骨关节炎指南的变迁总结课件

国内外骨关节炎治疗指南的变迁国内外骨关国内外骨关节节炎治炎治疗疗指南的指南的变变迁迁1骨关节炎(膝)指南在不断更新201420132012201020072003OARSINICEAAOSACREULAR中华医学会风湿病学分会中华医学会骨科学分会骨关骨关节节炎炎(膝膝)指南在不断更新指南在不断更新20142013201220102骨关骨关节节炎指南的炎指南的变变迁迁总结课总结课件件3骨关骨关节节炎指南的炎指南的变变迁迁总结课总结课件件41155页1155页页5膝膝OAOA治疗目的：减轻疼痛，改善功能治疗目的：减轻疼痛，改善功能大部分干预会有一些潜在的不良反应，尤其大部分干预会有一些潜在的不良反应，尤其是介入或手术治疗。应尽量采取不良反应发是介入或手术治疗。应尽量采取不良反应发生率低的治疗方式以降低风险，改善疗效和生率低的治疗方式以降低风险，改善疗效和医患关系。医患关系。膝膝OA治治疗疗目的：减目的：减轻轻疼痛，改善功能疼痛，改善功能6p 指南中术语含义的变化指南中术语含义的变化p 指南中膝指南中膝OAOA药物治疗建议的变化药物治疗建议的变化p 为什么强烈推荐使用为什么强烈推荐使用NSAIDsNSAIDs治疗膝治疗膝OAOA 指南中指南中术语术语含含义义的的变变化化7AAOS版第一版指南中某些治疗意见为第一版指南中某些治疗意见为“不推荐不推荐”时是暗时是暗示其可能示其可能“有害有害”。新版指南中的新版指南中的“不推荐不推荐”和和“不建议不建议”仅是暗示仅是暗示该条款临床有效性的证据不足。该条款临床有效性的证据不足。AAOS版第一版指南中某些治版第一版指南中某些治疗疗意意见为见为“不推荐不推荐”时时是暗示其可能是暗示其可能8本指南中推荐级别为本指南中推荐级别为“强强”的条款指支持该治疗的的条款指支持该治疗的循证医学证据质量等级很高循证医学证据质量等级很高“中等中等”指该治疗带来的益处超过潜在的损害指该治疗带来的益处超过潜在的损害如果潜在的损害明显超过治疗的益处则为中度不推如果潜在的损害明显超过治疗的益处则为中度不推荐荐“专家共识专家共识”指尽管没有相关符合本指南的研究证指尽管没有相关符合本指南的研究证据，但专家们认为该项治疗有益。据，但专家们认为该项治疗有益。“不确定不确定”指目前没有相关证据指目前没有相关证据本指南中推荐本指南中推荐级别为级别为“强强”的条款指支持的条款指支持该该治治疗疗的循的循证证医学医学证证据据质质量量9“条件”推荐或不推荐：例如“减少体重”对于对于BMI25BMI25的症状性膝关节炎患者的症状性膝关节炎患者建议减肥建议减肥推荐等级为中等推荐等级为中等 “条件条件”推荐或不推荐：例如推荐或不推荐：例如“减少体重减少体重”对对于于BMI25的症的症10p 指南中术语含义的变化指南中术语含义的变化p 指南中膝指南中膝OAOA药物治疗建议的变化药物治疗建议的变化p 为什么强烈推荐使用为什么强烈推荐使用NSAIDsNSAIDs治疗膝治疗膝OAOA 指南中指南中术语术语含含义义的的变变化化11所有版本中均强调改变生活和锻炼方式的重要性新版中放在首要位置 所有版本中均所有版本中均强强调调改改变变生活生活和和锻炼锻炼方式的重要性方式的重要性新版中放在首要新版中放在首要122003 EULAR对膝骨关节炎患者药物治疗的推荐推荐内容（针对膝骨关节炎患者）推荐内容（针对膝骨关节炎患者）对乙酰氨基酚是首先尝试使用的口服镇痛药物，如果成功的话，首选长期口服镇痛药物对乙酰氨基酚是首先尝试使用的口服镇痛药物，如果成功的话，首选长期口服镇痛药物对乙酰氨基酚治疗无反应的患者应当考虑对乙酰氨基酚治疗无反应的患者应当考虑NSAIDs。对于胃肠道风险增加的患者，应当应用非选。