肿瘤患者营养支持治疗进展

1 1肿瘤患者营养支持治疗进展?恶性肿瘤患者营养治疗专家共识版恶性肿瘤患者营养治疗专家共识版?学习体会学习体会复旦大学上海医学院外科学系 复旦大学附属华山医院外科 蔡蔡 端端2021.3.4.?2021.3.4.?全科医师、社区医疗卫生专业骨干培训班全科医师、社区医疗卫生专业骨干培训班?。上海。上海 肿瘤患者营养支持治疗进展?肿瘤营养学肿瘤营养学?：学习体会与思考：学习体会与思考?恶性肿瘤患者营养治疗专家共识恶性肿瘤患者营养治疗专家共识-2021.版版?学习体会学习体会复旦大学上海医学院外科学系复旦大学上海医学院外科学系复旦大学附属华山医院外科复旦大学附属华山医院外科 蔡蔡 端端2021.3.4.?2021.3.4.?全科医师、社区医疗卫生专业骨干培训班全科医师、社区医疗卫生专业骨干培训班?。上海。上海二个严重的世界性公共卫生问题的交汇二个严重的世界性公共卫生问题的交汇肿瘤：肿瘤：2021.12.19.2021.12.19.英国癌症研究会英国癌症研究会预测预测 到到20272027年，年，男性患癌的风险将从男性患癌的风险将从20212021年的年的44%44%上上升至升至50%50%；每两个男性中就有一个有患癌的风每两个男性中就有一个有患癌的风险。险。女性患癌的风险也会从目前的女性患癌的风险也会从目前的40%40%上上升至升至44%44%。前列腺癌专家马尔科姆前列腺癌专家马尔科姆梅森说，在梅森说，在过去的过去的4040年里，英国前列腺癌发病率年里，英国前列腺癌发病率增长了增长了3 3倍，其中四分之三的患者为倍，其中四分之三的患者为6565岁以上的男性。岁以上的男性。主动进行防癌体检，提高自我防癌意主动进行防癌体检，提高自我防癌意识，识，养成健康的生活习惯，如少抽烟、少养成健康的生活习惯，如少抽烟、少喝酒、均衡饮食、充分锻炼等。健康喝酒、均衡饮食、充分锻炼等。健康的生活习惯将会使患癌风险减少的生活习惯将会使患癌风险减少40%40%。新华网新华网营养：营养：2021.12.15 2021.12.15 著名医学杂志著名医学杂志?柳叶刀柳叶刀?全期刊登全期刊登?全球疾病负担研究全球疾病负担研究2021?2021?。过去过去2020年里，营养问题对人类健康年里，营养问题对人类健康带来的风险首次发生逆转，由缺乏变为带来的风险首次发生逆转，由缺乏变为过剩。过剩。营养过剩成影响人类健康的第一风营养过剩成影响人类健康的第一风险险 2021 2021年，营养缺乏退居健康风险的年，营养缺乏退居健康风险的第第8 8位因素，而体重指数超标上升到第位因素，而体重指数超标上升到第6 6位。位。20212021年四分之一的死亡是由于中风年四分之一的死亡是由于中风和心脏病引起的；和心脏病引起的；营养不良：地区差异明显。在撒哈营养不良：地区差异明显。在撒哈拉以南地区，营养不良仍然是影响健康拉以南地区，营养不良仍然是影响健康的主要风险。的主要风险。营养不良仍是影响营养不良仍是影响5 5岁以下儿童健康岁以下儿童健康的主要因素。的主要因素。科技日报科技日报 50%的恶性肿瘤是吃出来的 肿瘤营养学的建立在中国：在中国：在中国：在中国：“饿死肿瘤的骗局何止一起饿死肿瘤的骗局何止一起饿死肿瘤的骗局何止一起饿死肿瘤的骗局何止一起4 4复旦大学复旦大学32岁女博士、青年教师于娟的抗癌日记，岁女博士、青年教师于娟的抗癌日记，记录了一个记录了一个“神医害神医害命的悲剧故事：命的悲剧故事：2021年被确诊为乳腺癌晚期的于娟，在听说安徽黄山有位专治癌症的年被确诊为乳腺癌晚期的于娟，在听说安徽黄山有位专治癌症的“杨神医之后，与两位病友毅然放弃正规治疗，专程前往黄山接受杨神医之后，与两位病友毅然放弃正规治疗，专程前往黄山接受“饥饿疗法饥饿疗法他们每天不吃饭，只吃少量葡萄和芋头，以及他们每天不吃饭，只吃少量葡萄和芋头，以及“杨神医杨神医熬制的中药。熬制的中药。最终，于娟和病友不仅付出了巨额药费，还付出了生命的代价。最终，于娟和病友不仅付出了巨额药费，还付出了生命的代价。相关链接相关链接:复旦女博士于娟接受复旦女博士于娟接受“神医饥饿疗法神医饥饿疗法 病情恶化去世病情恶化去世 济南：街头济南：街头“神医有歪招神医有歪招 石板压身治百病石板压身治百病 青岛：青岛：“老神医组团忽悠老神医组团忽悠 多人被骗全部存款多人被骗全部存款 聊城：聊城：“蛇精附体变神医？