胸部创伤腹部创伤多发伤患者的急救与护理

胸部创伤、腹部创伤、多发伤胸部创伤、腹部创伤、多发伤患者的急救与护理患者的急救与护理李思齐李思齐昆明医学院第二附属医院急诊科昆明医学院第二附属医院急诊科前前 言言 前言前言创伤人创伤人类社会无类社会无法防止的法防止的灾难灾难前言前言 随经济社会开展，创随经济社会开展，创伤患者与日俱增伤患者与日俱增全球每全球每50秒就有秒就有1人人因交通事故致死，因交通事故致死，每每2秒就有秒就有1人受伤人受伤前言前言创伤的病因创伤的病因交通事故伤：交通事故伤：40.2%；成心伤害伤：成心伤害伤：26.7%；工业事故伤：工业事故伤：20.3%；其他：跌倒、烧伤、爆震、电击等。其他：跌倒、烧伤、爆震、电击等。华西医科大学进行的华西医科大学进行的“中国人严重中国人严重创伤创伤 结局研究结局研究前言前言创伤的部位创伤的部位 头部；头部；头部；头部；面部；面部；面部；面部；颈部；颈部；颈部；颈部；胸部；胸部；胸部；胸部；腹部；腹部；腹部；腹部；脊柱；脊柱；脊柱；脊柱；上肢；上肢；上肢；上肢；下肢；下肢；下肢；下肢；-体表和其他体表和其他体表和其他体表和其他(未特定指明的部位未特定指明的部位未特定指明的部位未特定指明的部位)。胸部创伤胸部创伤injuries of injuries of chest chest 胸胸部部创创伤伤包包括括胸胸壁壁、胸胸腔腔内内脏脏器器和和膈膈肌肌直直接接性性损损伤伤以以及及由由此此产产生生的的继继发发性性病病变变如如血血气气胸胸、纵纵隔隔气气肿肿、心脏压塞及连枷胸等。心脏压塞及连枷胸等。一、概述二、分类依其胸腔是否与外界相通依其胸腔是否与外界相通开放性胸部创伤开放性胸部创伤闭合性胸部创伤闭合性胸部创伤三、诊断一临床表现一临床表现外伤病史：有胸痛、压痛及创面或伤口；外伤病史：有胸痛、压痛及创面或伤口；假设胸壁软化提示有多根多处肋骨骨折。假设胸壁软化提示有多根多处肋骨骨折。呼吸障碍：有胸闷、气促、呼吸浅快或呼吸障碍：有胸闷、气促、呼吸浅快或呼吸困难等。严重者可出现端坐呼吸、呼吸困难等。严重者可出现端坐呼吸、发绀及呼吸窘迫，可伴烦躁不安或昏迷。发绀及呼吸窘迫，可伴烦躁不安或昏迷。一临床表现一临床表现积气积液征：伤侧胸壁饱满，肋间隙增积气积液征：伤侧胸壁饱满，肋间隙增宽，呼吸运动减弱或消失，可触及皮下宽，呼吸运动减弱或消失，可触及皮下气肿；气管、纵隔或心浊音界可移向健气肿；气管、纵隔或心浊音界可移向健侧。假设扣诊鼓音，多为气胸；假设扣侧。假设扣诊鼓音，多为气胸；假设扣诊浊音，多为血胸；假设上胸部为鼓音，诊浊音，多为血胸；假设上胸部为鼓音，下胸部为实音多考虑血气胸。听诊呼吸下胸部为实音多考虑血气胸。听诊呼吸音多减弱或消失。音多减弱或消失。失血性休克：出现者应考虑有心脏大血失血性休克：出现者应考虑有心脏大血管破裂可能。管破裂可能。二特殊检查二特殊检查胸膜腔或心包穿刺：可有阳性发现。胸膜腔或心包穿刺：可有阳性发现。影像学检查：影像学检查：X线摄片多能明确有无骨折、线摄片多能明确有无骨折、损伤类型、积气积液情况及有无肺受压或损伤类型、积气积液情况及有无肺受压或纵隔移位等。疑有食管破裂可行食管造影纵隔移位等。疑有食管破裂可行食管造影术。术。B超、超、CT或或MRI也可出现损伤征象。也可出现损伤征象。四、损伤类型胸壁损伤：胸壁损伤：1.1.胸壁软组织损伤；胸壁软组织损伤；2.2.肋骨肋骨骨折；骨折；3.3.胸骨骨折。胸骨骨折。胸膜损伤：胸膜损伤：1.1.创伤性气胸；创伤性气胸；2.2.创伤性血创伤性血胸；胸；3.3.纵隔气肿。纵隔气肿。脏器损伤：脏器损伤：1.1.肺脏损伤：包括肺挫伤、肺脏损伤：包括肺挫伤、肺裂伤、肺内血肿、肺爆震伤及肺内异肺裂伤、肺内血肿、肺爆震伤及肺内异物等；物等；2.2.心脏损伤；心脏损伤；3.3.食管损伤；食管损伤；4.4.膈膈肌破裂；大血管损伤；肌破裂；大血管损伤；6.6.气管及支气管气管及支气管损伤。损伤。五、治疗一一般治疗一一般治疗 除抗休克、抗感染、给氧、止血、除抗休克、抗感染、给氧、止血、镇痛及限制伤员活动等救治措施外，应镇痛及限制伤员活动等救治措施外，应注意做有效呼吸运动，以防治肺不张和注意做有效呼吸运动，以防治肺不张和肺部感染。肺部感染。二局部治疗二局部治疗 胸壁伤口：应尽快清创缝合封闭，战胸壁伤口：应尽快清创缝合封闭，战伤或污染严重的伤口可不缝合，用敷料伤或污染严重的伤口可不缝合，用敷料覆盖包扎，再作延迟缝合。覆盖包扎，再作延迟缝合。二局部治疗二局部治疗 胸廓骨折胸廓骨折单纯性骨折：主要以镇痛和固定为主，单纯性骨折：主要以镇痛和固定为主，同时积极防治感染等并发症。同时积极防治感染等并发症。多发性骨折：对于多根多处骨折引起的多发性骨折：对于多根多处骨折引起的浮动胸壁，根据软化区范围和应用效果，浮动胸壁，根据软化区范围和应用效果，分别采用局部敷料包扎、胸带或肋骨牵分别采用局部敷料包扎、胸带或肋骨牵引等固定方法。病情严重者应切开内固引等固定方法。病情严重者应切开内固定。定。开放性骨折：尽早进行清创术，并同时开放性骨折：尽早进行清创术，并同时作内固定。胸膜破损者应放置闭式引流，作内固定。胸膜破损者应放置闭式引流，术后加强抗感染治疗。术后加强抗感染治疗。二局部治疗二局部治疗 胸腔积气胸腔积气闭合性气胸：采用胸腔穿刺抽气或胸腔闭合性气胸：采用胸腔穿刺抽气或胸腔闭式引流术，以促进肺膨胀，病症轻者闭式引流术，以促进肺膨胀，病症轻者一般多能自行吸收。一般多能自行吸收。开放性气胸：在紧急封闭伤口后，及时开放性气胸：在紧急封闭伤口后，及时清创缝合，气体较多时并作胸腔闭式引清创缝合，气体较多时并作胸腔闭式引流术。流术。张力性气胸：在迅速排气减压的根底上，张力性气胸：在迅速排气减压的根底上，即行胸腔闭式引流术，假设胸内脏器有即行胸腔闭式引流术，假设胸内脏器有严重损伤时应积极考虑剖胸探查。严重损伤时应积极考虑剖胸探查。