膝关节阶梯治疗课件

膝关节阶梯治疗膝关节阶梯治疗11膝关节骨性关节炎的流行病学2各分级治疗的特点3分级诊疗适应症4TKA病例解析昭 通 市 一院2膝关节骨性关节炎的流行病学昭 通 市 一院2一、概述1.概念 骨性关节炎(osteoarthritis，OA)是一种以关节软骨的变性、破坏及骨质增生为特征的慢性慢性关节病。又名退行性关节病，增生性骨关节炎。本病的发生率随年龄的增高而增多，是一个常见的老年人的关节病。部位改变性质3一、概述1.概念部位改变性质3一、概述2.病理表现 有软骨退行性变的同时伴有新骨的形成。3.分类 原发性骨关节炎：找不到病因。继发性骨关节炎：在原有疾病基础上发展成骨关节炎。有许多疾病，包括先天性关节发育异常、儿童时期关节病变、外伤、各种代谢性疾病和多种促使软骨崩溃的关节内炎症。4一、概述2.病理表现4正常正常骨关节炎骨关节炎骨关节炎骨关节炎-软骨退行性变软骨退行性变5正常骨关节炎骨关节炎-软骨退行性变5 机遇机遇 优势优势6 机遇 1 十县 一区143个乡镇，总人口521.3万2 60岁及以上人口为500218人，占9.60%，其中65岁及以上的人口为354953人，占6.81%，80万人 3 翁习生西南13.6%10%-8万人的疾病库 17年昭通市一医院髋关节，膝关节200例，各县按100例一年昭通市1200例，8万-需66年。4万-30年任 重 道 远!昭通71 十县 一区143个乡镇，总人口521.3万任 重昭 通 市 一院8骨关节疾病发病率逐年上涨昭 通 市 一院8大家学习辛苦了，还是要坚持继续保持安静继续保持安静9大家学习辛苦了，还是要坚持继续保持安静9骨关节疾病发病率逐年上涨骨关节疾病发病率逐年上涨昭 通 市 一院10骨关节疾病发病率逐年上涨昭 通 市 一院101111昭 通 市 一院12昭 通 市 一院12昭 通 市 一院13昭 通 市 一院13昭 通 市 一院14昭 通 市 一院14昭 通 市 一院15昭 通 市 一院15昭 通 市 一院16昭 通 市 一院161717昭 通 市 一院18昭 通 市 一院181919昭 通 市 一院20昭 通 市 一院20昭 通 市 一院21昭 通 市 一院21昭 通 市 一院22昭 通 市 一院22昭 通 市 一院23昭 通 市 一院23昭 通 市 一院24昭 通 市 一院24昭 通 市 一院25昭 通 市 一院25昭 通 市 一院26昭 通 市 一院26昭 通 市 一院27昭 通 市 一院27昭 通 市 一院28昭 通 市 一院28昭 通 市 一院29昭 通 市 一院29昭 通 市 一院30昭 通 市 一院30昭 通 市 一院31昭 通 市 一院31昭 通 市 一院32昭 通 市 一院32昭 通 市 一院33昭 通 市 一院33昭 通 市 一院不 同 手 术 治 疗 方 法 现 状34昭 通 市 一院不 同 手 术昭 通 市 一院不 同 手 术 治 疗 方 法 现 状 HTO 的 初 衷35昭 通 市 一院不 同 手 术昭 通 市 一院不 同 手 术 治 疗 方 法 现 状36昭 通 市 一院不 同 手 术昭 通 市 一院不 同 手 术 治 疗 方 法 现 状37昭 通 市 一院不 同 手 术昭 通 市 一院不 同 手 术 治 疗 方 法 现 状38昭 通 市 一院不 同 手 术昭 通 市 一院不 同 手 术 治 疗 方 法 现 状39昭 通 市 一院不 同 手 术昭 通 市 一院不 同 手 术 治 疗 方 法 现 状40昭 通 市 一院不 同 手 术14114142422432434444345345464644744748485495495050651651525253535454TKA 康复55TKA 康复55昭 通 市 一院56昭 通 市 一院56昭 通 市 一院57昭 通 市 