髌骨脱位精讲版-课件

髌骨脱位 髌骨脱位1目录目录vX线、CT、MRI检查方法v解剖结构及正常MRI表现v临床与发病机理v影像学表现v临床治疗方式目录X线、CT、MRI检查方法2Merchant切线位片切线位片X线投照方法Merchant切线位片X线投照方法3关节面髌骨后面与滑车窝沿股骨髁前面形成髌股关节髌骨后面与滑车窝沿股骨髁前面形成髌股关节关节面髌骨后面与滑车窝沿股骨髁前面形成髌股关节4膝关节膝关节MRI检查方法检查方法v1.体位：仰体位：仰 卧卧 位，脚位，脚 先先 进，线进，线 圈圈 中中 心心 对准膑骨下对准膑骨下缘，脚缘，脚 尖尖 向向 前。前。线线 圈圈 内内 填填 充充 海海 绵绵 垫垫 固固 定，减定，减 少少 运运 动动 伪伪 影。若影。若 要要 观观 察前察前 交交 叉叉 韧韧 带，请带，请 屈曲屈曲 膝膝 关关 节节 10-15 度，以度，以 使使 前前 交交 叉叉 韧韧 带带 处处 于于 拉直拉直 状状 态。态。v2.线圈：膝线圈：膝 关关 节节 专专 用用 线线 圈。圈。v3.扫描方法：扫描方法：扫描序列扫描序列层厚层厚层间距层间距FOV 3-pl T2*FGRE三平面定位三平面定位20.0OSag T1 FSE矢状面矢状面T1加权成像加权成像4.0mm0.5mm18.0OSag fs PD矢状位脂肪抑制质子密度加权扫描矢状位脂肪抑制质子密度加权扫描4.0mm0.5mm18.0OSag T2矢状位矢状位T2加权成像加权成像4.0mm0.5mm18.0OCor fs T2FSE冠状位脂肪抑制冠状位脂肪抑制T2加权成像加权成像4.0mm0.5mm18.0OAx fs T2FSE横断面脂肪抑制横断面脂肪抑制T2加权成像加权成像4.0mm0.5mm18.0膝关节MRI检查方法1.体位：仰 卧 位，脚 先 进，线 圈54.定位：定位：4.定位定位膝关节矢状面定位常见两种，一是垂直膝关节矢状面定位常见两种，一是垂直于股骨髁后缘，相当于膝关节正中矢状于股骨髁后缘，相当于膝关节正中矢状面定位；另外一种，是平行股骨外侧髁面定位；另外一种，是平行股骨外侧髁前缘定位，这种定位平行后交叉韧带。前缘定位，这种定位平行后交叉韧带。膝关节冠状位定位，在横断面上膝关节冠状位定位，在横断面上冠状面定位平行于股骨髁后缘。冠状面定位平行于股骨髁后缘。膝关节轴位定位，自髌骨上膝关节轴位定位，自髌骨上缘髌上囊至胫腓关节面缘髌上囊至胫腓关节面5.伪影的处理：最常见的是动脉搏动伪影，可通过改变相位和频率编码来改变。伪影的处理：最常见的是动脉搏动伪影，可通过改变相位和频率编码来改变。4.定位：4.定位膝关节矢状面定位常见两种，一是垂直于股骨髁6膝关节解剖结构及正常膝关节解剖结构及正常MRI表现表现v 内侧胫股关节内侧胫股关节v1.膝关节包括膝关节包括 胫股关节胫股关节v 外侧胫股关节外侧胫股关节v v 髌股关节髌股关节膝关节解剖结构及正常MRI表现 7v v 髌骨v 骨 v 股骨：v髌股关节 软骨v v v 韧带v 肌腱 髌股关节软骨是人体中最厚的软骨。最大厚度可达7。髌股关节软骨厚度并非均匀一致，软骨最厚的部分位于骨嵴处。关节面软骨厚度变化特点有助于增加髌股关节面的适合性。