电解质酸碱平衡课件

水电解质与酸碱平衡紊乱水电解质与酸碱平衡紊乱郭利群郭利群第一节第一节 水、电解质平衡紊乱水、电解质平衡紊乱体液的容量及分布体液的容量及分布 40细胞内液细胞内液体液占体重的体液占体重的60 组织间液组织间液15 20细胞外液细胞外液 血浆血浆5 体液量受多因素的影响：年龄、性别以及肥瘦体液量受多因素的影响：年龄、性别以及肥瘦体液的容量及分布体液的容量及分布水平衡的调节机制水平衡的调节机制 w1.水平衡的调节中枢水平衡的调节中枢：下丘脑。下丘脑。w2.调节途径调节途径：通过口渴中枢，抗利尿激素通过口渴中枢，抗利尿激素 （antidiuretic hormone,ADH）以及肾以及肾 三大环节而完成调控。其它如心房肽、三大环节而完成调控。其它如心房肽、肾素肾素-醛固酮系统亦有调节水平衡的功能醛固酮系统亦有调节水平衡的功能。w3.水摄入水摄入：当血浆晶体渗透压升高、血管肾张素当血浆晶体渗透压升高、血管肾张素增多、生增多、生活习惯等刺激下丘脑的渴觉中枢，引起口渴而增加水摄入量；活习惯等刺激下丘脑的渴觉中枢，引起口渴而增加水摄入量；当摄入量到一定程度后，渴饱满中枢兴奋，口渴感受消失。当摄入量到一定程度后，渴饱满中枢兴奋，口渴感受消失。w4.水的排出水的排出：主要依赖于主要依赖于ADH、醛固酮和肾脏等。醛固酮和肾脏等。水的摄入与排出水的摄入与排出日常摄入量日常摄入量(ml/day)日常排出量日常排出量(ml/day)饮水饮水 1300尿尿 500-1500饮食含水饮食含水 900肺肺 250-350体内氧化反应体内氧化反应 300皮肤皮肤 350-700粪便粪便 50-200合计合计 2500合计合计 2500w电解质在细胞内外分布和含量有明显差别电解质在细胞内外分布和含量有明显差别w细胞外液中阳离子以细胞外液中阳离子以Na+为主，其次为为主，其次为Ca2+阴离子以阴离子以Cl-最多，最多，HCO3-次之次之w细胞内液阳离子主要是细胞内液阳离子主要是K+，阴离子主要是，阴离子主要是HPO42-和蛋白质离子和蛋白质离子脱脱 水水 定义：脱水在身体丢失水分大于摄入水分时产生，当体液容量减少，超过体重2%以上时称为脱水。分类分类：按体液的丢失程度按体液的丢失程度：轻度、中度、重度 按水和钠的丢失比例分为按水和钠的丢失比例分为：低渗性脱水，等渗性脱水和高渗性脱水不同类型脱水的比较不同类型脱水的比较脱脱水水时时的的补补液液原原则则高渗性脱水高渗性脱水高渗性脱水高渗性脱水 等渗性脱水等渗性脱水等渗性脱水等渗性脱水 低渗性脱水低渗性脱水低渗性脱水低渗性脱水 单纯失水者：单纯失水者：补水或补水或5 5葡萄糖葡萄糖失水失水失钠者：失钠者：补水适当补补水适当补NSNS慢性高渗性脱水者：慢性高渗性脱水者：补补5%5%葡萄糖葡萄糖补等渗或高渗液补等渗或高渗液 补偏低渗的盐溶液补偏低渗的盐溶液 高渗性脱水的治疗w诊断要点诊断要点病史临床表现实验室结果：尿比重、血红蛋白量、血细胞比容升高血钠145mmol/Lw处理原则：去除诱因，防止体液继续丧失急性应立即予不含电解质的水如5%右旋糖酐（等渗液）同时予速尿，肾功能不全者予血液透析。糖尿病血糖升高时伴有低血压应当补充大量等张盐水以维持正常血压及补充电解质。老年或有心血管病者应避免快速大量补液引起肺水肿老年或有心血管病者应避免快速大量补液引起肺水肿 高钠血症纠正过快会致脑水肿应根据血钠浓度来估高钠血症纠正过快会致脑水肿应根据血钠浓度来估 计需要补充多少水以恢复正常钠。