骨关节炎的阶梯治疗教材课件

关节退变与骨质疏松是关节退变与骨质疏松是老龄化的必然结果老龄化的必然结果牛牛文库文档分享关节退变与骨质疏松是牛牛文库文档分享1老年疾病备受世人关注老年疾病备受世人关注随着老龄化进程骨关节炎将日益增多随着老龄化进程骨关节炎将日益增多6565岁以上岁以上OAOA患病率为患病率为80%80%OAOA致残率致残率53%53%OAOA的治疗是国内外研究的重要课题的治疗是国内外研究的重要课题牛牛文库文档分享老年疾病备受世人关注随着老龄化进程骨关节炎将日益增多牛牛文库2骨关节炎的治疗骨关节炎的治疗牛牛文库文档分享骨关节炎的治疗牛牛文库文档分享3治疗骨关节炎的阶梯治疗治疗骨关节炎的阶梯治疗关节置换关节置换关节清理术关节清理术封闭、封闭、NSAID止痛止痛理疗、功能锻炼理疗、功能锻炼牛牛文库文档分享治疗骨关节炎的阶梯治疗关节置换关节清理术封闭、NSAID止痛4粘弹性补充疗法粘弹性补充疗法牛牛文库文档分享粘弹性补充疗法牛牛文库文档分享5玻璃酸钠在关节中的存在方式玻璃酸钠在关节中的存在方式软骨表面：软骨表面：不定结构层不定结构层（HA+糖蛋白）糖蛋白）关节液：关节液：游离态（游离态（HA+蛋白质）蛋白质）软骨基质：软骨基质：蛋白多糖聚合物（蛋白多糖聚合物（HA+PGS）1.1.润滑关节，缓冲应力润滑关节，缓冲应力 2.2.充当填充剂和扩散屏障充当填充剂和扩散屏障3.3.清道夫功能和调节细胞功能清道夫功能和调节细胞功能生理功能生理功能牛牛文库文档分享玻璃酸钠在关节中的存在方式软骨表面：不定结构层（HA+糖蛋6粘弹性补充疗法粘弹性补充疗法 保护软骨保护软骨 润滑关节润滑关节 抑制炎症抑制炎症 缓解疼痛缓解疼痛缓解疼痛缓解疼痛改善功能改善功能缓解病程进展缓解病程进展提高生活质量提高生活质量牛牛文库文档分享粘弹性补充疗法 保护软骨缓解疼痛牛牛文库文档分享7术后注射HA有助于改善关节内环境髌股关节软骨损伤/疼痛软骨表面：不定结构层（HA+糖蛋白）关节置换越来越局限化和微创化Normal joint space骨基质，促进软骨修复Removal of free flap of cartilage髌股和对侧间室软骨退变情况microfracturemicrofractureSecond look随着老龄化进程骨关节炎将日益增多粘弹性补充疗法 抑制炎症减少渗出软骨下骨浅层损伤影像学难以判断microfracture膝关节屈曲畸形小于15度 与炎症介质结合，抑制炎性渗出功能好，康复快，患者乐于接受手术粘弹性补充疗法有助于软骨修复与功能康复祛除骨赘，髁间窝成型，解除撞击，改善伸膝功能粘弹性补充疗法治疗粘弹性补充疗法治疗OAOA的的保护软骨促进修复HAHA覆盖软骨表面，重建自然保护屏障覆盖软骨表面，重建自然保护屏障增加增加PGAPGA聚集，抑制其降解，保护软聚集，抑制其降解，保护软 骨基质，促进软骨修复骨基质，促进软骨修复机理机理1牛牛文库文档分享术后注射HA有助于改善关节内环境粘弹性补充疗法治疗OA的8粘弹性补充疗法治疗粘弹性补充疗法治疗润滑关节减轻磨损润滑关节减轻磨损润滑润滑减震减震减轻组织磨擦减轻组织磨擦缓解关节僵硬缓解关节僵硬增加运动度增加运动度吸收应力吸收应力减轻损伤减轻损伤保护软骨保护软骨机理机理2牛牛文库文档分享粘弹性补充疗法治疗润滑减震吸收应力机理2牛牛文库文档分享9粘弹性补充疗法粘弹性补充疗法 抑制炎症减少渗出抑制炎症减少渗出 与炎症介质结合，抑制炎性渗出与炎症介质结合，抑制炎性渗出 抑制白细胞移动和趋化作用抑制白细胞移动和趋化作用 阻碍炎症介质向周围组织扩散阻碍炎症介质向周围组织扩散机理机理3牛牛文库文档分享粘弹性补充疗法 抑制炎症减少渗出 与炎症介质结合，10粘弹性补充疗法治疗粘弹性补充疗法治疗OAOA的的缓解疼痛缓解疼痛炎炎症症介介质质滑膜、软骨滑膜、软骨神经细胞膜神经细胞膜痛觉感受器痛觉感受器二十烷二十烷缓激肽缓激肽胺胺细胞活素细胞活素化化学学介介质质前列腺素前列腺素5-羟色胺羟色胺HAHA机理机理4牛牛文库文档分享粘弹性补充疗法治疗OA的缓解疼痛炎症介质滑膜、软骨二十11OAOA粘弹性补充疗法粘弹性补充疗法（ViscosupplementationViscosupplementation）关节腔补充外源性HA 