二局部治疗二局部治疗 胸腔积血：小量血胸多可自行吸收，胸腔积血：小量血胸多可自行吸收，大量血胸多采用胸腔闭式引流，进行性大量血胸多采用胸腔闭式引流，进行性血胸应积极手术。血胸应积极手术。脏器损伤：病情严重，多需积极手术治脏器损伤：病情严重，多需积极手术治疗。疗。三心肺损伤治疗三心肺损伤治疗严密观察病情；严密观察病情；心肺功能支持；心肺功能支持；防止心肺衰竭。防止心肺衰竭。四剖胸探查指征四剖胸探查指征胸腔内有活动性出血需手术止血者。胸腔内有活动性出血需手术止血者。心脏大血管损伤破裂，或心脏压塞穿刺心脏大血管损伤破裂，或心脏压塞穿刺减压无效者。减压无效者。其他方法难以控制的气胸需手术处理者。其他方法难以控制的气胸需手术处理者。食管破裂穿孔以及膈肌破裂所致的创伤食管破裂穿孔以及膈肌破裂所致的创伤性膈疝。性膈疝。胸内有较大的异物存留。胸内有较大的异物存留。六、护理一术前应急护理一术前应急护理保持呼吸道通畅，持续高流量吸氧保持呼吸道通畅，持续高流量吸氧46Lmin。迅速建立有效的补液措施，必要时增加迅速建立有效的补液措施，必要时增加输液通路或加压输血。输液通路或加压输血。给予心电监护密切观察生命体征。给予心电监护密切观察生命体征。心理护理：多关心抚慰鼓励患者心理护理：多关心抚慰鼓励患者,解除解除其思想顾虑，对康复治愈有重要作用。其思想顾虑，对康复治愈有重要作用。二术后护理二术后护理严密监测生命体征：术后严密监测生命体征：术后48 h 持续心电持续心电监护监护,严密监测血压、心率和血氧饱和严密监测血压、心率和血氧饱和度。度。呼吸道管理呼吸道管理 a.保持呼吸道通畅。术后保持呼吸道通畅。术后1 2 d 鼓鼓励患者主动咳嗽并协助排痰。励患者主动咳嗽并协助排痰。b.术后常规吸氧。严密观察呼吸情术后常规吸氧。严密观察呼吸情况况,如呼吸深度、频率、有无鼻翼扇动、如呼吸深度、频率、有无鼻翼扇动、口唇发绀等呼吸困难和缺氧表现口唇发绀等呼吸困难和缺氧表现,动态动态观察血氧饱和度。观察血氧饱和度。c.术后镇痛药的应用。术后镇痛药的应用。d.胸腔闭式引流的护理：保持引流胸腔闭式引流的护理：保持引流管通畅、肺功能的恢复锻炼、半卧位。管通畅、肺功能的恢复锻炼、半卧位。腹部创伤腹部创伤abdominal abdominal injuries injuries 在严重创伤、多发伤患者中腹部创伤占很大比例在严重创伤、多发伤患者中腹部创伤占很大比例在严重创伤、多发伤患者中腹部创伤占很大比例在严重创伤、多发伤患者中腹部创伤占很大比例汶川地震：汶川地震：汶川地震：汶川地震：地震区重伤患者中，多合并腹部外伤地震区重伤患者中，多合并腹部外伤地震区重伤患者中，多合并腹部外伤地震区重伤患者中，多合并腹部外伤腹腔各脏器受伤频率腹腔各脏器受伤频率13.8%1.16%5.52%24.88%2.81%32.58%3.16%13.84%3.4%腹腹部部创创伤伤包包括括腹腹壁壁、腹腹腔腔内内脏脏器器或或腹腹膜膜后后脏脏器器损损伤伤等。等。一、概述二、分类脏器损伤又分为空腔脏器损伤与实质脏器脏器损伤又分为空腔脏器损伤与实质脏器损伤，少数可产生大血管、肝外胆管及损伤，少数可产生大血管、肝外胆管及输尿管等组织结构损伤输尿管等组织结构损伤腹壁皮肤组织完整者为闭合性腹部创伤腹壁皮肤组织完整者为闭合性腹部创伤假设有组织破坏的伤口为开放性腹部创伤假设有组织破坏的伤口为开放性腹部创伤 三、诊断一临床表现一临床表现外伤病史：主诉腹痛，假设有逐渐加重外伤病史：主诉腹痛，假设有逐渐加重或范围扩大的趋势应考虑有脏器损伤；或范围扩大的趋势应考虑有脏器损伤；受伤局部可有创面和伤口，但局部闭合受伤局部可有创面和伤口，但局部闭合性损伤可无伤痕，昏迷伤员常无主诉。性损伤可无伤痕，昏迷伤员常无主诉。消化道病症：恶心、呕吐、呕血、血便消化道病症：恶心、呕吐、呕血、血便等，可伴腹式呼吸减弱或消失。等，可伴腹式呼吸减弱或消失。一临床表现一临床表现腹膜刺激征：压痛、反跳痛、肌紧张，腹膜刺激征：压痛、反跳痛、肌紧张，尤其空腔脏器破裂更为典型。常伴腹胀尤其空腔脏器破裂更为典型。常伴腹胀或膨隆、肠鸣音减弱或消失、肝浊音界或膨隆、肠鸣音减弱或消失、肝浊音界缩小及移动性浊音等。缩小及移动性浊音等。腰部疼痛或血尿腰部疼痛或血尿 失血性休克：早期发生休克是诊断腹部失血性休克：早期发生休克是诊断腹部脏器损伤的重要证据。脏器损伤的重要证据。二实验室检查二实验室检查 可了解腹穿抽出物有无血性、消可了解腹穿抽出物有无血性、消化液、尿液及其他等；肾挫伤可有镜下化液、尿液及其他等；肾挫伤可有镜下血尿。血尿。三特殊检查三特殊检查腹腔穿刺或灌洗：对少量出血者比诊断性腹腔穿刺或灌洗：对少量出血者比诊断性穿刺更可靠。穿刺更可靠。B超检查：尤其对实质脏器损伤多可明确超检查：尤其对实质脏器损伤多可明确有无破裂及腹腔积血等。有无破裂及腹腔积血等。X线检查：可显示有无膈下游离气体、异线检查：可显示有无膈下游离气体、异物及膈肌情况等。物及膈肌情况等。其他检查：其他检查：CT、选择性腹腔内动脉造影、选择性腹腔内动脉造影等可有相应受损征象。等可有相应受损征象。四、损伤类型腹壁损伤腹壁损伤腹壁损伤腹壁损伤 脏器损伤脏器损伤脏器损伤脏器损伤 a a a a 实质性脏器损伤：失血性休克出现较早而显实质性脏器损伤：失血性休克出现较早而显实质性脏器损伤：失血性休克出现较早而显实质性脏器损伤：失血性休克出现较早而显著，腹穿可有不凝血，著，腹穿可有不凝血，著，腹穿可有不凝血，著，腹穿可有不凝血，B B B B超有较高诊断率。包超有较高诊断率。包超有较高诊断率。包超有较高诊断率。包括肝脏损伤、脾脏损伤、肾脏损伤、胰腺损伤括肝脏损伤、脾脏损伤、肾脏损伤、胰腺损伤括肝脏损伤、脾脏损伤、肾脏损伤、胰腺损伤括肝脏损伤、脾脏损伤、肾脏损伤、胰腺损伤等。等。等。等。b b b b 空腔性脏器损伤：腹膜炎体征较为典型，腹空腔性脏器损伤：腹膜炎体征较为典型，腹空腔性脏器损伤：腹膜炎体征较为典型，腹空腔性脏器损伤：腹膜炎体征较为典型，腹穿可抽出消化液、肠道内容物等，穿可抽出消化液、肠道内容物等，穿可抽出消化液、肠道内容物等，穿可抽出消化液、肠道内容物等，X X X X线平片可线平片可线平片可线平片可显示膈下游离气体。