糖尿病诊治进展

糖尿病诊治进展中山市人民医院中山大学附属中山医院梁干雄l糖尿病流行状况糖尿病流行状况l中国糖尿病治疗现状及挑战中国糖尿病治疗现状及挑战l糖尿病的发病机制糖尿病的发病机制l糖尿病的诊断糖尿病的诊断l糖尿病的治疗进展糖尿病的治疗进展内容内容糖尿病的发病“海啸印度中国美国中国糖尿病患病率逐年增长中国糖尿病防治指南中国糖尿病流行病学调查结果中国糖尿病流行病学调查结果(患病率患病率)患患病病率率%2002年中国糖尿病流行情况2002年中国居民营养与健康状况调查综合报告中国不同地区中国不同地区18岁以上居民糖尿病患病率岁以上居民糖尿病患病率患患病病率率%2007年糖尿病流行情况糖尿病患病人数百万印度中国美国俄罗斯德国40.939.819.29.67.4 :/=37 截至2007年，215个国家或地区共约有2亿4千6百万糖尿病患者血糖控制不尽如人意：平均HbA1c水平%HbA1c 6.5%92%74%89%76%HbA1c 7%83%59%74%59%6.5%亚洲糖尿病治疗现状调查中国区结果中国2型糖尿病住院患者并发疾病情况中国中国2型糖尿病住院患者并发疾病型糖尿病住院患者并发疾病(1999-2001)中华医学会糖尿病学分会组织的回忆性分析并发症的发生率%合并并发症患者的比例年年中国糖尿病控制现状调查结果(CODIC2)2型糖尿病控制目标理想理想尚可尚可差差血糖血糖(mmol/L)非空腹非空腹空空腹腹4.48.04.48.04.46.14.46.1 10.010.0 7.07.010.010.07.07.0HbA1c(%)6.57.57.5血压血压(mmHg)130/80130/80130/80 140/90140/90140/90140/90BMI(kg/m2)男性男性女性女性2525242427272626 2727 2626TC(mmol/L)4.51.11.11.10.91.10.90.90.9TG(mmol/L)1.51.52.22.2 2.22.2LDL-C2.63.33.32 2型糖尿病发病的两大环节型糖尿病发病的两大环节胰岛素分泌缺陷胰岛素分泌缺陷2 2型糖尿病型糖尿病胰岛素作用缺陷胰岛素作用缺陷遗传遗传影响影响-细胞数量、发生细胞数量、发生功能、免疫原性的基因及其它功能、免疫原性的基因及其它基因基因遗传遗传肥胖基因肥胖基因,胰岛素作用的基因及其它基因胰岛素作用的基因及其它基因环境环境母亲及胎儿的因素母亲及胎儿的因素,胰腺炎胰腺炎,“,“毒素及其它毒素及其它环境环境食物摄入过量、缺少运动、年龄、妊娠食物摄入过量、缺少运动、年龄、妊娠母亲及胎儿的因素及其它母亲及胎儿的因素及其它ModifedformORahillyBMJ1997;314:955胰岛素敏感性、胰岛素分泌和糖尿病的关系胰岛素敏感性、胰岛素分泌和糖尿病的关系胰岛素敏感性、胰岛素分泌和糖尿病的关系胰岛素敏感性、胰岛素分泌和糖尿病的关系0 0303045456060以下情况的基因易感性以下情况的基因易感性 胰岛素抵抗胰岛素抵抗 胰岛素缺陷胰岛素缺陷 肥胖肥胖 宫内生长缓慢宫内生长缓慢正常葡萄糖耐量正常葡萄糖耐量葡萄糖耐量葡萄糖耐量低减低减未诊断的未诊断的2 2型糖尿病型糖尿病2 2型糖尿病型糖尿病30-50%30-50%的患者在的患者在诊断时已发生晚期诊断时已发生晚期糖尿病并发症糖尿病并发症环境因素环境因素 后天获得性的肥胖后天获得性的肥胖 久坐的生活方式久坐的生活方式 吸烟吸烟 外源性的毒素外源性的毒素2 2型糖尿病自然病程的模式图型糖尿病自然病程的模式图年龄年龄(岁岁)诊断诊断糖尿病定义糖尿病是一组由于胰岛素分泌缺陷及糖尿病是一组由于胰岛素分泌缺陷及或胰岛素作用缺陷引起的以血糖或胰岛素作用缺陷引起的以血糖水平增高为特征的代谢性疾病。慢性水平增高为特征的代谢性疾病。