髌韧带髌韧带髌内侧支持带髌内侧支持带髌外侧支持带髌外侧支持带股四头肌中股内侧肌：股四头肌中股内侧肌：使髌骨向后内侧移位的力量，防止髌骨向外脱位。股外侧肌远端的斜肌结构股外侧肌远端的斜肌结构 髌骨是人体最大的籽骨，位于股四头肌腱内，内外侧可有支持带固定，通过后方的关节面与股骨两髁相关节，形成膝关节的髌骨关节。v下端为两个膨大的隆起，向后方卷曲，分别叫做内侧髁和外侧髁。两髁的下面和后面都有关节面与胫骨上端相关节，前面的光滑关节面接髌骨，称为髌面。8v髌股韧带v v髌韧带髌韧带起自髌骨下端及其后方的粗面止于胫骨结节，长约6-8cm，是股四头肌肌腱的延续。髌股韧带9髌内侧支持带浅浅层层向上：向上：与股内斜肌腱相延续向下：向下：附于胫骨内侧缘向前：向前：越过髌骨、髌韧带与髌外侧支持带浅层相连向后：向后：与覆盖股薄肌、缝匠肌的筋膜相连深深层层内侧髌股韧带：内侧髌股韧带：起自收肌结节向前呈扇形发散，止于髌骨内缘内侧髌胫韧带：内侧髌胫韧带：起自股内斜肌肌腱下缘和髌内缘，多与内侧髌支持带浅层融合，向下止于胫骨内侧面。内侧髌半月板韧带：内侧髌半月板韧带：出现率80%，起自髌内缘下1/2，向后下分为两部分：止于胫骨粗隆内上方关节缘远端的胫骨部胫骨部与止于内侧半月板和关节囊韧带的半月板部半月板部。内侧髌股韧带：起自收肌结节向前呈扇形发散，止于髌骨内缘10髌骨脱位精讲版-课件11内侧髌股韧带内侧髌股韧带内侧髌股韧带12内侧髌胫韧带内侧髌胫韧带内侧髌胫韧带13内侧髌半月板韧带内侧髌半月板韧带内侧髌半月板韧带14髌骨脱位精讲版-课件15髌髌外外侧侧支支持持带带浅层：浅层：由髂胫束前部纤维形成。深层：横韧带深层：横韧带起自髌骨外缘，止于髂胫束深层。外侧髌胫韧带外侧髌胫韧带起自髌骨外下角，分胫骨支和半月板支。上髁髌韧带上髁髌韧带起自髌外缘，止于股骨外上髁近端后部或外侧肌间隔。髌骨脱位精讲版-课件16髌骨脱位精讲版-课件17髌骨脱位精讲版-课件18髂胫束髂胫束髂胫束髂胫束髂胫束髂胫束19髂胫束髂胫束髂胫束20v髌股疼痛综合症髌股疼痛综合症v 指原因不明的膝前疼痛。目前国际尚无统一命名，也称为髌股关节紊乱、跑步者膝、髌骨轨迹异常、髌骨软骨软化、髌股关节疼痛、髌骨排列异常、髌股关节不稳。v 膝关节疼痛是膝关节各种病变中最常见的症状之一，病因包括髌骨脱位、髌股关节不稳定，髌骨软骨软化症，骨关节病，滑膜病，髌周肌肉及肌腱劳损，脂肪垫肥大和外伤等诸多的因素。其中髌股关节不稳定是在诊断上易被忽视、处理上有一定难度的一个重要的致痛原因。v患者都能够意识到膝盖骨的脱出，常主诉“膝关节脱位”v可能原来有膝前痛 v膝关节肿胀v有时患者会感觉到髌骨向内侧脱位，实际上感觉到的是相对突起的股骨内髁 髌骨脱位精讲版-课件21v髌骨脱位的病因髌骨脱位的病因va.高位髌骨：高位髌骨：一般认为髌骨与髌韧带比值为1.2，而高位髌骨是由于髌韧带过长引起的髌骨不能牢固的限制在股骨髁间沟内，从而引起习惯性的脱位或者半脱位，导致髌上囊受压。因此高位髌骨与习惯性的髌骨脱位和半脱位的关系密切。髌骨脱位的病因22v常与髌骨不稳相关常与髌骨不稳相关屈膝时髌骨较晚接触屈膝时髌骨较晚接触VMO无力无力vInsall-Salvati：1.2v改良指数：改良指数：2高位髌骨高位髌骨常与髌骨不稳相关Insall-Salvati：1.2高位髌23b 低位髌骨：低位髌骨：低位髌骨是髌韧带过短或髌骨过长所导致的髌骨较正常生理位置低。