水电解质紊乱专题培训课件

水电解质紊乱专题肾脏功能-水平衡的调节浓缩与稀释功能l髓质浓度梯度l排泄过量的自由水水通道蛋白ADH的调节2水电解质紊乱专题水的摄入与排出日常摄入量日常摄入量 (ml/day)(ml/day)日常排出量日常排出量(ml/day)(ml/day)饮水饮水 1000-13001000-1300尿尿 1000-15001000-1500饮食含水饮食含水 700-900700-900肺肺 250-350250-350体内氧化反应体内氧化反应 300300皮肤皮肤 500 500（350-700350-700）粪便粪便 50-20050-200合计合计 25002500合计合计 250025003水电解质紊乱专题包含机体对水、电解质平衡调机体对水、电解质平衡调节节血浆渗透压的调节血容量的维持调节水平衡调节方式下丘脑-垂体后叶 抗利尿激素：渗透压，血容量肾脏血管紧张素醛固酮：血容量，低钠高钾口渴中枢：渗透压，血容量4水电解质紊乱专题水潴留的处理入液量的控制透析方案的调整透析患者的干体重 概念：无肌肉痉挛、恶心、呕吐、低血压等不适的最低体重 标准：症状-无心衰、水肿 血压 胸片-心胸比例，无肺淤血、胸水 心脏彩超-无心包积液 透析间期体重增长35mmol/l时避免用低钠透析长期低钠，纠正钠不易过快；可调钠透析9水电解质紊乱专题钾平衡及管理10水电解质紊乱专题 钾代谢紊乱正常钾代谢：正常钾代谢：合成代谢合成代谢 碱中毒碱中毒 从食物中摄入钾从食物中摄入钾 血清钾血清钾 细胞内钾细胞内钾 (23g/d)(3.55.5mmol/L)（150mmol/L)90%90%经肾排出经肾排出 10%10%经消化道排出经消化道排出肾脏排钾的原则是：多摄多排，少摄少排，不摄仍排。肾脏排钾的原则是：多摄多排，少摄少排，不摄仍排。分解代谢分解代谢 酸中毒酸中毒11水电解质紊乱专题体内钾体内钾体内钾体内钾 (50mmol/Kg(50mmol/Kg体重体重)细胞外细胞外 2%血清钾（3.5-5.5mmol/L）细胞内98%(150mmol/L)钾的含量及体内分布12水电解质紊乱专题钾的调节机制Na+-K+-ATP酶 从细胞内泵出3个Na+交换2个K+进入细胞儿茶酚胺 受体激活，刺激Na+K+泵，促K+进入细胞。受体激活作用相反。胰岛素 直接刺激 Na+K+泵，促K+进入细胞血钾浓度 影响Na+K+泵运动 运动期间钾从细胞内释放到细胞外 血PH 酸中毒，K+浓度;碱中毒,K+浓度肾脏的排泄作用13水电解质紊乱专题肾脏对钾的调节I.肾小球滤过II.近曲小管和髓襻的重吸收III.远曲小管和集合管的排泌调节（主调节）影响肾脏排钾的因素醛固酮醛固酮：保钠排钾：保钠排钾远曲小管液流速加快：远曲小管液流速加快：可迅速排除从小管细胞泌出的可迅速排除从小管细胞泌出的K，降低小管腔中的钾浓度，有利于钾离子的分泌降低小管腔中的钾浓度，有利于钾离子的分泌跨膜电位：跨膜电位：肾小管腔内负离子增多时跨膜电位增加，排钾增多肾小管腔内负离子增多时跨膜电位增加，排钾增多14水电解质紊乱专题钾的生理功能参与细胞内的正常代谢调节渗透压和酸碱平衡维持神经-肌肉细胞膜的应激性维持心肌的正常功能15水电解质紊乱专题低钾血症定义：低钾血症是指血清钾浓度3.5mmol/L，一般3.0mmol/L的患者可出现严重临床症状主要原因有：钾摄入不足，包括禁食或厌食、偏食钾排出增多，如消化液丢失（呕吐、腹泻、使用泻药或结肠息肉）、尿液丢失等钾分布异常，常见细胞外液稀释，某些药物能促进细胞外钾进入细胞内临床上缺镁常伴同缺钾16水电解质紊乱专题低钾血症临床表现低血钾的临床症状不仅与血钾浓度有关，更重要的是与缺钾发生的速度和持续时间有关血钾浓度3mmol/L可能引起肌肉无力、抽搐、甚至麻痹，特别是心脏病患者，可出现心律失常除肌肉软瘫外，还存在腱反射减退严重低钾最大危险是发生心脏性猝死17水电解质紊乱专题低钾血症治疗补钾应注意：见尿补钾轻度低钾尽量采用口服途径外周静脉补氯化钾0.3%严重低钾血症、胃肠吸收障碍或出现心律失常，甚至呼吸肌无力应该尽早静脉补钾 