一院5758585959606061616262636364646565666667人工膝关节假体-三阶发展 67第第一代一代-完全限制型假体完全限制型假体68特点：第一代-完全限制型假体68第第一代一代-完全限制型假体完全限制型假体69缺点：第一代-完全限制型假体69第第一代一代-完全限制型假体完全限制型假体第第一代一代-完全限制型假体完全限制型假体70第一代-完全限制型假体 目前进展-旋转铰链型第第二代二代-半半/非限制型假体非限制型假体后叉韧带保留型假体（后叉韧带保留型假体（CR-非限制型）非限制型）特点：特点：低吻合性，低限制性低吻合性，低限制性优点：优点：保留后叉，屈膝时可使股骨后滚，可保留后叉，屈膝时可使股骨后滚，可 增加膝关节屈曲度增加膝关节屈曲度 运动应力可被周围韧带吸收，运动应力可被周围韧带吸收，降低降低“骨骨-假体假体”剪切力剪切力 增加后稳定，防止脱位增加后稳定，防止脱位71第二代-半/非限制型假体后叉韧带保留型假体（CR-非CRCR假体假体-非限制型非限制型潜在缺点：潜在缺点：要求后叉韧带功能较正常，不适用于要求后叉韧带功能较正常，不适用于膝关节严重畸形患者膝关节严重畸形患者增加了胫股之间应力，增加了内衬的增加了胫股之间应力，增加了内衬的磨损，容易引起因磨损产生的骨溶解磨损，容易引起因磨损产生的骨溶解72CR假体-非限制型潜在缺点：要求后叉韧带功能较正常，不后叉韧带替代型假体（后叉韧带替代型假体（PS-PS-半限制）半限制）特点：高吻合性 凸轮设计73后叉韧带替代型假体（PS-半限制）特点：73优点：优点：切除了切除了PCL，容易产生相等的屈伸间隙，比较，容易产生相等的屈伸间隙，比较 适用于严重屈曲畸形和外翻膝患者适用于严重屈曲畸形和外翻膝患者 可通过轻微增加屈曲间隙来增加膝关节屈曲度可通过轻微增加屈曲间隙来增加膝关节屈曲度 由于假体前后稳定性好，可用于伸膝装置受损由于假体前后稳定性好，可用于伸膝装置受损 的患者，如髌骨切除或髌韧带受损患者的患者，如髌骨切除或髌韧带受损患者缺点：缺点：高吻合性使应力更多的通过假体传导，增加了高吻合性使应力更多的通过假体传导，增加了 “假体假体-骨骨”界面间的剪切力，更易松动界面间的剪切力，更易松动 安装假体时截骨量较多，翻修时更困难安装假体时截骨量较多，翻修时更困难 有髌骨撞击征和膝关节脱位的报道有髌骨撞击征和膝关节脱位的报道PS假体假体-半限制型半限制型74优点：PS假体-半限制型74目前进展：高屈曲度膝关节（目前进展：高屈曲度膝关节（155）加厚并延长股骨后髁关节面加厚并延长股骨后髁关节面 平台前方作调整适应高屈曲平台前方作调整适应高屈曲 特殊的凸轮机制设计特殊的凸轮机制设计第第二代二代-半半/非限制型假体非限制型假体75目前进展：高屈曲度膝关节（155）第二代-半/非限制型特点：特点：面接触面接触 三维活动三维活动 通过平台活动转移由于吻合通过平台活动转移由于吻合 性产生的界面剪切力性产生的界面剪切力 76第三代-活动平台假体特点：761.通过弧形表面增加吻通过弧形表面增加吻合性，降低接触应力合性，降低接触应力2.活动平台，降低活动平台，降低界面间剪切应力，界面间剪切应力，自动纠正旋转力线自动纠正旋转力线771.通过弧形表面增加吻合性，降低接触应力第三代-活动平台优点：优点：1.高吻合性，低接触应力，低磨损，低固定高吻合性，低接触应力，低磨损，低固定 界面应力界面应力2.可旋转的内衬可自动纠正不良的旋转力线，可旋转的内衬可自动纠正不良的旋转力线，改善髌骨轨迹改善髌骨轨迹缺点：缺点：1.有脱位和半脱位风险有脱位和半脱位风险2.手术难度高手术难度高3.需要严格的相等屈伸间隙需要严格的相等屈伸间隙4.韧带平衡要求高韧带平衡要求高78优点：第三代-活动平台假体7879高屈曲活动平台型假体第三代-活动平台假体79设计特点：设计特点：1.