恢复滑液润滑 促进软骨修复 改善关节功能 牛牛文库文档分享OA粘弹性补充疗法（Viscosupplementation12软骨粘弹性补充软骨粘弹性补充抑制炎症反应减轻疼痛抑制炎症反应减轻疼痛提供关节软骨保护屏障提供关节软骨保护屏障提供自然修复的内环境提供自然修复的内环境润滑润滑、营养营养、保护保护、止痛止痛牛牛文库文档分享软骨粘弹性补充抑制炎症反应减轻疼痛牛牛文库文档分享13选择性有限化局麻下关节镜清理选择性有限化局麻下关节镜清理牛牛文库文档分享选择性有限化局麻下关节镜清理牛牛文库文档分享14OAOA的特点的特点以关节软骨退变为基础，多种病以关节软骨退变为基础，多种病理因素共存的疾患理因素共存的疾患OAOA的关节镜治疗应考虑到软骨、的关节镜治疗应考虑到软骨、滑膜、半月板、骨赘增生等相关滑膜、半月板、骨赘增生等相关病理改变病理改变牛牛文库文档分享OA的特点以关节软骨退变为基础，多种病理因素共存的疾患牛牛文15OA-滑膜炎滑膜炎等离子刀或刨削清理增生肥厚的滑膜等离子刀或刨削清理增生肥厚的滑膜牛牛文库文档分享OA-滑膜炎等离子刀或刨削清理增生肥厚的滑膜牛牛文库文档分享16OA-OA-游离体游离体取出游离体，解除关节内绞锁，防止软骨损伤取出游离体，解除关节内绞锁，防止软骨损伤牛牛文库文档分享OA-游离体取出游离体，解除关节内绞锁，防止软骨损伤牛牛文库17髁间窝撞击髁间窝撞击成形术成形术祛除骨赘，髁间窝成型，解除撞击，改善伸膝功能祛除骨赘，髁间窝成型，解除撞击，改善伸膝功能牛牛文库文档分享髁间窝撞击成形术祛除骨赘，髁间窝成型，解除撞击，改善伸膝功18半月板损伤处理半月板损伤处理等离子刀半月板清理和成形术等离子刀半月板清理和成形术牛牛文库文档分享半月板损伤处理等离子刀半月板清理和成形术牛牛文库文档分享19关节软骨损伤的处理关节软骨损伤的处理牛牛文库文档分享关节软骨损伤的处理牛牛文库文档分享20The Therapy for Cartilage Injury in OA骨性关节炎骨性关节炎软骨损伤的处理软骨损伤的处理关节镜下清理凹凸不平的软骨创面，解除影响关节运动的障碍关节镜下清理凹凸不平的软骨创面，解除影响关节运动的障碍牛牛文库文档分享The Therapy for Cartilage Inju21髌股和对侧间室软骨退变情况软骨基质：蛋白多糖聚合物（HA+PGS）Unicondylar arthroplastyFical(1979)85knees 67(79%)good or excellentmicrofracture髌股和对侧间室软骨退变情况microfracture过多干扰关节内组织，创伤大不利于功能恢复Microfracs等离子刀或刨削清理增生肥厚的滑膜malalignment对侧关节间室半月板有无损伤软骨下骨裸露处钻孔减压，局部凝血块附着于创面，形成纤维软骨年轻/运动量大、身体肥胖varus/valgus软骨下骨裸露处钻孔减压，局部凝血块附着于创面，形成纤维软骨过多干扰关节内组织，创伤大不利于功能恢复祛除骨赘，髁间窝成型，解除撞击，改善伸膝功能处理非置换间室的半月板损伤varus/valgusNormal joint spacevMicrofracturevAutograft of cartilagevAllograft of cartilagevTissue Engineering钻孔微骨折术钻孔微骨折术自体软骨移植自体软骨移植异体软骨移植异体软骨移植组织工程组织工程关节软骨损伤的处理关节软骨损伤的处理Treatment of OA with Cartilage Injury牛牛文库文档分享髌股和对侧间室软骨退变情况Microfracture钻孔微骨22Microfracture 微骨折术Cartilage defectRemoval of free