糖尿病酮症酸中毒病人护理查房轮转护士精要

糖尿病酮症酸中毒病人的护理查房急诊科轮转护士：王芬玲 王丽芬 樊文婷 了解糖尿病酮症酸中毒的基本知识分析糖尿病酮症酸中毒的典型病例掌握糖尿病酮症酸中毒的护理和急救护理查房目的：糖尿病酮症酸中毒(DKA)：是糖尿病严重的急性并发症,由于胰岛素缺乏及升糖激素不适当升高，引起糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱，以至水、电解质和酸碱平衡失调，以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合症。酮症酸中毒定义：DKA诱因诱因急性感染胃肠疾病呕吐，腹泻等创伤、手术、妊娠、分娩胰岛素不适当的减量或者突然中断治疗胰岛素泵使用不当或发生故障精神应激有时可无明显诱因酮体是脂肪分解后产生的物质，正常时在血液含量很少，几乎不被测出。酮体由-羟丁酸、乙酰乙酸和丙酮组成，均为酸性物质。糖尿病患者由于胰岛素缺乏，细胞可利用的能量减少，导致体内脂肪分解加快。DKA发病机理：当脂肪加快分解，血液中酮体大大增加，就叫做酮血症。多余的酮体经尿排出时，尿酮检查阳性，称为酮尿症。酸性物质在体内堆积超过了机体的代偿能力时，血的PH值就会下降7.35，这时机体会出现代谢性酸中毒，即我们通常所说的糖尿病酮症酸中毒。DKA临床表现：临床表现：三多一少病症加重；三多一少病症加重；糖尿病病症加重烦渴、尿量增多、疲倦乏力等。糖尿病病症加重烦渴、尿量增多、疲倦乏力等。消化系统病症消化系统病症 食欲不振、恶心、呕吐。食欲不振、恶心、呕吐。呼吸系统病症呼吸系统病症 酸中毒时呼吸深快，呈库斯莫氏酸中毒时呼吸深快，呈库斯莫氏Kussmonl呼吸，可有颜面潮红或唇呈樱桃红色。呼吸，可有颜面潮红或唇呈樱桃红色。呼出气体中可能有丙酮味烂苹果味。呼出气体中可能有丙酮味烂苹果味。神志状态神志状态 有明显个体差异，早期感头晕，头疼、有明显个体差异，早期感头晕，头疼、精神萎糜。渐出现嗜睡、烦燥、迟钝、腱反射消精神萎糜。渐出现嗜睡、烦燥、迟钝、腱反射消失，甚至昏迷。失，甚至昏迷。脱水病症脱水病症 脱水量超过体重脱水量超过体重5时，尿量减少，皮时，尿量减少，皮肤粘膜枯燥，眼球下陷等。如脱水量到达体重肤粘膜枯燥，眼球下陷等。如脱水量到达体重15以上，由于血容量减少，出现循环衰竭、心率以上，由于血容量减少，出现循环衰竭、心率快、血压下降、四肢厥冷。快、血压下降、四肢厥冷。特殊表现特殊表现 腹痛特别是儿童：少数病人表现为腹痛特别是儿童：少数病人表现为腹痛，酷似急腹症，易误诊，应予注意。腹痛，酷似急腹症，易误诊，应予注意。局部病人以糖尿病酮症酸中毒为首发表现。局部病人以糖尿病酮症酸中毒为首发表现。低热低热 白细胞升高白细胞升高DKA实验室检查实验室检查血糖血糖：一般在：一般在16.733.3mmol/L，甚至更高。，甚至更高。血酸度代偿期：血酸度代偿期：pH正常范围；失代偿期：正常范围；失代偿期：pH40ml/h，补；尿量40ml/h，不补3治疗前高于正常或尿量30ml/h，不补4酮症酸中毒纠正后口服数日注意！开始胰岛素和补液治疗后，随着血容量的扩张以及血液中的钾回到细胞内，血钾水平会明显下降。因此补钾必须在胰岛素治疗和补液开始以后，否那么会引起血钾的迅速升高，甚至造成致命的高血钾。4.补碱nPH7.1PH7.1或或COCO2 2CP10mmol/L,CP 33.3mmol/L33.3mmol/L。立即予平卧位、吸氧、监护，头偏向一侧，。立即予平卧位、吸氧、监护，头偏向一侧，保持气道通畅。查尿常规，抽血查血常规、生化、动脉血气；保持气道通畅。查尿常规，抽血查血常规、生化、动脉血气；立即建立两条静脉通路，遵医嘱给予补液，小剂量胰岛素治立即建立两条静脉通路，遵医嘱给予补液，小剂量胰岛素治疗。疗。