脑卒中睡眠障碍ppt课件

脑卒中睡眠障碍与脑卒中睡眠障碍与OSAHSOSAHS的识别干预的识别干预脑卒中睡眠障碍1脑卒中睡眠障碍与OSAHS的识别干预脑卒中睡眠障碍1前前 言言睡眠是维持机体健康极其重要的生理过程，其生理重要性仅次于心跳和呼吸睡眠障碍是指睡眠的数量、质量和时间发生紊乱约2040%脑卒中患者易发生睡眠障碍，表现为夜间清醒、白天嗜睡、或伴精神症状的觉醒一睡眠节律异常约10%50%的脑卒中患者可发生睡眠-觉醒障碍，包括失眠、觉醒障碍、睡眠运动障碍（如不宁腿综合征、周期性肢体运动障碍、）异态睡眠（RBD）等，其中觉醒障碍发生率高达49%以上。觉醒障碍不仅是脑卒中后的常见并发症，而且可延长患者住院时间，与脑卒中急性期病情严重程度、中远期预后和生活质量有关。卒中后睡眠障碍越来越受到人们的重视卒中后睡眠障碍越来越受到人们的重视脑卒中睡眠障碍2前言睡眠是维持机体健康极其重要的生理过程，其生理重要性仅 1.Leppvuori A et al.Cerebrovasc Dis.2002;14(2):90-7.2.Pasic Z et al.Med Arh.2011;65(4):225-7.3.孙晓玲等.中华神经科杂志.2005;38(5):324-5.4.孙阳等.中国医学会国际行为医学大会论文.192-5.5.Ohayon MM et al.Sleep Med.2012 Jan;13(1):52-7.50%50%以上的卒中患者存在睡眠障碍以上的卒中患者存在睡眠障碍孙晓玲等3n=522孙阳等4n=526Pasic et al2n=200Leppvuori et al1n=277已有大量小样本试验表明卒中患者睡眠障碍高发，远高于一般人群的睡眠不适率(26.2%)5。Pasic及孙阳的研究综合讨论卒中患者多种睡眠障碍的发生情况，包括失眠、睡眠呼吸暂停、打鼾等；Leppvuori及孙晓玲的研究则针对卒中患者的失眠状况。当前缺乏大样本的流行病学数据，卒中患者的睡眠问题还未得到足够的重视1。卒中患者睡眠障碍发生率(%)脑卒中睡眠障碍31.LeppvuoriAetaWu MP et al.Stroke.2014 May;45(5):1349-54.失眠患者卒中患病风险比非失眠者高失眠患者卒中患病风险比非失眠者高54%54%失眠组患卒中入院风险 IRR 95%CI一项纳入21,438名失眠患者和64,314名非失眠者的长达四年的回顾性队列研究。人群数据来源于台湾健康保险数据库。使用国际医学操作分类(第九次修订)ICD-9-CM定义失眠及卒中，并排除睡眠呼吸暂停患者。所有试验者试验开始前均未被诊断为卒中、睡眠呼吸暂停和失眠。主要结局指标为第一次卒中急性发作入院治疗。结果显示：失眠患者的卒中患病风险比非失眠者高54%(IRR=1.85；矫正风险比HR=1.54；95%CI 1.38-1.72)。其中18到34岁组的卒中患病相对风险最高(IRR=8.06)。IRR：发生率比（失眠患者较非失眠者患有卒中的相对风险）p=0.0268p=0.0002p0.00001p0.00001p0.00001脑卒中睡眠障碍4WuMPetal.Stroke.2014May;前前 言言对对508508名首次缺血性卒中的患者名首次缺血性卒中的患者3 3个月后的情况进行综个月后的情况进行综合评估发现高达合评估发现高达36.6%36.6%的患者有失眠症状的患者有失眠症状ChenYK,et al.IntJGeriatPsychaitry,2011脑卒中慢性期患者的睡眠状况研究脑卒中慢性期患者的睡眠状况研究脑卒中睡眠障碍5前言对508名首次缺血性卒中的患者3个月后的情况进行综合杨亚娟等.解放军护理杂志.2008;25(1A):16-8.睡眠改善睡眠改善即能有效提高卒中患者的生活质量即能有效提高卒中患者的生活质量p5作为判断OSA的依据，共计697名患者判定同时患有OSA。试验终点为死亡状况。对比OSA组及对照组，对照组的无病存活率及总存活率均显著好于OSA组(p=0.003及p=0.02)1。在最新的2014 AHA/ASA卒中二级预防指南中，睡眠障碍(主要为睡眠呼吸暂停SA)已列入卒中及TIA二级预防必须考虑的并发症范围中2。脑卒中睡眠障碍101.YaggiHKetal.NEnglJMe20142014年美国卒中一级预防指南年美国卒中一级预防指南简明的、应用范围广的、易获取、且能够将多重危简明的、应用范围广的、易获取、且能够将多重危险因素考虑在内的理想的卒中风险评估工具是不存险因素考虑在内的理想的卒中风险评估工具是不存在的，每一种可靠有效的评估工具都存在局限性，在的，每一种可靠有效的评估工具都存在局限性，阻塞性睡眠缺氧等之前未被研究的新的卒中危险因阻塞性睡眠缺氧等之前未被研究的新的卒中危险因素应予以考虑。素应予以考虑。脑卒中睡眠障碍112014年美国卒中一级预防指南简明的、应用范围广的、易获取、20142014年美国卒中及短暂性脑缺血发作年美国卒中及短暂性脑缺血发作二级预防指南二级预防指南脑卒中睡眠障碍122014年美国卒中及短暂性脑缺血发作脑卒中睡眠障碍12睡眠的神经生物学基础睡眠的神经生物学基础参与睡眠的脑部结构 与睡眠有关的解剖部位相当广泛，如额叶底部、眶部皮质、脑干网状结构抑制区及上行网状系统、基底节 区、丘脑和下丘脑等。当脑卒中损害上述部位时，即可引起睡眠结构紊乱。睡眠与觉醒的神经调节 发现许多神经递质、神经调节因子与睡眠-觉醒循环有关。任何神经化学因子的过度产生或不足或受体改变均能在一定程度上对觉醒状态的发生产生影响。