食管癌靶区勾画ppt课件

安徽省合肥市解放军第安徽省合肥市解放军第105105医院医院2017.02食管癌靶区勾画食管癌靶区勾画食管癌靶区勾画安徽省合肥市解放军第105医院食管癌靶区勾画食管癌靶区勾画1原则、标准、实践原则、标准、实践 个体化的进行靶个体化的进行靶个体化的进行靶个体化的进行靶区勾画区勾画区勾画区勾画标准标准实践实践原则原则 国际：国际：RTOG 国内：南方、北方国内：南方、北方不同的医院不同的医院 ICRU 报告报告食管癌靶区勾画原则、标准、实践个体化的进行靶区勾画标准实践原则国际：RT2靶区勾画原则：靶区勾画原则：靶区勾画原则：靶区勾画原则：ICRU ICRU 报告报告报告报告食管癌靶区勾画靶区勾画原则：ICRU报告食管癌靶区勾画3GTV的定义（的定义（ICRU 62）可证实的病灶，即通过临床检查或影像学检查能够确定的具有一定形状和体积大小的恶性病变GTV几乎总是相应于那些瘤细胞密度最高的恶性赘生物，因此，为达到根治的目的，必须将足够高的剂量完全覆盖GTV。包括原发病灶（GTV-T）和可能的转移淋巴结（GTV-N）或转移灶（GTV-M）组成。食管癌靶区勾画GTV的定义（ICRU62）可证实的病灶，即通过临床检查或4GTV如何确定？（如何确定？（ICRU 62）GTV的形状、大小和位置：临床检验（如视检、触诊、腔镜等）各种影像技术（如X线、CT、超声、MRI、核医学、PET-CT等）。分子生物学技术（乏氧显像、代谢显像）食管癌靶区勾画GTV如何确定？（ICRU62）GTV的形状、大小和位置：5临床检查GTV如何确定？（食管癌）如何确定？（食管癌）体格检查体格检查上消化道内镜上消化道内镜食管癌靶区勾画临床检查GTV如何确定？（食管癌）体格检查上消化道内镜食管癌6影像学手段GTV如何确定？（食管癌）如何确定？（食管癌）上消化道造影上消化道造影胸部增强胸部增强CTPET-CT超声内镜超声内镜食管癌靶区勾画影像学手段GTV如何确定？（食管癌）上消化道造影胸部增强CT7GTV-T的勾画：以谁为标准？的勾画：以谁为标准？上消化道钡餐上消化道钡餐食管癌靶区勾画GTV-T的勾画：以谁为标准？上消化道钡餐食管癌靶区勾画8GTV-T的勾画：以谁为标准？的勾画：以谁为标准？胸部增强胸部增强CT食管癌靶区勾画GTV-T的勾画：以谁为标准？胸部增强CT食管癌靶区勾画9GTV-T的勾画：以谁为标准？的勾画：以谁为标准？上消化道内镜上消化道内镜食管癌靶区勾画GTV-T的勾画：以谁为标准？上消化道内镜食管癌靶区勾画10GTV-T的勾画：以谁为标准？的勾画：以谁为标准？超声内镜超声内镜食管癌靶区勾画GTV-T的勾画：以谁为标准？超声内镜食管癌靶区勾画11GTV-T的勾画：以谁为标准？的勾画：以谁为标准？PET-CT食管癌靶区勾画GTV-T的勾画：以谁为标准？PET-CT食管癌靶区勾画12GTV-T的勾画：综合考虑的勾画：综合考虑长度长度内镜内镜钡餐钡餐PET-CT宽度宽度CTMRI超声内镜超声内镜PET-CT食管癌靶区勾画GTV-T的勾画：综合考虑长度内镜宽度CT食管癌靶区勾画13GTV-T的勾画：的勾画：ICRU 83报告报告食管癌靶区勾画GTV-T的勾画：ICRU83报告食管癌靶区勾画14GTV-N：判断标准：判断标准大小：-定位CT轴位食管旁/气管食管沟/心包脚/腹腔LN 若长径0.5cm,-其他区域LN长径lcm；数目：多个（5个）小LN成团或成簇；PET-CT：-高代谢，SUV2.5，认为LN（+）。食管癌靶区勾画GTV-N：判断标准大小：-定位CT轴位食管旁/气管食管沟15食管癌靶区勾画食管癌靶区勾画16CTV的定义：的定义：ICRU 62报告报告 CTV包含GTV和（或）必须要消灭的亚临床病灶。为根治目的，此体积必须给予足够的治疗剂量。