计需要补充多少水以恢复正常钠。低钠血症低钠血症 定义定义：低钠血症是指血钠浓度低钠血症是指血钠浓度135mmol/Lw主要原因是丢钠多于失水，常见于：大量胃肠液丢失的患者大量饮水、输液的患者钠可以被稀释肾功能衰竭、心力衰竭和肝硬化的患者，血容量增加可导致钠过度稀释肾上腺功能不全和抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH）引起抗利尿激素分泌增多的肿瘤、脑部疾病、肺部疾病等也见于应用某些药物（卡马西平，长春新碱，氯贝丁酯，阿司匹林、布洛芬和其他非处方镇痛药，加压素，催产素等）低钠血症的治疗低钠血症的治疗治疗原则：病因治疗和依据低钠血症发生和速度及细胞外液容量情况来治疗。1、急性低钠血症应立即治疗以免发生脑水肿，2、慢性有症状的低钠血症纠正速度较为缓慢，以免发性渗透性脱髓鞘综合征。3、限制水分摄入4、严重水中毒时可予速尿并予高盐摄入。低钠脱水的补钠估算公式如下：需补钠（mmol）=142-患者血钠（mmol/L）体重（kg）0.6 体内钾体内钾体内钾体内钾 (50mmol/Kg50mmol/Kg体重体重)细胞外细胞外 2%血清钾占体内总钾的0.3%（3.5-5.5mmol/L）细胞内98%(120-140mmol/L)钾代谢钾的含量及体内分布低钾血症低钾血症低钾血症：血清钾低于低钾血症：血清钾低于3.5mmol/L。常见原因：常见原因：（1）钾摄入不足）钾摄入不足 长期低钾饮食、禁食、吸收不良等。长期低钾饮食、禁食、吸收不良等。（2）钾排出增多：）钾排出增多：胃肠道丢失胃肠道丢失 如严重呕吐、腹泻等。如严重呕吐、腹泻等。肾脏丢失肾脏丢失 见于肾功能衰竭多尿期等。见于肾功能衰竭多尿期等。（3）分布异常）分布异常 细胞外钾进入细胞内，造成低血钾。细胞外钾进入细胞内，造成低血钾。（4）血浆稀释）血浆稀释低钾血症低钾血症w临床表现临床表现轻度轻度3.0-3.5mmol/L常无症状，少许可常无症状，少许可见疲倦虚弱见疲倦虚弱中度中度2.5-3.0 mmo/L腹胀、恶心，、便腹胀、恶心，、便秘，肌无力，反应迟钝，肾功能浓秘，肌无力，反应迟钝，肾功能浓缩导致多尿，尿比重低。缩导致多尿，尿比重低。重度重度700ml时补钾较安全。时补钾较安全。轻度低钾尽量采用口服途径轻度低钾尽量采用口服途径严重低钾血症、胃肠吸收障碍或出现心律失常，甚至呼吸肌无力应该严重低钾血症、胃肠吸收障碍或出现心律失常，甚至呼吸肌无力应该尽早静脉补钾尽早静脉补钾 补钾速度：补钾速度：10-20mmol/h,氯化钾氯化钾 40mmol/h补钾常用剂型：氯化钾，肾小管酸中毒者宜用枸橼酸钾补钾常用剂型：氯化钾，肾小管酸中毒者宜用枸橼酸钾 血钾每降低1mmol/L，体内钾缺失100400mmol/L高钾血症高钾血症定义定义：高钾血症是指血钾浓度高钾血症是指血钾浓度5.5mmol/L，一般，一般高血钾比低血钾更危险高血钾比低血钾更危险原因原因 w1）钾输入过多）钾输入过多：输入某些药物、过多库存血等。输入某些药物、过多库存血等。w（2）钾钾排排泄泄障障碍碍：急急、慢慢性性肾肾功功能能衰衰竭竭等等使使肾肾小小管管排排钾钾 减少；盐皮质激素缺乏或肾小管排减少；盐皮质激素缺乏或肾小管排K+缺陷。缺陷。w（3）细胞内钾向细胞外转移：）细胞内钾向细胞外转移：w 组织细胞破坏：组织细胞破坏：见于严重溶血、大面积烧伤等见于严重溶血、大面积烧伤等。