蛇精附体变神医？患者上香遭严重烧伤，犯罪团伙以神医患者上香遭严重烧伤，犯罪团伙以神医“作法作法为饵为饵 专骗老年妇女。专骗老年妇女。广西：一骗子装扮广西：一骗子装扮“神医设圈套神医设圈套 两老妇被骗十多万元两老妇被骗十多万元 “神医看病老骗局神医看病老骗局 警方深度剖析类似诈骗手段警方深度剖析类似诈骗手段 湖南一团伙捧湖南一团伙捧“神医敛神医敛50万财物万财物 湖南益阳警方揭骗局湖南益阳警方揭骗局问题的严重性还在于：普遍认识缺乏，包括乔布斯、陈晓旭，乃至许多知识人士问题的严重性还在于：普遍认识缺乏，包括乔布斯、陈晓旭，乃至许多知识人士也包括了局部医生也包括了局部医生5 5 不科学的“忌口和“防癌食谱 在民间流传得相当广泛 “不科学 没有科学依据 上海:肿瘤病人不能吃鸡？广州:肿瘤病人不能吃鹅？北京:肿瘤病人不能吃鸭？l l 美国肠外肠内营养学会美国肠外肠内营养学会(ASPEN)2021(ASPEN)2021年年 发布肿瘤病人营养支持治疗的新指南发布肿瘤病人营养支持治疗的新指南l l CSCO CSCO肿瘤营养治疗专家委员会会议肿瘤营养治疗专家委员会会议2021.92021.9l l?恶性肿瘤患者营养治疗专家共识恶性肿瘤患者营养治疗专家共识20212021版版?l l ACS?ACS?癌症预防的营养与运动指南癌症预防的营养与运动指南?20212021年年6 6肿瘤营养学：肿瘤营养学：一门研究恶性肿瘤患者营养不良发生机制、探讨适合治疗患者的营养风险和营养状态的评估方法。通过营养治疗以提高抗肿瘤治疗的疗效，并改善生存质量的新兴学科。CA Cancer J Clin.2021,62:30?恶性肿瘤患者营养治疗专家共识恶性肿瘤患者营养治疗专家共识?2021版版l lCSCOCSCO肿瘤营养治疗专家委员会会议肿瘤营养治疗专家委员会会议肿瘤营养治疗专家委员会会议肿瘤营养治疗专家委员会会议 肿瘤学专家：外科、化疗科、放疗科肿瘤学专家：外科、化疗科、放疗科肿瘤学专家：外科、化疗科、放疗科肿瘤学专家：外科、化疗科、放疗科 营养学专家营养学专家营养学专家营养学专家l l有多位院士出席有多位院士出席有多位院士出席有多位院士出席目录l l前言前言前言前言l l肿瘤患者的营养风险筛查及评定；肿瘤患者的营养风险筛查及评定；肿瘤患者的营养风险筛查及评定；肿瘤患者的营养风险筛查及评定；l l非终末期手术肿瘤患者的营养治疗非终末期手术肿瘤患者的营养治疗非终末期手术肿瘤患者的营养治疗非终末期手术肿瘤患者的营养治疗l l非终末期化疗肿瘤患者的营养治疗非终末期化疗肿瘤患者的营养治疗非终末期化疗肿瘤患者的营养治疗非终末期化疗肿瘤患者的营养治疗l l非终末期放疗肿瘤患者的营养治疗非终末期放疗肿瘤患者的营养治疗非终末期放疗肿瘤患者的营养治疗非终末期放疗肿瘤患者的营养治疗l l终末期肿瘤患者的营养治疗终末期肿瘤患者的营养治疗终末期肿瘤患者的营养治疗终末期肿瘤患者的营养治疗l l附表：附表：附表：附表：l l 1 1、NCCNNCCN证据和共识的分类与牛津推荐意见证据和共识的分类与牛津推荐意见证据和共识的分类与牛津推荐意见证据和共识的分类与牛津推荐意见OCEBMOCEBM分级对照分级对照分级对照分级对照l l 2 2、NRS2002NRS2002评分系统评分系统评分系统评分系统l l 3 3、病人营养状况主观评估表、病人营养状况主观评估表、病人营养状况主观评估表、病人营养状况主观评估表PG-SGAPG-SGAl l专家委员会名单专家委员会名单专家委员会名单专家委员会名单几个概念：几个概念：营养、代谢与恶性肿瘤营养、代谢与恶性肿瘤代谢紊乱代谢紊乱恶性肿瘤恶性肿瘤 营养营养 营养风险筛查和评估营养风险筛查和评估营养不良营养不良营养缺乏营养缺乏营养风险营养风险恶液质恶液质1、营养、代谢与癌症 -致癌l l美国癌症学会美国癌症学会美国癌症学会美国癌症学会20212021年年年年2 2月月月月4 4日报告：日报告：日报告：日报告：l l 开展中国家的癌症患病率呈上升趋势。开展中国家的癌症患病率呈上升趋势。开展中国家的癌症患病率呈上升趋势。开展中国家的癌症患病率呈上升趋势。