院医师或进修医师书写，一般应入院记录由住院医师或进修医师书写，一般应在病人入院后在病人入院后24小时内完成。小时内完成。l对既往史及系统回顾、个人史、婚姻史、月经、对既往史及系统回顾、个人史、婚姻史、月经、生育史、家族史及体格检查中与本病无关的资生育史、家族史及体格检查中与本病无关的资料可适当简化，但与诊断及鉴别诊断有关的阳料可适当简化，但与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必须具备。性及阴性资料必须具备。14烟台海港医院医疗相关规章制度再次入院病历和再次入院记录的书写要求再次入院病历和再次入院记录的书写要求 l因旧病复发而再次住院的病人，由实习医师、试用期住院医师和因旧病复发而再次住院的病人，由实习医师、试用期住院医师和无处方权的进修医师书写再次入院病历，住院医师书写再次入院无处方权的进修医师书写再次入院病历，住院医师书写再次入院记录。记录。l因新发疾病而再次住院，不能写再次入院病历和记录，应按住院因新发疾病而再次住院，不能写再次入院病历和记录，应按住院病历和入院记录的要求及格式书写，可将过去的住院诊断列入既病历和入院记录的要求及格式书写，可将过去的住院诊断列入既往史中。往史中。l书写再次入院记录时，应将过去病历摘要以及上次出院后至本次书写再次入院记录时，应将过去病历摘要以及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过，详细记录于病历中。对既往史、家族入院前的病情与治疗经过，详细记录于病历中。对既往史、家族史等可从略，但如有新情况，应加以补充。史等可从略，但如有新情况，应加以补充。l病人再次入院后，医师应去病案室将上次入院记录调出，并置于病人再次入院后，医师应去病案室将上次入院记录调出，并置于再次入院记录之后。再次入院记录之后。l再次入院病历和再次入院记录的书写内容及格式同住院病历和入再次入院病历和再次入院记录的书写内容及格式同住院病历和入院记录。院记录。15烟台海港医院医疗相关规章制度表格式病历的书写要求与格式表格式病历的书写要求与格式 l表格式病历必须包含有住院病历要求的全部内表格式病历必须包含有住院病历要求的全部内容。容。l实习医师、试用期住院医师仍按规定书写住院实习医师、试用期住院医师仍按规定书写住院病历，表格病历由住院医师以上技术职称的医病历，表格病历由住院医师以上技术职称的医师填写。师填写。l表格式病历入院记录的内容同入院记录的内容。表格式病历入院记录的内容同入院记录的内容。16烟台海港医院医疗相关规章制度住院医师职责住院医师职责l在科主任和主治医师的指导下，根据工作能在科主任和主治医师的指导下，根据工作能力、年限，负责一定数量病员的医疗工作。力、年限，负责一定数量病员的医疗工作。新毕业医师实行三年新毕业医师实行三年24小时住院医师负责制，小时住院医师负责制，担任住院、门诊、急诊的值班工作。担任住院、门诊、急诊的值班工作。l对病员进行检查、诊断、治疗，开写医嘱并对病员进行检查、诊断、治疗，开写医嘱并检查执行情况，同时还要做一些必要的检验检查执行情况，同时还要做一些必要的检验和检查工作。和检查工作。18烟台海港医院医疗相关规章制度住院医师职责住院医师职责l书写病历。入院录应在病人入院后书写病历。入院录应在病人入院后24小时内完小时内完成，首次病程记录应在入院后成，首次病程记录应在入院后8小时内完成。小时内完成。试用期应写住院病历，经考核合格后，由科主试用期应写住院病历，经考核合格后，由科主任提议，医务科备案，方可书写入院录。及时任提议，医务科备案，方可书写入院录。及时完成出院小结，要求于病人出院前一天完成。完成出院小结，要求于病人出院前一天完成。l向上级医师及时报告诊断、治疗上的困难及病向上级医师及时报告诊断、治疗上的困难及病人的病情变化，提出需要会诊、转院或出院意人的病情变化，提出需要会诊、转院或出院意见。