脑卒中睡眠障碍13睡眠的神经生物学基础参与睡眠的脑部结构与睡眠有关睡眠的神经生物学基础睡眠的神经生物学基础调节觉醒调节觉醒-睡眠周期的关键通路睡眠周期的关键通路 上行激活系统的背侧及腹侧通路Ritchie E.Brown,Radhika Basheer,James T.McKenna.Conctrol of sleep and wakefulness.Physiol Rev.2012(92):10871187.脑卒中睡眠障碍14睡眠的神经生物学基础调节觉醒-睡眠周期的关键通路Ritc脑干细胞群脑干细胞群主要包括去主要包括去甲肾上腺素甲肾上腺素细胞群和背细胞群和背侧中间背核侧中间背核的的5-羟色胺羟色胺能神经元，能神经元，促进觉醒促进觉醒的的发生；脑桥发生；脑桥网状核、网状核、LDT-PPT对对REM的发生的发生十分必要十分必要脑干脑干丘脑丘脑下丘脑下丘脑组成觉醒系组成觉醒系统统；丘脑中线核、丘脑中线核、髓板内核髓板内核（旁正中核）（旁正中核）：维持觉醒：维持觉醒促进促进NREM睡睡眠；眠；丘脑丘脑-皮层激皮层激活系统活系统：维：维持觉醒持觉醒背外侧核背外侧核：上行网状激上行网状激活系统活系统 的中的中继站继站视上核视上核：与：与睡眠有关的睡眠有关的生物钟机制；生物钟机制；外侧下丘脑外侧下丘脑：产生产生orexin神经肽，促神经肽，促进睡眠进睡眠-觉醒觉醒的转换；的转换；视前腹外侧视前腹外侧核核：促进睡：促进睡眠发生，与眠发生，与NREM期期相关相关眶额皮层眶额皮层能能诱导皮层同诱导皮层同步化活动和步化活动和睡眠行为，睡眠行为，在在慢波活动慢波活动和和睡眠睡眠的产的产生中起着非生中起着非常重要的作常重要的作用；用；丘脑丘脑-皮层激皮层激活系统活系统：与：与觉醒、觉醒、REM发生有关发生有关睡眠的神经生物学基础睡眠的神经生物学基础大脑皮质大脑皮质脑卒中睡眠障碍15脑干细胞群主要包括去甲肾上腺素细胞群和背侧中间背核的5-羟色脑卒中睡眠障碍的发病机制脑卒中睡眠障碍的发病机制脑卒中睡眠障碍16脑卒中睡眠障碍的发病机制脑卒中睡眠障碍16脑卒中睡眠障碍的发病机制脑卒中睡眠障碍的发病机制脑卒中睡眠障碍17脑卒中睡眠障碍的发病机制脑卒中睡眠障碍17脑卒中睡眠障碍的临床特点脑卒中睡眠障碍的临床特点脑卒中后睡眠障碍的表现形式：多眠、觉醒障碍多眠、觉醒障碍：双侧丘脑双侧丘脑、丘脑下丘脑下、下丘脑区域和脑桥下丘脑区域和脑桥 上部上部，纹状体纹状体、脑桥被盖脑桥被盖、延髓内侧延髓内侧 区和单侧半球卒中区和单侧半球卒中为卒中导致多眠的为卒中导致多眠的 损害部位损害部位失眠失眠：轻至中度失眠是急性卒中并发症，反复觉醒、睡眠不轻至中度失眠是急性卒中并发症，反复觉醒、睡眠不 连续及睡眠剥夺所致。认为连续及睡眠剥夺所致。认为脑干背侧或顶盖部脑干背侧或顶盖部、旁正旁正 中或者侧中或者侧 丘脑以及皮层下的病灶丘脑以及皮层下的病灶是导致卒中后失眠是导致卒中后失眠 的主要原因。的主要原因。脑卒中睡眠障碍18脑卒中睡眠障碍的临床特点脑卒中后睡眠障碍的表现形式：多眠、脑卒中睡眠障碍的临床特点脑卒中睡眠障碍的临床特点昼夜颠倒：夜间失眠并且兴奋，白天多眠，皮层下、丘脑 、中脑以及脑桥被盖部大面积卒中的患者尤 为多见。睡眠呼吸障碍睡眠呼吸障碍：脑卒中后约脑卒中后约2040%2040%患者发生，呼吸暂停低患者发生，呼吸暂停低 通气指数通气指数55次次/h/h 异态睡眠异态睡眠：快速眼动睡眠行为障碍是由于生理性快速眼动睡眠行为障碍是由于生理性REM迟迟 缓的丧失，缓的丧失，脑桥被盖部卒中脑桥被盖部卒中可能是其产生的可能是其产生的 原因；原因；单侧卒中单侧卒中后睡眠中周期性腿动可增加后睡眠中周期性腿动可增加 或减少或减少脑卒中睡眠障碍19脑卒中睡眠障碍的临床特点昼夜颠倒：夜间失眠并且兴奋，白天多眠脑卒中睡眠障碍的临床特点脑卒中睡眠障碍的临床特点疲劳感：身体的疲劳、虚脱感和缺乏活力同时伴有强烈的 睡眠欲望而自然睡眠倾向正常或者减低（可以使 用EpworthEpworth嗜睡量表或多次睡眠潜伏测定），疲劳 多见于脑干卒中费英俊费英俊,赵忠新赵忠新.脑卒中后睡眠障碍的临床特点、发病脑卒中后睡眠障碍的临床特点、发病 机制和治疗机制和治疗N.N.中国现代神经疾病杂志中国现代神经疾病杂志,2008,8:200-202,2008,8:200-202 Sleep disturbance,psychosocial correlates,and cardiovascular disease in 5201 older adults:the Cardiovascular Health Study.邓丽影邓丽影.脑卒中后觉醒障碍脑卒中后觉醒障碍.中国现代神经疾病杂志中国现代神经疾病杂志.2013,6(13):478-480.入睡困难入睡困难：上床后不能很快入睡，睡眠时间上床后不能很快入睡，睡眠时间30min脑卒中睡眠障碍20脑卒中睡眠障碍的临床特点疲劳感：身体的疲劳、虚脱感和缺乏活力脑卒中后睡眠障碍的临床特点脑卒中后睡眠障碍的临床特点 赵爱云，杨勇.脑卒中后睡眠障碍的临床分析.中国现代 医学杂志，2005，15：2702 2704 研究发现，研究发现，大脑皮质下大脑皮质下卒中卒中患者睡眠障碍的发患者睡眠障碍的发生率高于生率高于皮质卒中皮质卒中、小小脑卒中脑卒中者；者；左侧大脑半左侧大脑半球卒中球卒中睡眠障碍的发生睡眠障碍的发生率较右侧高；率较右侧高；脑出血脑出血患患 者睡眠障碍的发生率高者睡眠障碍的发生率高于于脑梗死脑梗死患者，这可能患者，这可能是由于脑出血后继发脑是由于脑出血后继发脑水肿阻断了特异性上行水肿阻断了特异性上行投射系统的传导所致投射系统的传导所致 。脑卒中时由于损害了下脑卒中时由于损害了下丘脑或第三脑室侧壁的丘脑或第三脑室侧壁的“觉醒中枢觉醒中枢”，故可导，故可导致持续性昏睡甚至发生致持续性昏睡甚至发生意识意识 障碍。