补钾速度：氯化钾 40mmol/h补钾常用剂型：氯化钾，肾小管酸中毒者宜用枸橼酸钾 18水电解质紊乱专题高钾血症定义：高钾血症是指血钾浓度5.5mmol/L，一般高血钾比低血钾更危险高钾血症的原因 摄入过多肾脏功能障碍导致排钾过低 代谢性酸中毒 横纹肌溶解 限制肾脏排钾的药物：ACEI、ARB、EPO等透析不充分19水电解质紊乱专题高钾血症高钾血症临床表现 高钾血症在心脏毒性发生前通常无症状 进行性高钾血症的心电图变化呈动态性l当血钾5.5mmol/L时ECG可出现QT间期缩短和高耸,对称“T”波峰l血钾6.5mmol/L时则可能表现为交界性和室性心律失常,QRS波群增宽,PR间期延长和“P”波消失l血钾浓度进一步升高可导致QRS波异常、心室颤动或室性停搏 20水电解质紊乱专题高钾血症的危险性系统症状神经系统感觉异常（麻木感舌、口周围、末梢神经）、昏迷、嗜睡骨骼肌肌肉无力感、麻痹心肌心律不齐、心脏停搏、ECG変化呼吸肌呼吸困难、呼吸肌麻痹平滑肌腹泻、肠性麻痹肾功能少尿21水电解质紊乱专题高钾血症治疗轻度高钾血症(血钾6mmol/L)减少钾的摄入停用保钾利尿剂、受体阻滞剂、非甾体类解热镇痛药（NSAIDs）或血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）加用袢利尿剂增加钾排泄严重高钾血症（血钾6mmol/L）应考虑采取血液净化治疗10%葡萄糖酸钙 胰岛素+50%葡萄糖滴注碳酸氢钠，30分钟内起效 在急性或慢性肾衰,尤其有高分解代谢或组织损伤时,血钾5.0mmol/L即应开始排钾治疗 22水电解质紊乱专题高钾的血液透析治疗清除效率：透析器复用、再循环、低温透析液血液透析后2-3小时内血钾偏低，注意监测，有低钾所致心律失常需予以及时处理血液透析钾浓度的调节 无尿或少尿者：2-2.5mmol/l 透析前血钾低或应用洋地黄：3mmol/l 23水电解质紊乱专题钙磷平衡及管理24水电解质紊乱专题Ca+是人体内主要的二价离子，占体重的2，约10001500gCa+在体内的分布:骨骼占98肌肉：0.3 皮肤：0.07 肝脏：0.02 神经：0.01 其它组织：0.6细胞外液（包括血浆中）：1正常体内钙的含量与分布25水电解质紊乱专题血清总钙非弥散性钙（与蛋白结合钙）40可弥散性钙60与白蛋白结合的钙：32与球蛋白结合的钙：8与阴离子结合的钙：10（与碳酸、柠檬酸等结合）离子钙（游离钙）：50 (具有显著的生理作用)26水电解质紊乱专题含量：磷是重要的矿物元素，占体重含量：磷是重要的矿物元素，占体重1，约，约500700g分布：分布：85在骨骼，在骨骼，14在软组织，在软组织，1在细胞外液（包在细胞外液（包括血磷）括血磷）血磷血磷70为有机形式：骨骼的主要成分为有机形式：骨骼的主要成分30为无机磷酸盐为无机磷酸盐：其中其中 15与蛋白结合（结合形式）与蛋白结合（结合形式）85呈游离状态（游离形式）呈游离状态（游离形式）磷在体内的含量与分布28水电解质紊乱专题磷代谢异常低磷：1.62mmol/L 低钙表现为主29水电解质紊乱专题活性VitD、PTH、CT对Ca、P代谢的影响促进肠道促进肠道吸收钙吸收钙骨质骨质溶解溶解骨质骨质形成形成血钙血钙 