增大的股骨后髁具有较小的半径，以减少聚乙增大的股骨后髁具有较小的半径，以减少聚乙烯接触应力，可提供烯接触应力，可提供155活动范围活动范围2.增大的股骨后髁需要额外的股骨后侧截骨增大的股骨后髁需要额外的股骨后侧截骨2-4mm3.增加第三接触面以减增加第三接触面以减 少接触应力少接触应力80设计特点：第三代-活动平台假体80膝关节置换适应症膝关节置换适应症适用于终末期关节疾病的治疗重度疼痛、关节功能障碍畸形关节不稳定活动度丧失81膝关节置换适应症适用于终末期关节疾病的治疗81膝关节置换适应症膝关节置换适应症骨关节炎类风湿关节炎、强脊等致膝关节晚期病变血友病性关节炎创伤后关节炎肿瘤破坏膝关节82膝关节置换适应症骨关节炎82绝对禁忌症绝对禁忌症膝关节周围或全身活动性感染膝关节伸膝功能丧失不能重建膝关节周围广泛软组织损坏不能纠正肢体血管病变全身情况差不能耐受手术严重骨质疏松83绝对禁忌症膝关节周围或全身活动性感染83相对禁忌症相对禁忌症年轻、肥胖、高膝关节负荷者伸膝功能障碍、周围软组织缺损尚可纠正膝关节感染史关节强直且无疼痛血友病、合并症多84相对禁忌症年轻、肥胖、高膝关节负荷者84手术核心何在？手术核心何在？通过垂直力线截骨，重建膝关节屈伸间隙，最终恢复下肢正常力线下肢力线：股骨头-胫骨平台中心-踝中心垂直轴-3-股骨力线（机械轴）-6-解剖轴股骨力线与关节线夹角87胫骨力线与解剖轴重合85手术核心何在？通过垂直力线截骨，重建膝关节屈伸间隙，最终恢复膝关节置换核心膝关节置换核心股骨远端截骨要求：垂直立线参考点：股骨解剖轴力线与股骨解剖轴夹角为6操作方法以股骨解剖轴为参考，外翻6截骨86膝关节置换核心股骨远端截骨86膝关节置换核心膝关节置换核心股骨前后髁截骨要求：垂直立线，形成矩形空间参考线：股骨后髁（关节线）关节线与胫骨截骨线不平行操作方法：以关节线为参考外旋3截骨87膝关节置换核心股骨前后髁截骨87膝关节置换核心膝关节置换核心胫骨截骨要求：垂直力线参考线：胫骨解剖轴胫骨解剖轴与力线重合操作方法：垂直胫骨解剖轴截骨88膝关节置换核心胫骨截骨88手术步骤手术步骤89手术步骤89手术显露手术显露-皮肤切口皮肤切口膝前正中入路(insall入路)90手术显露-皮肤切口膝前正中入路(insall入路)90手术显露手术显露避免过多的皮瓣皮下分离近端显露至髌骨上缘35cm，下至胫骨结节上缘5cm91手术显露避免过多的皮瓣皮下分离91髌骨内侧保留1cm的软组织瓣,以便术后缝合髌韧带内侧切口在骨膜上92髌骨内侧保留1cm的软组织瓣,以便术后缝合92内侧插入Hohmann牵开器后内侧切除残余骨膜达半膜肌在骨的插入点水平屈膝切除部分半月板及前叉韧带93内侧插入Hohmann牵开器93手术显露深层解剖手术显露深层解剖外翻髌骨极度屈曲膝关节凿除股骨边缘及髁间窝骨赘94手术显露深层解剖外翻髌骨94屈膝90，胫骨外旋，后内侧分离清楚显露股骨内髁切除半月板切除内侧半月板95屈膝90，胫骨外旋，后内侧分离切除内侧半月板95切除外侧半月板切除外侧半月板显露外侧髌骨韧带以电刀切断96切除外侧半月板显露外侧髌骨韧带以电刀切断96切除外侧半月板切除外侧半月板牵开器置于髂胫束与关节囊胫骨附着点之间切除外侧半月板，电凝膝外下动脉切除后叉韧带97切除外侧半月板牵开器置于髂胫束与关节囊胫骨附着点之间97将胫骨向前半脱位，显露胫骨平台切除残留半月板膝关节脱位98将胫骨向前半脱位，显露胫骨平台膝关节脱位98股骨开髓股骨开髓后叉韧带起点前7-10mm的股骨髁间沟中线上钻头进入髓腔达5-7cm99股骨开髓后叉韧带起点前7-10mm的股骨髁间沟中线上99股骨定位股骨定位按照术前评估的外翻角度设定，常为外翻6重新放置髓内杆去除手柄，定位装置留在髓内杆上100股骨定位按照术前评估的外翻角度设定，常为外翻6100旋转校正旋转校正标