慢性高血糖将导致多种组织，特别是眼、高血糖将导致多种组织，特别是眼、肾脏、神经、心血管的长期损伤、功肾脏、神经、心血管的长期损伤、功能缺陷和衰竭。能缺陷和衰竭。糖尿病诊断新旧标准比较旧标准：WHO1980年制定，1985年修订新标准：ADA1997，WHO专家组评议认可1998，WHO西太平洋地区推荐1999，中国糖尿病学会建议1999.101.将FPG的诊断分割点由7.8mmol/L140mg/dl降至7.0mmol/L126mg/dl。2.OGTT负荷后2小时血糖值诊断分割点仍如旧，为11.1mmol/L200mg/dl糖尿病诊断新标准1.糖尿病病症任意时间血浆葡萄糖水平11.1mmol/L200mg/dl或2.空腹血浆葡萄糖FPG水平7.0mmol/L126mg/dl或3.口服葡萄糖耐量试验OGTT中，2hPG水平11.1mmol/L200mg/dl关于新标准的解释1.糖尿病诊断是依据空腹、任意时间或者2小时OGTT血糖值。2.标准中数值为静脉血浆葡萄糖水平，用葡萄糖氧化酶法测定。如用毛细血管及或全血测定葡萄糖值，那么诊断分割点有所变动。3.糖尿病病症指急性或慢性糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱表现。4.对无急性代谢紊乱情况者诊断糖尿病时，不能依据一次血糖测定值，必须在另一日复测核实。如复测未达标准，那么应随访复查。5.急性应激情况下可出现暂时血糖增高，不能依次诊断为糖尿病，须在应激过后复查。糖稳态受损期新标准中划出了一个正常与糖尿病血糖水平间的时期，此时期血糖水平已高于正常，但尚未达糖尿病的诊断水平，称为糖稳态受损期impairedglucosehomeostasis，包括空腹血糖受损impairedfastingglucose，IFG和糖耐量受损以往称为糖耐量减退或低减，impairedglucosetolerance，IGT。目前将糖稳态受损期看作任何类型糖尿病均可能经过的由正常人开展至糖尿病患者的移行阶段IFG/IGT诊断标准IFG：空腹血浆葡萄糖6.1，7.0mmol/L即110，126mg/dl2hOGTT7.8mmol/L即140mg/dlIGT：空腹血浆葡萄糖7.0mmol/L即126mg/dl2hOGTT7.8，11.1mmol/L即140，200mg/dl糖尿病新分型1.最初：以NDDG1979为根底，WHO1980，IDDM与型糖尿病及NIDDM与型糖尿病通用。2.WHO1985修订，删去型及型糖尿病名称，保存IDDM及NIDDM，增加了营养不良相关糖尿病MRDM类型3.最新：ADA1997报告，WHO1998评议。新分型包括临床阶段及病因分型两方面。糖尿病新分型中的临床阶段指无论病因类型，在糖尿病自然病程中患者的血糖控制状态可能经过的阶段：正常血糖高血糖正常糖耐量IGT及（或）IFG糖尿病无需胰岛素需胰岛素以控制需胰岛素以生存糖尿病新分型中的病因分型 (WHO咨询报告，1999)1.1型糖尿病胰岛细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏A.免疫介导性B.特发性2.2型糖尿病以胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌缺乏及以胰岛素分泌缺乏为主伴胰岛素抵抗3.其他特殊类型糖尿病详见后4.妊娠糖尿病病因分型其他特殊类型糖尿病A.细胞功能的遗传缺陷染色体12肝细胞核因子1HNF-1基因，即MODY3基因。染色体7葡萄糖激酶GCK基因，即MODY2基因。染色体20肝细胞核因子4HNF-4基因，即MODY1基因。线粒体DNA常见为tRNALeuUUR基因nt3243AG突变其他病因分型其他特殊类型糖尿病续1B.