跟骨骨折课件

跟跟 骨骨 骨骨 折折Calcaneal FracturesCalcaneal Fractures 跟 骨 骨 折Calcaneal Fractures 1目录目录 (catalogue)(catalogue)1.概述及解剖(overview and anatomy)2.影像学(Imaging)3.机制及分型(mechanism and classifications)4.治疗(Treatment)目录(catalogue)1.概述及解剖(overvie2概述概述 (overview)(overview)跟骨骨折为临床常见病，发病率高，占跗骨骨折的60%，全身骨折的2%。跟骨骨折后，形态发生复杂的变化，包括G G G G角角角角、B B B B角角角角、宽宽宽宽度、高度、后关节面度、高度、后关节面度、高度、后关节面度、高度、后关节面(距下关节距下关节距下关节距下关节)的对合情况的对合情况的对合情况的对合情况等等。跟骨骨折治疗困难，预后差。概述(overview)跟骨骨折为临床常见病，发病率高，占319631963年年，McLaughlinMcLaughlin通通过过对对众众多多跟跟骨骨骨骨折折手手术效果的评估，把跟骨骨折的手术比喻为：术效果的评估，把跟骨骨折的手术比喻为：“Nailing a custard pie to the wall!”“Nailing a custard pie to the wall!”“Nailing a custard pie to the wall!”“Nailing a custard pie to the wall!”(把蛋糕拼在墙上把蛋糕拼在墙上把蛋糕拼在墙上把蛋糕拼在墙上)1989年年 Paley 的著名文章的著名文章 Can we put Humpty Dumpty Can we put Humpty Dumpty together again?together again?（我们能把打碎的鸡蛋再拼起来吗？）（我们能把打碎的鸡蛋再拼起来吗？）（我们能把打碎的鸡蛋再拼起来吗？）（我们能把打碎的鸡蛋再拼起来吗？）概述概述 (overview)(overview)Bankart:“没能解决的骨折没能解决的骨折”1963年，McLaughlin通过对众多跟骨骨折手术效果的4解剖解剖 (anatomy)(anatomy)外侧(Lateral)跟骨结节跟骨结节(Tuberosity)跗骨窦跗骨窦(Sinus tarsi)距骨距骨(Talus)解剖(anatomy)外侧(Lateral)跟骨结节(Tu5内侧(Medial)解剖解剖 (anatomy)(anatomy)载距突载距突(Sustentaculum)*距骨距骨(Talus)内侧(Medial)解剖(anatomy)载距突(Sust6背面(dorsal)跖面(plantar)解剖解剖 (anatomy)(anatomy)背面(dorsal)跖面(plantar)解剖(anato7前面(anterior)后面(posterior)解剖解剖 (anatomy)(anatomy)前面(anterior)后面(posterior)解剖(a8关节(Joints)距下关节距下关节(Subtalar)Subtalar)(距、跟后关节面组成)解剖解剖 (anatomy)(anatomy)距骨距骨(Talus)关节(Joints)解剖(anatomy)距骨(Talus9关节(Joints)跟骰关节(Calcaneo-cuboid)解剖解剖 (anatomy)(anatomy)关节(Joints)解剖(anatomy)10解剖解剖 (anatomy)(anatomy)跟骨的解剖学标志(G G角、角、B B角、宽度、高度、后关节面角、宽度、高度、后关节面)最重要的就是两个角度:Bohlers角 Gissanes角Gissanes AngleGissanes Angle120145Bohlers AngleBohlers Angle2040解剖(anatomy)跟骨的解剖学标志(G角、B角、宽度、11Bohlers角:缩小、消失或反角 反映后关节面的塌陷Gissans角:反映跟距关节内骨折的严重程度解剖解剖 (anatomy)(anatomy)Bohlers角:缩小、消失或反角解剖(anatomy)12影像学影像学 (Imaging)(Imaging)平片(Plain Films)1.1.侧位侧位(Lateral)(Lateral)2.2.轴位轴位(Axial)(Axial)3.Brodens 3.Brodens位位CT 1.1.冠状位冠状位(Coronal)(Coronal)2.2.横断面横断面(Transverse)(Transverse)3.3.