flap of cartilage microfracture Bleed blot after microfracture2 y.Second look牛牛文库文档分享Microfracture 微骨折术Cartilage d23microfracture微骨折术微骨折术软骨下骨裸露处钻孔减压，局部凝血软骨下骨裸露处钻孔减压，局部凝血块附着于创面，形成纤维软骨块附着于创面，形成纤维软骨Microfracs牛牛文库文档分享microfracture软骨下骨裸露处钻孔减压，局部凝血块24Outcomes of Microfracture 疗效疗效Fical(1979)85knees 67(79%)good or excellent Ewing(1990)223knees 163(73%)improvement Friedman(1984)73knees 44(60%)improvement 40yrs better 25(34%)no change 4(5%)deteriarationJohnson(1990)7400knees 75%satisfaction 12%withoutSprague(1981)69knees 51(74%)good 7(10%)11(18%)年龄、力线、运动量、期望值年龄、力线、运动量、期望值牛牛文库文档分享Outcomes of Microfracture 疗效F25清除剥脱的软骨碎霄清除剥脱的软骨碎霄,解除影响关节活动的骨性阻挡解除影响关节活动的骨性阻挡清理破裂半月板，解除绞锁因素，解除功能紊乱清理破裂半月板，解除绞锁因素，解除功能紊乱减轻症状，改善功能，提高生活质量减轻症状，改善功能，提高生活质量 过多干扰关节内组织，过多干扰关节内组织，创伤大不利于功能恢复创伤大不利于功能恢复关节清理术目的关节清理术目的牛牛文库文档分享清除剥脱的软骨碎霄,解除影响关节活动的骨性阻挡关节清理术目的26术后粘弹性补充治疗术后粘弹性补充治疗关节镜下清除关节镜下清除P P物质，改善临床症状物质，改善临床症状大量生理盐水关节腔灌洗后大量生理盐水关节腔灌洗后HAHA下降下降建议关节镜建议关节镜术后肿胀消退后术后肿胀消退后注射注射HA术后注射术后注射HAHA有助于改善关节内环境有助于改善关节内环境牛牛文库文档分享术后粘弹性补充治疗关节镜下清除P物质，改善临床症状牛牛文库27自体软骨移植自体软骨移植牛牛文库文档分享自体软骨移植牛牛文库文档分享28microfracture膝关节屈曲畸形小于15度软骨表面：不定结构层（HA+糖蛋白）粘弹性补充疗法治疗OA的保护软骨促进修复截骨少、失血量少，创伤小、并发症少OA的治疗是国内外研究的重要课题关节置换解决了疼痛和活动度问题清除剥脱的软骨碎霄,解除影响关节活动的骨性阻挡malalignment祛除骨赘，髁间窝成型，解除撞击，改善伸膝功能髌股和对侧间室软骨退变情况Tissue engineering of joint cartilage等离子刀或刨削清理增生肥厚的滑膜Removal of free flap of cartilageOA粘弹性补充疗法（Viscosupplementation）MOSAICPLASTY以关节软骨退变为基础，多种病理因素共存的疾患骨关节炎是一个没有讲完的故事Friedman(1984)73knees 44(60%)improvement 40yrs better关节腔补充外源性HAHangodyHangody报导了马赛克骨软骨镶嵌技术，报导了马赛克骨软骨镶嵌技术，将非负重区骨与软骨移植到负重区软骨损将非负重区骨与软骨移植到负重区软骨损伤处，修复关节软骨缺损伤处，修复关节软骨缺损自体软骨移植修复软骨缺损自体软骨移植修复软骨缺损MOSAICPLASTY牛牛文库文档分享microfractureHangody报导了马赛克骨软骨镶29MOSAICPLASTY牛牛文库文档分享MOSAICPLASTY牛牛文库文档分享30Tissue engineering of joint