胰岛素作用的遗传缺陷A型胰岛素抵抗，小精灵样综合征及Rabson-Mendenhall综合征：胰岛素受体基因的不同类型突变脂肪萎缩性糖尿病其他C.胰腺外分泌疾病：胰腺炎、创伤/胰腺切除术后、胰腺肿瘤、胰腺囊性纤维化、血色病、纤维钙化性胰腺病及其他.病因分型其他特殊类型糖尿病续2D.内分泌腺病：肢端肥大症、Cushing综合征、胰升糖素瘤、嗜铬细胞瘤、甲状腺机能亢进症、生长抑素瘤、醛固酮瘤及其他E.药物或化学物诱导：Vacor杀鼠剂、戊脘眯、烟酸、糖皮质激素、甲状腺激素、二氮嗪、肾上腺素能冲动剂、噻嗪类利尿剂、苯妥英钠、干扰素及其他病因分型其他特殊类型糖尿病续3F.感染：先天性风疹、巨细胞病毒感染及其他G.免疫介导的罕见类型：僵人综合征、抗胰岛素受体抗体及其他H.伴糖尿病的其他遗传综合征：Down综合征、Turner综合征、Klinefelter综合征、Wolfram综合征、Friedrich共济失调、Huntington舞蹈病、Laurence-Moon-Biedl综合征、强直性肌营养不良、卟啉病、Prader-Willi综合征糖尿病病因分型与以往的变动1.取消IDDM及NIDDM称法2.保存1型糖尿病及2型糖尿病名称，但用阿拉伯数字1、2代替原来罗马数字及型3.因营养不良或蛋白质缺乏本身导致糖尿病的证据尚缺乏，故取消营养不良相关糖尿病MRDM4.取消了与以往分型中NIDDM相应的2型糖尿病中的肥胖与非肥胖亚型5.保存了妊娠糖尿病但含义不同。新分型包含了以往的妊娠糖尿病及妊娠糖耐量低减两局部糖尿病新分型1型糖尿病胰岛细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏A.免疫介导性B.特发性免疫介导1型糖尿病指有任何自身免疫机制参与证据的1型糖尿病1.HLA基因DQA、DQB、DQR位点的某些等位基因或其组成的单倍体型频率增高或者减少2.体液中存在针对胰岛细胞的单株抗体3.易伴随其他自身免疫病，如Graves病，桥本甲状腺炎及Addison病4.多发生于青少年，但可发生于任何年龄5.很少肥胖，但肥胖并不能排除本病的可能性本型因免疫介导使胰岛细胞破坏而发病。起病缓急不一，儿童多较急，成人多缓起成人隐匿性自身免疫糖尿病，LADA特发性1型糖尿病指在某些人种如美国黑种人及南亚印度人所见特殊类型起病时呈1型糖尿病表现，但病程中多不需用胰岛素控制血糖没有胰岛细胞自身免疫损伤的证据研究尚不多，其他种族是否存在本型尚不明2型糖尿病胰岛素抵抗为主胰岛素分泌缺乏为主2型糖尿病1占我国糖尿病群体中的大局部，是分类中定义上最不明确的一个类型2型糖尿病可以胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌缺乏；或以胰岛素分泌缺乏为主伴胰岛素抵抗，提示2型糖尿病仍是一种异质情况，今后仍可能有患者陆续从2型范围分出归入其他类型2型糖尿病22型糖尿病多于成年尤其是45岁以上起病，多数起病缓慢，半数以上发病时无明显病症，由健康普查发现。由发现时慢性并发症的检出情况看，查体时可能已有510年的病史患者多数无需依赖胰岛素而到达代谢控制或赖以生存，但在诱因下可发生酮症患者可伴全身肥胖及体脂分布异常腹型肥胖常有家族史，但遗传因素参与的方式及性质复杂，尚需研究青少年发病的2型糖尿病MODYMaturityOnsetDiabetesoftheYoungWHO1999年新分型建议将MODY归为特殊类型糖尿病中的细胞功能缺陷糖尿病之一，即单基因突变致胰岛细胞功能的遗传缺陷引起的糖尿病具2型糖尿病表现，但发病年龄早，一般25岁，呈常染色体显性遗传的共同特点MODY的病因有遗传异质性，到1999年止已定位6种突变基因MODY的治疗根据对糖代谢影响的轻重程度给予不同的治疗。