障碍。脑卒中睡眠障碍21脑卒中后睡眠障碍的临床特点赵爱云，杨勇.脑卒中后睡眠障碍的临床特点脑卒中后睡眠障碍的临床特点 王赞，张艳凤，刘群等.睡眠觉醒障碍与脑卒中.中国老年学杂志 .2006,2(26):277-278.皮层下皮层下、丘脑丘脑、中脑和桥脑梗死中脑和桥脑梗死病人的失眠可能伴随着睡眠病人的失眠可能伴随着睡眠和清醒周期颠倒的现象和清醒周期颠倒的现象,晚上兴奋晚上兴奋,白天睡眠过多。一例中脑梗白天睡眠过多。一例中脑梗死的患者出现的完全失眠超过两个月。死的患者出现的完全失眠超过两个月。一些患者可以快速地从失眠转变为多眠一些患者可以快速地从失眠转变为多眠,表明丘脑表明丘脑、前脑基底前脑基底部和脑桥延髓的结合部在睡眠和觉醒的调节中起双重作用部和脑桥延髓的结合部在睡眠和觉醒的调节中起双重作用。脑卒中睡眠障碍22脑卒中后睡眠障碍的临床特点皮层下、丘脑、中脑和桥脑梗脑卒中睡眠障碍的临床特点脑卒中睡眠障碍的临床特点丘脑卒中Luigetti MLuigetti M等研究发现等研究发现双侧丘双侧丘脑旁正中卒中脑旁正中卒中后患者容易出现后患者容易出现嗜睡甚至昏迷，患者的睡眠结嗜睡甚至昏迷，患者的睡眠结构遭到严重破坏构遭到严重破坏(NREM-I(NREM-I期增期增多，多，IIIIII期不同程度减少，期不同程度减少，REMREM期显著减少期显著减少)，可能是由于双，可能是由于双侧丘脑板内核的组成部分侧丘脑板内核的组成部分旁中央核受损，使得丘脑旁中央核受损，使得丘脑-皮皮层激活系统受到短暂破坏，从层激活系统受到短暂破坏，从而导致意识障碍。而导致意识障碍。Luigetti M,Di Lazzaro V,Broccolini A,et al.Bilateral thalamic stroke transiently reduces arousals and NREM sleep instabilityJ.Neurol Sci,2011,300:151-154.“家族致死性失眠症”与丘脑核团的选择性退化有关。脑卒中睡眠障碍23脑卒中睡眠障碍的临床特点丘脑卒中“家族致死性失眠症”与丘脑核脑卒中睡眠障碍的临床特点脑卒中睡眠障碍的临床特点脑干卒中 Vogel Vogel 等认为去甲等认为去甲 肾上腺素肾上腺素能神经元和能神经元和 5-H T 5-H T 能神经元能神经元胞体位于脑干胞体位于脑干,其轴突通过丘其轴突通过丘 脑及基底节达到额叶皮质脑及基底节达到额叶皮质,当当病灶累及以上部位时病灶累及以上部位时,可影响可影响区域内的去甲肾上腺素能和区域内的去甲肾上腺素能和 5 5-HT-HT 能的神经通路能的神经通路,导致去甲导致去甲肾上腺肾上腺 素和素和 5-H T 5-H T 的含量下的含量下降降,觉醒度降低，从而引起睡觉醒度降低，从而引起睡眠增多，眠增多，REMREM睡眠减少。睡眠减少。V o g el CH.Assessmen t and appr oach t o treat-ment in post-stroke depression J.Jam Acad Nurse Pract,1995,7(10):493.脑卒中睡眠障碍24脑卒中睡眠障碍的临床特点脑干卒中Vogel等认为去甲肾 1.谌剑飞.中西医结合心脑血管病杂志.2009;7(11):1292-5.2.孙阳等.中国医学会国际行为医学大会论文.192-5.3.王娇.河北医科大学学位论文.2012.卒中患者失眠：警惕器质性病变卒中患者失眠：警惕器质性病变针对卒中后患者失眠的原因，目前仍没有一个一致的结论。参与到睡眠中的解剖部位包括：额叶底部、眶部皮质、视交叉上核、中脑盖部巨细胞区、蓝斑、缝际核、延髓网状结构抑制区及上行网状系统等。卒中发作导致这些部位的病变，都有可能导致失眠。脑卒中睡眠障碍251.谌剑飞.中西医结合心脑血管病杂志.脑卒中睡眠障碍26脑卒中睡眠障碍26国际相关研究国际相关研究睡眠障碍与工作-健康监督、风险管理及防治指南Sleepdisordersandwork:guidelinesforhealthsurveillance,riskmanagementandprevention-CostaG1,AccattoliMP,MedLav.2013Jul-Aug;104(4):251-66.PMID:24228304阻塞性睡眠呼吸暂停-诊疗指南Obstructivesleepapnea:Adiagnosticandtreatmentguide-CeciliaGutierrez,MD;PatriciaBradyMD，JFamPract.2013Oct;62(10):565-72.PMID:24143347成人阻塞性睡眠呼吸暂停的管理-美国医生临床实用指南ManagementofObstructiveSleepApneainAdults:AClinicalPracticeGuidelineFromtheAmericanCollegeofPhysicians-AmirQaseem,MD,PhD,MHA;Jon-ErikC.Holty,MD,MS-AnnalsofInternalMedicine,2013(10),Volume159Number7PMID:24061345口腔矫治器治疗对于打鼾及睡眠呼吸暂停的临床指南Clinicalguidelinesfororalappliancetherapyinthetreatmentofsnoringandobstructivesleepapnoea-NgiamJ1,BalasubramaniamR,AustDentJ.2013Dec;58(4):408-19.PMID:24320895OSA患者围手术期管理实践指南-美国麻醉工作组对于OSA患者围手术期管理更新Practiceguidelinesfortheperioperativemanagementofpatientswithobstructivesleepapnea:anupdatedreportbytheAmericanSocietyofAnesthesiologistsTaskForceonPerioperativeManagementofpatientswithobstructivesleepapnea.