由于低位髌骨，使得机体在伸膝过程中的髌股关节的压力增加，从而导致髌股关节不稳定，造成的髌股关节对合不良，以致髌骨关节脱位。髌骨脱位精讲版-课件24vc.股四头肌角股四头肌肌角，也简称为股四头肌角股四头肌肌角，也简称为Q角：角：是骨直肌与髌韧带延长线所形成的夹角。因为角的改变主要是影响了髌骨运动的幅度，从而使得正常的髌骨运动轨迹和髌股接触受到影响，导致了髌股关节的不稳定、从而发生髌骨脱位。髌骨脱位精讲版-课件25Q角vQ角：髂前上棘与髌骨中心的连线与胫骨结节与髌骨中心的连线所形成的夹角。v男性正常范围：8-10度。v女性正常范围：10-20度。Q角Q角：髂前上棘与髌骨中心的连线与胫骨结节与髌骨中心的连线26v胫骨、髌骨或者股骨发育不良胫骨、髌骨或者股骨发育不良va.胫骨、髌骨或者股骨发育不良胫骨、髌骨或者股骨发育不良v v 胫骨旋转：胫骨旋转：髌骨是伸膝装置的杠杆支撑点，通过髌韧带与胫骨上段相连接，因此当胫骨过度外旋时，导致髌骨外移半脱位，从而使得膝关节伸曲活动中髌骨内外摇晃滑动所致髌骨不稳定。v v 胫骨、髌骨或者股骨发育不良27v 髌骨或者股骨发育不良：髌骨或者股骨发育不良：此为较为显著的原因，不管为髌骨或者股骨哪一点发育不良，皆导致髌股关节的关节面对合不良，对合不良的关节面肯定会较正常对合的膝关节稳定性差。正常右侧膝关节正常右侧膝关节股骨发育不良股骨发育不良正常右侧膝关节股骨发育不良28股骨外侧髁发育不良v股骨滑车异常 股骨外髁发育不良，就是股骨外髁过低失去对髌骨外侧移位的阻挡 股骨滑车底部抬升，就是股骨滑车过浅而无法容纳髌骨股骨外侧髁发育不良股骨滑车异常29v 诱因：创伤诱因：创伤v 髌骨关节不稳定的最多的原因就是创伤，创伤包括直接损伤及间接创伤等待。由于膝部被撞击或者髌骨的急性脱位或者半脱位均可直接或者间接造成髌股关节对合不良，从而使髌股关节的稳定性下降。右髌骨外脱位右髌骨外脱位右髌骨外脱位30v5.诊断方法诊断方法v1.X线：线：普通线平片可以清楚地观察膝关节的骨性构成，包括髌骨的关节面、股骨内外侧髁、胫骨粗隆及骨组织周围的部分软组织结构，但是普通的平片对周围组织结构的清楚显示欠佳，不能一目了然的观察骨及周围软组织的关系，以及骨周围的血管及神经走形情况，更不能观察出膝关节的髌骨的运动轨迹情况。v2.CT、MRI：MRI除了可以清晰的观察出膝关节的组成诸骨的情况，包括骨皮质、骨髓及骨小梁的结构，尚能清晰全面的观察膝关节的韧带的情绪，以及组成膝关节的软组织结构。除此之外，还可以清楚的显示膝关节的神经及血管的走形情况。v 320层动态容积CT全面的完整的显示髌骨运动轨迹，检查运动状态的每个瞬间髌骨的运动情况。5.诊断方法31髌骨脱位髌骨脱位X线诊断线诊断v髌骨长期脱髌骨长期脱位，会造成位，会造成髌股关节的髌股关节的过早退变，过早退变，形成骨性关形成骨性关节炎节炎髌骨脱位X线诊断髌骨长期脱位，会造成髌股关节的过早退变，形成32双侧髌骨半脱位双侧髌骨半脱位33髌骨深度指数、滑车深度指数v髌骨深度指数正常值为3.64.2。v滑车深度指数正常值为5.3+-1.2。.