定杆以股骨髁间沟为中心，置于轻度外旋位（多为3）锤击定位螺钉至定位器紧贴一侧骨面101旋转校正标定杆以股骨髁间沟为中心，置于轻度外旋位（多为3）股骨远端截骨股骨远端截骨安装股骨远端截骨模块于标定杆上切骨模块紧贴股骨髁前侧软骨切骨约9-10mm102股骨远端截骨安装股骨远端截骨模块于标定杆上102截骨量截骨量拆下股骨定位器及髓内杆调整截骨量，+2为在原截骨量基础上多截骨2mm，反之少截骨2mm103截骨量拆下股骨定位器及髓内杆103远端截骨远端截骨摆锯置于截骨槽内截骨并检查截骨面的精确度104远端截骨摆锯置于截骨槽内104胫骨对线胫骨对线膝极度屈膝，脱位组装截骨模块并安装至胫骨对线装置近段，选择0定位孔安装胫骨对线装置的抱踝器105胫骨对线膝极度屈膝，脱位105胫骨对线胫骨对线1.胫骨对线装置长臂远端部分应与距骨中心对齐（与胫骨脊对齐）、2.调整对下装置下端，使胫骨平台后倾3（手测为上端一指间隙，下端2指间隙）106胫骨对线1.胫骨对线装置长臂远端部分应与距骨中心对齐（与胫骨胫骨平台胫骨平台1.平台对线于胫骨结节内1/3，外侧髁间嵴内侧2.由于胫骨平台外高内低，未产生矩形精细，外侧平台截骨较多107胫骨平台1.平台对线于胫骨结节内1/3，外侧髁间嵴内侧107胫骨截骨量胫骨截骨量1.以损害较重侧平台为基准，笔针定于平台中央，选择0刻度（可避免过多切除对侧）2.若以损害较少侧为基准，通常截骨810mm（如右图）108胫骨截骨量1.以损害较重侧平台为基准，笔针定于平台中央，选择胫骨截骨胫骨截骨109胫骨截骨109评估伸直间隙评估伸直间隙伸直间隙必须为矩形，若为梯形必须进行软组织松解110评估伸直间隙伸直间隙必须为矩形，若为梯形必须进行软组织松解1评估伸直间隙评估伸直间隙伸直间隙约为910mm111评估伸直间隙伸直间隙约为910mm111股骨测量股骨测量1.安装测量器，测量器紧贴股骨远端骨面2.指针尖端置于股骨前髁爬坡点，避免前髁凹陷（notch）3.拧紧锁定杆112股骨测量1.安装测量器，测量器紧贴股骨远端骨面112股骨测量股骨测量测量窗口读取股骨假体尺寸读数介于两数之间时选择较小号假体113股骨测量测量窗口读取股骨假体尺寸113股骨旋转定位股骨旋转定位1.选择外旋3旋转导向器（L/R）安装在股骨测量器上2.在股骨测量器上安装定位针3.取下股骨测量器及旋转导向器，留下定位针114股骨旋转定位1.选择外旋3旋转导向器（L/R）安装在股骨测股骨截骨股骨截骨44合合1 1截骨截骨1.安装合适型号4合1截骨2.通常使用0mm孔位，必要时可选择+/-2mm调整115股骨截骨4合1截骨1.安装合适型号4合1截骨115平衡屈伸间隙平衡屈伸间隙使屈伸间隙相等116平衡屈伸间隙使屈伸间隙相等116胫骨平台再处理胫骨平台再处理安装胫骨托，旋转定位通常位于胫骨结节中内1/3117胫骨平台再处理安装胫骨托，旋转定位通常位于胫骨结节中内1/3平台再处理平台再处理安装导向环钻，环钻于胫骨平台上钻孔118平台再处理安装导向环钻，环钻于胫骨平台上钻孔118胫骨平台再处理胫骨平台再处理119胫骨平台再处理119安装假体试模安装假体试模1.安装胫骨平台、半月板假体试模2.安装股骨假体试模3.插入垫片4.屈伸膝关节，检查力线、屈伸功能及稳定性、髌骨轨迹120安装假体试模1.安装胫骨平台、半月板假体试模120冲洗冲洗一定应用脉冲冲洗枪，尽量降低感染率121冲洗一定应用脉冲冲洗枪，尽量降低感染率121安装胫骨假体安装胫骨假体1.于所做好的平台面涂抹骨水泥2.安装胫骨假体并用打器加压122安装胫骨假体1.于所做好的平台面涂抹骨水泥122股骨假体股骨假体安装股骨假体，并用打器加压，清除骨水泥123股骨假体安装股骨假体，并用打器加压，清除骨水泥123缝合伤口缝合伤口放置引流管，缝合伤口124缝合伤口放置引流管，缝合伤口124