包括胃损伤、十二指肠损显示膈下游离气体。包括胃损伤、十二指肠损显示膈下游离气体。包括胃损伤、十二指肠损显示膈下游离气体。包括胃损伤、十二指肠损伤、小肠损伤、结直肠损伤等。伤、小肠损伤、结直肠损伤等。伤、小肠损伤、结直肠损伤等。伤、小肠损伤、结直肠损伤等。大血管、胆管及输尿管损伤大血管、胆管及输尿管损伤大血管、胆管及输尿管损伤大血管、胆管及输尿管损伤 五、治疗一一般治疗一一般治疗积极采取输液输血、止血、抗休克、抗感积极采取输液输血、止血、抗休克、抗感染等措施。染等措施。非手术治疗者应卧床休息，限制其活动，非手术治疗者应卧床休息，限制其活动，严密观察病情及胃肠减压等。严密观察病情及胃肠减压等。禁食者应经静脉给予足够的营养，注意维禁食者应经静脉给予足够的营养，注意维持水、电解质或酸碱平衡。病情严重而长持水、电解质或酸碱平衡。病情严重而长期不经口进食的伤员可考虑留置胃管或空期不经口进食的伤员可考虑留置胃管或空肠造口术维持营养，也可采用鼻胃管饲要肠造口术维持营养，也可采用鼻胃管饲要素饮食及全静脉补充营养的方法。素饮食及全静脉补充营养的方法。二局部治疗二局部治疗脏器损伤的处理：肝、脾、胰、肾、胃肠脏器损伤的处理：肝、脾、胰、肾、胃肠道损伤多需急诊手术治疗。道损伤多需急诊手术治疗。血管、胆管及输尿管损伤处理：多需急诊血管、胆管及输尿管损伤处理：多需急诊手术治疗。手术治疗。三剖腹探查指征三剖腹探查指征有明显的腹膜刺激征象，且呈进行性加有明显的腹膜刺激征象，且呈进行性加重趋势。重趋势。腹腔穿刺或腹腔灌洗的结果阳性。腹腔穿刺或腹腔灌洗的结果阳性。影像检查显示膈下有游离气体、肾脏或影像检查显示膈下有游离气体、肾脏或腰大肌周围积气，腹腔内有脏器损伤或腰大肌周围积气，腹腔内有脏器损伤或出血的征象以及有胃肠疝入胸腔或腹膜出血的征象以及有胃肠疝入胸腔或腹膜外脏器腔内破裂的表现。外脏器腔内破裂的表现。三剖腹探查指征三剖腹探查指征腹部以外的原因难以解释的持续性低血腹部以外的原因难以解释的持续性低血压，经积极抗休克治疗而伤情仍不见好压，经积极抗休克治疗而伤情仍不见好转或继续恶化者。转或继续恶化者。非手术治疗难以控制的消化道出血。非手术治疗难以控制的消化道出血。对未确诊又不能排除腹内脏器损伤的伤对未确诊又不能排除腹内脏器损伤的伤员，在观察期间伤情逐渐恶化，血压有员，在观察期间伤情逐渐恶化，血压有进行性下降、体温或白细胞呈上升的趋进行性下降、体温或白细胞呈上升的趋势者。势者。六、护理一术前应急护理一术前应急护理首先处理危及生命的重要情况，如心跳首先处理危及生命的重要情况，如心跳骤停、窒息、大出血、张力性气胸等。骤停、窒息、大出血、张力性气胸等。对已发生休克者迅速建立通畅的静脉通对已发生休克者迅速建立通畅的静脉通路、及时补液必要时输血。路、及时补液必要时输血。重视心理护理：护士应运用语言或非语重视心理护理：护士应运用语言或非语言交流手段言交流手段,如亲切、和蔼的态度；简单如亲切、和蔼的态度；简单解释病情。解释病情。一术前应急护理一术前应急护理快速建立静脉通道。快速建立静脉通道。迅速补充血容量。迅速补充血容量。及时协助医生做好腹穿及腹腔灌洗补充及时协助医生做好腹穿及腹腔灌洗补充液体和药物，维持血容量稳定。液体和药物，维持血容量稳定。尽快做好手术前的各项准备，术前留置尽快做好手术前的各项准备，术前留置胃肠减压和导尿管。胃肠减压和导尿管。二术后护理二术后护理严密观察、呼吸、脉搏、血压等生命体严密观察、呼吸、脉搏、血压等生命体征变化。征变化。术后禁食、胃肠减压行负压吸引以减轻术后禁食、胃肠减压行负压吸引以减轻腹胀和减少胃肠液外漏。腹胀和减少胃肠液外漏。病人清醒后，生命体征平稳后改为半卧病人清醒后，生命体征平稳后改为半卧位以利引流通畅，并注意腹腔引流是否位以利引流通畅，并注意腹腔引流是否通畅，严密观察和记录引流液的性质、通畅，严密观察和记录引流液的性质、颜色和量。颜色和量。待肠蠕动恢复后，逐步增加饮食。待肠蠕动恢复后，逐步增加饮食。三其他三其他 在急诊观察期间在急诊观察期间,尽量少搬动病人尽量少搬动病人,慎用镇静剂慎用镇静剂,以免掩盖病情以免掩盖病情,不应为追求不应为追求检查而搬动病人。检查而搬动病人。胸腹联合伤胸腹联合伤combined combined thoracoabdomithoracoabdominal injurynal injury，CTI CTI 指同时发生在胸腹腔脏器及膈肌的损伤。指同时发生在胸腹腔脏器及膈肌的损伤。指同时发生在胸腹腔脏器及膈肌的损伤。指同时发生在胸腹腔脏器及膈肌的损伤。常累及膈肌和胸、腹两大体腔的多个脏器，发生常累及膈肌和胸、腹两大体腔的多个脏器，发生常累及膈肌和胸、腹两大体腔的多个脏器，发生常累及膈肌和胸、腹两大体腔的多个脏器，发生胸、腹腔急性大出血、肺受压萎陷、纵膈移位、胸、腹腔急性大出血、肺受压萎陷、纵膈移位、胸、腹腔急性大出血、肺受压萎陷、纵膈移位、胸、腹腔急性大出血、肺受压萎陷、纵膈移位、呼吸和循环功能障碍、组织低灌流，伤情开展迅呼吸和循环功能障碍、组织低灌流，伤情开展迅呼吸和循环功能障碍、组织低灌流，伤情开展迅呼吸和循环功能障碍、组织低灌流，伤情开展迅速而危及生命。其临床表现复杂且缺乏特定表现，速而危及生命。其临床表现复杂且缺乏特定表现，速而危及生命。其临床表现复杂且缺乏特定表现，速而危及生命。其临床表现复杂且缺乏特定表现，容易漏诊和误诊，死亡率高。尽快作出全面而正容易漏诊和误诊，死亡率高。尽快作出全面而正容易漏诊和误诊，死亡率高。尽快作出全面而正容易漏诊和误诊，死亡率高。尽快作出全面而正确的诊断，根据伤情采取正确的治疗，是提高抢确的诊断，根据伤情采取正确的治疗，是提高抢确的诊断，根据伤情采取正确的治疗，是提高抢确的诊断，根据伤情采取正确的治疗，是提高抢救成功率和减少并发症的关键。