NS 500ml ivgttNS 500ml ivgtt NS 50ml+RI50U 5ml/hNS 50ml+RI50U 5ml/h静脉泵入静脉泵入 04:20 P04:20 P：111111次次/分分 R R：2020次次/分分 BP BP：112/58112/58mmHgmmHg 血糖血糖27.6mmol/L27.6mmol/L，血常规回报白细胞：，血常规回报白细胞：20.7020.7010109 9/L,/L,复查生化，尿常规，酮体复查生化，尿常规，酮体2+2+，碱性磷酸酶，碱性磷酸酶159.30U/L159.30U/L,谷谷氨酰转肽酶氨酰转肽酶244.40U/L244.40U/L，尿素氮，尿素氮10.27mmol/L10.27mmol/L，肌酐，肌酐85.2umol/L85.2umol/L，GLU33.80mmol/LGLU33.80mmol/L，COCO2 21.5mmol/L1.5mmol/L 遵遵医嘱行头孢唑肟钠皮试，结果为阴性。医嘱行头孢唑肟钠皮试，结果为阴性。NS 250ml+NS 250ml+头孢唑肟钠头孢唑肟钠4g ivgtt ivgtt RIRI泵入调为泵入调为4ml/h4ml/h NS 500ml+10NS 500ml+10kcl1.5kcl1.5g g ivgtt ivgtt06:20 06:20 血糖血糖14.9mmol/L,14.9mmol/L,RIRI泵入调为泵入调为3ml/h3ml/h07:00 07:00 血糖血糖10.1mmol/L,10.1mmol/L,RIRI泵入调为泵入调为1.5ml/h1.5ml/h08:10 08:10 血糖血糖9.5mmol/L,9.5mmol/L,停泵，停泵，NS 500ml+RI8U ivgtt,NS 500ml+RI8U ivgtt,尿量尿量共共500ml500ml10:40 10:40 血糖血糖10.8mmol/L10.8mmol/L13:30 13:30 血糖血糖8.8mmol/L 8.8mmol/L NS 250ml+NS 250ml+丹红丹红30ml ivgtt30ml ivgtt14:30 COAA 250ml ivgtt14:30 COAA 250ml ivgtt16:30 16:30 血糖血糖6.0mmol/L,6.0mmol/L,COAA 250ml ivgttCOAA 250ml ivgtt 5 5GS500ml+GS500ml+一组能量一组能量 ivgtt ivgtt17:30 T17:30 T:36.536.5 P P:9090次次/分分 R R:1717次次/分分 BP BP:125/68125/68mmHgmmHg ,测末梢血糖测末梢血糖16.8mmol/L,16.8mmol/L,遵医嘱停心电监护，转入内分泌遵医嘱停心电监护，转入内分泌科继续治疗。科继续治疗。P1 P1 低效型呼吸形态深大呼吸：与酮症酸中毒有关低效型呼吸形态深大呼吸：与酮症酸中毒有关 I1 1)I1 1)卧床休息卧床休息,吸氧吸氧,专人守护。专人守护。2)2)迅速建立静脉通路迅速建立静脉通路,双管补液。双管补液。3)3)遵医嘱应用抗生素遵医嘱应用抗生素,控制呼吸道及泌尿道感染控制呼吸道及泌尿道感染,消除诱因。消除诱因。4)4)随时监测生命体征和血糖变化。随时监测生命体征和血糖变化。5 5评估意识变化及有无头痛、喷射状呕吐等颅评估意识变化及有无头痛、喷射状呕吐等颅内压增高的表现。内压增高的表现。O1 O1 患者呼吸频率变慢，呼吸形态恢复正常。患者呼吸频率变慢，呼吸形态恢复正常。6.主要护理问题主要护理问题P2 P2 有体液缺乏的危险：与血糖升高、尿渗透增高有关有体液缺乏的危险：与血糖升高、尿渗透增高有关I2 1)I2 1)立即开放两条静脉通路立即开放两条静脉通路,准确执行医嘱准确执行医嘱,确保胰岛素确保胰岛素和液体的输入。和液体的输入。2)2)鼓励病人主动多饮水鼓励病人主动多饮水,特别是发生呕吐、严重感染、特别是发生呕吐、严重感染、腹泻时应保证足够的水分。腹泻时应保证足够的水分。3)3)准确记录出入量。准确记录出入量。O2 O2 病人主诉口渴缓解病人主诉口渴缓解P3 P3 活动无耐力：与代谢紊乱、蛋白质分解增加有关。活动无耐力：与代谢紊乱、蛋白质分解增加有关。I3I3 1)积极补液和控制血糖,纠正代谢紊乱。2)把病人经常使用的物品放在其伸手可及处。3)必要时协助病人自理。4)给予心理支持和鼓励。O3 O3 病人表示活动时能够耐受。病人表示活动时能够耐受。P4 P4 知识缺乏：与缺乏糖尿病相关知识以及知识缺乏：与缺乏糖尿病相关知识以及DKADKA的预防和自的预防和自我护理有关我护理有关 I4 I4 1)1)宣教疾病相关知识，宣教疾病相关知识，增加对疾病的认识。