cartilageDefectTransplantation of tissue-engineered cartilage组织工程修复软骨损伤组织工程修复软骨损伤牛牛文库文档分享Tissue engineering of joint c31OsteotomyOsteotomy截骨术截骨术牛牛文库文档分享Osteotomy牛牛文库文档分享32截骨截骨 术术调整下肢力线，纠正畸形，改善调整下肢力线，纠正畸形，改善应力，减少病变区关节软骨载荷应力，减少病变区关节软骨载荷牛牛文库文档分享截骨 术调整下肢力线，纠正畸形，改善应力，减少病变区关节软骨33varus/valgusmalalignmentNormal joint spaceIndications适应证适应证膝关节内外翻畸形膝关节内外翻畸形下肢力线异常下肢力线异常关节间隙尚好关节间隙尚好胫骨高位截骨调整力线胫骨高位截骨调整力线牛牛文库文档分享varus/valgusIndications适应证膝关节34microfracturemicrofracture粘弹性补充疗法治疗OA的缓解疼痛骨关节炎是一个没有讲完的故事Allograft of cartilage髁间窝成形解除ACL嵌压取出游离体，解除关节内绞锁，防止软骨损伤Indications适应证Removal of free flap of cartilagemicrofractureStrover,A.粘弹性补充疗法 抑制炎症减少渗出充当填充剂和扩散屏障等离子刀或刨削清理增生肥厚的滑膜Microfracsmalalignment清除剥脱的软骨碎霄,解除影响关节活动的骨性阻挡Microfracs髌股关节软骨损伤/疼痛microfracture单髁人工关节置换单髁人工关节置换Unicondylar arthroplasty牛牛文库文档分享microfracture单髁人工关节置换牛牛文库文档分享35单髁置换术适应证单间室的单间室的OAOA对侧间室和髌对侧间室和髌-股关节未累及股关节未累及交叉韧带完整交叉韧带完整膝关节稳定膝关节稳定膝关节屈曲畸形小于膝关节屈曲畸形小于1515度度内翻畸形小于内翻畸形小于1010度度膝外翻畸形小于膝外翻畸形小于1515度度Vardi,G.Strover,A.E.The Knee 2004,11(5),389-394牛牛文库文档分享单髁置换术适应证单间室的OAVardi,G.Strove36禁忌证禁忌证&相对禁忌症相对禁忌症髌股关节软骨损伤髌股关节软骨损伤/疼痛疼痛对侧间室软骨损伤对侧间室软骨损伤ACLACL损伤损伤类风湿性关节炎类风湿性关节炎感染感染年轻年轻/运动量大、身体肥胖运动量大、身体肥胖牛牛文库文档分享禁忌证&相对禁忌症髌股关节软骨损伤/疼痛牛牛文库文档分享37单髁置换优点单髁置换优点Unicondylar arthroplasty保留髌股关节保留髌股关节保留对侧关节间室保留对侧关节间室保留交叉韧带本体觉好保留交叉韧带本体觉好牛牛文库文档分享单髁置换优点Unicondylar arthroplast38严重的单间室膝严重的单间室膝OAOA单髁置换单髁置换Unicondylar arthroplastyUnicondylar arthroplasty 截骨少、失血量少，创伤小、并发症少截骨少、失血量少，创伤小、并发症少功能好，康复快，患者乐于接受手术功能好，康复快，患者乐于接受手术牛牛文库文档分享严重的单间室膝OA单髁置换Unicondylar39关节镜技术在关节镜技术在单髁置换中的意义单髁置换中的意义评估关节内解剖结构评估关节内解剖结构髌股关节间室髌股关节间室对侧间室对侧间室ACLl前交叉韧带的质量前交叉韧带的质量l对侧关节间室半月板有无损伤对侧关节间室半月板有无损伤l髌股和对侧间室软骨退变情况髌股和对侧间室软骨退变情况牛牛文库文档分享关节镜技术在单髁置换中的意义评估关节内解剖结构髌股关节间室40辅助性治疗作用辅助性治疗作用l处理非置换间室的半月板损伤处理非置换间室的半月板损伤l髁间窝成形解除髁间窝