-AmericanSocietyofAnesthesiologistsTaskForceonPerioperativeManagementofpatientswithobstructivesleepapnea.Anesthesiology.2014Feb;120(2):268-86.PMID:24346178脑卒中睡眠障碍27国际相关研究睡眠障碍与工作-健康监督、风险管理及防治指南国内专家共识国内专家共识阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊断治疗专家共阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊断治疗专家共识识（2007年草案）年草案）-中国睡眠研究会睡眠呼吸障碍专业委员会中国睡眠研究会睡眠呼吸障碍专业委员会睡眠呼吸暂停与心血管疾病专家共识睡眠呼吸暂停与心血管疾病专家共识-睡眠呼吸暂停与睡眠呼吸暂停与心血管疾病专家共识写作组，中华全科医师杂志，心血管疾病专家共识写作组，中华全科医师杂志，2010年年阻塞性睡眠呼吸暂停与糖尿病专家共识 -中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸学组，中华医学会糖尿病学分会，中华糖尿病杂志，2010年6月阻塞型睡眠呼吸暂停相关性高血压临床诊断和治疗专家共识-中国医师协会高血压专业委员会；中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸障碍学组，中国呼吸与危重监护杂志，2013年9月阻塞型睡眠呼吸暂停与脑卒中诊治专家共识-中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸障碍学组；中华医学会神经病学分会睡眠学组，2014年8月脑卒中睡眠障碍28国内专家共识阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊断治疗专家共识（睡眠呼吸暂停（SleepApnea）睡眠过程中口鼻气流消失或明显减（较基线下降幅度90%）持续时间10秒。低通气是指睡眠过程中气流幅度降低30%或更多并伴有3%的氧饱和度下降或微觉醒，持续时间10秒。睡眠呼吸暂停低通气综合征(SAHS)：是指每夜7 h睡眠过程中呼吸暂停及低通气反复发作在30次以上，或AHI5次h；患者日间有症状，如嗜睡及滓意力下降等。微觉醒：是指睡眠过程中脑电波频率改变持续3秒以上，包括 波，波和（或）频率大于16Hz的脑电波（但不包括纺锤波）。觉醒反应：是指睡眠过程中由于呼吸障碍导致的觉醒，可以是较长的觉醒而使睡眠时间缩短，也可以引起频繁而短暂的微觉醒，但是目前尚未将其计入总的觉醒时间，可导致白天嗜睡加重。阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊断治疗专阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊断治疗专家共识家共识（2007年草案）年草案）-中国睡眠研究会睡眠呼吸障碍专业委员会脑卒中睡眠障碍29睡眠呼吸暂停（SleepApnea）睡眠过程中口鼻气流消睡眠片段：是指反复觉醒导致的睡眠不连续。阻塞性睡眠呼吸暂停低通气（obstructivesleepapnea-hypopnea，OSAH）的特点是睡眠期间反复出现的上气道塌陷和阻塞。这些阻塞事件和反复出现的氧减及睡眠中的微觉醒有关。伴有日间症状（产生慢性间歇性低氧、二氧化碳潴留、反复胸腔内负压增大、反复微觉醒、睡眠结构异常、白天嗜睡、记忆力下降，并可出现自主神经功能紊乱等）的OSAH就是阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructivesleepapneahypopneasyndrome，OSAHS）。阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊断治疗专阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊断治疗专家共识家共识（2007年草案）年草案）-中国睡眠研究会睡眠呼吸障碍专业委员会脑卒中睡眠障碍30睡眠片段：是指反复觉醒导致的睡眠不连续。阻塞性睡眠呼吸暂停低SAHSSAHS分型分型阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊断治疗专阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊断治疗专家共识家共识（2007年草案）-中国睡眠研究会睡眠呼吸障碍专业委员会SAHS中阻塞型睡眠呼吸暂停综合征患者最多见，中枢中阻塞型睡眠呼吸暂停综合征患者最多见，中枢型患者最少见，不超过总数的型患者最少见，不超过总数的10。