对于胃肠道风险增加的患者，应当应用非选择性择性NSAIDs和有效的胃保护剂，或选择性和有效的胃保护剂，或选择性COX-2抑制剂抑制剂应用应用NSAIDs，包括，包括COX-2选择性抑制剂存在禁忌症，无效和选择性抑制剂存在禁忌症，无效和/或耐受差的患者，阿片类药物联合或耐受差的患者，阿片类药物联合或不联合对乙酰氨基酚是有用的选择或不联合对乙酰氨基酚是有用的选择SYSADOA（氨基葡萄糖硫酸盐，硫酸软骨素，（氨基葡萄糖硫酸盐，硫酸软骨素，ASU，双醋瑞因和透明质酸）有改善症状的作用，双醋瑞因和透明质酸）有改善症状的作用，可能调节结构可能调节结构关节腔内注射长效皮质类固醇的适用于膝关节疼痛突然加剧，尤其是伴有积液的患者关节腔内注射长效皮质类固醇的适用于膝关节疼痛突然加剧，尤其是伴有积液的患者Jordan KM,et al.Ann Rheum Dis.2003 Dec;62(12):1145-55.2003 EULAR对对膝骨关膝骨关节节炎患者炎患者药药物治物治疗疗的推荐推荐内容（的推荐推荐内容（13中国骨关节炎诊治指南对药物治疗的推荐：2007-10药物治疗药物治疗推荐药物推荐药物控制症状控制症状的药物的药物口服药口服药对乙酰氨基酚、口服对乙酰氨基酚、口服NSAIDs、阿片类药物、阿片类药物注射药注射药糖皮质激素、透明质酸、糖皮质激素、透明质酸、NSAIDs局部外用药局部外用药NSAIDs、辣椒碱、辣椒碱骨关节炎慢作用药及软骨骨关节炎慢作用药及软骨保护剂保护剂氨基葡萄糖、硫酸软骨素、双醋瑞因、多西环素、双磷酸盐、维生素氨基葡萄糖、硫酸软骨素、双醋瑞因、多西环素、双磷酸盐、维生素A、C、E、D1.中华医学会风湿病学分会.骨关节炎诊断及治疗指南.中华风湿病学杂志.2010;14(6):416-419.2.中华医学会骨科学分会.骨关节炎诊治指南(2007年版).中华骨科杂志.2007;27(10):793-796.中国骨关中国骨关节节炎炎诊诊治指南治指南对药对药物治物治疗疗的推荐：的推荐：2007-10药药物治物治疗疗142012 ACR对膝骨关节炎患者药物治疗的推荐有条件的推荐应用有条件的推荐应用对乙酰氨基酚、口服对乙酰氨基酚、口服NSAIDsNSAIDs、局部、局部应用应用NSAIDsNSAIDs、曲马多、关节注射糖、曲马多、关节注射糖皮质激素皮质激素硫酸软骨素、氨基葡萄糖、局部应硫酸软骨素、氨基葡萄糖、局部应用辣椒素用辣椒素关节腔应用透明质酸、度洛西汀、关节腔应用透明质酸、度洛西汀、阿片类镇痛药阿片类镇痛药有条件的推荐不能应用有条件的推荐不能应用无推荐无推荐Hochberg MC,et al.Arthritis Care Res(Hoboken).2012 Apr;64(4):465-74.2012 ACR对对膝骨关膝骨关节节炎患者炎患者药药物治物治疗疗的推荐有条件的推荐的推荐有条件的推荐应应152014 NICE对OA药物治疗的推荐（1）治疗类别治疗类别推荐内容推荐内容营养药品营养药品OA的治疗不能使用氨基葡的治疗不能使用氨基葡(萄萄)糖或软骨素产品糖或软骨素产品口服镇痛药口服镇痛药除核心治疗外，医疗人员应当给予对乙酰氨基酚缓解疼痛；可能需要规律的服用。在应除核心治疗外，医疗人员应当给予对乙酰氨基酚缓解疼痛；可能需要规律的服用。在应用口服用口服NSAID、COX-2抑制剂或阿片类药物前应当考虑对乙酰氨基酚和抑制剂或阿片类药物前应当考虑对乙酰氨基酚和/或局部或局部NSAID。如果对乙酰氨基酚或局部应用如果对乙酰氨基酚或局部应用NSAID不足以缓解不足以缓解OA患者的疼痛，应当考虑加用阿片类镇患者的疼痛，应当考虑加用阿片类镇痛药。应当考虑评估风险和获益，尤其是在老年患者中痛药。应当考虑评估风险和获益，尤其是在老年患者中局部治疗局部治疗对膝或手骨关节炎患者而言，除核心治疗外，考虑应用局部对膝或手骨关节炎患者而言，除核心治疗外，考虑应用局部NSAIDs缓解疼痛。在口服缓解疼痛。