2)掌握自我监测方法。3)提高自我护理能力。O4 O4 在护士的正确指导下，在护士的正确指导下，患者知道如何预防患者知道如何预防DKADKA。P5 P5 有皮肤完整性受损的危险：与营养不良、机体抵抗力有皮肤完整性受损的危险：与营养不良、机体抵抗力下降、长时间卧床等因素有关。下降、长时间卧床等因素有关。I5 1I5 1当血糖下降，神志转清后，可给予流质或半流质当血糖下降，神志转清后，可给予流质或半流质糖尿病饮食以满足机体的需要量，增强皮肤弹性。糖尿病饮食以满足机体的需要量，增强皮肤弹性。2 2穿宽松、棉质的衣服和袜子，保护皮肤的完整性，穿宽松、棉质的衣服和袜子，保护皮肤的完整性，每每2h2h翻身一次，以杜绝褥疮的发生。翻身一次，以杜绝褥疮的发生。3 3注重保暖，防止烫伤。注重保暖，防止烫伤。4 4保持病室安静，空气新鲜，保持呼吸道通畅，取保持病室安静，空气新鲜，保持呼吸道通畅，取侧卧位或平卧位头偏向一侧，预防肺部感染。侧卧位或平卧位头偏向一侧，预防肺部感染。O5 O5 病人皮肤完好未发生压疮病人皮肤完好未发生压疮P6 P6 有并发低血糖的危险：与持续泵入胰岛素、不能进食有关；有并发低血糖的危险：与持续泵入胰岛素、不能进食有关；I6 1 I6 1密切观察病情，注意血糖监测，及时发现低血糖。密切观察病情，注意血糖监测，及时发现低血糖。2 2控制胰岛素泵入的速度，血糖下降的速度一般以每控制胰岛素泵入的速度，血糖下降的速度一般以每小时约降为宜，尽量防止引起脑水肿、低血糖等病症。小时约降为宜，尽量防止引起脑水肿、低血糖等病症。3 3告知低血糖的相关表现。告知低血糖的相关表现。4 4定时监测血糖，根据血糖变化及时调整胰岛素的泵定时监测血糖，根据血糖变化及时调整胰岛素的泵入速度，并加强巡视，注意询问有无心慌、头晕、冷汗等低血入速度，并加强巡视，注意询问有无心慌、头晕、冷汗等低血糖的病症出现，及早发现及早处理。糖的病症出现，及早发现及早处理。O6 O6 患者无低血糖表现患者无低血糖表现7.7.该患者转运过程中的本卷须知该患者转运过程中的本卷须知1 1转运前要保证生命体征平稳。转运前要保证生命体征平稳。2 2保持呼吸道通畅。保持呼吸道通畅。3 3必要时吸氧。必要时吸氧。4 4保持静脉通畅。保持静脉通畅。5 5必要时心电监护。必要时心电监护。6 6途中严密监测患者的神志、呼吸、心率、血压及途中严密监测患者的神志、呼吸、心率、血压及周围循环等病情变化。周围循环等病情变化。8.健康宣教健康宣教1、慎起居，注意防寒保暖。2、合理控制饮食，多饮水，饮食定时定量有规律，多吃绿叶蔬菜、豆类、低脂肪、富含蛋白质的食物，禁食高糖、高脂肪食品，忌食甜点、辛辣刺激性食物、烟酒等。3、坚持长期而有规律体育锻炼，一般采用需氧运动，步行、打太极、骑自行车、健身操、家务劳动等，活动前必须有少量进食，活动量不宜过大，时间不宜过长，以1530min为宜。4、注意个人卫生，预防感染。糖尿病病人抵抗力下降，易合并感染，应定时擦身、沐浴，保持皮肤清洁。5、保持良好的情绪，指导家属配合患者调节情绪。6、合理用药1按时服药，不能随意增减。2应用降糖药时，随身携带甜点，在出现头昏、心悸、多汗、饥饿等低血糖反响时立即服用。7、定期自我监测1有规律的监测血糖，定期监测体重、糖化血红蛋白、眼底等。2定期门诊复查，外出时随身带糖尿病治疗情况卡及联系方式。急诊处理1.提问：低血糖有哪些临床表现？答复：由多种原因导致血糖值2.8mmol/L引起交感神经过度兴奋和脑功能障碍的状态；表现为心慌，出汗，手抖等，病症严重者可出现精神失常，意识障碍，甚至昏迷；局部病人在屡次发生低血糖症后会出现无意识性低血糖症无心慌，出冷汗等病症，直接进入昏迷状态；低血糖持续时间6小时且病症严重者可导致中枢神经系统损害，甚至不可逆转。知识稳固与问答2.提问：胰岛素的分类？答复：超短效胰岛素：起效时间1015min，峰值时间12h，作用时间46h；短效胰岛素：1560min，峰值时间24h，作用时间58h；中效胰岛素：起效时间2.53h，峰值时间57h，作用时间1316h；长效胰岛素类似物甘精胰岛素：起效时间23h，无峰值时间，作用时间24h。