三种类型的呼吸三种类型的呼吸暂停常在一个患者身上共存，但以一种类型为主。暂停常在一个患者身上共存，但以一种类型为主。脑卒中睡眠障碍31SAHS分型阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊断治疗专家共识（提高OSA对心律失常影响的警觉性 心源性猝死发生的高峰在6:0010:00；而OSA患者在睡眠中（0:00-6:00）的病死率最高（相对危险度为2.57）。Gami等回顾分析了112例曾做过PSG的猝死患者的临床资料，发现一半的OSA患者死于睡眠中，无OSA者只有21%，而且这种死亡的时间模式与OSA的发病规律直接相关。当遇到以下情况应该考虑患者是否同时患有OSA难治性高血压，特别是血压昼夜节律是非杓型甚至反杓型者。难治性高血压，特别是血压昼夜节律是非杓型甚至反杓型者。夜间反复发生心绞痛、心肌梗死及难以缓解的严重心肌缺血夜间反复发生心绞痛、心肌梗死及难以缓解的严重心肌缺血睡眠过程中发生的心律失常，特别是缓慢性心律失常及快睡眠过程中发生的心律失常，特别是缓慢性心律失常及快-慢交替性心律失常，慢交替性心律失常，如如II-IIIII-III度窦房传导阻滞，眼红窦性心动过缓，缓慢性房颤度窦房传导阻滞，眼红窦性心动过缓，缓慢性房颤难以控制的心衰，特别同时表现出陈施呼吸难以控制的心衰，特别同时表现出陈施呼吸胰岛素抵抗，难以控制的糖尿病胰岛素抵抗，难以控制的糖尿病睡眠呼吸暂停与心血管疾病专家共识睡眠呼吸暂停与心血管疾病专家共识-睡眠呼吸暂停与心血管疾病专家共识写作组，中华全科医师杂志，2010年脑卒中睡眠障碍32提高OSA对心律失常影响的警觉性睡眠呼吸暂停与心血管疾病专家提高OSA和2型糖尿病早期诊断的警觉性临床医生在诊治所有2型糖尿病和代谢综合征患者都应考虑存在OSA的可能性，尤其是出现以下情况时：(1)1)打鼾、白天嗜睡；打鼾、白天嗜睡；(2)(2)肥胖、胰岛素抵抗、糖尿病控制困难；肥胖、胰岛素抵抗、糖尿病控制困难；(3)(3)顽顽固性难治性高血压，且以晨起高血压为突出表现，昼夜血压节律为非固性难治性高血压，且以晨起高血压为突出表现，昼夜血压节律为非杓型或反杓型；杓型或反杓型；(4)(4)夜问心绞痛；夜问心绞痛；(5)(5)夜间顽固、严重、复杂难以纠正夜间顽固、严重、复杂难以纠正的心律失常；的心律失常；(6)(6)顽固性充血性心力衰竭；顽固性充血性心力衰竭；(7)(7)反复发生脑血管疾病反复发生脑血管疾病(出出血性或缺血性血性或缺血性)；(8)(8)癫痫；癫痫；(9)(9)老年痴呆；老年痴呆；(10)(10)遗尿、夜尿增多；遗尿、夜尿增多；(11)(11)性功能障碍；性功能障碍；(12)(12)性格改变；性格改变；(13)(13)不明原因的慢性咳嗽；不明原因的慢性咳嗽；(14)(14)不明原不明原因的红细胞增多症等。因的红细胞增多症等。阻塞性睡眠呼吸暂停与糖尿病专家共识阻塞性睡眠呼吸暂停与糖尿病专家共识 -中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸学组，中华医学会糖尿病学分会，中华糖尿病杂志，2010年6月脑卒中睡眠障碍33提高OSA和2型糖尿病早期诊断的警觉性阻塞性睡眠呼吸暂停与糖阻塞型睡眠呼吸暂停相关性高血压临床诊断阻塞型睡眠呼吸暂停相关性高血压临床诊断和治疗专家共识和治疗专家共识-中国医师协会高血压专业委员会；中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸障碍学组，中国呼吸与危重监护杂志，2013年9月l夜间及晨起血压升高夜间及晨起血压升高,日间高血压或日间血压正常日间高血压或日间血压正常。有部有部分患者表现为隐匿性高血压。分患者表现为隐匿性高血压。l 血压节律紊乱血压节律紊乱:24 h:24 h 动态血压监测动态血压监测(ambulatory blood pressure monitoring,ABPM)显示血压曲线为显示血压曲线为“非杓形非杓形”,甚至呈现甚至呈现“反杓形反杓形”l单纯药物治疗降压效果较差单纯药物治疗降压效果较差 l伴随着呼吸暂停的血压周期性升高伴随着呼吸暂停的血压周期性升高:结合结合ABPMABPM和多导睡眠和多导睡眠图监测图监测(polysomnography,PSG)(polysomnography,PSG),可见夜间随呼吸暂停的可见夜间随呼吸暂停的反复发生反复发生,血压表现为反复发作的一过性升高。血压高峰血压表现为反复发作的一过性升高。血压高峰值一般出现在呼吸暂停事件的末期、刚恢复通气时。值一般出现在呼吸暂停事件的末期、刚恢复通气时。脑卒中睡眠障碍34阻塞型睡眠呼吸暂停相关性高血压临床诊断和治疗专家共识-脑卒中合并OSA者的神经功能缺损重，住院及康复时间长，卒中再发及死亡率增加。2011年美国心脏及卒中协会已将睡眠呼吸紊乱列为卒中一级预防的危险因素。但是,长期以来OSA作为脑卒中新认识的、可干预的危险因素一直没有得到应有的重视，为了提高OSA与脑卒中的认识，提高脑卒中防控水平，国内睡眠呼吸疾病专家和脑卒中专家参考了国内外相关指南及研究成果，共同制定了OSA与脑卒中专家共识。阻塞型睡眠呼吸暂停与脑卒中诊治专家阻塞型睡眠呼吸暂停与脑卒中诊治专家-中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸障碍学组；中华医学会神经病学分会睡眠学组，2014年1月脑卒中睡眠障碍35脑卒中合并OSA者的神经功能缺损重，住院及康复时间长，卒中再 OSA影响脑卒中发生与转归的机制是复杂的、多重的，OSA可以经由自主神经的变化、血流动力学异常、凝血机制改变和血管内皮细胞损伤直接损伤脑血管引发脑卒中，也可因其引发、加重脑卒中的危险因素，如，高血压、高血脂、糖代谢紊乱、心脏疾病等，而间接地影响脑卒中发生与转归。