l l 全球每年的癌症患者：全球每年的癌症患者：全球每年的癌症患者：全球每年的癌症患者：12701270万人，万人，万人，万人，死亡死亡死亡死亡760760万万万万人人人人l l20302030年，这些数字将增加近一倍，其中开展中国年，这些数字将增加近一倍，其中开展中国年，这些数字将增加近一倍，其中开展中国年，这些数字将增加近一倍，其中开展中国家癌症患者和死亡者人数将占很大比例。家癌症患者和死亡者人数将占很大比例。家癌症患者和死亡者人数将占很大比例。家癌症患者和死亡者人数将占很大比例。l l所有的癌症中有所有的癌症中有所有的癌症中有所有的癌症中有50%50%是吃出来的。是吃出来的。是吃出来的。是吃出来的。l l 人们如果能改变不良的饮食习惯，人们如果能改变不良的饮食习惯，人们如果能改变不良的饮食习惯，人们如果能改变不良的饮食习惯，60%-70%60%-70%的的的的癌症是可以预防的。癌症是可以预防的。癌症是可以预防的。癌症是可以预防的。10101111 2 2、营养、代谢与癌症-致癌机理的研究致癌机理的研究 ATP消耗促癌代谢消耗促癌代谢ATP consumption promotes cancer metabolismIsraelsen&Vander Heiden.Cell 2021 肿瘤细胞代谢与分解脂肪有关肿瘤细胞代谢与分解脂肪有关Chewing the fat on tumor cell metabolismYecies&Manning.Cell 2021 肝癌增殖主要与糖代谢相关肝癌增殖主要与糖代谢相关 而非血管生成而非血管生成Proliferative activity in hepatocellular carcinoma is closely correlated with glucose metabolism but not angiogenesisKitamura,et al.J Hepatol 2021 长效精氨酸脱亚氨酸使晚期肝癌病情稳定长效精氨酸脱亚氨酸使晚期肝癌病情稳定A randomised phase II study of pegylated arginine deiminase(ADI-PEG 20)in Asian advanced hepatocellular carcinoma patients Yang,et al.Br J Cancer 20211212 恶性肿瘤患者的营养不良恶性肿瘤患者的营养不良恶性肿瘤患者的营养不良恶性肿瘤患者的营养不良/缺缺缺缺乏发生率高达乏发生率高达乏发生率高达乏发生率高达40%40%40%40%80%80%80%80%，其程度与肿瘤类型、部位、其程度与肿瘤类型、部位、其程度与肿瘤类型、部位、其程度与肿瘤类型、部位、大小、分期等有关。大小、分期等有关。大小、分期等有关。大小、分期等有关。31%87%31%87%31%87%31%87%的恶性肿瘤患者在确的恶性肿瘤患者在确的恶性肿瘤患者在确的恶性肿瘤患者在确诊之前已经出现体重下降。诊之前已经出现体重下降。诊之前已经出现体重下降。诊之前已经出现体重下降。食管癌患者中体重下降和营养不良的发生率高达食管癌患者中体重下降和营养不良的发生率高达8080约有约有33337575的恶性肿瘤患者有厌食表现，进展期患者的恶性肿瘤患者有厌食表现，进展期患者 中高达中高达8080约有约有30308585 的肿瘤患者发生癌性恶病质，最易发生恶病质的是胃的肿瘤患者发生癌性恶病质，最易发生恶病质的是胃癌、胰腺癌和食管癌患者，约癌、胰腺癌和食管癌患者，约8080 ；大肠癌患者中约为；大肠癌患者中约为60603 3、营养、代谢与癌症营养、代谢与癌症营养、代谢与癌症营养、代谢与癌症-肿瘤患者营养不良发生率高肿瘤患者营养不良发生率高肿瘤患者营养不良发生率高肿瘤患者营养不良发生率高13134 4、营养不良对恶性肿瘤的影响营养不良对恶性肿瘤的影响1414营养、代谢与癌症 -风险癌症恶病质的流行病学资料癌症恶病质的流行病学资料癌症恶病质的流行病学资料癌症恶病质的流行病学资料l lWarrenWarren报告报告500500例肿瘤病人尸检报告例肿瘤病人尸检报告:114:114例直接例直接死于营养障碍死于营养障碍(占占22%).22%).l lMataMata分析分析30473047名接受化疗病人名接受化疗病人,体重下降与生存体重下降与生存期呈正相关期呈正相关.l