美国ASAAHA卒中二级预防指南

2021年美国卒中二级预年美国卒中二级预防指南防指南2021/4/30 美国心脏协会美国心脏协会(AHA)/美国卒美国卒中协会中协会(ASA)本指南旨在为临床医生提供循证医学建议，从本指南旨在为临床医生提供循证医学建议，从而减低缺血性卒中或而减低缺血性卒中或TIA患者卒中的复发率患者卒中的复发率2跟着指南走跟着指南走2021版本新增内容版本新增内容一、睡眠呼吸暂停和主动脉弓粥样硬化斑块一、睡眠呼吸暂停和主动脉弓粥样硬化斑块局部，新版本强调了生活方式以及肥胖作局部，新版本强调了生活方式以及肥胖作为潜在靶点的重要性，支持生活方式的修为潜在靶点的重要性，支持生活方式的修正可以降低血管风险正可以降低血管风险二、新增营养局部内容二、新增营养局部内容三、新版指南认为临床无病症的脑卒中是二三、新版指南认为临床无病症的脑卒中是二次预防的关键切入点以及预防点次预防的关键切入点以及预防点一、TIA或缺血性卒中患者危险因素控制高血压2014版建议同2011版相比的变化既往未接受降既往未接受降压治治疗的缺血性卒中或的缺血性卒中或TIA患者，若患者，若发病病后数日后数日收收缩压 140mmHg或舒或舒张压 90mmHg，应启启动降降压治治疗（类，B级）；）；对于血于血压140/90mmHg的患的患者，其降者，其降压获益并不明确（益并不明确（b类，C级）阐明启明启动降降压治治疗的参的参数数既往存在高血既往存在高血压并接受降并接受降压治治疗的缺血性卒中和的缺血性卒中和TIA患患者，者，为预防卒中复防卒中复发和其他血管事件，和其他血管事件，应在数日后恢在数日后恢复降复降压治治疗（类，A级）。）。恢复降恢复降压治治疗的参数的参数卒中或卒中或TIA患者的降患者的降压目目标值尚不明确，尚不明确，应根据患者具根据患者具体情况确定。一般体情况确定。一般认为应将将血血压控制在控制在140/90mmHg以下以下（a类，B级）。近期）。近期发生生腔隙性卒中的患者，腔隙性卒中的患者，收收缩压控制在控制在130mmHg以下可能是合理的（以下可能是合理的（b类，B级）。）。修正指修正指导目目标值营养2014版建议同2011版相比的变化对有卒中或有卒中或TIA史的患者，建史的患者，建议减少减少钠盐摄入，每天低于入，每天低于2.4g，进一步降低至一步降低至1.5g/天天也是合理的，且与血也是合理的，且与血压降至更降至更低相关（低相关（a类，C级证据）据）新增建议对有卒中或有卒中或TIA史的患者，建史的患者，建议地中海地中海饮食食，强调：蔬菜、蔬菜、水果、全谷水果、全谷类、低脂乳制品、禽、低脂乳制品、禽类、鱼类、豆、豆类、橄、橄榄油油和和坚果，并限制糖果，并限制糖类和和红肉的肉的摄入入（a类，C级证据）据）新增建议睡眠呼吸暂停睡眠呼吸暂停2014版建议同2011版相比的变化缺血性卒中和缺血性卒中和TIA人群人群应进行睡眠呼吸行睡眠呼吸暂停的停的检测（b类，B级证据）据）新增建议缺血性卒中或缺血性卒中或TIA合并睡眠呼吸合并睡眠呼吸暂停的患者停的患者应接受接受持持续气道正气道正压通气治通气治疗（b类，B级证据）据）新增建议二、大动脉粥样硬化性卒二、大动脉粥样硬化性卒中患者治疗中患者治疗颅内动脉粥样硬化颅内动脉粥样硬化2014版建议同2011版相比的变化对由由颅内大内大动脉狭窄脉狭窄50-99导致的卒中或致的卒中或TIA患者，患者，推荐使用推荐使用阿司匹林阿司匹林325mg/d而非而非华法林（法林（类，B级证据）据）对于由于由颅内大内大动脉重度狭窄脉重度狭窄(70-99%)导致的近期致的近期发生生过卒中或卒中或TIA患者（患者（30天以内），天以内），阿司匹林加阿司匹林加氯吡格吡格雷雷75mg/d，连用用90天是合理的天是合理的（b类，B级证据）据）新增建议对于由于由颅内大内大动脉狭窄脉狭窄(50-99%)导致的卒中或致的卒中或TIA患患者，者，单用用氯吡格雷、阿司匹林和双吡格雷、阿司匹林和双嘧达莫达莫联用或用或单用用西洛他西洛他唑的的证据尚不充分据尚不充分（b类，C级证据）据）新增建议颅内动脉粥样硬化颅内动脉粥样硬化颅内大内大动脉狭窄（脉狭窄（50-99%）导致的致的卒中或卒中或TIA患者，推荐患者，推荐SBP140/90mmHg和高和高强度他汀治度他汀治疗（类，B级证据）。