成形解除ACLACL嵌压嵌压l选择性清理滑膜增生选择性清理滑膜增生半月板半月板半月板损伤半月板损伤髁间窝成形髁间窝成形牛牛文库文档分享辅助性治疗作用处理非置换间室的半月板损伤半月板半月板损伤髁间41辅助治疗髌股关节退变辅助治疗髌股关节退变l髌股支持带松解，恢复髌骨运动轨迹髌股支持带松解，恢复髌骨运动轨迹l减轻髌股关节软骨磨损减轻髌股关节软骨磨损l髌骨周围去神经化，减轻疼痛症状髌骨周围去神经化，减轻疼痛症状髌股支持带松解髌股支持带松解RF髌周去神经化牛牛文库文档分享辅助治疗髌股关节退变髌股支持带松解，恢复髌骨运动轨迹髌股支持42软骨下骨浅层损伤影像学难以判断软骨下骨浅层损伤影像学难以判断关节镜检查可以弥补影像学不足关节镜检查可以弥补影像学不足避免手术盲目性，提高术后疗效避免手术盲目性，提高术后疗效关节镜评估关节软骨的质量关节镜评估关节软骨的质量牛牛文库文档分享软骨下骨浅层损伤影像学难以判断关节镜评估关节软骨的质量牛牛文43牛牛文库文档分享牛牛文库文档分享44软骨表面：不定结构层（HA+糖蛋白）microfracturemalalignment骨关节炎是一个没有讲完的故事varus/valgus7(10%)髌股和对侧间室软骨退变情况清道夫功能和调节细胞功能治疗骨关节炎的阶梯治疗Tissue engineering of joint cartilage自体软骨移植修复软骨缺损润滑、营养、保护、止痛对侧关节间室半月板有无损伤Strover,A.MOSAICPLASTYMOSAICPLASTY截骨少、失血量少，创伤小、并发症少malalignmentMicrofractureOA的治疗是国内外研究的重要课题局限性表面置换局限性表面置换关节置换越来越局限化和微创化关节置换越来越局限化和微创化对于膝、肩和髋关节深层软骨损伤采对于膝、肩和髋关节深层软骨损伤采用表面置换是一种趋势用表面置换是一种趋势牛牛文库文档分享软骨表面：不定结构层（HA+糖蛋白）局限性表面置换关节置换45髌股关节置换髌股关节置换PATELLAFEMORAL ARTHROPLASTY适应证适应证单纯髌股关节软骨损伤单纯髌股关节软骨损伤轴线正常轴线正常内外关节间室软骨正常内外关节间室软骨正常牛牛文库文档分享髌股关节置换PATELLAFEMORAL ARTHROPL46PATELLAFEMORAL ARTHROPLASTY牛牛文库文档分享PATELLAFEMORAL ARTHROPLASTY 牛牛47人工全膝关节置换术人工全膝关节置换术 关节软骨严重剥脱关节软骨严重剥脱 间隙狭窄畸形间隙狭窄畸形 力线严重异常者力线严重异常者牛牛文库文档分享人工全膝关节置换术 关节软骨严重剥脱牛牛文库文档分享48OA-全膝关节置换牛牛文库文档分享OA-全膝关节置换牛牛文库文档分享49OAOA全膝置换术后全膝置换术后牛牛文库文档分享OA全膝置换术后牛牛文库文档分享50OAOA是全身器官老化一部分，是无法改变的客观规律是全身器官老化一部分，是无法改变的客观规律uOAOA的治疗是一个系统工程的治疗是一个系统工程u粘弹性补充疗法有助于软骨修复与功能康复粘弹性补充疗法有助于软骨修复与功能康复u关节置换解决了疼痛和活动度问题关节置换解决了疼痛和活动度问题u术后发生人工关节松动、下沉、磨损、感染、返修系列问题术后发生人工关节松动、下沉、磨损、感染、返修系列问题ABUT OA牛牛文库文档分享OA是全身器官老化一部分，是无法改变的客观规律ABUT OA51u新事物必然替代旧事物，就像飞机、汽车和电气化机车代替了蒸汽机车、新事物必然替代旧事物，就像飞机、汽车和电气化机车代替了蒸汽机车、内燃机、罗马车、人力车一样，时代的列车总是滚滚向前进。内燃机、罗马车、人力车一样，时代的列车总是滚滚向前进。u将来将来?u骨关节炎是一个没有讲完的故事骨关节炎是一个没有讲完的故事牛牛文库文档分享新事物必然替代旧事物，就像飞机、汽车和电气化机车代替了蒸汽机52Thank YouThank You牛牛文库文档分享Thank You牛牛文库文档分享53