髌骨深度指数、滑车深度指数34滑车沟角、适合角、髌骨角v正常情况 下，髌骨对称的位于股骨的滑车沟内，双侧髌骨关节面与相邻的股骨面等距。v滑车沟角v适合角v髌股角滑车沟角、适合角、髌骨角正常情况 下，髌骨对称的位于股骨的滑35髌骨指数髌骨指数36v1.MRI影像学表现影像学表现v 髌股关节对合不良的 MRI 表现取决于其特定的损伤机制，股骨外髁前侧面和髌骨内下关节面同时出现的骨髓水肿、髌骨软化症、髌骨内侧支持带异常为常见而又具有特征的 MRI 征象。v1.股骨滑车沟角（股骨滑车沟角（FTA）：）：股骨滑车沟最低点分别与股骨内、外侧髁最高v点的连线形成的夹角，正常值应 150。该指标用于反映股骨滑车发育不良。1.MRI影像学表现37v2、髌骨倾斜角、髌骨倾斜角(PTA)：即髌骨外侧面切线与股骨髁后缘软骨下骨切 线的夹角，PTA0为髌骨外侧倾斜。2、髌骨倾斜角(PTA)：即髌骨外侧面切线与股骨髁后缘软骨下38v3、髌骨适合角、髌骨适合角(CA)：作股骨滑车沟最低点和髌骨中央脊的连线，该线与 FIA 的平分线所形成的夹角，夹角在平分线的外侧为正值，在内侧为负值。正常人群为(6 11)，16为异常(正值越大，则向外移位越大;负值大，则向内移位，但髌骨向内移位很少见);偏外 +16则为髌骨外侧半脱位。髌骨脱位精讲版-课件39v4.外侧髌股角：外侧髌股角：v股骨内外侧髁最高点的连线AC，髌骨外侧关节面的切线AB，两者的夹角即为外侧髌股角。此角0即为异常表现。此角用于评价髌骨倾斜的程度。4.外侧髌股角：40v5.髌股指数（髌股指数（PFI）：）：v 为内侧髌股关节间隙最窄宽度DC，AB为外侧髌股关节间隙最窄宽度，DC与AB的比值即为髌股指数。正常值用于评价髌骨倾斜和髌骨半脱位。髌骨半脱位及髌骨软化症皆可导致PFI1.6。髌骨脱位精讲版-课件41v6、高位髌骨：、高位髌骨：Lt/Lp的正常值为0.81.2。1.2为高位髌骨，0.8为低位髌骨。6、高位髌骨：Lt/Lp的正常值为0.81.2。1.2为42v7.髌骨软化症髌骨软化症髌骨脱位精讲版-课件43v8.髌骨关节韧带及肌腱损伤髌骨关节韧带及肌腱损伤 右膝内侧髌股韧带髌骨附着右膝内侧髌股韧带髌骨附着处损伤，伴髌骨半脱位。处损伤，伴髌骨半脱位。左膝内侧髌股韧带偏股骨段左膝内侧髌股韧带偏股骨段损伤，不伴髌骨外脱位。损伤，不伴髌骨外脱位。左膝内侧髌股左膝内侧髌股韧带扭曲，该患者韧带扭曲，该患者体检有半脱位。体检有半脱位。8.髌骨关节韧带及肌腱损伤 右膝内侧髌股韧带髌骨附44v9.股骨及髌骨骨髓水肿股骨及髌骨骨髓水肿 膝部被撞击或者髌骨的急性脱位或者半脱位均可髌股对合不良导致，脱位后，在自行复位过程中，髌骨内侧面与股骨髁外侧面撞击，会引起骨及软骨损伤。v10.关节积液关节积液髌骨脱位精讲版-课件45髌骨脱位诊断髌骨脱位诊断右侧髌骨外倾 左侧髌骨明显脱位右侧髌骨外移影像学影像学髌骨脱位诊断右侧髌骨外倾 左侧髌骨明显脱位影像学46髌骨脱位诊断髌骨脱位诊断内侧内侧髌股髌股韧带韧带撕裂撕裂髌骨脱位诊断内侧髌股韧带撕裂47轨迹异常/不稳定轨迹异常/不稳定48 谢谢大家！谢谢大家！49保守治疗v习惯性髌骨脱位非手术治疗难以令人满意，对病情较轻、拒绝手术或有禁忌证者，可试行股四头肌练习、绷带包扎或 护膝保护等。