l临床上约临床上约2/32/3肿瘤病人存在营养不良肿瘤病人存在营养不良.1515营养障碍与肿瘤治疗营养障碍与肿瘤治疗SamleSamle报告：营养不良的程度与围手术期的并发症及死报告：营养不良的程度与围手术期的并发症及死亡率的增加有关，与未手术的病人生存期相关亡率的增加有关，与未手术的病人生存期相关;MullenMullen认为：外科手术增加了癌症相关营养不良的危险认为：外科手术增加了癌症相关营养不良的危险;风险1616体重下降及对存活期的影响 肿瘤类肿瘤类肿瘤类肿瘤类型型型型近近近近6 6个月体重下降的百分数个月体重下降的百分数个月体重下降的百分数个月体重下降的百分数存活中位数存活中位数存活中位数存活中位数(M)(M)总病人数总病人数总病人数总病人数0 005055105101010体重不体重不体重不体重不变变变变体重下降体重下降体重下降体重下降乳腺癌乳腺癌乳腺癌乳腺癌289289646422228 86 670704545结肠癌结肠癌结肠癌结肠癌307307464626261414141443432121胰腺癌胰腺癌胰腺癌胰腺癌111111171729292828262614141212胃癌胃癌胃癌胃癌179179171721213232303041412727风险 “肿瘤营养学的建立肿瘤营养学的建立 营养治疗已成为恶性肿瘤多学科综营养治疗已成为恶性肿瘤多学科综合治疗等重要组成局部合治疗等重要组成局部l l肿瘤营养学：一门研究恶性肿瘤患者营养不良发生机一门研究恶性肿瘤患者营养不良发生机制、探讨适合治疗患者的营养风险和营养状态的评估方法。制、探讨适合治疗患者的营养风险和营养状态的评估方法。通过营养治疗以提高抗肿瘤治疗的疗效，并改善生存质量通过营养治疗以提高抗肿瘤治疗的疗效，并改善生存质量的新兴学科。的新兴学科。l l肿瘤营养学：有异于一般意义的营养学有异于一般意义的营养学有异于一般意义的营养学有异于一般意义的营养学 1 1 1 1、荷瘤机体的应激状态和明显的代谢异常；、荷瘤机体的应激状态和明显的代谢异常；、荷瘤机体的应激状态和明显的代谢异常；、荷瘤机体的应激状态和明显的代谢异常；2 2 2 2、营养治疗方法与常规治疗手段不同；、营养治疗方法与常规治疗手段不同；、营养治疗方法与常规治疗手段不同；、营养治疗方法与常规治疗手段不同；3 3 3 3、营养治疗对肿瘤细胞没有直接杀灭作用；、营养治疗对肿瘤细胞没有直接杀灭作用；、营养治疗对肿瘤细胞没有直接杀灭作用；、营养治疗对肿瘤细胞没有直接杀灭作用；l l肿瘤营养学：需要肿瘤专家需要肿瘤专家 和营养学专家携手研究和营养学专家携手研究和营养学专家携手研究和营养学专家携手研究 1717建议增加：营养不良的致癌机制？营养概念的深化：营养支持的目的 1990 1990前前 19901990后后营养支持维持维持氮平衡保氮平衡保存瘦肉体存瘦肉体维护细胞、组织维护细胞、组织器官的功能，促进器官的功能，促进病人的康复病人的康复营养学概念深化 营养支持 “营养治疗 Nutrition support Nutrition Therapy Nutrition support therapy 营养具有免疫调控，减轻氧化应激，维护胃肠功能与结构，降低炎症反响，改善病人的生存率等作用。A.S.P.E.N 指南 2021 JAMA Dec 17 2021:2798-2799营养学的开展：三个阶段，三个理念营养学的开展：三个阶段，三个理念l l1 1、营养补充、营养补充(supplement nutritional support)(supplement nutritional support)l l 原有营养不良原有营养不良 丧失量过大丧失量过大l l2 2、营养支持、营养支持(maintenance nutritional support)(maintenance nutritional support)l l 病情重病情重 损耗较大损耗较大 l l 不能经口进食时间较长不能经口进食时间较长(5(5天以上天以上)l l3 3、营养治疗、营养治疗(therapy nutritional support)(therapy nutritional support)l l 应用药理性营养，起治疗性作用应用药理性营养，起治疗性作用2020 1986年年2月月28岁的周绮思因患急性肠扭转被切除全部小肠，从此她成为我国第一个岁的周绮思因患急性肠扭转被切除全部小肠，从此她成为我国第一个“不食人间烟火的不食人间烟火的“无肠女。