OSAOSA影响脑卒中发生与转归的主要机制影响脑卒中发生与转归的主要机制脑卒中睡眠障碍36OSA影响脑卒中发生与转归的主要机制脑卒中睡眠障碍36约约50%的脑卒中患者出现认知障碍，的脑卒中患者出现认知障碍，OSAS加重脑卒中患者的加重脑卒中患者的认知损害认知损害Caffarra等发现，等发现，OSAS患者单光子发射计算机断层成像术患者单光子发射计算机断层成像术（SPECT）上存在脑血流量的下降）上存在脑血流量的下降，且主要在海马、海马旁回、，且主要在海马、海马旁回、舌回、楔回、额顶颞皮质等区域。这些部位的脑血流下降导致舌回、楔回、额顶颞皮质等区域。这些部位的脑血流下降导致记忆、执行功能和语言能力的受损。记忆、执行功能和语言能力的受损。OSAS患者白天嗜睡，意识清晰度减低，注意力往往难以集中，患者白天嗜睡，意识清晰度减低，注意力往往难以集中，短期记忆受损明显。短期记忆受损明显。脑卒中伴脑卒中伴OSASOSAS与认知功能相关性与认知功能相关性Caffarra P,Ghetti C,Concari L,et al.Differential patterns of hypoperfusion in subtypes of mild cognitive impairmentJ.Open Neuroimaging journal,2008,2:20-28.脑卒中睡眠障碍37约50%的脑卒中患者出现认知障碍，OSAS加重脑卒中患者的认低氧的程度及间歇性低氧低氧的程度及间歇性低氧的低氧再氧合过程的频率的低氧再氧合过程的频率神经细胞凋亡的程度神经细胞凋亡的程度认知功能受损的程度认知功能受损的程度脑卒中伴脑卒中伴OSASOSAS与认知功能相关性与认知功能相关性 低氧程度与认知受损程度相关低氧程度与认知受损程度相关脑卒中睡眠障碍38低氧的程度及间歇性低氧神经细胞凋亡的程度认知功能受损的程度脑脑卒中伴脑卒中伴OSASOSAS与认知功能相关性与认知功能相关性OSAS认知功能受损与睡眠结构相关的可能机制l深睡眠期有助于机体与大脑的休息和组织的合成代谢。脑内蛋白合成及新突触建立都在REM期完成，脑内蛋白合成及新突触建立与学习和记忆相关，故认知功能与深睡眠及REM期的时间呈正相关，与浅睡眠呈负相关.l浅睡眠增加及深睡眠及REM期减少造成日间嗜睡,注意、集中及警觉性的下降，影响整体认知功能。脑卒中睡眠障碍39脑卒中伴OSAS与认知功能相关性OSAS认知功能受损与睡眠结认知功能与睡眠分期相关的原因认知功能与睡眠分期相关的原因Click to add Text浅睡眠增多浅睡眠增多深睡眠减少深睡眠减少 大脑不能充分休息、睡大脑不能充分休息、睡眠质量及组织的合成眠质量及组织的合成代谢下降代谢下降日间嗜睡日间嗜睡,注意、集中注意、集中及警觉性的下降及警觉性的下降 REM期减少期减少 脑内蛋白合成脑内蛋白合成 及新突触建立及新突触建立学习和记忆学习和记忆下降下降脑卒中伴脑卒中伴OSASOSAS与认知功能相关性与认知功能相关性脑卒中睡眠障碍40认知功能与睡眠分期相关的原因ClicktoaddTex我们的课题研究纳入188例患者显示脑卒中合并OSAS组患者MMSE及MoCA总评分低于脑梗死组。考虑合并OSAHS导致脑卒中患者出现更严重的缺氧和睡眠障碍，加重了脑卒中患者的认知功能受损。脑卒中合并OSAS组患者认知功能的各个领域得分执行功能、注意计算能力、语言能力、延迟记忆低于脑梗死组患者。与Mitchell等报道OSAS加重执行功能，运动协调、短期记忆、注意及警觉受损一致。脑卒中伴脑卒中伴OSASOSAS与认知功能相关性与认知功能相关性卢俏丽，薛蓉，董丽霞等。阻塞性呼吸睡眠低通气综合征对缺血性脑血管病危险因素及认知功能的影响【J】.中华老年心血管病，2011,13（4）：299-302脑卒中睡眠障碍41我们的课题研究纳入188例患者显示脑卒中伴OSAS与认知功能我们的课题研究显示OSAS组患者MMSE评分与浅睡（S1+S2）呈线性负相关,与深睡眠（S3+S4）呈线性正相关，与REM 期呈正相关，相关未达到统计学差异OSAS组患者MoCA评分与深睡眠（S3+S4）呈线性相关，与浅睡眠（S1+S2）呈负相关，与REM 期呈正相关，相关性有显著统计学意义 脑卒中伴脑卒中伴OSASOSAS与认知功能相关性与认知功能相关性卢俏丽，董丽霞，薛蓉等，阻塞性呼吸睡眠低通气综合征对伴脑梗塞患者睡眠结构及认知功能的相关性研究中华神经科杂志2012年.6月发表脑卒中睡眠障碍42我们的课题研究显示脑卒中伴OSAS与认知功能相关性脑卒中睡眠 脑卒中后OSA患病率明显高于普通人，与不伴有OSA的脑卒中患者比较有着不同的临床特征，不良转归更多更严重临床表现：l夜间睡眠过程中打鼾且鼾声不规律，呼吸及睡眠节律紊乱，反复出现夜间睡眠过程中打鼾且鼾声不规律，呼吸及睡眠节律紊乱，反复出现呼吸暂停及觉醒；呼吸暂停及觉醒；l或者患者自觉憋气、夜尿增多、晨起头痛、口干、白天嗜睡明显、记或者患者自觉憋气、夜尿增多、晨起头痛、口干、白天嗜睡明显、记忆力下降、严重者可出现心理、智能、行为异常；忆力下降、严重者可出现心理、智能、行为异常；l并可能合并高血压、脑卒中、冠心病、心律失常特别是以慢并可能合并高血压、脑卒中、冠心病、心律失常特别是以慢-快心律失快心律失常为主、肺心病、常为主、肺心病、IIII型糖尿病及胰岛素抵抗等，并可有进行性体重增型糖尿病及胰岛素抵抗等，并可有进行性体重增加。加。