救成功率和减少并发症的关键。救成功率和减少并发症的关键。救成功率和减少并发症的关键。一、概述二、定义 胸腹联合伤指暴力导致一侧胸腔与胸腹联合伤指暴力导致一侧胸腔与腹腔同时腹腔同时 损伤，且伴有膈肌破裂。损伤，且伴有膈肌破裂。致伤物入口位于胸部，称为胸腹联合伤；致伤物入口位于胸部，称为胸腹联合伤；致伤物入口位于腹部，称为腹胸联合伤。致伤物入口位于腹部，称为腹胸联合伤。不伴膈肌破裂的胸腹同时损伤称为胸腹不伴膈肌破裂的胸腹同时损伤称为胸腹多发伤。多发伤。来自膈肌损伤的血胸和血腹是否另算胸、来自膈肌损伤的血胸和血腹是否另算胸、腹伤，膈肌属胸还是腹，是否应另有胸腹伤，膈肌属胸还是腹，是否应另有胸和腹的脏器伤才能算入等问题仍未澄清，和腹的脏器伤才能算入等问题仍未澄清，因此国外较少提因此国外较少提“胸腹联合伤，而多胸腹联合伤，而多称作称作“创伤性膈肌破裂。创伤性膈肌破裂。三、分类 穿透性胸腹联合伤穿透性胸腹联合伤损伤原因：在我国，大多由下胸上腹戳损伤原因：在我国，大多由下胸上腹戳刺伤引起，尤其易发生在第刺伤引起，尤其易发生在第4肋间以下肋间以下和剑突、肋沿下的刀刺伤。和剑突、肋沿下的刀刺伤。好发部位：左侧伤发生率明显高于右侧，好发部位：左侧伤发生率明显高于右侧，而且穿透伤入口较多在左前下胸，伤道而且穿透伤入口较多在左前下胸，伤道向内下穿破膈肌进入腹腔。向内下穿破膈肌进入腹腔。膈疝发生率：穿透伤时膈破口常较小，膈疝发生率：穿透伤时膈破口常较小，膈疝发生率较低，一旦发生那么容易嵌膈疝发生率较低，一旦发生那么容易嵌顿并绞窄。顿并绞窄。三、分类 钝性胸腹联合伤钝性胸腹联合伤损伤原因：钝性伤时，膈肌破裂的主要损伤原因：钝性伤时，膈肌破裂的主要原因为暴力使腹压骤然增高所致；有时原因为暴力使腹压骤然增高所致；有时也可因肋骨骨折刺破膈肌引起。也可因肋骨骨折刺破膈肌引起。好发部位：亦为左侧发生率明显高于右好发部位：亦为左侧发生率明显高于右侧，原因与右侧有肝脏缓冲了腹压的骤侧，原因与右侧有肝脏缓冲了腹压的骤然增高，减少了膈肌破裂的发生时机有然增高，减少了膈肌破裂的发生时机有关。关。膈疝发生率：膈肌破裂一般较大，腹内膈疝发生率：膈肌破裂一般较大，腹内脏器容易进入胸腔，大多伴有膈疝。脏器容易进入胸腔，大多伴有膈疝。三、分类 总体好发部位：总体好发部位：受损胸部脏器受损胸部脏器多为肺与心脏，受损腹部脏器右侧多为肺与心脏，受损腹部脏器右侧多为肝，左侧常为脾，其他依次为多为肝，左侧常为脾，其他依次为胃、结肠、小肠等。胃、结肠、小肠等。四、临床特点 CTI 常伴有呼吸和循环功能障碍。患常伴有呼吸和循环功能障碍。患者因胸廓损伤、肺挫伤、胸腔内的脏器压者因胸廓损伤、肺挫伤、胸腔内的脏器压迫肺组织、膈肌损伤和血气胸等使呼吸运迫肺组织、膈肌损伤和血气胸等使呼吸运动受限，发生肺不张和肺部感染，甚至开动受限，发生肺不张和肺部感染，甚至开展为急性呼吸窘迫综合征展为急性呼吸窘迫综合征(ARDS)；胸内大；胸内大血管损伤或胸腹腔内脏损伤出血引起失血血管损伤或胸腹腔内脏损伤出血引起失血性休克、心脏损伤或心包填塞引起心力衰性休克、心脏损伤或心包填塞引起心力衰竭，以及张力性气胸、纵隔及腹膜后巨大竭，以及张力性气胸、纵隔及腹膜后巨大血肿等均可造成循环功能障碍。血肿等均可造成循环功能障碍。CTI 患者胸腹部病症和体征常相互重患者胸腹部病症和体征常相互重叠和掩盖，致临床表现严重而复杂。局部叠和掩盖，致临床表现严重而复杂。局部患者的休克与所观察的失血量可不成比例，患者的休克与所观察的失血量可不成比例，因此，对于血腹症不明显又存在难以用胸因此，对于血腹症不明显又存在难以用胸伤解释的失血性休克时，应考虑出血经膈伤解释的失血性休克时，应考虑出血经膈肌裂口进入胸腔的可能；反之，胸腔积血肌裂口进入胸腔的可能；反之，胸腔积血亦可经膈肌裂口流入腹腔而漏掉血胸诊断。亦可经膈肌裂口流入腹腔而漏掉血胸诊断。任何第任何第4 前肋以下的穿透伤均有伤及膈肌前肋以下的穿透伤均有伤及膈肌和腹内脏器的可能。如果在胸部伤口发现和腹内脏器的可能。如果在胸部伤口发现粪便、胆汁、大网膜甚至腹腔脏器，那么粪便、胆汁、大网膜甚至腹腔脏器，那么可以确定为膈肌损伤。可以确定为膈肌损伤。五、诊断一临床表现一临床表现胸腹部遭受暴力史或下胸上腹部有穿透胸腹部遭受暴力史或下胸上腹部有穿透伤史。伤史。伤后同时有胸腹部病症体征，如气促、伤后同时有胸腹部病症体征，如气促、胸痛、咯血、腹痛、腹胀、呕吐等。胸痛、咯血、腹痛、腹胀、呕吐等。如伴有膈疝嵌顿，可出现绞窄性肠梗阻如伴有膈疝嵌顿，可出现绞窄性肠梗阻病症。病症。个别患者如发生心包膈疝，那么可出现个别患者如发生心包膈疝，那么可出现心脏压塞临床表现。心脏压塞临床表现。一临床表现一临床表现气管向健侧移位，伤侧胸部扣诊呈浊音，气管向健侧移位，伤侧胸部扣诊呈浊音，呼吸音减低，可闻及肠鸣音。呼吸音减低，可闻及肠鸣音。穿透伤时，下胸或上腹部有伤口。穿透伤时，下胸或上腹部有伤口。伤口检查胸壁穿透的伤口有大网膜等腹伤口检查胸壁穿透的伤口有大网膜等腹内容物脱出。内容物脱出。二特殊检查二特殊检查胸腔引流或穿刺发现胃肠内容物，早期胸腔引流或穿刺发现胃肠内容物，早期提示膈肌破裂伴胃肠破裂；延迟出现系提示膈肌破裂伴胃肠破裂；延迟出现系膈疝漏诊后绞窄穿孔。膈疝漏诊后绞窄穿孔。X线检查钝性膈肌破裂大多伴有膈疝，线检查钝性膈肌破裂大多伴有膈疝，X线胸片、透视和造影有典型影像学征象，线胸片、透视和造影有典型影像学征象，容易得出诊断；主要表现为容易得出诊断；主要表现为“膈抬高、膈抬高、膈面模糊不光滑、膈顶不规那么、膈上膈面模糊不光滑、膈顶不规那么、膈上高密度块影或胃肠液气腔影、胃管影在高密度块影或胃肠液气腔影、胃管影在膈上或胃肠造影剂进入膈上等。膈上或胃肠造影剂进入膈上等。二特殊检查二特殊检查CT和和MRI在膈疝时可提供更清晰的诊断，在膈疝时可提供更清晰的诊断，但无膈疝时仍难以发现较小的膈肌裂伤。