据）。血脂推荐同血脂推荐同2013年年ACC/AHA血脂血脂指南一致，推荐指南一致，推荐类别由由IIa类改改为I类由由颅内大内大动脉中度狭窄脉中度狭窄50-69%导致致的卒中或的卒中或TIA患者，考患者，考虑到到药物治物治疗较低的卒中低的卒中风险和血管内治和血管内治疗固固有的有的围操作期操作期风险，故，故血管造影血管造影术或支架治或支架治疗并不推荐并不推荐（类，B级证据）。据）。新增建议三、心源性栓塞药物治疗房颤房颤2014版建议同2011版相比的变化对于伴有于伴有阵发性或永久性性或永久性非瓣膜性房非瓣膜性房颤患者，患者，阿阿哌沙班沙班（类，A级）、）、维生素生素K拮抗拮抗剂（VKA，类，A级）和）和达比加群达比加群（类，B级）均可）均可用于用于预防卒中复防卒中复发。阿阿哌沙班和达比加群沙班和达比加群为的新推的新推荐荐非瓣膜性房非瓣膜性房颤患者患者选用用利伐沙班利伐沙班预防卒中复防卒中复发是是合理的（合理的（a类，B级）新增建议口服抗凝口服抗凝药（华法林或新法林或新药）联合抗血小板合抗血小板药物物的治的治疗，不再建，不再建议用于所有缺血性卒中或用于所有缺血性卒中或TIA患患者。但者。但对合并明合并明显临床冠状床冠状动脉疾病（脉疾病（CAD）患）患者，尤其是有者，尤其是有急性冠状急性冠状动脉脉综合征或置入冠状合征或置入冠状动脉支架脉支架的患者是合理的（的患者是合理的（b类，C级）。）。新增建议伴有房伴有房颤的缺血性卒中或的缺血性卒中或TIA患者，若不能接患者，若不能接受口服抗凝受口服抗凝药物治物治疗，推荐推荐应用阿司匹林用阿司匹林单药治治疗（类，A级证据）。据）。在阿司匹林治在阿司匹林治疗基基础上加用上加用氯吡格雷可能是合理的吡格雷可能是合理的（b类，B级）1.从从2011版本改写版本改写2.由由类推荐推荐类别变为b类多数伴有房多数伴有房颤的卒中或的卒中或TIA患者，患者，应在在发病病14天内天内启启动口服抗凝口服抗凝药物治物治疗（a类，B级证据）据）新增建议若患者若患者出血出血风险较高高（如大面（如大面积脑梗死、出血梗死、出血性性转化、未予控制的高血化、未予控制的高血压、或出血、或出血倾向），向），可以考可以考虑在在14天之后天之后再启再启动口服抗凝口服抗凝药物治物治疗（a类，B级证据）据）新增建议急性急性MI和左心室血栓和左心室血栓2014版建议同2011版相比的变化缺血性卒中或缺血性卒中或TIA患者出患者出现急性前壁急性前壁ST段抬高型心段抬高型心肌梗死，肌梗死，无明无明显左室附壁血栓左室附壁血栓形成但有前形成但有前间壁无运壁无运动或异常运或异常运动，考，考虑应用用VKA治治疗（目（目标INR值为2.5；范；范围：2.0-3.0）3个月（个月（b类，C级证据）。据）。新增建议缺血性卒中或缺血性卒中或TIA患者，出患者，出现急性心肌梗死急性心肌梗死伴左室伴左室附壁血栓形成附壁血栓形成、前壁或心尖部室壁运、前壁或心尖部室壁运动异常及左室异常及左室射血分数射血分数40%，但由于非出血性不良事件而不能，但由于非出血性不良事件而不能耐受耐受VKA时，应考考虑阿阿哌沙班、达比加群或利伐沙沙班、达比加群或利伐沙班替代班替代VKA治治疗3个月个月，以，以预防卒中或防卒中或TIA复复发（b类，C级）新增建议瓣膜性心脏病瓣膜性心脏病2014版建议同2011版相比的变化对于有于有风湿性二尖瓣疾病湿性二尖瓣疾病和房和房颤的缺血性卒中或的缺血性卒中或TIA患者，推荐患者，推荐长期期应用用VKA治治疗（目（目标INR值为2.5，范，范围2.0-3.0）（）（类，A级）。）