在口服NSAIDs，COX-2抑制剂或阿片类药物前应当考虑应用局部抑制剂或阿片类药物前应当考虑应用局部NSAIDs和和/或乙酰氨基酚或乙酰氨基酚局部应用辣椒素应被视为膝或手骨关节炎核心治疗的一种辅助局部应用辣椒素应被视为膝或手骨关节炎核心治疗的一种辅助不能使用发红剂治疗骨关节炎不能使用发红剂治疗骨关节炎NICE（National Institute for Health and Clinical Excellence)：Osteoarthritis Care and management in adults（Issued:February 2014）2014 NICE对对OA药药物治物治疗疗的推荐（的推荐（1）治）治疗类别疗类别推荐内容推荐内容16THANK YOUSUCCESS2024/7/517可编辑THANK YOUSUCCESS2023/8/1212014 NICE对OA药物治疗的推荐（2）治疗类别治疗类别推荐内容推荐内容NSAIDs和高选和高选择性择性COX-2抑抑制剂制剂对乙酰氨基酚或局部应用对乙酰氨基酚或局部应用NSAIDs缓解缓解OA患者的疼痛无效时，应当考虑应用口服患者的疼痛无效时，应当考虑应用口服NSAID/COX-2抑制剂替代抑制剂替代对乙酰氨基酚或局部应用对乙酰氨基酚或局部应用NSAID不能完全缓解不能完全缓解OA患者的疼痛时，应当在对乙酰氨基酚基患者的疼痛时，应当在对乙酰氨基酚基础上加用口服础上加用口服NSAID/COX-2抑制剂抑制剂应用最低有效剂量的口服应用最低有效剂量的口服NSAID/COX-2抑制剂治疗尽可能短的时间抑制剂治疗尽可能短的时间当采用口服当采用口服NSAID/COX-2抑制剂治疗时，首选标准抑制剂治疗时，首选标准NSAID或或COX-2抑制剂（不是依托考抑制剂（不是依托考昔昔 60mg）。在每个病例中，需要共同处方）。在每个病例中，需要共同处方PPI（质子泵抑制剂），选择一个最低成本的（质子泵抑制剂），选择一个最低成本的PPI关节内注射治关节内注射治疗疗对缓解骨关节炎患者的中重度疼痛而言，关节内注射皮质类固醇应被视为核心治疗的一对缓解骨关节炎患者的中重度疼痛而言，关节内注射皮质类固醇应被视为核心治疗的一种辅助种辅助不能应用关节内注射透明质酸治疗不能应用关节内注射透明质酸治疗OANICE（National Institute for Health and Clinical Excellence)：Osteoarthritis Care and management in adults（Issued:February 2014）2014 NICE对对OA药药物治物治疗疗的推荐（的推荐（2）治）治疗类别疗类别推荐内容推荐内容182013 AAOS对OA患者药物治疗的推荐推荐内容（针对症状性膝关节骨关节炎患者）推荐内容（针对症状性膝关节骨关节炎患者）推荐等级推荐等级不建议使用氨基葡萄糖和软骨素不建议使用氨基葡萄糖和软骨素强烈强烈推荐口服或局部使用非甾体抗炎药或曲马多推荐口服或局部使用非甾体抗炎药或曲马多强烈强烈既不赞成也不反对他们使用对乙酰基酚、阿片类药物以及其他镇痛处理既不赞成也不反对他们使用对乙酰基酚、阿片类药物以及其他镇痛处理不确定不确定既不赞成也不反对他们使用关节腔内注射糖皮质激素既不赞成也不反对他们使用关节腔内注射糖皮质激素不确定不确定不建议使用透明质酸不建议使用透明质酸强烈强烈既不赞成也不反对他们使用关节腔内注射生长因子和既不赞成也不反对他们使用关节腔内注射生长因子和/或富血小板血浆或富血小板血浆不确定不确定The American Academy of Orthopaedic Surgeons.Treatment of Osteoarthritis of the Knee,evidence-based guideline.2nd edition.2013 AAOS对对OA患者患者药药物治物治疗疗的推荐推荐内容（的推荐推荐内容（针对针对症状症状19 指南的不完全一致指南的不完全一致皮质类固醇膝部注射皮质类固醇膝部注射 ACR ACR条件性推荐；条件性推荐；AAOSAAOS折中；折中；OARSI