见。19烟台海港医院医疗相关规章制度住院医师职责住院医师职责l对所管病人全面负责，在下班前做好交接班工对所管病人全面负责，在下班前做好交接班工作，对需特殊观察的病人，用口头方式向值班作，对需特殊观察的病人，用口头方式向值班医师交班。医师交班。l参加科内查房，对所管的病人至少上、下午各参加科内查房，对所管的病人至少上、下午各巡视一次，上级医师查房应详细向上级医师汇巡视一次，上级医师查房应详细向上级医师汇报病情及诊疗意见。报病情及诊疗意见。l认真执行各项规章制度和技术操作常规，严防认真执行各项规章制度和技术操作常规，严防差错事故。差错事故。20烟台海港医院医疗相关规章制度值班、交接班、听班制度值班、交接班、听班制度 医师值班交接班制度医师值班交接班制度l各科在非办公时间及节假日均须设医师值班。各科在非办公时间及节假日均须设医师值班。l值班医师应提前半小时到岗，交班时，应巡逻值班医师应提前半小时到岗，交班时，应巡逻病房。危重病人应于床头交接。病房。危重病人应于床头交接。l医师下班前，按要求填写交接班记录，值班医医师下班前，按要求填写交接班记录，值班医师亦应将值班期间病情变化处理记录在病程记师亦应将值班期间病情变化处理记录在病程记录上，并同时重点扼要记入交班本。录上，并同时重点扼要记入交班本。l值班期间急诊入院病人，应及时完成首次病程值班期间急诊入院病人，应及时完成首次病程记录。记录。21烟台海港医院医疗相关规章制度值班、交接班、听班制度值班、交接班、听班制度 医师值班交接班制度医师值班交接班制度l值班人员必须坚守岗位，不得擅离职守，不得值班人员必须坚守岗位，不得擅离职守，不得随意找人顶替，缺有特殊情况经科主任同意并随意找人顶替，缺有特殊情况经科主任同意并交待工作后方可调换。交待工作后方可调换。l值班医师若有事暂时离开，须向值班护士告知值班医师若有事暂时离开，须向值班护士告知去向，当需要时立即到位。去向，当需要时立即到位。l每日晨，值班医师将病人病情及处理情况向上每日晨，值班医师将病人病情及处理情况向上级医师汇报，并向经治医师交清危重病人情况级医师汇报，并向经治医师交清危重病人情况及尚待处理的工作。及尚待处理的工作。22烟台海港医院医疗相关规章制度值班、交接班、听班制度值班、交接班、听班制度 医师值班交接班制度医师值班交接班制度l值班医师每晚值班医师每晚9；30与值班护士共同查房，包与值班护士共同查房，包括对陪床人员、病房卫生及安全等全面检查一括对陪床人员、病房卫生及安全等全面检查一次。次。l值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病人值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病人或其他特殊原因未得到休息时，过后酌情适当或其他特殊原因未得到休息时，过后酌情适当补休。补休。l值班医师负责值班室的卫生清扫工作。值班医师负责值班室的卫生清扫工作。23烟台海港医院医疗相关规章制度值班、交接班、听班制度值班、交接班、听班制度 听班制度听班制度l各临床和医技科室必须安排听班和咨询人员，各临床和医技科室必须安排听班和咨询人员，以处理或协助值班人员处理临时性医疗工作。以处理或协助值班人员处理临时性医疗工作。l听班根据各临床、医技科室的情况安排相关人听班根据各临床、医技科室的情况安排相关人员担任，听班人员听班地点相对固定并保持通员担任，听班人员听班地点相对固定并保持通讯工具的通畅，接到通知后，必须保证讯工具的通畅，接到通知后，必须保证20分钟分钟内到位。内到位。l住院医师实行住院医师实行24小时负责制，如有急救、手术小时负责制，如有急救、手术等情况，按听班要求迅速到位。等情况，按听班要求迅速到位。