食管癌靶区勾画CTV的定义：ICRU62报告CTV包含GTV和（或）必17CTV的特点的特点 如果不放疗，复发的风险很高 放疗后，复发风险会明显降低 放疗的毒副反应可耐受食管癌靶区勾画CTV的特点如果不放疗，复发的风险很高食管癌靶区勾画18CTV勾画的原则：勾画的原则：ICRU 83报告报告食管癌靶区勾画CTV勾画的原则：ICRU83报告食管癌靶区勾画19CTV的勾画标准的勾画标准亚临床病灶亚临床病灶CTV CTV-TCTV-N淋巴结转移规律淋巴结转移规律食管癌靶区勾画CTV的勾画标准亚临床病灶CTVCTV-TCTV-N淋巴结20什么是合理的CTVs边界?食管癌靶区勾画食管癌靶区勾画21食管癌靶区勾画食管癌靶区勾画22方法方法食管癌靶区勾画方法食管癌靶区勾画23食管癌靶区勾画食管癌靶区勾画24食管癌亚临床病灶：头脚方向食管癌亚临床病灶：头脚方向 龙志华（龙志华（20062006）等对）等对9696例连续食管癌术后切片标本进行分析发现：例连续食管癌术后切片标本进行分析发现：-近端食管切除长度为（近端食管切除长度为（4.733.604.733.60）cmcm-实际上癌浸润长度为（实际上癌浸润长度为（0.791.320.791.32）cmcm-癌浸润长度癌浸润长度1.0cm1.0cm占占70%70%1.5cm1.5cm占占95%95%3.0 cm3.0 cm占占占占97.9%97.9%仅有仅有2 2例浸润长度分别为例浸润长度分别为3.5cm3.5cm及及3.7cm3.7cm。而此。而此2 2例均发生切缘残留癌。例均发生切缘残留癌。食管癌靶区勾画食管癌亚临床病灶：头脚方向龙志华（2006）等对96例连续食25食管癌食管癌CTV-T勾画：头脚方向勾画：头脚方向CTV上下高献书上3，下3肖泽芬上下3王军上2，3.5傅小龙上3，下3赵快乐上3，下3于金明上下4-4.5李涛上3下3食管癌靶区勾画食管癌CTV-T勾画：头脚方向CTV上下高献书上3，下3肖泽26食管癌靶区勾画食管癌靶区勾画27CTV-T的勾画：横断面的勾画：横断面期软怕硬的原则期软怕硬的原则 横断面上的食管癌横断面上的食管癌横断面上的食管癌横断面上的食管癌 CTVCTV：食管周围，椎体、大血管、：食管周围，椎体、大血管、：食管周围，椎体、大血管、：食管周围，椎体、大血管、气管之间的软组织区域。气管之间的软组织区域。气管之间的软组织区域。气管之间的软组织区域。食管癌靶区勾画CTV-T的勾画：横断面期软怕硬的原则横断面上的食管28CTV-N的勾画的勾画食管癌靶区勾画CTV-N的勾画食管癌靶区勾画29CVTnd1)“T”形野，包括锁骨上淋巴结形野，包括锁骨上淋巴结2）或）或“I”形野形野3）或）或“L”形野，包括形野，包括 贲门淋巴贲门淋巴结结日本日本美国美国中国中国“I”形野，包括胸上端食形野，包括胸上端食管旁淋巴结。管旁淋巴结。巨大的巨大的“I”形野，形野，几乎包括全部的食管几乎包括全部的食管及纵隔淋巴结。及纵隔淋巴结。CVTnd日本日本美国美国中国中国食管癌靶区勾画CVTnd1)“T”形野，包括锁骨上淋巴结日本美国中国“I30纵隔淋巴结分区食管癌靶区勾画纵隔淋巴结分区食管癌靶区勾画31下颈锁骨上下颈锁骨上LNLN（1 1区）（最上纵隔）区）（最上纵隔）上界：环状软骨下缘上界：环状软骨下缘下界：锁骨与胸骨柄上缘下界：锁骨与胸骨柄上缘气管中线分为气管中线分为1R和和1L食管癌靶区勾画下颈锁骨上LN（1区）（最上纵隔）上界：环状软骨下缘食管癌靶32CTV-N-2CTV-N-2CTV-N-2CTV-N-2区（上气管旁）区（上气管旁）区（上气管旁）区（上气管旁）2L淋巴结（upperparatracheal）的下缘界限位于主动脉弓上缘。主动脉弓上缘。