轻者不需要降糖药，单纯饮食控制即可，较重者需要口服降糖药或胰岛素控制血糖以预防和减少糖尿病的并发症线粒体基因突变型糖尿病结合国内外报道，本病有如下临床特征：A.母系遗传；B.起病早，多40岁，但亦有迟至81岁才起病。体重正常或消瘦，BMI常24；C.胰岛细胞功能日趋减退，患者常发生继发性磺脲类药物失效而需改用胰岛素治疗，但酮症不多见；E.常伴神经性耳聋，耳聋的发生可晚于2型糖尿病数年，有时程度较轻而易被忽略，亦可不伴2型糖尿病而单独存在。F.可伴其他系统如眼眼外肌麻痹、视网膜色素变性、神经癫痫、卒中样表现、骨骼肌肌力减退、近端肌萎缩、肌肉疼痛、心脏病变等线粒体基因突变的其他表现；G.常伴有肾脏损害。线粒体基因突变型糖尿病线粒体tRNA3243AG突变型糖尿病是迄今为止唯一可通过点突变检测技术诊断的特殊类型糖尿病。在条件允许的情况下，有以上临床特点的糖尿病患者应进行突变筛查。DM的并发症及其预防措施的并发症及其预防措施糖尿病急性并发症及其预防措施糖尿病急性并发症及其预防措施DM酮症酸中毒：酮症酸中毒：预预防防措措施施：正确合理使用胰岛素及口服降糖药；及时控制诱发因素，如感染；合理饮食，切忌过度饥饿；预防脱水，如退烧药的使用，止泻，止吐。非酮症高渗性糖尿病昏迷非酮症高渗性糖尿病昏迷预预防防措措施施：1 早期发现和控制DM，不使血糖过高；预防感染，应激，外伤等造成血糖和血渗透压增高的诱因；及时补液，补充RI；鼓励病人多饮水。2 让患者和家属了解高渗性昏迷的诱因和临床表现，以做到早发现早治疗，不用和慎用容易引起血糖和渗透压增高的药物，在行脱水治疗，透析治疗时，监测尿糖，尿量，血糖。乳酸酸中毒乳酸酸中毒预防措施：预防措施：1 尽早控制休克，心衰，呼衰等缺氧状态尽早控制休克，心衰，呼衰等缺氧状态 2 在在老老年年人人和和肝肝肾肾功功能能受受损损者者，防防止止使使用用使使血血乳乳酸酸升升高高的的药药物物，如如：双双甲甲醇醇，木木糖糖醇醇，水水杨杨酸酸盐，雷米封，盐，雷米封，CA 3 用用降降糖糖灵灵治治疗疗时时，每每天天剂剂量量宜宜在在75毫毫克克以以下下不不得得超超过过150毫毫克克，否否那那么么局局部部患患者者可可发发生生乳乳酸酸酸酸中毒中毒 DM慢性并发症及其预防措施慢性并发症及其预防措施DM视网膜病变视网膜病变预防措施：预防措施：控制好血糖并维持保持血压正常纠正血脂代谢紊乱定期检查眼底，如有必要，及时行眼科手术 DM肾病肾病预防措施：预防措施：1 控制血糖并维持在正常范围控制血糖并维持在正常范围 2 低蛋白饮食低蛋白饮食 3 控制好血压控制好血压 4 防防止止加加重重肾肾病病开开展展的的因因素素：如如尿尿路路感感染，脱水，造影剂检查，染，脱水，造影剂检查，5 肾毒性药物等肾毒性药物等DM神神经经病病变变远远端端对对称称性性DM神神经经病病变变，局局限限性性神经病变，植物神经病变神经病变，植物神经病变预防措施：预防措施：1 控制好血糖控制好血糖 2 改改变变不不良良的的生生活活习习惯惯，如如戒戒烟烟，戒戒酒等酒等 3 强强调调感感觉觉和和运运动动神神经经病病变变可可以以是是无无病症的，常规筛查很有必要。病症的，常规筛查很有必要。4 告告诉诉DM周周围围神神经经病病变变的的患患者者保保护护足的重要性足的重要性 5 让让患患者者了了解解DM植植物物神神经经病病变变的的病病症和体征症和体征 糖尿病足糖尿病的预防2005年，全球超过1.8亿人患糖尿病，290万人因糖尿病死亡。每年死于糖尿病的人数远远高于死于艾滋病的人数。在全球范围内，每10秒就有1个人死于糖尿病，同时在这10秒内就有2个人患糖尿病。每年患糖尿病的人数增加700万。世界卫生组织已将其称之为“21世纪的灾难。