血磷血磷 尿钙尿钙尿尿磷磷活性活性VitDPTHCT30水电解质紊乱专题CKD患者钙、磷代谢的变化高血磷：CRF时GFR降低，导致肾小球对磷的滤过排出减少磷的摄入不变低血钙高血磷时，磷以磷酸钙的形式从肠道排出，使肠道排出钙增加，导致血钙下降1，25（OH）2D3生成减少（肠道吸收钙 骨溶解）骨对PTH抵抗钙和VitD摄入不足31水电解质紊乱专题肾性骨病（ROD)是指发生于慢性肾衰（CRF）时的代谢性骨病;是长期代谢紊乱导致骨重塑异常的复杂结果当GFR下降50%时，已有50%CRF患者可出现ROD。当进入透析阶段，几乎100%患者均有ROD32水电解质紊乱专题肾性骨病的治疗控制血磷限制磷的摄入：限制磷的摄入：800-1000mg应用磷结合剂：应用磷结合剂：含钙的磷结合剂：碳酸钙含钙的磷结合剂：碳酸钙 含铝的磷结合剂：氢氧化铝（短期应用含铝的磷结合剂：氢氧化铝（短期应用3-4周）周）新型的磷结合剂：司维拉姆（新型的磷结合剂：司维拉姆（Renagel R)、碳酸镧碳酸镧充分透析：有助于控制透析间期的血磷水平充分透析：有助于控制透析间期的血磷水平 33水电解质紊乱专题肾性骨病的治疗血磷靶目标KDOQI:CKD 5期的血液透析或腹膜透析患者，血磷目标应为 3.5-5.5mg/dL(1.13 to 1.78 mmol/L)KDIGO:CKD3-5期患者,血磷应维持在正常范围,CKD5期的透析患者，应尽量将血磷维持在正常范围内，正常范围如下2.5-4.5mg/dL(0.81-1.45 mmol/L)KDIGO 血磷靶目标比KDOQI更严格，但有较强的循证医学证据支持换算系数：换算系数：0.322934水电解质紊乱专题低血钙低血钙补充含钙制剂补充含钙制剂VitD3VitD3相对高的含钙透析液相对高的含钙透析液高血钙：高血钙：当血钙当血钙10.5mg/dl10.5mg/dl（2.62mmol/L2.62mmol/L）时需治疗）时需治疗减少钙盐摄入减少钙盐摄入减少与停用含钙制剂减少与停用含钙制剂减少与停用活性减少与停用活性VitDVitD制剂制剂使用低钙透析液（使用低钙透析液（1.25mmol/L1.25mmol/L）调整血钙在合理范围35水电解质紊乱专题肾性骨病的治疗血钙靶目标KDOQI:纠正血钙应维持在正常范围（8.49.5mg/dL or 2.10 2.37 mmol/L)KDIGO:CKD 3-5期患者,血钙应维持在正常范围(8.510 or 10.5mg/dL or 2.102.50 or 2.63 mmol/L)KDIGO 将血钙正常范围上限提高至 2.50mmol/L，使更多患者达到新靶目标，循证医学的证据证明该靶目标是安全的换算系数：换算系数：0.25（离子钙）；（离子钙）；0.2495（总钙）（总钙）36水电解质紊乱专题透析液钙浓度的调节血液透析液钙浓度的调节 1.25-1.75mmol/l腹膜透析液钙浓度的调节 1.5-1.75mmol/l37水电解质紊乱专题镁代谢异常高Mg2+1.25mmol/L 中枢和周围神经传导障碍，肌肉软弱无力，长期：骨病、软组织钙化病因 含镁药物、食物38水电解质紊乱专题镁代谢异常低Mg2+0.75mmol/L 神经肌肉系统功能亢进 远期并发症：高血压、动脉粥样硬化、糖耐量异常病因：营养不良、胃肠外营养39水电解质紊乱专题透析液镁的调整透析前血镁1.5-2mmol/l，则透析液镁0.5-0.7mmol/l必须应用含镁药物时，透析液镁0.2-0.3mmol/l40水电解质紊乱专题谢谢！41水电解质紊乱专题