2R淋巴结的下缘界限位于头臂静头臂静脉尾侧与右侧气管交汇之处脉尾侧与右侧气管交汇之处。食管癌靶区勾画CTV-N-2区（上气管旁）2L淋巴结（upperpara33CTV-N-2R/LCTV-N-2R/L区区区区食管癌靶区勾画CTV-N-2R/L区食管癌靶区勾画34CTV-N-3CTV-N-3区（血管前和气管区（血管前和气管区（血管前和气管区（血管前和气管后）后）后）后）第3组淋巴结分为前部的血管前淋巴结（3a，prevascular）和后部的气管后淋巴结（3ppretrotracheal）。其范围从头侧的胸骨切迹水平至尾侧的隆突水平。食管癌靶区勾画CTV-N-3区（血管前和气管后）第3组淋巴结分为前部的血管35CTV-N-4RCTV-N-4RCTV-N-4RCTV-N-4R区（下气管旁）区（下气管旁）区（下气管旁）区（下气管旁）第4组淋巴结（4，lowerparatracheal）和第2组淋巴结相似，同样位于气管周围，但是在主动脉弓平面的尾侧。下界：奇静脉气管左侧左侧的矢状面是左侧第4组淋巴结（4L）与右侧第4组淋巴结（4R）的分界线食管癌靶区勾画CTV-N-4R区（下气管旁）第4组淋巴结（4，lower36CTV-N-4LCTV-N-4L区区第4组淋巴结（4，lowerparatracheal）和第2组淋巴结相似，同样位于气管周围，但是在主动脉弓平面的尾侧。气管左侧左侧的矢状面是左侧第4组淋巴结（4L）与右侧第4组淋巴结（4R）的分界线食管癌靶区勾画CTV-N-4L区第4组淋巴结（4，lowerparatr37CTV-N-5/6CTV-N-5/6CTV-N-5/6CTV-N-5/6区（主动脉下区（主动脉下区（主动脉下区（主动脉下/旁）旁）旁）旁）5区：主动脉下淋巴结6区：主动脉旁淋巴结食管癌靶区勾画CTV-N-5/6区（主动脉下/旁）5区：主动脉下淋巴结食38CTV-N-5CTV-N-5区区食管癌靶区勾画CTV-N-5区食管癌靶区勾画39CTV-N-6区区食管癌靶区勾画CTV-N-6区食管癌靶区勾画40CTV-N-7CTV-N-7CTV-N-7CTV-N-7区（隆突下）区（隆突下）区（隆突下）区（隆突下）食管癌靶区勾画CTV-N-7区（隆突下）食管癌靶区勾画41CTV-N-7CTV-N-7CTV-N-7CTV-N-7CTV-N-7CTV-N-7区区区区区区食管癌靶区勾画CTV-N-7区食管癌靶区勾画42CTV-N-8CTV-N-8CTV-N-8CTV-N-8，9 9 9 9区区区区8区：食道旁淋巴结9区：肺韧带淋巴结食管癌靶区勾画CTV-N-8，9区8区：食道旁淋巴结食管癌靶区勾画43CTV-N-10-14CTV-N-10-14区区区区1010、肺门、肺门1111、叶间、叶间 1212、叶、叶 1313、段、段 1414、亚段、亚段食管癌靶区勾画CTV-N-10-14区10、肺门11、叶间12、44CTV-N-CTV-N-胃左胃左/腹腔干腹腔干食管癌靶区勾画CTV-N-胃左/腹腔干食管癌靶区勾画45食管癌淋巴结引流特点食管癌淋巴结引流特点 双向引流双向引流双向引流双向引流 跳跃转移跳跃转移跳跃转移跳跃转移食管癌靶区勾画食管癌淋巴结引流特点双向引流食管癌靶区勾画46单一放射治疗单一放射治疗以下摘自肖泽芬的讲义以下摘自肖泽芬的讲义以下摘自肖泽芬的讲义以下摘自肖泽芬的讲义食管癌靶区勾画单一放射治疗以下摘自肖泽芬的讲义食管癌靶区勾画47一、较早期食管癌（临床一、较早期食管癌（临床-A）食管癌靶区勾画一、较早期食管癌（临床-A）食管癌靶区勾画48适应症适应症1、拒绝手术或心肺疾患等不能手术患者。、拒绝手术或心肺疾患等不能手术患者。2、CT显示没有明显肿大显示没有明显肿大/转移淋巴结患者。转移淋巴结患者。