联合国糖尿病日的产生所有成员国联合起来，共同抗击糖尿病糖尿病的治疗糖尿病的治疗 糖尿病的治疗原那么糖尿病的治疗原那么糖尿病的饮食治疗糖尿病的饮食治疗糖尿病的运动治疗糖尿病的运动治疗糖尿病的药物治疗糖尿病的药物治疗糖尿病的自我监测糖尿病的自我监测糖尿病的宣传教育糖尿病的宣传教育 糖尿病的饮食治疗糖尿病的饮食治疗目的：目的：1 纠正代谢紊乱，使血糖、血脂到达或接纠正代谢紊乱，使血糖、血脂到达或接近正常值并消除病症近正常值并消除病症2 防止或延缓血管或神经并发症的发生与防止或延缓血管或神经并发症的发生与开展开展3 维持成年人的正常体重，使肥胖者减重，维持成年人的正常体重，使肥胖者减重，消瘦者增重消瘦者增重4 保证儿童和青少年的正常发育并能维持保证儿童和青少年的正常发育并能维持较强的体力活动较强的体力活动原那么：原那么：1 按理想体重及工作性质计算总热量。按理想体重及工作性质计算总热量。2 适量的碳水化合物适量的碳水化合物3 合理的脂肪摄入量合理的脂肪摄入量4 适量的蛋白质摄入量适量的蛋白质摄入量5 丰富的膳食纤维丰富的膳食纤维7 合理的餐次分配合理的餐次分配糖尿病的运动治疗糖尿病的运动治疗 意义意义 纠正高血糖，增加胰岛素作用的敏感性，改纠正高血糖，增加胰岛素作用的敏感性，改善脂代谢紊乱，减少体重，提高运动能力，改善善脂代谢紊乱，减少体重，提高运动能力，改善生活质量，增强心理适应能力。生活质量，增强心理适应能力。运动量评估：运动量评估：运动量适宜，运动后有微汗，轻松愉快，稍运动量适宜，运动后有微汗，轻松愉快，稍感乏力，休息后可消失，次日体力充分。感乏力，休息后可消失，次日体力充分。不宜进行运动的情况：不宜进行运动的情况：合并糖尿病并发症，糖尿病视网膜病变有合并糖尿病并发症，糖尿病视网膜病变有眼底出血倾向，心肺功能不全，血压高未控制眼底出血倾向，心肺功能不全，血压高未控制心脑堵塞急性期，其他严重并发症，不宜空腹运心脑堵塞急性期，其他严重并发症，不宜空腹运动。动。DM自我监测自我监测糖尿病的主要对策是改善以控制血糖为中心的代谢异常及对并发症的防治,学会对病情合理的自我监测.积极参与治疗,实际到达理想病情控制,保持相对高质量生活的最正确途径.1 根据病情选择适宜的血糖监测频率根据病情选择适宜的血糖监测频率初发及调整药物治疗者.每周至少4次(空腹餐后睡前相结合)病情不稳妊娠糖尿病胰岛素治疗:,每天至少4次并每隔4天观察一次当天血糖谱病情稳定:每月8-12次2 设立切实可行的血糖控制目标设立切实可行的血糖控制目标老年患者:血糖控制不宜过严过低,以免发生低血糖妊娠糖尿病年轻患者:按医生要求严格控制血糖2型糖尿病控制目标型糖尿病控制目标控制目标良好一般差检测次数血浆葡萄糖空腹(mmol/L)4.4-6.17.0依据病情定非空腹(mmol/L)4.4-8.010.0依据病情定糖化血红蛋白(%)7.53次/年血压(mmol/L)=140/90就诊时总胆固醇(mmol/L)=4.5=6.02次/年甘油三脂(mmol/L)1.5=2.22次/年高密度脂蛋白胆固醇(mmol/L)1.11.1-0.90.92次/年低密度脂蛋白胆固醇(mmol/L)4.02次/年3 确保血糖检测准确性确保血糖检测准确性注意仪器使用条件保证试纸有效性养成良好操作习惯在医生指导下调整治疗方案糖尿病的宣传教育糖尿病的宣传教育糖尿病教育的重要性糖尿病治疗要求到达的目标糖尿病教育的重要性糖尿病是一种终身性疾病，这就要求病人具备与糖尿病终身相伴的知识和能力。糖尿病是一种可影响全身的疾病，其治疗目标是防止急性糖尿病并发症，防止和减慢糖尿病慢性并发症的发生和开展，保证和改正患者的生活质量，要到达这样的生活目标，离开病人的工作是不可能的。糖尿病是可控制的疾病，糖尿病的并发症是可预防的，这种可预防的前提是及早地发现和科学地治疗糖尿病及其并发症。糖尿病的治疗从单纯饮食控制到饮食，运动和药物联合治疗，这些治疗的根底是饮食治疗，只能靠病人来实现。糖尿病治疗要求到达的目标1代谢控制良好血糖、血脂等2保持良好的心理状态，体能状况。