但无膈疝时仍难以发现较小的膈肌裂伤。电视胸腔镜对不伴膈疝的较小膈肌裂伤，电视胸腔镜对不伴膈疝的较小膈肌裂伤，有特殊诊断价值并可进行治疗。有特殊诊断价值并可进行治疗。六、治疗 胸腹联合伤在治疗上首先应表达一个胸腹联合伤在治疗上首先应表达一个“急字，所以其治疗程序非常重要，由急字，所以其治疗程序非常重要，由于其脏器损伤数量、程度、涉及范围等在于其脏器损伤数量、程度、涉及范围等在术前不易判断，伤情危重复杂，如救治不术前不易判断，伤情危重复杂，如救治不及时，在手术前既死于呼吸、循环衰竭。及时，在手术前既死于呼吸、循环衰竭。如为了追求某项检查，或在某个抢救环节如为了追求某项检查，或在某个抢救环节延误了时间，就会加重伤情，丧失抢救时延误了时间，就会加重伤情，丧失抢救时机。所以迅速开通输液道，开通呼吸道，机。所以迅速开通输液道，开通呼吸道，快速开胸开腹探查止血是救治的关键。快速开胸开腹探查止血是救治的关键。一手术方式的选择一手术方式的选择对胸腹腔相通的联合伤，应以经胸探查对胸腹腔相通的联合伤，应以经胸探查腹腔，必要时胸腹联合切口，以利于胸、腹腔，必要时胸腹联合切口，以利于胸、腹腔脏器的修补或切除。腹腔脏器的修补或切除。胸、腹腔不相通的联合伤，如刀刺伤，胸、腹腔不相通的联合伤，如刀刺伤，胸腹挤压伤，如胸部伤情较轻，不管是胸腹挤压伤，如胸部伤情较轻，不管是开放或闭合伤，都应以先处理腹部为主，开放或闭合伤，都应以先处理腹部为主，然后做胸腔的闭式引流，进一步根据引然后做胸腔的闭式引流，进一步根据引流量，判断胸内脏器的损伤程度，决定流量，判断胸内脏器的损伤程度，决定下一步的治疗方案。下一步的治疗方案。对于损伤的脏器，应尽最大的努力进行对于损伤的脏器，应尽最大的努力进行保存，决不能轻易切除。保存，决不能轻易切除。二麻醉处理二麻醉处理 无论是开胸还是剖腹，麻醉前都无论是开胸还是剖腹，麻醉前都需放置胸腔闭式引流，一方面可以改善需放置胸腔闭式引流，一方面可以改善呼吸及循环功能，防止张力性气胸或胸呼吸及循环功能，防止张力性气胸或胸血灌流入支气管，另一方面可以严密观血灌流入支气管，另一方面可以严密观察胸腔引流情况。察胸腔引流情况。三并发症处理三并发症处理 应特别强调对患者呼吸功能的维应特别强调对患者呼吸功能的维护，给予有效解痉、镇痛、胸壁固定、护，给予有效解痉、镇痛、胸壁固定、协助排痰、保持呼吸道通畅；及时补充协助排痰、保持呼吸道通畅；及时补充必要的血液成分，尽量减少晶体液的输必要的血液成分，尽量减少晶体液的输入，防止肺水肿，早期适当使用激素；入，防止肺水肿，早期适当使用激素；对合并多根多处肋骨骨折患者近年来多对合并多根多处肋骨骨折患者近年来多提倡早期呼吸机内固定，保持胸廓的完提倡早期呼吸机内固定，保持胸廓的完整与稳定。整与稳定。七、护理 一术前护理一术前护理去除口腔及咽部异物，去除口腔及咽部异物，使呼吸道通畅，使呼吸道通畅，对休克或昏迷病人取平卧位，头偏向一对休克或昏迷病人取平卧位，头偏向一侧，防血块、呕吐物堵塞气道引起窒息。侧，防血块、呕吐物堵塞气道引起窒息。血压平稳又无禁忌的患者取半卧位，使血压平稳又无禁忌的患者取半卧位，使膈肌下降，以利腹式呼吸，同时有利于膈肌下降，以利腹式呼吸，同时有利于胸腔闭式引流及萎缩的肺尽快膨胀。胸腔闭式引流及萎缩的肺尽快膨胀。一术前护理一术前护理胸部有开放性伤口，应立即用无菌纱布胸部有开放性伤口，应立即用无菌纱布封闭，使开放性气胸变成闭合性气胸。封闭，使开放性气胸变成闭合性气胸。对张力气胸可在第对张力气胸可在第2 肋间锁骨中线插入一肋间锁骨中线插入一针头，减轻胸腔内压力，尽快行上胸腔针头，减轻胸腔内压力，尽快行上胸腔闭式引流术。出现反常呼吸，多发性肋闭式引流术。出现反常呼吸，多发性肋骨骨折时，行肋骨悬吊牵引术。骨骨折时，行肋骨悬吊牵引术。一术前护理一术前护理吸氧，氧浓度吸氧，氧浓度34L/min。对呼吸困难者，。对呼吸困难者，行气管切开，呼吸机辅助呼吸。行气管切开，呼吸机辅助呼吸。迅速建立静脉通道，输血、补液，纠正迅速建立静脉通道，输血、补液，纠正失血性休克。失血性休克。严密观察病情变化，做到早发现早处理：严密观察病情变化，做到早发现早处理：包括生命征的监测、病症的连续观察等。包括生命征的监测、病症的连续观察等。一术前护理一术前护理术前持续胃肠减压，持续行胃肠减压能术前持续胃肠减压，持续行胃肠减压能有效防止胃内容物反流，防止胃肠因进有效防止胃内容物反流，防止胃肠因进一步膨胀而加重对心肺功能的影响，以一步膨胀而加重对心肺功能的影响，以免麻醉及开胸前出现心率失常，心跳骤免麻醉及开胸前出现心率失常，心跳骤停。停。做好心理护理。绝大多数患者都存在紧做好心理护理。绝大多数患者都存在紧张、恐惧，局部有窒息感，甚至有临终张、恐惧，局部有窒息感，甚至有临终样的恐惧感。因此我们要以和蔼亲切的样的恐惧感。因此我们要以和蔼亲切的语言对病人进行抚慰和解释，使患者消语言对病人进行抚慰和解释，使患者消除不良的心理因素，树立战胜疾病的信除不良的心理因素，树立战胜疾病的信心，积极配合治疗使护理工作顺利进行。心，积极配合治疗使护理工作顺利进行。二术后护理二术后护理按全麻术后常规护理：严密观察体温、按全麻术后常规护理：严密观察体温、血压、脉搏、心律、呼吸的变化。术后血压、脉搏、心律、呼吸的变化。术后给予心电监护，麻醉未清醒前，采用平给予心电监护，麻醉未清醒前，采用平卧位，头偏向一侧。清醒后，如血压平卧位，头偏向一侧。清醒后，如血压平稳者改坐半卧位，利于胸腔、腹腔引流，稳者改坐半卧位，利于胸腔、腹腔引流，排出渗出液及气体，促进肺复张，预防排出渗出液及气体，促进肺复张，预防感染的发生。注意伤口渗血情况。感染的发生。注意伤口渗血情况。保持呼吸道通畅：保持呼吸道通畅：协助排痰，操作要协助排痰，操作要轻柔。轻柔。超声雾化吸入通过超声雾化吸超声雾化吸入通过超声雾化吸入，每日入，每日23次，使痰液稀释便于排出。次，使痰液稀释便于排出。