脑卒中后脑卒中后OSAOSA临床特征临床特征脑卒中睡眠障碍43脑卒中后OSA患病率明显高于普通人，与不伴有OSA的询问病史询问病史 脑卒中患者脑卒中患者OSAOSA识别诊断流程识别诊断流程脑卒中睡眠障碍44询问病史脑卒中患者OSA识别诊断流程脑卒中睡眠障碍44体格检查l一般状况：身高、体重、腹围等测量l颌面部、鼻咽部解剖异常者请耳鼻喉科辅助检查 脑卒中患者脑卒中患者OSAOSA识别诊断流程识别诊断流程 高度警惕以下特征：高度警惕以下特征：肥胖、颈粗短、鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、肥胖、颈粗短、鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、舌体肿大、舌根后缀、悬雍垂过长过粗、咽腔狭窄、小颌畸形舌体肿大、舌根后缀、悬雍垂过长过粗、咽腔狭窄、小颌畸形 等等脑卒中睡眠障碍45体格检查脑卒中患者OSA识别诊断流程高度警惕以下特征实验室检查I.多导睡眠图检测（PSG）脑卒中患者脑卒中患者OSAOSA识别诊断流程识别诊断流程脑卒中睡眠障碍46实验室检查脑卒中患者OSA识别诊断流程脑卒中睡眠障碍46实验室检查u整夜PSG监测-是诊断OSAHS 的金标准包括：1、双导联眼电图（EEG）2、双导联脑电图(EOG)3、下颌肌电图(EMG)4、鼾声5、口鼻呼吸气流6、胸腹呼吸运动7、心电图8、血氧饱和度(SpO2)9、胫前肌EMG10、体位脑卒中患者脑卒中患者OSAOSA识别诊断流程识别诊断流程脑卒中睡眠障碍47实验室检查脑卒中患者OSA识别诊断流程脑卒中睡眠障碍47实验室检查u整夜PSG监测PSG临床使用指征脑卒中患者脑卒中患者OSAOSA识别诊断流程识别诊断流程脑卒中睡眠障碍48实验室检查脑卒中患者OSA识别诊断流程脑卒中睡眠障碍48实验室检查u夜间分段PSG监测-在同一晚上的前2 4 h进行PSG监测,之后进行至少3 h 以上的持续气道正压(CPAP)压力调定,其优点在于可减少检查和治疗费用。推荐使用情况：l患者呼吸暂停低通气指数(AHI)15 次/h,反复出现持续时间较长的睡眠呼吸暂停或低通气,伴有严重低氧血症,后期快动眼睡眠相(rapid eye movement,REM)增多。lCPAP 压力调定时间应3 h。当患者处于平卧位时,CPAP 压力可完全消除快动眼及非快动眼睡眠期的所有呼吸暂停、低通气及鼾声脑卒中患者脑卒中患者OSAOSA识别诊断流程识别诊断流程午后短暂睡眠的午后短暂睡眠的PSG检查检查-对于白天嗜睡明显的患者可以试用,通常需要保证有2 4 h 的睡眠时间(包括快动眼和非快动眼睡眠相)才能满足诊断OSAHS的需要脑卒中睡眠障碍49实验室检查脑卒中患者OSA识别诊断流程午后短暂睡眠的PSG检实验室检查II.睡眠评估u打鼾程度的评估u嗜睡程度的评估Epworth 嗜睡评分量表（分）嗜睡评分量表（分）脑卒中患者脑卒中患者OSAOSA识别诊断流程识别诊断流程脑卒中睡眠障碍50实验室检查Epworth嗜睡评分量表（分）脑卒中患者OSA睡眠时有无打鼾睡眠时有无打鼾(患者同房间人员描述患者同房间人员描述)评价打鼾程度评价打鼾程度(打鼾程度分级打鼾程度分级):轻度打鼾为鼾声较正常人呼吸声音粗重轻度打鼾为鼾声较正常人呼吸声音粗重 中等度打鼾为鼾声响亮程度大于普通人说话声音中等度打鼾为鼾声响亮程度大于普通人说话声音 重度打鼾为鼾声响亮以致同一房间的人无法入睡重度打鼾为鼾声响亮以致同一房间的人无法入睡鼾声是否规律鼾声是否规律,有无呼吸暂停情况有无呼吸暂停情况,估计暂停持续时间估计暂停持续时间是否反复发生觉醒是否反复发生觉醒是否存在夜尿增多是否存在夜尿增多晨起是否精神不佳、头晕、头痛晨起是否精神不佳、头晕、头痛,是否有记忆力进行性下降、是否有记忆力进行性下降、性格变化性格变化,如急躁易怒、行为异常如急躁易怒、行为异常实验室检查u打鼾程度的评估脑卒中患者脑卒中患者OSAOSA识别诊断流程识别诊断流程脑卒中睡眠障碍51睡眠时有无打鼾(患者同房间人员描述)实验室检查脑卒中患嗜睡的主观评价嗜睡的主观评价:现多采用现多采用Epworth 嗜睡量表嗜睡量表(Epworth sleepiness scale,ESS)。根据总得分来评价患者白天嗜睡的。根据总得分来评价患者白天嗜睡的严重程度。严重程度。1 8 分为正常分为正常,9 15 分为嗜睡分为嗜睡,16 24分为过分为过度嗜睡。由于患者在各种状态下的兴奋程度有差异度嗜睡。由于患者在各种状态下的兴奋程度有差异,掌握轻、掌握轻、中、重的标准也不一致中、重的标准也不一致,ESS 反映的只是患者的主观情况。反映的只是患者的主观情况。嗜睡的客观评价嗜睡的客观评价:可进行可进行多次睡眠潜伏期试验多次睡眠潜伏期试验(multiple sleep latency test,MSIX)。通过让患者白天进行一系列的短。通过让患者白天进行一系列的短暂睡眠来客观判断其白天嗜睡程度的一种检查方法。暂睡眠来客观判断其白天嗜睡程度的一种检查方法。实验室检查u嗜睡程度的评估脑卒中患者脑卒中患者OSAOSA识别诊断流程识别诊断流程脑卒中睡眠障碍52嗜睡的主观评价:现多采用Epworth嗜睡量表(Ep实验室检查III.初筛诊断 多采用便携式，大多数是用PSG监测质变中的部分进行组合，如单纯SpO2监测、口鼻气流+SpO2监测、口鼻气流+鼾声+SpO2监测+胸腹运动等。便携式多导睡眠监测仪具有灵敏快捷、不易漏便携式多导睡眠监测仪具有灵敏快捷、不易漏诊等优点，可做为诊等优点，可做为OSAHS的一种筛查手段。的一种筛查手段。