无肠女。1992年，世界首例由人工合成营养液孕育的小生命诞生。为了纪念这个年，世界首例由人工合成营养液孕育的小生命诞生。为了纪念这个“世界唯一，世界唯一，她起名为蔡惟。她起名为蔡惟。1994年年5月，这个奇迹被收入吉尼斯世界纪录。月，这个奇迹被收入吉尼斯世界纪录。1994年周绮思、蔡惟母女与中瑞合资华瑞制药惠特林教授合影年周绮思、蔡惟母女与中瑞合资华瑞制药惠特林教授合影 2021年年8月月2日，周绮思在上海与同众多亲朋一起度过了自己日，周绮思在上海与同众多亲朋一起度过了自己50岁生日。岁生日。1986年年 2021年年=24年；年；1992年年2021年年=18年年晨练晨练 10岁通过钢琴7级营养支持的范例营养支持的范例全小肠及右全小肠及右半结肠切除半结肠切除1986.1.家庭肠外营养家庭肠外营养24年年孕育一女孕育一女1992年年2021年高考：年高考：517分！考入分！考入北京外语学北京外语学院院引自：吴肇汉教授讲课引自：吴肇汉教授讲课PPT 我们来谈谈我们来谈谈 肿瘤的营养治疗肿瘤的营养治疗肿瘤治疗学的重要进展肿瘤治疗学的重要进展消灭与改造并举消灭与改造并举消灭与改造并举消灭与改造并举2424我们来谈谈肿我们来谈谈肿瘤的营养治疗瘤的营养治疗在目前情况下在目前情况下“消灭战略仍然是消灭战略仍然是为主的为主的 根本的根本的但消灭肿瘤疗法但消灭肿瘤疗法 是双刃剑是双刃剑2525国外亦已悄悄开展抗癌战略的争论国外亦已悄悄开展抗癌战略的争论2626特别提倡：综合治疗综合治疗综合治疗综合治疗适度治疗适度治疗适度治疗适度治疗个体化治疗个体化治疗个体化治疗个体化治疗绿色治疗绿色治疗绿色治疗绿色治疗单一治疗：复发率高，510年生存率较低过度治疗死亡率也高，甚至缩短寿命欠佳治疗方案目标：目标：创新：创新：绿色治疗绿色治疗理念理念高效、精确、低损伤协同、协同、局部、局部、个性化个性化肿瘤治疗的现代理念单一治疗：复发率高，510年生存率较低过度治疗死亡率也高，甚至缩短寿命欠佳治疗方案目标：目标：创新：创新：绿色治疗绿色治疗理念理念高效、精确、低损伤协同、协同、局部、局部、个性化个性化单一治疗：复发率高，510年生存率较低过度治疗死亡率也高，甚至缩短寿命欠佳治疗方案目标：目标：创新：创新：绿色治疗绿色治疗理念理念高效、精确、低损伤协同、协同、局部、局部、个性化个性化单一治疗：复发率高，510年生存率较低过度治疗死亡率也高，甚至缩短寿命欠佳治疗方案目标：目标：创新：创新：绿色治疗绿色治疗理念理念高效、精确、低损伤协同、协同、协同、协同、局部、局部、局部、局部、个性化个性化个性化个性化标准化治疗标准化治疗标准化治疗标准化治疗“营养治疗是肿瘤综合治疗的重要环节营养治疗是肿瘤综合治疗的重要环节 肿瘤的营养治疗肿瘤的营养治疗 应该如何进行应该如何进行？2929l l厌食厌食厌食厌食:甜味阈值的升高与食欲下降有关甜味阈值的升高与食欲下降有关甜味阈值的升高与食欲下降有关甜味阈值的升高与食欲下降有关.苦味阈值的下降与厌恶肉食有关苦味阈值的下降与厌恶肉食有关苦味阈值的下降与厌恶肉食有关苦味阈值的下降与厌恶肉食有关.l l细胞因子的作用细胞因子的作用细胞因子的作用细胞因子的作用:肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子(TNF)(TNF)(TNF)(TNF)和白介素和白介素和白介素和白介素-6-6-6-6 (IL-6)(IL-6)(IL-6)(IL-6)升高升高升高升高,抑制合成代谢抑制合成代谢抑制合成代谢抑制合成代谢.l l解剖因素及治疗因素解剖因素及治疗因素解剖因素及治疗因素解剖因素及治疗因素.癌症营养障碍的机制3030l l有害有害有害有害:促进肿瘤生长促进肿瘤生长促进肿瘤生长促进肿瘤生长.l l有利有利有利有利:提高治疗耐受性提高治疗耐受性提高治疗耐受性提高治疗耐受性.有利有利有利有利有害有害有害有害 伦理问题伦理问题伦理问题伦理问题一、营养支持有利?