呼吸功能锻炼术后应鼓励患者进行深呼吸功能锻炼术后应鼓励患者进行深呼吸运动，以促进肺膨胀，消除残腔，呼吸运动，以促进肺膨胀，消除残腔，预防感染。预防感染。二术后护理二术后护理胃管的护理：持续胃肠减压能促进胃肠胃管的护理：持续胃肠减压能促进胃肠功能的恢复，密切观察胃液的颜色并记功能的恢复，密切观察胃液的颜色并记量，保证引流通畅。量，保证引流通畅。胸腔闭式引流的护理：胸腔闭式引流的护理：保持胸腔闭式保持胸腔闭式引流管的通畅引流管的通畅；注意引流液的质和量注意引流液的质和量的变化；的变化；引流瓶的管理和记量引流瓶的管理和记量：更换：更换引流液整个操作过程应严格无菌，防止引流液整个操作过程应严格无菌，防止逆行感染。逆行感染。二术后护理二术后护理预防压疮的护理：胸腹联合伤患者常不预防压疮的护理：胸腹联合伤患者常不敢翻身，局部皮肤长期受压形成压疮，敢翻身，局部皮肤长期受压形成压疮，应每隔应每隔12h协助患者改变体位一次，以协助患者改变体位一次，以预防压疮的发生。预防压疮的发生。做好心理护理：应贯穿整个治疗和护理做好心理护理：应贯穿整个治疗和护理中。中。全身支持治疗，加强营养及功能锻炼。全身支持治疗，加强营养及功能锻炼。多发伤多发伤multiple multiple injuries injuries 多发伤的发生率战争时期：战争时期：战争时期：战争时期：4.8-70%4.8-70%4.8-70%4.8-70%，受战术及使用武器的影，受战术及使用武器的影，受战术及使用武器的影，受战术及使用武器的影响；响；响；响；平常时期：以车祸伤、坠落伤、爆炸伤为主；平常时期：以车祸伤、坠落伤、爆炸伤为主；平常时期：以车祸伤、坠落伤、爆炸伤为主；平常时期：以车祸伤、坠落伤、爆炸伤为主；美国：美国：美国：美国：1000100010001000次事故，次事故，次事故，次事故，1678167816781678例伤员，占例伤员，占例伤员，占例伤员，占65%65%65%65%；304304304304医院：严重创伤病人中，严重多发伤占医院：严重创伤病人中，严重多发伤占医院：严重创伤病人中，严重多发伤占医院：严重创伤病人中，严重多发伤占65%65%65%65%；武汉同济医院：全部收治创伤病人中占武汉同济医院：全部收治创伤病人中占武汉同济医院：全部收治创伤病人中占武汉同济医院：全部收治创伤病人中占54%54%54%54%。定定 义义定义定义多发伤至今尚无统一的明确定义多发伤至今尚无统一的明确定义国国国国外外外外认认认认为为为为凡凡凡凡同同同同一一一一致致致致伤伤伤伤因因因因素素素素伤伤伤伤及及及及二二二二个个个个或或或或二二二二个个个个以以以以上上上上部部部部位位位位且且且且至至至至少少少少有有有有一一一一处处处处伤伤伤伤危危危危及及及及生生生生命命命命者者者者称称称称为为为为多多多多发伤。发伤。发伤。发伤。王王王王正正正正国国国国院院院院士士士士提提提提为为为为：多多多多发发发发伤伤伤伤指指指指同同同同一一一一机机机机械械械械因因因因素素素素作作作作用用用用下下下下人人人人体体体体同同同同时时时时或或或或相相相相继继继继遭遭遭遭受受受受三三三三处处处处以以以以上上上上解解解解剖剖剖剖部部部部位位位位或或或或脏脏脏脏器器器器的的的的严严严严重重重重损损损损伤伤伤伤，其其其其中中中中，至至至至少少少少有有有有一一一一处处处处损损损损伤可危及生命，伤员均有休克。伤可危及生命，伤员均有休克。伤可危及生命，伤员均有休克。伤可危及生命，伤员均有休克。定义定义 尽尽尽尽管管管管国国国国内内内内外外外外学学学学者者者者各各各各有有有有不不不不同同同同的的的的提提提提法法法法，但但但但多多多多数数数数人认为这一概念的含义应包括人认为这一概念的含义应包括人认为这一概念的含义应包括人认为这一概念的含义应包括三方面三方面三方面三方面的内容的内容的内容的内容:致伤因素：均为同一致伤暴力所造成；致伤因素：均为同一致伤暴力所造成；致伤因素：均为同一致伤暴力所造成；致伤因素：均为同一致伤暴力所造成；受受受受伤伤伤伤部部部部位位位位：至至至至少少少少有有有有两两两两个个个个或或或或两两两两个个个个以以以以上上上上的的的的解解解解剖剖剖剖分区；分区；分区；分区；损损损损伤伤伤伤程程程程度度度度：至至至至少少少少有有有有一一一一处处处处伤伤伤伤在在在在临临临临床床床床上上上上可可可可产产产产生生生生较为严重的损害；较为严重的损害；较为严重的损害；较为严重的损害；定义定义解解剖剖部部位位以以AIS(AIS(简简明明损损伤伤定定级级标标准准)所所规定的规定的9 9个分区为准。个分区为准。严严重重程程度度那那么么以以ISSISS损损伤伤严严重重度度评评分分评评估估值值进进行行衡衡量量，其其中中，ISS16ISS16分分者定为严重多发性创伤。者定为严重多发性创伤。定义定义 1994199419941994年全国首届多发伤学术会议提议采用由年全国首届多发伤学术会议提议采用由年全国首届多发伤学术会议提议采用由年全国首届多发伤学术会议提议采用由AISAISAISAIS手手手手册所规定册所规定册所规定册所规定9 9 9 9个区域作为人体解剖部位的分区：个区域作为人体解剖部位的分区：个区域作为人体解剖部位的分区：个区域作为人体解剖部位的分区：头部；头部；头部；头部；面部；面部；面部；面部；颈部；颈部；颈部；颈部；胸部；胸部；胸部；胸部；腹部；腹部；腹部；腹部；脊柱；脊柱；脊柱；脊柱；上肢；上肢；上肢；上肢；下肢；下肢；下肢；下肢；-体表和其他体表和其他体表和其他体表和其他(未特定指明的部位未特定指明的部位未特定指明的部位未特定指明的部位)。AIS分区定义定义 最常用的是最常用的是最常用的是最常用的是AIS-ISSAIS-ISSAIS-ISSAIS-ISS评分法，依据损伤最严重的三个解评分法，依据损伤最严重的三个解评分法，依据损伤最严重的三个解评分法，依据损伤最严重的三个解剖部位检测指标，应用剖部位检测指标，应用剖部位检测指标，应用剖部位检测指标，应用AISAISAISAIS评定分级方法判断损伤严重评定分级方法判断损伤严重评定分级方法判断损伤严重评定分级方法判断损伤严重程度。