w 酸酸中中毒毒：血血浆浆H+往往细细胞胞内内转转移移，细细胞胞内内的的K+外外移移，同时肾小管上皮细胞泌同时肾小管上皮细胞泌H+增加，泌钾减少。增加，泌钾减少。高钾血症治疗高钾血症治疗1、对抗高钾血症对心肌的毒性对抗高钾血症对心肌的毒性 常用10%葡萄糖酸钙2、促进钾离子进入细胞促进钾离子进入细胞 1）静脉滴注葡萄糖和胰岛素，使钾离子进入细胞 2）纠正酸中毒常用碳酸氢钠。3、促进钾排泄促进钾排泄 1）排钾利尿剂，如速尿 2）透析治疗。高钾血症高钾血症表现表现心管管系统：对心肌有抑制作用，心率减慢，心音减弱，心律失常，心电图表现：T波高尖，QRS波增宽，S波增大。血钾浓度进一步升高可导致QRS波异常、心室颤动或室性停搏 神经肌肉系统神经肌肉系统：肢体感觉异常，麻木，四肢无力等钙代谢异常钙代谢异常w低钙：低钙：2.25mmol/L2.75mmol/L2.75mmol/L表现为便秘和多尿，4-5mmol/L可危及生命治疗以处理原发病和促进肾脏排泄为原则镁代谢异常镁代谢异常w低低Mg2+1.25mmol/L 中枢和周围神经传导中枢和周围神经传导障碍，肌肉软弱无力，应用障碍，肌肉软弱无力，应用Ca2+剂对抗剂对抗磷代谢异常磷代谢异常w低磷：低磷：1.62mmol/L 低低钙表表现为主主 酸碱平衡失调酸碱平衡失调第二节第二节酸碱平衡的调节酸碱平衡的调节体液的酸碱平衡保持稳定主要依靠1、缓冲系统缓冲系统2、肾脏调节肾脏调节3、肺脏调节肺脏调节4、离子交换离子交换符号符号名称名称正常范围正常范围pH酸碱度酸碱度7.35-7.45PaO2 动脉血氧分压动脉血氧分压98-100mmHgPaCO2 动脉血二氧化碳分压动脉血二氧化碳分压35-45mmHgHCO3-（AB）碳酸氢根浓度碳酸氢根浓度22-27mmol/LSB标准碳酸氢根浓度标准碳酸氢根浓度24mmol/LBB缓冲碱缓冲碱45-55mmol/LBE剩余碱剩余碱3mmol/LCO2 CP二氧化碳结合力二氧化碳结合力22-29mmol/LSaO2 氧饱和度（动脉血）氧饱和度（动脉血）98%临床血气分析符号名称和正常值临床血气分析符号名称和正常值酸碱平衡的生化指标酸碱平衡的生化指标wpH和和H+浓度是酸碱度的指标浓度是酸碱度的指标 w动脉血动脉血CO2 分压（分压（PaCO2）是指溶解在血液中的CO2所产生的压力 是反映呼吸性酸碱中呼吸性酸碱中的重要指标w实际碳酸氢盐（实际碳酸氢盐（AB）和标准碳酸氢盐（）和标准碳酸氢盐（SB）1.实实际际碳碳酸酸氢氢盐盐血血浆浆中中HCO3-的的实实际际浓浓度度。其其变变化化受受呼呼吸吸和和代代谢谢双重因素影响。双重因素影响。2.标标准准碳碳酸酸氢氢盐盐：指指在在标标准准状状态态下下（37，PCO2为为40mmHg及及PO2为为100mmHg的的混混合合气气体体平平衡衡后后）测测定定的的血血浆浆HCO3-的的含含量。是反映量。是反映代谢性酸碱中毒代谢性酸碱中毒的重要指标。的重要指标。4.临床意义临床意义w（1）正常人）正常人AB约等于约等于SB，二者间差值为呼吸对，二者间差值为呼吸对HCO3-的影响。的影响。w 如果如果ABSB，提示有，提示有CO2潴留，见于通气不足。潴留，见于通气不足。w 如果如果ABSB，则提示，则提示CO2排出过多，通气过度。排出过多，通气过度。w（2）AB=SB=正常正常正常酸碱平衡状态；正常酸碱平衡状态；氧分压：氧分压：血血浆浆中中物物理理溶溶解解的的O2所所产产生生的的张张力力.