矢状位矢状位(Sagittal)(Sagittal)影像学(Imaging)平片(Plain Films)CT13 Bohlers Bohlers AngleAngleGissanes Gissanes AngleAngle平片(Plain Films)1.1.侧位侧位(Lateral)(Lateral)影像学影像学 (Imaging)(Imaging)Bohlers AngleGissanes Angle14平片(Plain Films)1.1.侧位侧位(Lateral)(Lateral)影像学影像学 (Imaging)(Imaging)平片(Plain Films)影像学(Imaging)15C跟骨的长度B跟骨高度A足的绝对高度 平片(Plain Films)1.1.侧位侧位(Lateral)(Lateral)影像学影像学 (Imaging)(Imaging)C跟骨的长度B跟骨高度A足的绝对高度 平片(Plain Fi16平片(Plain Films)2.2.轴位轴位(Axial)(Axial)(评价跟骨的内外翻及跟骨的宽度评价跟骨的内外翻及跟骨的宽度)影像学影像学 (Imaging)(Imaging)平片(Plain Films)影像学(Imaging)17影像学影像学 (Imaging)(Imaging)平片(Plain Films)3.Brodens位(足足内内旋旋30-4030-40，踝踝关关节节处处于于中中立立位位，射射线线束束瞄瞄准准外外踝踝，球管分别在球管分别在1010o o 20 20o o 30 30o o 40 40o o 位，连续的拍位，连续的拍4 4张片张片观察距下关节面损伤情况观察距下关节面损伤情况)影像学(Imaging)平片(Plain Films)18影像学影像学 (Imaging)(Imaging)CT 1.1.冠状位冠状位(Coronal)(Coronal)2.2.水平位水平位(Transverse)(Transverse)3.3.矢状位矢状位(Sagittal)(Sagittal)矢状位矢状位(Sagittal)水平位水平位(Transverse)冠状位冠状位(Coronal)影像学(Imaging)CT矢状位(Sagittal)水平19影像学影像学 (Imaging)(Imaging)CT 2.2.水平面水平面(Transverse)(Transverse)a.观察跟骰关节观察跟骰关节(Calcaneo-cuboid (Calcaneo-cuboid (Calcaneo-cuboid (Calcaneo-cuboid joint joint joint joint）b.明确跟骨原发性或继发性损伤明确跟骨原发性或继发性损伤影像学(Imaging)CT20CT 3.3.矢状位矢状位(Sagittal)(Sagittal)跟骨前、中关节面损伤情况跟骨前、中关节面损伤情况 跟骨倾角的减少跟骨倾角的减少 关节面损伤的程度和类型关节面损伤的程度和类型影像学影像学 (Imaging)(Imaging)矢状位矢状位(Sagittal)CT影像学(Imaging)矢状位(Sagittal)21机制及分型机制及分型 (mechanism and classifications)(mechanism and classifications)关关节节内内（距距骨骨和和跟跟骨骨的的后后关关节节面面组组成成）骨骨折折多多数数由由于于直直接接暴暴力力，主主要要为为垂垂直直纵纵向向的的压压力力，距距骨骨外外侧侧突突向向楔楔子子一一样样向向下挤压跟骨，使之骨折。下挤压跟骨，使之骨折。关节外骨折常常为扭伤或撕脱伤。关节外骨折常常为扭伤或撕脱伤。机制及分型(mechanism and classific22机制及分型机制及分型 (mechanism and classifications)(mechanism and classifications)跟骨骨折分为：以距下关节为界分为 关节外骨折关节外骨折(“Extra-articular”Fractures)(“Extra-articular”Fractures)跟骨前端骨折跟骨前端骨折(Anterior process fracture)(Anterior process fracture)跟骨体部骨折跟骨体部骨折(body fracture)(body fracture)跟骨结节的撕脱骨折跟骨结节的撕脱骨折(Tuberosity avulsion)(Tuberosity avulsion)载距突骨折载距突骨折(Sustentacular fracture)(Sustentacular fracture)关节内骨折关节内骨折(“Intra-articular”Fractures)(“Intra-articular”Fractures)占跟骨骨折的占跟骨骨折的75%,75%,多需行手术治疗多需行手术治疗机制及分型(mechanism