程度。程度。程度。ISSISSISSISS为为为为3 3 3 3个最高个最高个最高个最高AIS AIS AIS AIS 值的平方和，即值的平方和，即值的平方和，即值的平方和，即ISS=1 AISISS=1 AISISS=1 AISISS=1 AIS2 2 2 2+2+2+2+2 AISAISAISAIS2 2 2 2+3AIS+3AIS+3AIS+3AIS2 2 2 2 ，分值范围，分值范围，分值范围，分值范围175175175175分。分。分。分。任何一个损伤只要任何一个损伤只要任何一个损伤只要任何一个损伤只要AIS=6AIS=6AIS=6AIS=6，ISSISSISSISS就自动确定为就自动确定为就自动确定为就自动确定为75757575分，分分，分分，分分，分值越高，伤情越重，死亡率越高。值越高，伤情越重，死亡率越高。值越高，伤情越重，死亡率越高。值越高，伤情越重，死亡率越高。一般分为：轻伤：一般分为：轻伤：一般分为：轻伤：一般分为：轻伤：115115115115分；重伤：分；重伤：分；重伤：分；重伤：1624162416241624分；严重伤：分；严重伤：分；严重伤：分；严重伤：25252525分。分。分。分。创伤评分定义定义需要与多发伤区分的两个概念 多多多多处处处处伤伤伤伤：同同同同一一一一解解解解剖剖剖剖部部部部位位位位或或或或脏脏脏脏器器器器的的的的多多多多处处处处受受受受伤伤伤伤那那那那么么么么称称称称之之之之为为为为相相相相应应应应部部部部位位位位多多多多发发发发伤伤伤伤或或或或多多多多处处处处伤伤伤伤，应应应应冠冠冠冠以以以以解解解解剖剖剖剖部部部部位位位位的的的的名名名名称称称称，如如如如多多多多发发发发颅颅颅颅脑脑脑脑创创创创伤伤伤伤、多多多多发发发发腹腹腹腹部部部部创创创创伤伤伤伤或或或或腹腹腹腹部部部部多多多多脏脏脏脏器器器器伤伤伤伤以以以以及及及及多多多多发发发发骨骨骨骨关关关关节节节节创创创创伤伤伤伤等等等等，以以以以及及及及肱肱肱肱骨骨骨骨多多多多段段段段骨骨骨骨折折折折，肝肝肝肝脏多处伤等。脏多处伤等。脏多处伤等。脏多处伤等。复复复复合合合合伤伤伤伤：人人人人体体体体同同同同时时时时或或或或相相相相继继继继受受受受到到到到两两两两种种种种或或或或两两两两种种种种以以以以上上上上性性性性质质质质不不不不同同同同的的的的致致致致伤伤伤伤因因因因素素素素作作作作用用用用所所所所发发发发生生生生的的的的创创创创伤伤伤伤，以以以以复复复复合合合合形形形形式式式式导导导导致致致致人人人人体体体体的的的的损损损损害害害害，如如如如创创创创伤伤伤伤与与与与电电电电击击击击伤伤伤伤的的的的复复复复合合合合伤伤伤伤、烧烧烧烧伤伤伤伤与与与与冲击伤的复合伤及创伤与烧伤的复合伤等。冲击伤的复合伤及创伤与烧伤的复合伤等。冲击伤的复合伤及创伤与烧伤的复合伤等。冲击伤的复合伤及创伤与烧伤的复合伤等。定义定义多发伤与复合伤的区分 多多多多发发发发伤伤伤伤指指指指由由由由同同同同一一一一致致致致病病病病引引引引起起起起的的的的多多多多系系系系统统统统脏脏脏脏器器器器的的的的严严严严重重重重损损损损伤伤伤伤，其中至少有一种损伤是危及生命的。其中至少有一种损伤是危及生命的。其中至少有一种损伤是危及生命的。其中至少有一种损伤是危及生命的。复复复复合合合合伤伤伤伤是是是是由由由由不不不不同同同同致致致致伤伤伤伤因因因因素素素素引引引引起起起起的的的的多多多多脏脏脏脏器器器器的的的的严严严严重重重重伤伤伤伤，不一定危及生命。不一定危及生命。不一定危及生命。不一定危及生命。如如如如：车车车车祸祸祸祸导导导导致致致致颅颅颅颅内内内内血血血血肿肿肿肿和和和和骨骨骨骨盆盆盆盆骨骨骨骨折折折折属属属属于于于于多多多多发发发发伤伤伤伤，车车车车 祸属单一机械性损伤祸属单一机械性损伤祸属单一机械性损伤祸属单一机械性损伤 。爆爆爆爆炸炸炸炸伤伤伤伤属属属属复复复复合合合合伤伤伤伤，其其其其致致致致伤伤伤伤因因因因素素素素有有有有三三三三种种种种：冲冲冲冲击击击击伤伤伤伤，类似机械性损伤，还有热烧伤。类似机械性损伤，还有热烧伤。类似机械性损伤，还有热烧伤。类似机械性损伤，还有热烧伤。临床特点临床特点临床特点临床特点 致伤因素：和平时期：车祸、坠落、爆炸致伤因素：和平时期：车祸、坠落、爆炸致伤因素：和平时期：车祸、坠落、爆炸致伤因素：和平时期：车祸、坠落、爆炸 战争时期：炸弹、枪弹战争时期：炸弹、枪弹战争时期：炸弹、枪弹战争时期：炸弹、枪弹 应应应应激激激激反反反反响响响响重重重重、病病病病情情情情变变变变化化化化快快快快、死死死死亡亡亡亡率率率率高高高高：严严严严 重重重重多多多多发发发发伤伤伤伤后后后后均均均均伴伴伴伴随随随随一一一一系系系系列列列列复复复复杂杂杂杂的的的的全全全全身身身身应应应应激激激激反反反反响响响响，其其其其反反反反响响响响程程程程度度度度除除除除与与与与创创创创伤伤伤伤严严严严重重重重度度度度有有有有关关关关外外外外，尚尚尚尚受创伤的性质、部位和受伤时的情况的影响。受创伤的性质、部位和受伤时的情况的影响。受创伤的性质、部位和受伤时的情况的影响。受创伤的性质、部位和受伤时的情况的影响。临床特点临床特点 伤势重，休克发生率高伤势重，休克发生率高伤势重，休克发生率高伤势重，休克发生率高 休克发生率休克发生率休克发生率休克发生率 50%50%50%50%胸腹伤者达胸腹伤者达胸腹伤者达胸腹伤者达67%67%67%67%原因：伤势重、范围广、失血量大、失原因：伤势重、范围广、失血量大、失原因：伤势重、范围广、失血量大、失原因：伤势重、范围广、失血量大、失 血部位多血部位多血部位多血部位多 机理：低血容量性最多见。可与心源性机理：低血容量性最多见。可与心源性机理：低血容量性最多见。可与心源性机理：低血容量性最多见。