有害?3131l l动物移植性肿瘤占总体积动物移植性肿瘤占总体积3030以上，倍增时间短，死亡以上，倍增时间短，死亡快，对营养缺乏敏感。快，对营养缺乏敏感。l l人体肿瘤一般不超体积人体肿瘤一般不超体积5 5，倍增时间为，倍增时间为100100天。天。l l外源性营养供给缺乏，肿瘤仍从宿主获取所需，危害更外源性营养供给缺乏，肿瘤仍从宿主获取所需，危害更大。大。l l 营养支持与肿瘤生长：利弊?共识共识?：无证据说明营养支持会促进肿瘤生长。：无证据说明营养支持会促进肿瘤生长。虽然理论上有担忧营养支持可能促进肿瘤的生虽然理论上有担忧营养支持可能促进肿瘤的生长长,但多年来的临床实践无证据显示营养支持促进但多年来的临床实践无证据显示营养支持促进了肿瘤生长。针对营养不良的肿瘤病人进行营养支了肿瘤生长。针对营养不良的肿瘤病人进行营养支持持,不会促进肿瘤生长不会促进肿瘤生长,通过营养支持可以增强免疫通过营养支持可以增强免疫功能功能 反而对抗肿瘤治疗获益。反而对抗肿瘤治疗获益。3232二、营养治疗：二、营养治疗：在肿瘤综合治疗中的应用在肿瘤综合治疗中的应用营养支持的目的不是治癌，而是改善营养不良及营养支持的目的不是治癌，而是改善营养不良及营养支持的目的不是治癌，而是改善营养不良及营养支持的目的不是治癌，而是改善营养不良及恶液质，提高机体对治疗的耐受性。恶液质，提高机体对治疗的耐受性。恶液质，提高机体对治疗的耐受性。恶液质，提高机体对治疗的耐受性。1993199319931993著名肿瘤专家著名肿瘤专家著名肿瘤专家著名肿瘤专家S.CarterS.CarterS.CarterS.Carter在在在在ASCOASCOASCOASCO指出：指出：指出：指出：由于新药的不断出现和集落刺激因子、淋由于新药的不断出现和集落刺激因子、淋由于新药的不断出现和集落刺激因子、淋由于新药的不断出现和集落刺激因子、淋巴因子、成份输血和其它支持治疗的开展，使临巴因子、成份输血和其它支持治疗的开展，使临巴因子、成份输血和其它支持治疗的开展，使临巴因子、成份输血和其它支持治疗的开展，使临床医师可以将以往的床医师可以将以往的床医师可以将以往的床医师可以将以往的“常规剂量提高数倍，从常规剂量提高数倍，从常规剂量提高数倍，从常规剂量提高数倍，从而使治愈率有相当幅度的提高，当前无疑是一个而使治愈率有相当幅度的提高，当前无疑是一个而使治愈率有相当幅度的提高，当前无疑是一个而使治愈率有相当幅度的提高，当前无疑是一个十分冲动人心的时代，作为一个临床肿瘤学家，十分冲动人心的时代，作为一个临床肿瘤学家，十分冲动人心的时代，作为一个临床肿瘤学家，十分冲动人心的时代，作为一个临床肿瘤学家，我们将有可能看到很多肿瘤从不能治疗到能够治我们将有可能看到很多肿瘤从不能治疗到能够治我们将有可能看到很多肿瘤从不能治疗到能够治我们将有可能看到很多肿瘤从不能治疗到能够治愈的全过程。愈的全过程。愈的全过程。愈的全过程。二、营养治疗：二、营养治疗：在肿瘤综合治疗中所起的作用地位在肿瘤综合治疗中所起的作用地位3333l l全部癌症病人应进行营养评估和营养风险评估。全部癌症病人应进行营养评估和营养风险评估。l l作为综合治疗中重要的组成局部作为综合治疗中重要的组成局部,首选肠内营养，首选肠内营养，必要时应联合肠外营养必要时应联合肠外营养.l l碳水化合始热卡不宜过高碳水化合始热卡不宜过高.l l免疫营养的应用。免疫营养的应用。l l促进合成是关键因素之一，也是研究热点促进合成是关键因素之一，也是研究热点.三、肿瘤病人营养支持的实施 11、营养不良筛选和风险评估l l肿瘤病人在治疗过程中无需常规使用营养支持，肿瘤病人在治疗过程中无需常规使用营养支持，肿瘤病人在治疗过程中无需常规使用营养支持，肿瘤病人在治疗过程中无需常规使用营养支持，但存在营但存在营但存在营但存在营养不良或有营养不良的风险时，就应进行养不良或有营养不良的风险时，就应进行养不良或有营养不良的风险时，就应进行养不良或有营养不良的风险时，就应进行PNPN或或或或ENEN支持；支持；支持；支持；l l癌症病人营养风险评估；癌症病人营养风险评估；癌症病人营养风险评估；癌症病人营养风险评估；l l 应用应用应用应用“量表法早期发现营养不良高风险的肿瘤量表法早期发现营养不良高风险的肿瘤量表法早期发现营养不良高风险的肿瘤量表法早期发现营养不良高风险的肿瘤病人病人病人病人l