OARSI无合并症时使用无合并症时使用透明质酸的应用透明质酸的应用 ACR ACR、OARSIOARSI不明确；不明确；AAOSAAOS反对反对NSAIDsNSAIDs的应用的应用 ACR ACR、OARSIOARSI条件性推荐；条件性推荐；AAOSAAOS强烈推荐强烈推荐软骨素的应用软骨素的应用 ACR ACR不推荐；不推荐；AAOSAAOS不建议使用；不建议使用；OARSIOARSI不确定不确定 指南的不完全一致皮指南的不完全一致皮质类质类固醇膝部注射透明固醇膝部注射透明质质酸酸20指南对骨关节炎患者药物治疗推荐变迁2003EULAR中国中国指南指南2012ACR2013 AAOS2014 NICE2014 OARSI口服或局部使用口服或局部使用NSAIDs对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚曲马多曲马多*-*阿片类药物阿片类药物氨基葡萄糖和氨基葡萄糖和/或硫酸软骨素或硫酸软骨素关节腔内注射糖皮质激素关节腔内注射糖皮质激素透明质酸透明质酸*曲马多包含在阿片类药物中介绍，所以推荐等同于阿片类药物：推荐；：不推荐；：不确定；-：未提及指南指南对对骨关骨关节节炎患者炎患者药药物治物治疗疗推荐推荐变变迁迁2003中国指南中国指南2012221OAOA指南对氨基葡萄糖和指南对氨基葡萄糖和/或硫酸软骨素的推荐或硫酸软骨素的推荐2014 2014 OARSIOARSI2014 2014 NICENICE20132013A AAOSAOS2012 2012 ACRACR中国中国指南指南20032003EULAREULAR：推荐；：推荐；：不推荐；：不推荐；：不确定；：不确定；-：未提及：未提及？为什么在最新发表的指南中，均不推荐氨为什么在最新发表的指南中，均不推荐氨基葡萄糖和基葡萄糖和/或硫酸软骨素？或硫酸软骨素？OA指南指南对对氨基葡萄糖和氨基葡萄糖和/或硫酸或硫酸软软骨素的推荐骨素的推荐2014 201422氨基葡萄糖、硫酸软骨素单用或联合不能有效减少膝骨关节炎患者的疼痛 安慰剂安慰剂氨基葡萄糖氨基葡萄糖硫酸软骨素硫酸软骨素氨基葡萄糖氨基葡萄糖+硫酸软骨素硫酸软骨素塞来昔布塞来昔布WOMACWOMAC疼痛评分下降疼痛评分下降20%20%的患者比例（的患者比例（%）70.170.1P=0.30P=0.17P=0.09P=0.008P=0.008Clegg DO,et al.N Engl J Med.2006 Feb 23;354(8):795-808.一项多中心、随机、双盲、安慰剂和西乐葆对照研究，评价氨基葡萄糖/硫酸软骨素治疗骨关节炎患者膝盖疼痛的疗效和安全性，共纳入1583例患者氨基葡萄糖、硫酸氨基葡萄糖、硫酸软软骨素骨素单单用或用或联联合不能合不能有效减少膝骨关有效减少膝骨关节节炎患者炎患者23氨基葡萄糖、硫酸软骨素单用或联合不能改善膝骨关节炎患者的功能安慰剂安慰剂氨基葡萄糖氨基葡萄糖硫酸软骨素硫酸软骨素氨基葡萄糖氨基葡萄糖+硫酸软骨素硫酸软骨素塞来昔布塞来昔布WOMACWOMAC功能评分功能评分和基线相比的变化和基线相比的变化Clegg DO,et al.N Engl J Med.2006 Feb 23;354(8):795-808.P=0.87P=0.78P=0.10P=0.03一项多中心、随机、双盲、安慰剂和西乐葆对照研究，评价氨基葡萄糖/硫酸软骨素治疗骨关节炎患者膝盖疼痛的疗效和安全性，共纳入1583例患者氨基葡萄糖、硫酸氨基葡萄糖、硫酸软软骨素骨素单单用或用或联联合不能合不能改善膝骨关改善膝骨关节节炎患者的功炎患者的功24p 指南中术语含义的变化指南中术语含义的变化p 指南中膝指南中膝OAOA药物治疗建议的变化药物治疗建议的变化p 为什么强烈推荐使用为什么强烈推荐使用NSAIDsNSAIDs治疗膝治疗膝OAOA 指南中指南中术语术语含含义义的的变变化化25OAOA指南对指南对NSAIDsNSAIDs的推荐的推荐2014 2014 OARSIOARSI2014 2014 NICENICE20132013A AAOSAOS2012 2012 ACRACR中国中国指南指南20032003EULAREULAR：推荐；：推荐；：不推荐；：不推荐；：不确定；：不确定；-：未提及：未提及？