and classific23跟骨前端骨折跟骨前端骨折(Anterior process fracture)机制及分型机制及分型 (mechanism and classifications)(mechanism and classifications)跟骨体部骨折跟骨体部骨折(body fracture)跟骨结节撕脱骨折跟骨结节撕脱骨折(Tuberosity avulsion)关节外骨折关节外骨折(“Extra-articular”Fractures)载距突骨折载距突骨折(Sustentacular fracture)跟骨前端骨折(Anterior process fractu24关节内骨折关节内骨折(“Intra-articular”Fractures)(“Intra-articular”Fractures)关关节节内内骨骨折折的的分分型型有有很很多多种种，目目前前临临床床上上应应用用最最广广泛泛的的Sanders Sanders CTCT分分型型 它它是是根根据据冠冠状状面面CTCT片片上上距距下关节面的骨折类型来分类下关节面的骨折类型来分类机制及分型机制及分型 (mechanism and classifications)(mechanism and classifications)ACBBCA距下关节距下关节4个骨折块的划分个骨折块的划分关节内骨折(“Intra-articular”Fractu25机制及分型机制及分型 (mechanism and classifications)(mechanism and classifications)跟骨骨折的跟骨骨折的Sanders CTSanders CT分型分型I I型：关节内无移位骨折型：关节内无移位骨折（不考虑骨折线数量）（不考虑骨折线数量）IIII型：距下后关节二部分骨折型：距下后关节二部分骨折 IIAIIA（外侧壁至（外侧壁至A A线）线）IIBIIB（外侧壁至（外侧壁至B B线）线）IICIIC（外侧壁至（外侧壁至C C线）线）IIIIII型：三部分骨折，中央塌陷型：三部分骨折，中央塌陷 典型的典型的IIIIII型骨折伴有一中央骨块的压缩型骨折伴有一中央骨块的压缩 IIIABIIIAB（内侧柱劈裂，（内侧柱劈裂，A A、B B间塌陷）间塌陷）IIIAC IIIAC（内侧柱劈裂，（内侧柱劈裂，A A、C C塌陷）塌陷）IIIBC IIIBC（内侧柱及中央柱劈裂，（内侧柱及中央柱劈裂，B B、C C间塌陷）间塌陷）IVIV型型：后后关关节节面面粉粉碎碎骨骨折折机制及分型(mechanism and classific26机制及分型机制及分型 (mechanism and classifications)(mechanism and classifications)I型型型型跟骨骨折的跟骨骨折的Sanders CTSanders CT分型分型机制及分型(mechanism and classific27AOAO分型分型(OTA Classification)(OTA Classification)机制及分型机制及分型 (mechanism and classifications)(mechanism and classifications)A型 关节外骨折B 不包括关节的体部骨折C 关节内骨折AO分型(OTA Classification)机制及分型 28A3A2A1B3B2B1C1C2C3机制及分型机制及分型 (mechanism and classifications)(mechanism and classifications)AOAO分型分型(OTA Classification)(OTA Classification)CBAA3A2A1B3B2B1C1C2C3机制及分型(mecha29治疗治疗 (Treatment)(Treatment)目的(创伤骨科学 Skeletal Trauma)：1 1、恢复跟距关节的准确对位及距下关节的早期活动锻炼、恢复跟距关节的准确对位及距下关节的早期活动锻炼 2 2、恢复跟骨正常的形态（高度、宽度、负重力线关系）、恢复跟骨正常的形态（高度、宽度、负重力线关系）3 3、足中部相对于足前部的准确对位、足中部相对于足前部的准确对位 治疗(Treatment)目的(创伤骨科学 Skeleta30方法：跟骨关节内移位骨折的治疗分为三类 1 1、非手术方法、非手术方法(Non-op Treatment)(Non-op Treatment)2 2、手术方法、手术方法(Operative Treatment)(Operative Treatment)3 3、早期距下关节融合术、早期距下关节融合术(subtalar arthrodesis)(subtalar arthrodesis)治疗治疗 (Treatment)(Treatment)方法：跟骨关节内移位骨折的治疗分为三类治疗(Treatme31非手术方法（包括手法复位和撬拨复位）非非手手术术方方法法难难以以使使其其恢恢复复正正常常的的功功能能，因因为为跟跟骨骨畸畸形形愈愈合合将将发发生生。