3生活素质优良4不发生严重的急性并发症酮症酸中毒、高渗性昏迷、乳酸性中毒5延缓慢性并发症的出现，早期发现早期治疗，将其危险性降低至最低程度。6治疗过程中减少地血糖发生，防止严重低血糖。糖尿病的药物治疗口服降糖药分类口服降糖药分类q促胰岛素分泌剂促胰岛素分泌剂磺脲类药物磺脲类药物:格列吡嗪格列吡嗪 格列齐特格列齐特非磺脲类药物非磺脲类药物:瑞格列奈瑞格列奈 那格列奈那格列奈p双胍类药物双胍类药物:二甲双呱二甲双呱p胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂:罗格列酮罗格列酮 吡格列酮吡格列酮 q葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂:阿卡波糖阿卡波糖口服降糖药适应症口服降糖药适应症q用于治疗用于治疗2 2型糖尿病型糖尿病饮食控制及运动治疗，血糖控制不满意者饮食控制及运动治疗，血糖控制不满意者p1 1型糖尿病型糖尿病与胰岛素配合治疗与胰岛素配合治疗磺酰脲类分类磺酰脲类分类q第一代甲磺丁脲(tolbutamide)氯磺丙脲(chlorpropamide)q第二代格列苯脲(glibenclamide)格列奇特(gliclazide)格列吡嗪(glipizide)格列喹酮(gliquidone)q第三代 格列美脲(glimepiride)磺脲类药物分类磺脲类药物分类磺脲类药物药代动力学磺脲类药物药代动力学化学成份化学成份 格列本脲 格列齐特 格列吡嗪 格列吡嗪 控释片 格列喹酮 达峰达峰时间 3-4 3-4 1-2 6-12 2-3 半半 衰衰 期期 6-12 6-12 2-4 2-4 3 维持时间维持时间 16-24 10-20 8-12 8-12 清除途径清除途径 50%尿 50%粪便 60-70%尿 20%粪便 90%尿 10%粪便 90%尿 10%粪便 5%尿 95%粪便 代谢物代谢物 代谢物有降糖作用 代谢物抑制 血小板聚集 降血脂 代谢物抑制 血小板聚集 降血脂 第三代磺酰脲类药物第三代磺酰脲类药物 格列美脲格列美脲所结合的所结合的SUSU受体部位是受体部位是65KD65KD亚单位不是亚单位不是140KD140KD亚单亚单位，结合快、解离快位，结合快、解离快降糖作用显著、有效药物剂量低降糖作用显著、有效药物剂量低刺激胰岛素分泌作用轻，可延缓刺激胰岛素分泌作用轻，可延缓 细胞功能衰竭细胞功能衰竭在相同控制血糖条件下在相同控制血糖条件下低血糖事件发生率低低血糖事件发生率低对对ATP-ATP-敏感的钾通道的组织选择性好敏感的钾通道的组织选择性好增加体重不明显增加体重不明显胰外降糖作用明显，如可迅速激活提高脂肪、肌胰外降糖作用明显，如可迅速激活提高脂肪、肌肉组织的肉组织的GLUT4GLUT4的活性数量的活性数量每日服药一次，依从性好每日服药一次，依从性好磺脲类药物的副作用磺脲类药物的副作用 磺脲类主要副作用为低血糖磺脲类主要副作用为低血糖-低血低血糖发生往往不象胰岛素引起的那样容糖发生往往不象胰岛素引起的那样容易早期觉察，且持续时间长，导致永易早期觉察，且持续时间长，导致永久性神经损害久性神经损害可能的心血管不良反响可能的心血管不良反响-有争论有争论 UGDP UGDP认为磺脲类药物能关闭心肌细认为磺脲类药物能关闭心肌细胞膜上胞膜上ATPATP敏感的钾通道，阻碍心脏对敏感的钾通道，阻碍心脏对缺血时的正常扩张反响缺血时的正常扩张反响列奈类药物列奈类药物-模拟自然模拟自然 恢复生理性胰恢复生理性胰岛素分泌岛素分泌无肾毒性作用无肾毒性作用无严重低血糖无严重低血糖不影响心肌细胞，对心血管无负面作用不影响心肌细胞，对心血管无负面作用*无肝毒性作用无肝毒性作用胃肠道反响罕见胃肠道反响罕见不加速不加速细胞功能衰竭细胞功能衰竭*Diabetologia(2001)44:747-756瑞格列奈药代动力学瑞格列奈药代动力学 