为什么指南一致推荐为什么指南一致推荐NSAIDsNSAIDs？OA指南指南对对NSAIDs的推荐的推荐2014 2014 20132026AAOS推荐NSAIDs治疗OA的支持证据研究研究终点指标终点指标1919项安慰剂对照研究项安慰剂对照研究3 3个高质量（个高质量（strongstrong）1414个中质量（个中质量（moderatemoderate）202202个终点指标个终点指标171171个有利于个有利于NSAIDsNSAIDsThe American Academy of Orthopaedic Surgeons.Treatment of Osteoarthritis of the Knee,evidence-based guideline.2nd edition.AAOS推荐推荐NSAIDs治治疗疗OA的支持的支持证证据研究据研究终终点指点指标标19项项27Meta分析显示口服NSAIDs可以改善OA患者的疼痛The American Academy of Orthopaedic Surgeons.Treatment of Osteoarthritis of the Knee,evidence-based guideline.2nd edition.Meta分析分析显显示口服示口服NSAIDs可以改善可以改善OA患者的疼痛患者的疼痛Th28AAOS推荐COX-2抑制剂治疗OA的支持证据支持证据支持证据支持证据支持证据126126个终点指标（和安慰剂对照）个终点指标（和安慰剂对照）114114个有利于个有利于COX-2COX-2抑制剂抑制剂The American Academy of Orthopaedic Surgeons.Treatment of Osteoarthritis of the Knee,evidence-based guideline.2nd edition.AAOS推荐推荐COX-2抑制抑制剂剂治治疗疗OA的支持的支持证证据支持据支持证证据据12629荟萃分析显示COX-2抑制剂治疗髋和/或膝骨关节炎有效Lee C,et al.Arthritis Rheum.2005 Aug 15;53(4):510-8.注：研究纳入了其他注：研究纳入了其他COX-2COX-2抑制剂，在此只列举了抑制剂，在此只列举了celecoxibcelecoxib的的metameta分析图分析图荟荟萃分析萃分析显显示示COX-2抑制抑制剂剂治治疗髋疗髋和和/或膝骨关或膝骨关节节炎有效炎有效Lee30每例骨关节炎患者平均每月复发次数每例骨关节炎患者平均每月复发次数42%42%P0.0001P0.0001Strand V,et al.J Rheumatol.2011;1:1-10.Strand V,et al.J Rheumatol.2011;1:1-10.持续应用持续应用2222周塞来昔布周塞来昔布显著减少骨关节炎每月复发次数达显著减少骨关节炎每月复发次数达42%42%研究设计：一项随机双盲、平行分组、多中心研究，共纳入研究设计：一项随机双盲、平行分组、多中心研究，共纳入858858例膝例膝/髋髋OAOA患者，随机分为患者，随机分为2 2组：组：431431例持续应用塞来昔布例持续应用塞来昔布(200mg/d)(200mg/d)、427427例间断应用塞来昔布例间断应用塞来昔布(200mg/d)(200mg/d)。评估各组患者平均每月复发次数。评估各组患者平均每月复发次数。