v如有关节积血，应在肢体制动前进行无菌条件下的穿刺抽吸。v加强股四头肌肌力的训练最为重要。保守治疗习惯性髌骨脱位非手术治疗难以令人满意，对病情较轻、50髌骨脱位治疗方法髌骨脱位治疗方法v物理检查麻醉下髌骨不稳的手法检查髌物理检查麻醉下髌骨不稳的手法检查髌骨稳定性的标准：骨稳定性的标准：屈膝屈膝3030外侧推移髌骨移动度大于髌骨宽度的外侧推移髌骨移动度大于髌骨宽度的1/21/2，谓之内侧松弛，谓之内侧松弛 内侧推移髌骨移动度小于髌骨宽度的内侧推移髌骨移动度小于髌骨宽度的1/41/4，谓之，谓之外侧过度紧张外侧过度紧张髌骨脱位治疗方法物理检查麻醉下髌骨不稳的手法检查髌骨稳定性51髌骨脱位治疗方法髌骨脱位治疗方法l 传统的治疗方法传统的治疗方法制动制动 存在的问题存在的问题 复发率复发率4444 膝前痛及髌骨不稳发生率近膝前痛及髌骨不稳发生率近7070 复发性髌骨脱位关节软骨损伤率复发性髌骨脱位关节软骨损伤率9696髌骨脱位治疗方法 传统的治疗方法52v内侧髌股韧带重建内侧髌股韧带重建v股内侧肌止点转移股内侧肌止点转移v内侧关节囊紧缩内侧关节囊紧缩v外侧支持带松解外侧支持带松解v股骨滑车成形股骨滑车成形v胫骨结节内移胫骨结节内移髌骨脱位治疗方法髌骨脱位治疗方法髌骨脱位治疗方法53髌骨内侧支持带紧缩术髌骨内侧支持带紧缩术髌骨内侧支持带紧缩术54髌骨内侧支持带紧缩术髌骨内侧支持带紧缩术 内侧支持带紧缩示意图 髌骨内侧支持带紧缩术 内侧支持带紧缩示意图 55髌骨脱位精讲版-课件56髌骨脱位治疗方法髌骨脱位治疗方法v目前学者们倾向于目前学者们倾向于内侧髌骨韧带重建内侧髌骨韧带重建来治疗髌骨脱位来治疗髌骨脱位v手术目前主要由两手术目前主要由两种，即单束重建、种，即单束重建、双束重建双束重建单束重建单束重建双束重建双束重建髌骨脱位治疗方法目前学者们倾向于内侧髌骨韧带重建来治疗髌骨脱57髌骨脱位治疗方法髌骨脱位治疗方法单束手术图示单束手术图示髌骨脱位治疗方法单束手术图示58髌骨脱位治疗方法髌骨脱位治疗方法双束重建双束重建髌骨脱位治疗方法双束重建59髌骨脱位治疗方法髌骨脱位治疗方法手术切口手术切口髌骨脱位治疗方法手术切口60改良Fulkerson截骨术v理论基础 在髌骨脱位的治疗中，从理论上只要能够将胫骨结节内移就能够减少Q角，减轻股四头肌收缩时对髌骨向外侧的牵扯，也就达到了胫骨结节位置调整的目的 胫骨结节抬高主要是为了缓解髌股关节之间的压力，于防治髌骨脱位无助 改良Fulkerson截骨术理论基础61改良Fulkerson截骨术 改良式Fulkerson截骨术胫骨外侧面截骨位置 改良Fulkerson截骨术 改良式Fulkerson截62改良Fulkerson截骨术 改良式Fulkerson截骨术垂直截骨面的克氏针固定 改良Fulkerson截骨术 改良式Fulkerson截63改良Fulkerson截骨术 改良式Fulkerson截骨术后X线片 改良Fulkerson截骨术 改良式Fulkerson64手法检查髌骨外移程度手法检查髌骨外移程度-异体重建异体重建手法检查髌骨外移程度-异体重建65手法检查髌骨外移程度手法检查髌骨外移程度-自体重建自体重建手法检查髌骨外移程度-自体重建66