服药后时间服药后时间(分钟分钟)0 0100100200200瑞瑞格格列列奈奈浓浓度度 (mg/l(mg/l)25252020151510105 50 0300300400400双胍类药物双胍类药物q种类种类q苯乙双胍苯乙双胍q二甲双胍二甲双胍q作用机理尚未完全说明，包括作用机理尚未完全说明，包括q减少肝脏葡萄糖的输出减少肝脏葡萄糖的输出q促进外周葡萄糖利用，尤其是肌肉促进外周葡萄糖利用，尤其是肌肉q降低脂肪和葡萄糖的氧化降低脂肪和葡萄糖的氧化q增加小肠葡萄糖的转换增加小肠葡萄糖的转换双胍类药物作用机制双胍类药物作用机制胰 岛 素 分 泌 减 少减少肝糖输出增加肌肉葡萄糖摄取双胍类二甲双胍药物优点双胍类二甲双胍药物优点降糖作用明显，存在剂量降糖作用明显，存在剂量效应关系效应关系 最小有效剂量最小有效剂量 0.5g 0.5g，最正确剂量，最正确剂量 2.0g 2.0g，最大剂量最大剂量 2.5g 2.5g治疗剂量内二甲双胍很少诱发乳酸性酸中毒治疗剂量内二甲双胍很少诱发乳酸性酸中毒应用范围广泛，可用于应用范围广泛，可用于IGTIGT干预，肥胖、胰岛素干预，肥胖、胰岛素明显高者为首选明显高者为首选不增高血胰岛素水平，不增加体重，可保护不增高血胰岛素水平，不增加体重，可保护细胞细胞具有调脂、抗凝作用具有调脂、抗凝作用双胍类药物副作用双胍类药物副作用常见有消化道反响常见有消化道反响恶心、呕吐、腹胀、腹泻恶心、呕吐、腹胀、腹泻乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒多发于老年人，肾功能不全的患者尤多发于老年人，肾功能不全的患者尤要注意要注意服用苯乙双胍的患者相对多见服用苯乙双胍的患者相对多见胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂格列酮类的作用机制格列酮类的作用机制(1)(1)高选择性激活高选择性激活PPAR(peroxisome proliferator PPAR(peroxisome proliferator activated receptor,activated receptor,过氧化物酶增殖体激活受体过氧化物酶增殖体激活受体 )PPAR PPAR 为一组核转录因子，包括为一组核转录因子，包括PPAR-PPAR-、PPAR-PPAR-、PPARPPAR。其中。其中PPAR-PPAR-在肝脏、脂肪和肌肉组织中被发在肝脏、脂肪和肌肉组织中被发现。研究说明它是脂肪细胞分化、脂代谢稳定和胰岛素现。研究说明它是脂肪细胞分化、脂代谢稳定和胰岛素作用的重要调控子。作用的重要调控子。New oral therapies for type2 DM,Sunder MudaliarNew oral therapies for type2 DM,Sunder MudaliarTZDTZD的常用剂量的常用剂量 药物药物常用剂量常用剂量 罗格列酮罗格列酮4-8 mg(1-24-8 mg(1-2次次/天天)吡格列酮吡格列酮 15 1545mg(1-245mg(1-2次次/天天 Rosiglitazone package insertRosiglitazone package insert处方时应与磺脲类药物或胰岛素合用处方时应与磺脲类药物或胰岛素合用噻唑烷二酮类药物的争议噻唑烷二酮类药物的争议严禁用各类型心衰的患者-葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂的作用机理的作用机理双双糖糖酶酶葡萄糖淀粉酶葡萄糖淀粉酶多糖多糖单糖单糖寡糖或双糖寡糖或双糖阿卡波糖阿卡波糖阿卡波糖阿卡波糖-伏伏格格列列波波糖糖-拜唐苹拜唐苹:抑制糖的分解延缓糖的吸收抑制糖的分解延缓糖的吸收X竞争性抑制竞争性抑制 