24烟台海港医院医疗相关规章制度值班、交接班、听班制度值班、交接班、听班制度 听班制度听班制度l上级医师负责给下级医师听班，以处理下级医上级医师负责给下级医师听班，以处理下级医师难以处理的问题。听班时间与值班医师相同，师难以处理的问题。听班时间与值班医师相同，如因值班时医疗工作影响休息，次日适当补休。如因值班时医疗工作影响休息，次日适当补休。l住院医师值班必须有上级医师院内听班，听班住院医师值班必须有上级医师院内听班，听班人员要坚守岗位，尽职尽责。听班人员值班位人员要坚守岗位，尽职尽责。听班人员值班位置必须相对固定，如临时有变，应通知值班人置必须相对固定，如临时有变，应通知值班人员联系方式及地点。员联系方式及地点。25烟台海港医院医疗相关规章制度继续医学教育制度继续医学教育制度l继续医学教育的概念是什么？继续医学教育的概念是什么？继续医学教育（继续医学教育（Continuing MedicalEducation,简称简称CME）是继毕业医学）是继毕业医学教育之后，以学习新理论、新知识、新技术、教育之后，以学习新理论、新知识、新技术、新方法为主的一种终生教育。新方法为主的一种终生教育。26烟台海港医院医疗相关规章制度继续医学教育制度继续医学教育制度l继续医学教育的形式有哪些？继续医学教育可采取灵活多样的形式，以短期培训、业余学习和自学为主，主要有：培训班、进修班、研修班、学术讲座、学术会议、业务考察、远程教育、学历学位教育（研究生教育、函授、自学考试等）、临床进修、医院组织的各种业务学习活动、为继续医学教育提供教材，以及发表论文、出版专著、获得专利，获得科研立项、科研奖励等亦视为参加继续医学教育。27烟台海港医院医疗相关规章制度七、继续医学教育制度七、继续医学教育制度l继续医学教育学分是怎样规定的？继续医学教育学分是怎样规定的？继续医学教育实行学分制。继续医学教育学分分为类学分和II类学分两类。山东省继续医学教育学分有关规定：继续医学教育对象每年都必须参加继续医学育，其任职期内平均每年取得的继续医学教育学分不得少于25分，当年所获学分不得少于20分，其中类分不少5分（二级医院），类学分可替代II类学分，但II类学分不能替代类学分。烟台市继续医学教育学分的有关规定，继续医学教育对象任职期内每年取得的继续医学教育学分不得少于25学分（其中类分不少于7分）。28烟台海港医院医疗相关规章制度七、继续医学教育制度七、继续医学教育制度l继续医学教育有关规定中继续医学教育有关规定中“四挂钩四挂钩”的内涵是的内涵是什么？什么？继续医学教育合格作为卫生技术人员年度继续医学教育合格作为卫生技术人员年度考核、技术职务聘任、晋升和执业再注册的必考核、技术职务聘任、晋升和执业再注册的必备条件之一。备条件之一。29烟台海港医院医疗相关规章制度七、继续医学教育制度七、继续医学教育制度l继续医学教育类分、类分授予范围分别有哪些？类分包括：国家级、省级继续医学教育项目或国家级、省级继续医学教育备案项目；国家级、省级继续医学教育基地举办的继续医学教育项目；在省级以上刊物发表论文和综述；厅（市）级以上科研项目立项、奖励。类分包括：市级继续医学教育项目；自学、外出进修等；出版专业著作、译著，在市级及内部刊物发表论文和综述；其他形式的继续医学教育活动。30烟台海港医院医疗相关规章制度七、继续医学教育制度七、继续医学教育制度l在继续医学教育活动中出现哪些情况给予相应处罚？对在继续医学教育活动中有下列情形之一的卫生技术人员，要视情节轻重分别给予批评教育、年度考核不合格或缓聘、低聘、解聘卫生技术职务和不准参加相应技术职务资格考试、不予执业再注册的处理。不服从单位或科室继续医学教育工作安排的;未达到学习目标的基本要求，修业不合格的；学习期间违反办学单位有关规定和制度，造成不良影响的；未获得规定学分数的；在学分登记、年度和任期考核中弄虚作假的。31烟台海港医院医疗相关规章制度 谢谢！2011年8月23日32烟台海港医院医疗相关规章制度