是是判判断断缺缺氧氧程程度和呼吸功能的敏感指标度和呼吸功能的敏感指标w缓冲碱：缓冲碱：全全血血中中具具有有缓缓冲冲作作用用的的阴阴离离子子总总和和，包包括括HCO3-、Hb、血浆蛋白及少量的有机酸盐和无机磷酸盐。、血浆蛋白及少量的有机酸盐和无机磷酸盐。w氧饱和度氧饱和度 氧合血红蛋白（氧合血红蛋白（HbO2）占全部）占全部Hb的百分比，的百分比，w碱剩余碱剩余BE 在在37和和PCO2为为40mmHg时时，将将1L全全血血pH调调整整到到7.40所所需需强强酸酸或或强强碱碱的的mmol数数，是是代代谢谢性性酸酸碱中毒碱中毒的客观指标的客观指标 LOGO酸碱平衡紊乱的分类酸碱平衡紊乱的分类代谢性代谢性酸中毒酸中毒呼吸性呼吸性碱中毒碱中毒代谢性代谢性碱中毒碱中毒呼吸性呼吸性酸中毒酸中毒HCO3-PaCO2HCO3-PaCO2 pH变化变化代谢性酸中毒定义与病因代谢性酸中毒定义与病因w代谢性酸中毒病因代谢性酸中毒病因胃肠道丢失：腹泻肠瘘、胆瘘、胰瘘高钾血症酮症酸中毒乳酸性酸中毒药物可毒物所致如水杨酸，甲醇等定义定义：内源性酸性产物增加或内源性酸性产物增加或HCO3-丢失或肾脏丢失或肾脏排泄功能障碍内源性酸堆积致血排泄功能障碍内源性酸堆积致血HCO3-浓度降低，血浓度降低，血PH值下降。值下降。代谢性酸中毒临床表现呼吸呼吸加深加快加深加快(50次次/分），呼吸有力，分），呼吸有力，呼气中带酮味（最突出的表现）呼气中带酮味（最突出的表现）循环循环面潮红，心率加快，血压偏低面潮红，心率加快，血压偏低神经神经头痛，躁动，淡漠，至昏迷头痛，躁动，淡漠，至昏迷动脉血气分析动脉血气分析pH（SB脑脊液压力增加脑脊液压力增加脑脊液压力增加脑脊液压力增加脑脊液压力增加脑脊液压力增加急性呼吸性酸中毒临床表现急性呼吸性酸中毒临床表现胸闷、气促、呼吸困难胸闷、气促、呼吸困难胸闷、气促、呼吸困难胸闷、气促、呼吸困难胸闷、气促、呼吸困难胸闷、气促、呼吸困难缺氧、紫绀，缺氧、紫绀，缺氧、紫绀，缺氧、紫绀，缺氧、紫绀，缺氧、紫绀，意识模糊至昏迷意识模糊至昏迷意识模糊至昏迷意识模糊至昏迷意识模糊至昏迷意识模糊至昏迷1 12 23 34 4急性呼吸性酸中毒处理原则急性呼吸性酸中毒处理原则治疗原发病，治疗原发病，去除诱因去除诱因保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅改善通气功能改善通气功能呼吸性碱中毒定义与病因呼吸性碱中毒定义与病因w病因：感染、发热、颅脑损伤或病变致过度换气人工呼吸机辅助呼吸时，通气过度定义是是过度换气致CO2排出速度高于排出速度高于CO2 生成速度，生成速度，PaCO2 下降的一种酸碱平衡失调。下降的一种酸碱平衡失调。呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒病病 因因治疗治疗过度换气致CO2排出速度高排出速度高于于CO2 生成速度，生成速度，PaCO2 下降的一种酸碱平衡失调。下降的一种酸碱平衡失调。ABSB血血pH值高值高肺炎，肺栓塞，高原，低血压脑血管意外，昏迷，高热人工呼吸机辅助呼吸通气过度治疗原发病面罩吸氧，使其吸回呼出的CO2呼吸机的原因应当降低潮气量和呼吸频率呼吸：胸闷，呼吸急促呼吸：胸闷，呼吸急促神经肌肉：手足、口周麻木感、手神经肌肉：手足、口周麻木感、手足抽搐，肌腱反射亢进足抽搐，肌腱反射亢进头晕、意识障碍头晕、意识障碍脑缺氧脑缺氧呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒定定 义义临床表现临床表现