可与心源性 休休休休克克克克并并并并存存存存血血血血气气气气胸胸胸胸、心心心心包包包包填填填填塞塞塞塞等等等等临床特点临床特点 严重低氧血症严重低氧血症严重低氧血症严重低氧血症 早期可高达早期可高达早期可高达早期可高达90%90%90%90%，尤其是脑外伤昏迷、血，尤其是脑外伤昏迷、血，尤其是脑外伤昏迷、血，尤其是脑外伤昏迷、血 气胸休克者。分为以下两类：气胸休克者。分为以下两类：气胸休克者。分为以下两类：气胸休克者。分为以下两类：1 1 1 1呼吸困难型：缺氧较明显。呼吸困难型：缺氧较明显。呼吸困难型：缺氧较明显。呼吸困难型：缺氧较明显。2 2 2 2隐蔽型：病人多烦躁不安，缺氧体隐蔽型：病人多烦躁不安，缺氧体隐蔽型：病人多烦躁不安，缺氧体隐蔽型：病人多烦躁不安，缺氧体 征不明显。勿用镇静剂征不明显。勿用镇静剂征不明显。勿用镇静剂征不明显。勿用镇静剂临床特点临床特点 容易漏诊容易漏诊容易漏诊容易漏诊12%12%12%12%左右左右左右左右 1 1 1 1未常规全面重点体检未常规全面重点体检未常规全面重点体检未常规全面重点体检 2 2 2 2未正确应用未正确应用未正确应用未正确应用X X X X线等特殊检查线等特殊检查线等特殊检查线等特殊检查 3 3 3 3专科医师只注意到本专科情况专科医师只注意到本专科情况专科医师只注意到本专科情况专科医师只注意到本专科情况另：脑迟发性血肿、脾包膜下血肿、早期胃另：脑迟发性血肿、脾包膜下血肿、早期胃另：脑迟发性血肿、脾包膜下血肿、早期胃另：脑迟发性血肿、脾包膜下血肿、早期胃 肠破裂等也是漏诊的常见疾病肠破裂等也是漏诊的常见疾病肠破裂等也是漏诊的常见疾病肠破裂等也是漏诊的常见疾病临床特点临床特点 多发伤在收治及处理顺序上的矛盾多发伤在收治及处理顺序上的矛盾多发伤在收治及处理顺序上的矛盾多发伤在收治及处理顺序上的矛盾 1 1 1 1涉及多个组织、器官、跨专科涉及多个组织、器官、跨专科涉及多个组织、器官、跨专科涉及多个组织、器官、跨专科 2 2 2 2专科收治的矛盾综合性大医院专科收治的矛盾综合性大医院专科收治的矛盾综合性大医院专科收治的矛盾综合性大医院 3 3 3 3各专科病情危重，均需手术各专科病情危重，均需手术各专科病情危重，均需手术各专科病情危重，均需手术手手手手术术术术原原原原那那那那么么么么：先先先先控控控控制制制制出出出出血血血血及及及及呼呼呼呼吸吸吸吸困困困困难难难难再再再再处处处处理理理理脑脑脑脑 疝及其他损伤疝及其他损伤疝及其他损伤疝及其他损伤 只有成立创伤专科、只有成立创伤专科、TICUTICU才才能提高救治率及成活率能提高救治率及成活率临床特点临床特点临床特点临床特点 合并症多，感染发生率高合并症多，感染发生率高 早期早期SIRSSIRS、MODSMODS常见，常见，ARDS ARDS发生最早，也最易发生最早，也最易 发生发生 感染、脓毒血症感染、脓毒血症死亡三联征临床特点临床特点 多多多多发发发发伤伤伤伤因因因因其其其其组组组组织织织织损损损损伤伤伤伤严严严严重重重重，应应应应激激激激反反反反响响响响剧剧剧剧烈烈烈烈，生生生生理理理理功功功功能能能能紊紊紊紊乱乱乱乱极极极极易易易易引引引引起起起起低低低低温温温温、酸酸酸酸中中中中毒毒毒毒及及及及凝凝凝凝血血血血病病病病等等等等生生生生理理理理学学学学损损损损害害害害，这这这这三三三三种种种种因因因因素素素素相相相相互互互互影影影影响响响响，形形形形成成成成一一一一恶恶恶恶性性性性循循循循环环环环，共共共共同同同同构构构构成成成成所所所所谓谓谓谓的的的的“死死死死亡亡亡亡三三三三联联联联征征征征或或或或“死死死死亡亡亡亡三三三三角。角。角。角。低低低低体体体体温温温温、凝凝凝凝血血血血病病病病和和和和酸酸酸酸中中中中毒毒毒毒三三三三者者者者相相相相互互互互影影影影响响响响，形形形形成成成成一一一一恶恶恶恶性性性性循循循循环环环环，其其其其后后后后果果果果发发发发生生生生不不不不可可可可逆逆逆逆的的的的生生生生理理理理学学学学损损损损害害害害，危危危危及及及及伤伤伤伤员员员员的的的的生生生生命命命命,因因因因而而而而被被被被看看看看成成成成是是是是创创创创伤伤伤伤病病病病人人人人的的的的生生生生理理理理极限。极限。极限。极限。死死 亡亡死亡三联征死亡三联征 临床特点临床特点诊诊 断断诊断诊断原那么 应应在在不不耽耽误误必必要要的的抢抢救救前前提提下下，诊诊断断方方法法要要求求简简便便，尽尽量量少少搬搬动动伤伤员员，并并能能在在最最短短时时间间内内明明确确脑脑、胸、腹是否存在致命性损伤。胸、腹是否存在致命性损伤。诊断诊断一、对危重多发伤的初步观察 神神志志、面面色色、呼呼吸吸、血血压压、脉脉搏搏、体体位位、出出血血、伤伤肢肢姿姿态态，有有无无大大小小便便失失禁禁、衣衣服服撕撕裂裂和和血血迹迹，呕呕吐吐物物污污染染的的程程度度等等情况。情况。诊断诊断二、对危重多发伤的早期检查 FreelandFreelandFreelandFreeland等等等等建建建建议议议议急急急急诊诊诊诊医医医医生生生生应应应应牢牢牢牢记记记记“CRASH“CRASH“CRASH“CRASH PLANPLANPLANPLAN以以以以 指指指指 导导导导 检检检检 查查查查。即即即即“C=cardiac“C=cardiac“C=cardiac“C=cardiac 心心心心 脏脏脏脏 ，R=respiratoryR=respiratoryR=respiratoryR=respiratory呼呼呼呼吸吸吸吸，A=abdomenA=abdomenA=abdomenA=abdomen腹腹腹腹部部部部，S=spinalS=spinalS=spinalS=spinal脊脊脊脊髓髓髓髓，H=headH=headH=headH=head头头头头颅颅颅颅，P=pelvisP=pelvisP=pelvisP=pelvis骨骨骨骨盆盆盆盆，L=limb