研究结果：研究结果：治疗期间，与间断应用组相比，持续应用塞来昔布组平均每月复发次数显著减少达治疗期间，与间断应用组相比，持续应用塞来昔布组平均每月复发次数显著减少达42%42%。31Strand V,et al.J Rheumatol.2011;1:1-10Strand V,et al.J Rheumatol.2011;1:1-10每例骨关每例骨关节节炎患者平均每月复炎患者平均每月复发发次数次数42%P60岁岁2有症状的消化道溃疡史有症状的消化道溃疡史3消化不良史消化不良史4使用高剂量使用高剂量NSAID*5使用使用2种种NSAIDs*6使用低剂量阿司匹林使用低剂量阿司匹林7使用糖皮质激素使用糖皮质激素LOGICALOGICA研究对研究对32933293名需要使用名需要使用NSAIDsNSAIDs治疗的骨关节炎患者进行胃肠道风险评估，将治疗的骨关节炎患者进行胃肠道风险评估，将NSAIDsNSAIDs相关的胃肠道风险分为相关的胃肠道风险分为3 3级级胃肠道风险分级：胃肠道风险分级：高风险高风险：有胃肠道出血史、使用抗凝剂有胃肠道出血史、使用抗凝剂 或或存在存在3 3种右表中的危险因素种右表中的危险因素中等风险中等风险：具备右表中任何具备右表中任何1 1项危险因素项危险因素低风险低风险：不具备右表中任何危险因素不具备右表中任何危险因素Angel Lanas,et al.Ann Rheum Dis 2010;69:1453-1458.Angel Lanas,et al.Ann Rheum Dis 2010;69:1453-1458.*高剂量高剂量NSAIDNSAID：NSAIDNSAID用于治疗关节炎患者疼痛的最大推荐剂量，如双氯芬酸用于治疗关节炎患者疼痛的最大推荐剂量，如双氯芬酸150 mg/d150 mg/d，醋氯芬酸，醋氯芬酸100 mg/d100 mg/d；美洛；美洛昔康昔康15 mg/d15 mg/d；奈普生；奈普生1000 mg/d1000 mg/d；吡罗昔康；吡罗昔康20 mg/d20 mg/d；布洛芬；布洛芬1800 mg/d 1800 mg/d *使用使用2 2种种NSAIDs NSAIDs：可包括低剂量阿司匹林：可包括低剂量阿司匹林 抗凝剂：为华法林或双香豆素抗凝剂：为华法林或双香豆素使用使用NSAIDsNSAIDs前应先评估胃肠道风险前应先评估胃肠道风险NSAIDs相关胃相关胃肠肠道危道危险险因素因素1年年龄龄60岁岁2有症状的消化道有症状的消化道32总结指南一致推荐口服或局部应用指南一致推荐口服或局部应用NSAIDsNSAIDs对乙酰氨基酚的作用还需进一步研究对乙酰氨基酚的作用还需进一步研究不能确定阿片类药物的应用不能确定阿片类药物的应用除除AAOSAAOS指南外，其余均有条件推荐关节腔内注射糖皮质指南外，其余均有条件推荐关节腔内注射糖皮质激素激素不推荐或不确定软骨素产品、氨基葡萄糖和透明质酸的不推荐或不确定软骨素产品、氨基葡萄糖和透明质酸的应用应用总结总结指南一致推荐口服或局部指南一致推荐口服或局部应应用用NSAIDs33p经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量pStudyConstantly,AndYouWillKnowEverything.TheMoreYouKnow,TheMorePowerfulYouWillBe写在最后经经常不断地学常不断地学习习,你就什么都知道。你知道得越多你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量写你就越有力量写34谢谢你的到来你的到来学学习并没有并没有结束，希望大家束，希望大家继续努力努力Learning Is Not Over.I Hope You Will Continue To Work Hard演演讲人：人：XXXXXX 时 间：XX年年XX月月XX日日 谢谢谢谢你的到来演你的到来演讲讲人：人：XXXXXX 35