。1.无房无房颤患者不包括在内；患者不包括在内；2.推荐推荐类别由由2011年的年的a类改改为类对于有于有风湿性二尖瓣疾病但湿性二尖瓣疾病但无房无房颤或其他可能病或其他可能病因（如因（如颈动脉狭窄）的缺血性卒中或脉狭窄）的缺血性卒中或TIA患者，考患者，考虑长期使用期使用VKA治治疗（目（目标INR值为2.5，范，范围2.0-3.0）替代抗血小板治）替代抗血小板治疗（b类，C级证据）据）新增建新增建议，关注无，关注无AF的患者的患者瓣膜性心脏病瓣膜性心脏病对于有于有风湿性二尖瓣疾病的缺血性卒中或湿性二尖瓣疾病的缺血性卒中或TIA患者，患者，在足量在足量VKA治治疗的基的基础上，可考上，可考虑联合合阿司匹林阿司匹林治治疗（b类，C级证据）据）新增建议有有二二尖尖瓣瓣环钙化化但但无无房房颤或或其其他他抗抗凝凝指指征征的的缺缺血血性性卒卒中中或或TIA患患者者，推推荐荐应用用抗抗血血小小板板治治疗（类，C级证据）据）推荐推荐类别由由b类改改为I类抗血小板治疗2014版建议同2011版相比的变化缺血性小卒中缺血性小卒中/TIA患者患者发病病24h内内，可启，可启动阿司匹林和阿司匹林和氯吡格雷吡格雷双双联抗血小板治抗血小板治疗，持，持续用用药90天天（b类，B级）新增建议有缺血性卒中有缺血性卒中/TIA、房、房颤和冠心病史患者，在和冠心病史患者，在VKA治治疗基基础上加用抗血小板治上加用抗血小板治疗用以降低缺血性心用以降低缺血性心脑血管事件血管事件的的获益尚未确定（益尚未确定（b类，C级证据）。据）。不不稳定性心定性心绞痛和冠状痛和冠状动脉支架置入患者脉支架置入患者或或为VKA联合双合双联抗血小板抗血小板治治疗的适用人群。的适用人群。新增建议四、其他情况卒中患者的建议主动脉弓粥样硬化斑块主动脉弓粥样硬化斑块2014版建议同2011版相比的变化伴有主伴有主动脉弓粥脉弓粥样硬化斑硬化斑块证据的缺血性卒中据的缺血性卒中/TIA患者，推荐患者，推荐给予予抗血小板抗血小板治治疗（，A）新增建议伴有主伴有主动脉弓粥脉弓粥样硬化斑硬化斑块证据的缺血性卒中据的缺血性卒中/TIA患者，推荐患者，推荐给予予他汀他汀治治疗（，B）新增建议伴有主伴有主动脉弓粥脉弓粥样硬化斑硬化斑块证据的缺血性卒中据的缺血性卒中/TIA患者，与抗血小板治患者，与抗血小板治疗相比，采用相比，采用华法林抗法林抗凝治凝治疗的的疗效未知效未知（b，C级）新增建议同型半胱氨酸血症同型半胱氨酸血症2014版建议同2011版相比的变化对于新近于新近发生缺血性卒中生缺血性卒中/TIA患者，患者，不建不建议常常规筛查高同型半胱氨酸血高同型半胱氨酸血症症（，C）新增建议新近新近发生缺血性卒中生缺血性卒中/TIA的成年患的成年患者，如伴有者，如伴有轻至中度高同型半胱氨至中度高同型半胱氨酸血症，酸血症，补充叶酸、充叶酸、维生素生素B6和和维生素生素B12可安全降低同型半胱氨可安全降低同型半胱氨酸水平，但未酸水平，但未显现出出对卒中卒中预防的防的益益处（类，B级证据）据）推荐推荐类别由由IIb类改改为类高凝状态高凝状态2014版建议同2011版相比的变化缺血性卒中缺血性卒中/TIA患者患者筛查易栓状易栓状态的的临床价床价值尚未明确（尚未明确（b类，C级，新推荐）新推荐）新增建议缺血性卒中缺血性卒中/TIA患者首次患者首次发作后，作后，若凝血若凝血试验异常，但未行抗凝治异常，但未行抗凝治疗，推荐抗血小板治推荐抗血小板治疗（类，A级证据）据）描述更加描述更加坚定的推荐抗血小板治定的推荐抗血小板治疗的的环境境Thanks for your timeThanks for your timeThanks！