脑卒中患者脑卒中患者OSAOSA识别诊断流程识别诊断流程脑卒中睡眠障碍53实验室检查便携式多导睡眠监测仪具有灵敏快捷、不易漏诊等优点，OSA的诊断标准：根据病史、体征和PSG监测结果。临床有典型的夜间睡眠打鼾半呼吸暂停、日间嗜睡（ESS评分9分）等症状，查体可见上气道任何部位的狭窄及阻塞，AHI=5次/h者。病情分度：脑卒中患者脑卒中患者OSAOSA识别诊断流程识别诊断流程脑卒中睡眠障碍54OSA的诊断脑卒中患者OSA识别诊断流程脑卒中睡眠障碍54OSAOSA的诊断对于一些基层缺乏专门诊断仪器的单位，可采用简易诊断方法和标准，主要根据病史、体格检查、SaO SaO 监测等，其诊断标准如下：l至少具有2项主要危险因素；肥胖、颈粗短或有小颌或下颌后缩，咽腔狭窄或有扁桃体度肥大、悬雍垂肥大，或甲状腺功能减退、肢端肥大症；l中重度打鼾、夜间呼吸不规律，或有屏气、憋醒(观察时间15 min)；l夜间睡眠节律紊乱，特别是频繁觉醒；l白天嗜睡(ESS评分9分)；lSaO2 监测趋势图可见典型变化、氧减饱和指数10次h。脑卒中患者脑卒中患者OSAOSA识别诊断流程识别诊断流程符合以上符合以上5条者即可作出初步诊断，有条件的单位可进一步进行条者即可作出初步诊断，有条件的单位可进一步进行PSG监测监测脑卒中睡眠障碍55OSA的诊断脑卒中患者OSA识别诊断流程符合以上5条者即可作脑卒中睡眠障碍的干预治疗脑卒中睡眠障碍的干预治疗增加睡眠时间急性期患者急性期患者：积极治疗原发病；对丘脑和中脑梗死者可给予苯丙胺、莫达非尼、哌甲酯 和拟多巴胺类药物促觉醒，增加睡眠时间；加强心理护理，陪护人家及家属应尽量控制白天睡眠时 间以增加夜间睡眠和提高睡眠质量。缓解期患者缓解期患者：减少白天卧床时间，增加活动量，制定合理的作息时刻 表脑卒中睡眠障碍56脑卒中睡眠障碍的干预治疗增加睡眠时间急性期患者：积极治疗原治疗失眠，更有益卒中康复治疗失眠，更有益卒中康复脑卒中患者失眠的特异性药物治疗脑卒中患者失眠的特异性药物治疗脑卒中并发睡眠障碍患者的失眠药物治疗是否可以照搬常规失眠药物治疗？脑卒中睡眠障碍57治疗失眠，更有益卒中康复脑卒中患者失眠的特异性药物治疗ISC 2014 Abstract W MP41.动物实验：动物实验：GABAGABA信号调节可作为卒中治疗新策信号调节可作为卒中治疗新策略，唑吡坦或能促进卒中康复略，唑吡坦或能促进卒中康复2014年国际卒中会议（ISC 2014）：卒中康复期增强GABA介导的突触抑制一种全新的卒中治疗策略。实验发现针对卒中后小鼠使用小剂量唑吡坦，能够增强5层椎体细胞的GABAA相位信号，并在不改变梗塞面积的情况下显著增加行为性康复的比例和幅度。这些数据显示，GABA信号调节可作为卒中治疗的全新治疗策略，唑吡坦具有促进卒中康复的可能性。脑卒中睡眠障碍58ISC2014AbstractWMP41.动物实验张莉莉等.海峡药学.2012:24(02):199-200.使用唑吡坦能显著改善卒中患者的睡眠使用唑吡坦能显著改善卒中患者的睡眠质量和日常生活能力质量和日常生活能力p15AHI15次/h/h）患者；l轻度OSAHSOSAHS（AHI515 AHI515次/h/h）患者，但症状明显（如白天嗜睡、认知障碍、抑郁等），合并或并发心脑血管疾病和糖尿病等；l手术前后的辅助治疗和手术失败的非手术治疗；l口腔矫正器治疗后仍存在OSAHSOSAHS者；以下情况慎用：脑脊液鼻漏、肺大泡、气胸、昏迷、严重的循环血量不足、青光眼等脑卒中患者脑卒中患者OSAOSA干预治疗干预治疗脑卒中睡眠障碍65无创持续气道内正压通气（CPAP）脑卒中患者OSA干预治疗 外科治疗*仅适用于手术确实可以解除上气道阻塞的患者，需要严格掌握手术适应症脑卒中患者脑卒中患者OSAOSA干预治疗干预治疗脑卒中睡眠障碍66外科治疗脑卒中患者OSA干预治疗脑卒中睡眠障碍66脑卒中患者脑卒中患者OSAOSA识别诊断流程图识别诊断流程图脑卒中睡眠障碍67脑卒中患者OSA识别诊断流程图脑卒中睡眠障碍67关注睡眠、早期治疗关注睡眠、早期治疗合理干预、改善卒中预后合理干预、改善卒中预后脑卒中睡眠障碍68关注睡眠、早期治疗合理干预、改善卒中预后脑卒中睡眠障碍68关注睡眠、早期治疗关注睡眠、早期治疗合理干预、改善卒中预后合理干预、改善卒中预后如何进行脑卒中后睡眠障碍的干预治疗？如何进行脑卒中后睡眠障碍的干预治疗？脑卒中睡眠障碍69关注睡眠、早期治疗合理干预、改善卒中预后如何进行脑卒中后睡 便携式呼吸检测仪，智能便携式呼吸检测仪，智能CPAPCPAP机和多导睡眠监测可机和多导睡眠监测可考虑作为辅助检查应用于急性情况考虑作为辅助检查应用于急性情况。睡眠实验室进行的。睡眠实验室进行的常规检测应该只应用于诊断不明确的病例。个别患者的常规检测应该只应用于诊断不明确的病例。个别患者的SDBSDB、SWDSWD或者睡眠结构改变具有特殊的形式，提示脑的或者睡眠结构改变具有特殊的形式，提示脑的损坏可能非常严重。损坏可能非常严重。治疗策略包括预防和治疗卒中睡眠障碍并发症失治疗策略包括预防和治疗卒中睡眠障碍并发症失眠治疗、眠治疗、CPAPCPAP治疗治疗SDBSDB，使用多巴胺能药物或者中枢兴，使用多巴胺能药物或者中枢兴奋药治疗多眠和日间过度睡眠。奋药治疗多眠和日间过度睡眠。关注睡眠、早期治疗关注睡眠、早期治疗合理干预、改善卒中预后合理干预、改善卒中预后脑卒中睡眠障碍70关注睡眠、早期治疗合理干预、改善卒中预后脑卒中睡眠障碍70脑卒中睡眠障碍71脑卒中睡眠障碍71此课件下载可自行编辑修改，供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！脑卒中睡眠障碍72此课件下载可自行编辑修改，供参考！脑卒中睡眠障碍72