l方法：肿瘤病人营养不良筛选量表：方法：肿瘤病人营养不良筛选量表：方法：肿瘤病人营养不良筛选量表：方法：肿瘤病人营养不良筛选量表：l l 病人主观整体评估量表病人主观整体评估量表病人主观整体评估量表病人主观整体评估量表PG-SGAPG-SGA、l l 总体主观量表总体主观量表总体主观量表总体主观量表SGASGA、l l 营养风险筛查量表营养风险筛查量表营养风险筛查量表营养风险筛查量表-2002-2002NRS-2002NRS-20023434PG-SGA量表量表一个比较适合肿瘤病人进行营养一个比较适合肿瘤病人进行营养风险筛查的量表风险筛查的量表l l专门为肿瘤病人所设计。专门为肿瘤病人所设计。专门为肿瘤病人所设计。专门为肿瘤病人所设计。l l优点：使用简便，在门诊或病房内数分钟即可完成；优点：使用简便，在门诊或病房内数分钟即可完成；优点：使用简便，在门诊或病房内数分钟即可完成；优点：使用简便，在门诊或病房内数分钟即可完成；l l由病人答复四项问题：由病人答复四项问题：由病人答复四项问题：由病人答复四项问题：l l 1 1 1 1、体重变化、体重变化、体重变化、体重变化、2 2 2 2、饮食情况、饮食情况、饮食情况、饮食情况、3 3 3 3、身体状况、身体状况、身体状况、身体状况l l 4 4 4 4、不良病症影响病人进食：疼痛、便秘、腹泻、恶心、呕吐、不良病症影响病人进食：疼痛、便秘、腹泻、恶心、呕吐、不良病症影响病人进食：疼痛、便秘、腹泻、恶心、呕吐、不良病症影响病人进食：疼痛、便秘、腹泻、恶心、呕吐、焦急和紧张等焦急和紧张等焦急和紧张等焦急和紧张等l l由医师判定三项：由医师判定三项：由医师判定三项：由医师判定三项：l l 疾病及营养需求疾病及营养需求疾病及营养需求疾病及营养需求l l 有无高分解和高代谢状态，有无高分解和高代谢状态，有无高分解和高代谢状态，有无高分解和高代谢状态，l l 体检有无肌肉和脂肪大量消耗状态。体检有无肌肉和脂肪大量消耗状态。体检有无肌肉和脂肪大量消耗状态。体检有无肌肉和脂肪大量消耗状态。l l对每一项进行计分，可以动态量化进行对每一项进行计分，可以动态量化进行对每一项进行计分，可以动态量化进行对每一项进行计分，可以动态量化进行l l 统计和评估。统计和评估。统计和评估。统计和评估。l l l l3535整体评估营养状况良好A：0-3分中度或可疑营养不良B：4-8分严重营养不良C：8分NRS 2002 评分系统l l1、疾病严重度评分：1-3分l l营养受损状况评分：1-3分l l年龄评分 70岁 1分 3分 有营养风险 3333个月的患者个月的患者个月的患者个月的患者,如存在营养风险或如存在营养风险或如存在营养风险或如存在营养风险或营养缺乏营养缺乏营养缺乏营养缺乏,就应结合临床情况给予营养治疗就应结合临床情况给予营养治疗就应结合临床情况给予营养治疗就应结合临床情况给予营养治疗2 2 2 2预计口服摄入量预计口服摄入量预计口服摄入量预计口服摄入量 7777天者天者天者天者已发生体重下降者已发生体重下降者已发生体重下降者已发生体重下降者营养治疗的主要目的是补充实际摄入与预计摄入的差额营养治疗的主要目的是补充实际摄入与预计摄入的差额营养治疗的主要目的是补充实际摄入与预计摄入的差额营养治疗的主要目的是补充实际摄入与预计摄入的差额,以以以以维持或改善患者的营养状态。维持或改善患者的营养状态。维持或改善患者的营养状态。维持或改善患者的营养状态。1 Persson CR，et al.Nutr Cancer,2002,42(1):48-58.2 临床诊疗指南-肠外肠内营养学分册2021版1、非终末期恶性肿瘤患者的营养治疗、非终末期恶性肿瘤患者的营养治疗43432、营养支持实施可切除术前肠外30Kal/kg糖：脂 50：50胰岛素鱼油术后联合营养PN+EN糖：脂 40：60谷氨酰胺生长激素肠内营养：建议放置空肠营养管44443、营养支持实施不可切除可针对性治疗化疗，放疗联合营养低糖高脂胰岛素生长激素鱼油谷氨酰胺终末期肿瘤无治疗价值肠内营养，口服为主糖皮质激素雄性激素注意：肠外营养对不能治疗的病人无益4545小结：在恶性肿瘤综合治疗中应重视营养支持和营养治疗l l强调生存期及生存质量；强调生存期及生存质量；l l强调：治疗生肿瘤的病人，而不是病人身上的肿瘤；l l注意七点共识：?