以以致致跟跟骨骨关关节节面面未未获获得得复复位位、跟跟骨骨仍仍然然缩缩短短和和增增宽宽、距距骨骨在在 踝踝关关节节中仍然处于背屈、跟骨外侧壁引起撞击征和腓骨长短肌健卡压征中仍然处于背屈、跟骨外侧壁引起撞击征和腓骨长短肌健卡压征.适适用用于于患患有有严严重重的的内内科科疾疾病病而而禁禁忌忌手手术术的的各各种种类类型型骨骨折折。严严重重的的开开放性骨折、威胁生命的严重损伤。放性骨折、威胁生命的严重损伤。治疗治疗 (Treatment)(Treatment)非手术方法（包括手法复位和撬拨复位）治疗(Treatmen32早期距下关节融合术有有些些病病人人有有明明显显的的关关节节面面粉粉碎碎性性骨骨折折(IV(IV骨骨折折)，要要想想获获得得解解剖剖复复位位非非常困难，甚至不可能。常困难，甚至不可能。距下关节融合的指证距下关节融合的指证:1)SandersIV1)SandersIV型骨折中距下关节面严重破坏的。型骨折中距下关节面严重破坏的。2)2)难以通过手术恢复距下关节面的平整。难以通过手术恢复距下关节面的平整。3)3)术中发现距下关节面软骨严重的损伤。术中发现距下关节面软骨严重的损伤。4)4)骨折时间骨折时间11月月治疗治疗 (Treatment)(Treatment)早期距下关节融合术治疗(Treatment)33恢复关节面的对合关系尤为重要。恢复关节面的对合关系尤为重要。恢复跟骨的长度、高度、宽度同样重要恢复跟骨的长度、高度、宽度同样重要治疗治疗 (Treatment)(Treatment)手术开放复位内固定术手术开放复位内固定术(ORIF)(ORIF)恢复关节面的对合关系尤为重要。治疗(Treatment)手341)1)跟骨的长度跟骨的长度(轴长和水平长轴长和水平长):):缩短明显缩短明显2)2)跟骨的宽度跟骨的宽度:增加增加1cm1cm3)3)跟骨的高度降低，跟距高、骰骨至底线高、舟骨至底线高和跟骨高。跟骨的高度降低，跟距高、骰骨至底线高、舟骨至底线高和跟骨高。降低降低2cm2cm4)4)跟骨的跟骨的BohlersBohlers角角:缩小缩小1515、消失或反角、消失或反角5)5)跟骨的跟骨的GissansGissans角角:缩小缩小9090或增大或增大1301306)6)跟骨距下关节的不平整跟骨距下关节的不平整:骨折块移位骨折块移位2mm(Crosby LA,1996)2mm(Crosby LA,1996)7)7)跟骰关节的不平整跟骰关节的不平整:骨折块移位或间隙骨折块移位或间隙2mm2mm8)8)伴有跟骨周围的脱位伴有跟骨周围的脱位:跟骨骨折伴有跟骰关节、距下关节或后关跟骨骨折伴有跟骰关节、距下关节或后关 节面的脱位或半脱位。节面的脱位或半脱位。9)9)跟骨外膨明显影响外踝下腓骨长短肌腱的活动通道。跟骨外膨明显影响外踝下腓骨长短肌腱的活动通道。10)10)跟骨轴线有明显的内外翻跟骨轴线有明显的内外翻:大部分发生的是内翻。成角大部分发生的是内翻。成角151511)11)跟骨粗隆有明显的外翻。跟骨粗隆有明显的外翻。12)12)其它有关角度其它有关角度:距骨倾斜角距骨倾斜角:明显缩小和消失。跟距角、第一舟距角、跟明显缩小和消失。跟距角、第一舟距角、跟 骨倾斜角等有明显的变化或异常。骨倾斜角等有明显的变化或异常。ORIFORIF指证指证(俞光荣俞光荣)：治疗治疗 (Treatment)(Treatment)1)跟骨的长度(轴长和水平长):缩短明显ORIF指证(俞光35术前准备：先行消肿治疗，约术后术前准备：先行消肿治疗，约术后7-147-14天后再行手术天后再行手术当局部皮肤褶皱实验当局部皮肤褶皱实验(Wrinkle test)(Wrinkle test)阳性时再行手术阳性时再行手术治疗治疗 (Treatment)(Treatment)术前准备：先行消肿治疗，约术后7-14天后再行手术治疗(T36体位体位(Position)(Position)治疗治疗 (Treatment)(Treatment)体位(Position)治疗(Treatment)37术中如何使用术中如何使用C C臂臂侧位轴位术中如何使用C臂侧位轴位38切口切口(incisionincisionincisionincision)治疗治疗 (Treatment)(Treatment)切口(incision)治疗(Treatment)39显露显露(Expose)(Expose)掀开外侧壁的骨折块，显露距下关节掀开外侧壁的骨折块，显露距下关节 治疗治疗 (Treatment)(Treatment)显露(Expose)治疗(Treatment)40单纯的撬拨是不可取的跟骨高度的恢复跟骨高度的恢复牵牵治疗治疗 (Treatment)(Treatment)单纯的撬拨是不可取的跟骨高度的恢复牵治疗(Treatm41跟骨后关节面的恢复跟骨后关节面的恢复撬撬治疗治疗 (Treatment)(Treatment)跟骨后关节面的恢复撬治疗(Treatment)42跟骨后关节面的恢复跟骨后关节面的恢复穿穿治疗治疗 (Treatment)(Treatment)跟骨后关节面的恢复穿治疗(Treatment)43按按照照上上述述的的1 1、2 2、3 3步步（一一牵牵二二撬撬三三穿穿）操操作作，即即可可完完成成跟跟骨骨高高度度、长长度、后关节面的恢复。度、后关节面的恢复。Bohler“sBohler“s角、角、Gissan”sGissan”s角透视显示正常。角透视显示正常。治疗治疗 (Treatment)(Treatment)按照上述的1、2、3步（一牵二撬三穿）操作，即可完成跟骨高度44术中注意生理性足跟外翻角度的恢复术中注意生理性足跟外翻角度的恢复治疗治疗 (Treatment)(Treatment)术中注意生理性足跟外翻角度的恢复治疗(Treatment)45跟骨宽度的恢复跟骨宽度的恢复可以用一个简单的方法可以用一个简单的方法“锤！”治疗治疗 (Treatment)(Treatment)跟骨宽度的恢复可以用一个简单的方法治疗(Treatme46关于植骨 JBJSJBJS临临床床报报告告显显示示术术中中是是否否植植骨骨对对术术后后治治疗疗效效果果并并无无影影响响，我我们们对对于骨缺损较重的病人常规选择植骨于骨缺损较重的病人常规选择植骨治疗治疗 (Treatment)(Treatment)关于植骨治疗(Treatment)47钢板的放置及螺钉的固定位置钢板的放置及螺钉的固定位置 1.1.遵循三点固定原则遵循三点固定原则 2.2.注意钢板放置的方向注意钢板放置的方向 3.3.螺钉打满并穿过内侧壁螺钉打满并穿过内侧壁 治疗治疗 (Treatment)(Treatment)钢板的放置及螺钉的固定位置治疗(Treatment)48钢钢板板的的放放置置及及螺螺钉钉的的固固定定位位置置 4.4.要有螺钉固定于载距突要有螺钉固定于载距突 经验：手术时可以用手触经验：手术时可以用手触 摸内侧的载距突，摸内侧的载距突，以更好更准确的找以更好更准确的找 准载距突的方向准载距突的方向 治疗治疗 (Treatment)(Treatment)钢板的放置及螺钉的固定位置治疗(Treatment)49术中透视跟骨复位的情况术中透视跟骨复位的情况术中透视侧位距下关节恢复术中透视Brodens位距下关节面平整术中透视轴位长度、宽度恢复可治疗治疗 (Treatment)(Treatment)术中透视跟骨复位的情况术中透视侧位距下关节恢复术中透视Bro50缝合及引流缝合及引流 美国学者美国学者20082008年的一项高质量研究年的一项高质量研究 显示显示Allgower-DonatiAllgower-Donati式缝合法对式缝合法对 皮肤的血运影响最小而保持张力最高皮肤的血运影响最小而保持张力最高 建议采用引流管建议采用引流管+负压引流以达到充分引流负压引流以达到充分引流治疗治疗 (Treatment)(Treatment)缝合及引流治疗(Treatment)51跟骨的撕脱骨折治疗治疗 (Treatment)(Treatment)跟骨的撕脱骨折治疗(Treatment)52载距突骨折治疗治疗 (Treatment)(Treatment)载距突骨折治疗(Treatment)53并发症并发症神神 经经 损损 伤伤（腓腓 肠肠 神神 经经 横横 支支、胫胫 神神 经经）；感感 染染（深深 部部 感感 染染、跟跟 骨骨 骨骨 髓髓 炎炎）；足足部部疼疼痛痛、肿肿胀胀；切切口口愈愈合合不不良良（切切口口延延迟迟愈愈合合、切切口口裂裂开开、皮皮肤肤缺缺损损）；骨骨折折愈愈合合不不良良（延延迟迟愈愈合合、不不愈愈合合、畸畸形形愈愈合合）；距距下下关关节节创创伤伤性性关关节节炎炎；腓腓骨骨肌肌腱腱炎炎和和狭狭窄窄；外外踝踝下下撞撞击击；踝踝 关关 节节 疼疼 痛痛、足足 跟跟 疼疼 痛痛 和和 骨骨 疣疣 形形 成成；二期手术；二期手术；并发症神经损伤（腓肠神经横支、胫神经）；感染（深部感染、跟54ThankThank ！youyouThank you for your attention!Thank you for your attention!Thank ！youT55