糖苷酶糖苷酶X减慢葡萄糖吸收入血减慢葡萄糖吸收入血X使餐后血糖峰值降低使餐后血糖峰值降低X干预干预IGT-糖苷酶抑制剂拜唐苹糖苷酶抑制剂拜唐苹v肥胖或非肥胖糖尿病患者均适用肥胖或非肥胖糖尿病患者均适用v降低餐后血糖作用比空腹血糖更强降低餐后血糖作用比空腹血糖更强v可与饮食、运动及其他降糖药物联合使用可与饮食、运动及其他降糖药物联合使用v作用不会随用药时间推移而降低作用不会随用药时间推移而降低v无严重的不良反响：对肝、肾无影响无严重的不良反响：对肝、肾无影响2 2型糖尿病实用目标和治疗第型糖尿病实用目标和治疗第型糖尿病实用目标和治疗第型糖尿病实用目标和治疗第3 3版版版版亚太地区亚太地区亚太地区亚太地区2 2型糖尿病政策组型糖尿病政策组型糖尿病政策组型糖尿病政策组20022002年年年年5 5月月月月口服药物的联合应用口服药物的联合应用 联合治疗理论根底联合治疗理论根底 单一药物治疗疗效逐年减退，长期效单一药物治疗疗效逐年减退，长期效果差果差 联合治疗的目的联合治疗的目的 改善糖代谢，长期良好的血糖控制改善糖代谢，长期良好的血糖控制 保护保护 细胞功能，延缓其衰退细胞功能，延缓其衰退 减轻胰岛素抵抗减轻胰岛素抵抗 延缓、减少并发症的发生和死亡延缓、减少并发症的发生和死亡 单一药物不能满意控制血糖单一药物不能满意控制血糖 不同作用机理的药物可以联合，扬长避短不同作用机理的药物可以联合，扬长避短 一般联合应用一般联合应用2 2种药物，必要时可用种药物，必要时可用3 3种药物种药物 考虑费用考虑费用效果因素效果因素2 2型糖尿病联合疗法的原那么型糖尿病联合疗法的原那么口服药物的联合应用口服药物的联合应用 胰岛素促分泌剂胰岛素促分泌剂 磺酰脲类、非磺酰脲类磺酰脲类、非磺酰脲类 -糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂双胍类双胍类噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类胰岛素胰岛素治疗治疗1 1型糖尿病型糖尿病2 2型糖尿病型糖尿病l口服药口服药无效者无效者l急性并发症或严重慢性并发症急性并发症或严重慢性并发症l应激情况应激情况(感染感染,外伤外伤,手术等手术等)l严重疾病严重疾病(如结核病如结核病)l肝肾功能衰竭肝肾功能衰竭妊娠妊娠糖尿病糖尿病各种继发性糖尿病各种继发性糖尿病(胰腺切除胰腺切除,肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素增增多多症症,慢性钙化性胰腺炎等等慢性钙化性胰腺炎等等2型糖尿病何时要用胰岛素型糖尿病何时要用胰岛素?1有急性并发症如：酮症酸中毒等。有急性并发症如：酮症酸中毒等。2有严重慢性并发症。有严重慢性并发症。3创伤、大手术。创伤、大手术。4肝、肾功能不全。肝、肾功能不全。5妊娠期及哺乳期；妊娠期及哺乳期；6口服磺脲类降糖药继发失效。口服磺脲类降糖药继发失效。7经饮食、运动、口服药物治疗后血糖仍不能达标者。经饮食、运动、口服药物治疗后血糖仍不能达标者。8显著消瘦的病人。显著消瘦的病人。9空服血糖高于空服血糖高于13.9mmol/L时。时。副作用：副作用：A 低血糖低血糖 B 体重增加体重增加 C 过敏反响过敏反响 D 皮下脂肪萎缩注意更换部位皮下脂肪萎缩注意更换部位胰岛素注射部位：胰岛素注射部位：A上臂的外上侧上臂的外上侧 B 脐周脐周45cm以外以外 C 臀部的外上侧臀部的外上侧 D 大腿的外上侧大腿的外上侧小结糖尿病的发病率正迅猛增加糖尿病的控制并不乐观糖尿病的并发症是人类健康一大威胁糖尿病需综合治疗五架马车联合国糖尿病日糖尿病的防治提到政府层面谢谢！谢谢！