肿瘤营养治疗的几点共识肿瘤营养治疗的几点共识肿瘤营养治疗的几点共识肿瘤营养治疗的几点共识?l l无证据说明营养支持会促进肿瘤生长。无证据说明营养支持会促进肿瘤生长。l l 虽然理论上有担忧营养支持可能促进肿瘤的生长虽然理论上有担忧营养支持可能促进肿瘤的生长,但多但多年来的临床实践无证据显示营养支持促进了肿瘤生长。针年来的临床实践无证据显示营养支持促进了肿瘤生长。针对营养不良的肿瘤病人进行营养支持对营养不良的肿瘤病人进行营养支持,不会促进肿瘤生长不会促进肿瘤生长,通过营养支持可以增强免疫功能通过营养支持可以增强免疫功能,反而对抗肿瘤治疗获益。反而对抗肿瘤治疗获益。l l营养良好的患者手术、放化疗病人无需常规预防性营养良好的患者手术、放化疗病人无需常规预防性地使用肠外营养地使用肠外营养(PN)(PN)和肠内营养和肠内营养(EN)(EN)支持支持,因为因为PNPN或或ENEN支支持都未显示出比鼓励口服进食获得更好的有效性。持都未显示出比鼓励口服进食获得更好的有效性。l l l l中度或重度营养不良的手术病人中度或重度营养不良的手术病人,术前进行术前进行7 714 d14 d的营的营养支持是有益的养支持是有益的,但需要评估营养支持与延迟手术之间的利但需要评估营养支持与延迟手术之间的利弊。弊。l l营养不良、长期不能进食或营养吸收缺乏的病人营养不良、长期不能进食或营养吸收缺乏的病人,进行进行抗癌治疗时应适时地给予营养支持。抗癌治疗时应适时地给予营养支持。4646l l在姑息支持治疗终末期的肿瘤病人中：在姑息支持治疗终末期的肿瘤病人中：l l 通常很少使用营养治疗，即使使用也只有少数病人可能获益，通常很少使用营养治疗，即使使用也只有少数病人可能获益，l l 如：预期生存超过如：预期生存超过40-6040-60天，卡氏生活质量评分天，卡氏生活质量评分KPSKPS 50 50分；无分；无严重器官功能障碍；严重器官功能障碍；l l 但需要与家属和病人沟通和配合；但需要与家属和病人沟通和配合；l l肿瘤病人营养支持的原那么：遵循一般病人或危重病人营养支持普遍肿瘤病人营养支持的原那么：遵循一般病人或危重病人营养支持普遍原那么。原那么。l l 即：胃肠有功能时首选肠内营养，胃肠道功能不全或障碍时使用肠即：胃肠有功能时首选肠内营养，胃肠道功能不全或障碍时使用肠外营养。更推荐肠内与肠外营养联合使用。有证据显示，使用外营养。更推荐肠内与肠外营养联合使用。有证据显示，使用N-3N-3脂肪酸、脂肪酸、核苷酸等免疫增强型肠内营养，可能对大手术患者或体重下降的肿瘤患核苷酸等免疫增强型肠内营养，可能对大手术患者或体重下降的肿瘤患者有益。可减少术后感染等并发症者有益。可减少术后感染等并发症l l目前不认为单独通过特殊的饮食疗法能到达抗肿瘤、杀灭肿瘤的疗效，目前不认为单独通过特殊的饮食疗法能到达抗肿瘤、杀灭肿瘤的疗效，而通过鼓励正常的自然进食、口服辅助营养、人工肠内或肠外营养，根而通过鼓励正常的自然进食、口服辅助营养、人工肠内或肠外营养，根据不同的疾病状态，可帮助改善营养状态，提高免疫功能，纠正器官功据不同的疾病状态，可帮助改善营养状态，提高免疫功能，纠正器官功能不全，营养支持可以成为肿瘤综合治疗中一个重要的组成局部。营养能不全，营养支持可以成为肿瘤综合治疗中一个重要的组成局部。营养补充不但能够增加体重，而且可以改善免疫功能，具有抗氧化应激等多补充不但能够增加体重，而且可以改善免疫功能，具有抗氧化应激等多种作用，免疫营养学或营养药理学已将营养支持提升到了营养治疗的新种作用，免疫营养学或营养药理学已将营养支持提升到了营养治疗的新水平。水平。l l 47474848 以下隐去70张PPT 4949 肿瘤患者营养支持治疗进展 复旦大学上海医学院外科学系复旦大学上海医学院外科学系 复旦大学附属华山医院外科复旦大学附属华山医院外科 蔡蔡蔡蔡 端端端端?肿瘤营养学肿瘤营养学?：学习体会与思考：学习体会与思考2021.1.6.2021.1.6.上海普外科学会区县学组学术交流会。奉贤上海普外科学会区县学组学术交流会。奉贤?恶性肿瘤患者营养治疗专家共识恶性肿瘤患者营养治疗专家共识-2021.版版?学习体会学习体会