食管癌靶区勾画适应症食管癌靶区勾画49食管癌放射治疗靶区定义：食管癌放射治疗靶区定义：勾画靶区的标准：勾画靶区的标准：GTV：以影象学（如食管造影片）和内窥镜（食管镜和：以影象学（如食管造影片）和内窥镜（食管镜和/腔内超声）腔内超声）可见的肿瘤长度。可见的肿瘤长度。CT片（纵隔窗和肺窗）显示原发肿瘤的（左右前片（纵隔窗和肺窗）显示原发肿瘤的（左右前后）大小为后）大小为GTVCTV1：在：在GTV左右前后方向均放左右前后方向均放0.5-0.8cm（平面），外放后将解（平面），外放后将解剖屏障包括做调整。剖屏障包括做调整。PTV1：CTV1+0.3cmCTV2：包括预防照射的淋巴结引流区：包括预防照射的淋巴结引流区上段：锁骨上淋巴结引流区、食管旁、上段：锁骨上淋巴结引流区、食管旁、2区、区、4区、区、5区、区、7区。区。中段：食管旁、中段：食管旁、2区、区、4区、区、5区、区、7区的淋巴结引流区。区的淋巴结引流区。下段：食管旁、下段：食管旁、4区、区、5区、区、7区和胃左、贲门周围的淋巴结引流区区和胃左、贲门周围的淋巴结引流区 病变上下（在病变上下（在GTV基础上下方向）各外放基础上下方向）各外放3-5cm。PTV2：在：在CTV2基础上各外放基础上各外放0.5-0.7cm。食管癌靶区勾画食管癌放射治疗靶区定义：食管癌靶区勾画50放疗剂量：放疗剂量：95%PTV60Gy/30次（次（2Gy/次）次）+选择性腔内选择性腔内放疗。放疗。或或95%PTV250Gy/25次次/5周周+95%PTV1 20Gy/10次次食管癌靶区勾画放疗剂量：食管癌靶区勾画51二、中晚期食管癌二、中晚期食管癌（原发肿瘤较大（原发肿瘤较大（T3）和）和/或或CT扫描片显示肿大淋巴结扫描片显示肿大淋巴结-b-）食管癌靶区勾画二、中晚期食管癌食管癌靶区勾画52勾画靶区的标准：勾画靶区的标准：GTV：以影象学（如食管造影片）和内窥镜（食管镜和：以影象学（如食管造影片）和内窥镜（食管镜和/腔内超声）可见的肿瘤长度。腔内超声）可见的肿瘤长度。CT片（纵隔窗和肺窗）显片（纵隔窗和肺窗）显示原发肿瘤的（左右前后）大小为示原发肿瘤的（左右前后）大小为GTV和和CT片显示肿大片显示肿大淋巴结（如肿大淋巴结远离原发灶或淋巴结（如肿大淋巴结远离原发灶或/和触诊可确定的转和触诊可确定的转移淋巴结部位如锁骨上淋巴结，气管旁淋巴结为移淋巴结部位如锁骨上淋巴结，气管旁淋巴结为GTVnd。CTV：包括：包括GTV和和GTVnd+预防照射的淋巴结引流区（各预防照射的淋巴结引流区（各段食管靶区勾画的标准与段食管靶区勾画的标准与CTV2相同）相同）PTV：在：在CTV基础上各外放基础上各外放0.5cm。食管癌靶区勾画勾画靶区的标准：食管癌靶区勾画53单一放疗剂量：单一放疗剂量：95%PTV60-70Gy/30-35次（次（2Gy/次）次）食管癌靶区勾画单一放疗剂量：食管癌靶区勾画54推荐中晚期食管癌进行同步放化疗推荐中晚期食管癌进行同步放化疗建议方案：建议方案：PDD 25-30mg/m2*3-5天天 5-Fu 450-500mg/m2*5天天 28天为一周期天为一周期*2个周期个周期 1-3月后巩固化疗月后巩固化疗3-4周期周期同步放化疗时的放疗剂量：同步放化疗时的放疗剂量：95%PTV 60Gy/30次（次（2Gy/次）次）食管癌靶区勾画推荐中晚期食管癌进行同步放化疗食管癌靶区勾画55术后放射治疗术后放射治疗食管癌靶区勾画术后放射治疗食管癌靶区勾画56一、完全切除手术后（根治性手术）a（T2-2N0M0淋巴结阴性组）患者：推荐进行术后预防性放射治疗食管癌靶区勾画一、完全切除手术后（根治性手术）a（T2-2N0M0淋巴57勾画靶区的标准：1、胸上段（CTV）：上界：环甲膜水平 下界：隆突下3cm 包括吻合口、食管旁、气管旁、下颈、锁骨上、2区、4区、5区、7区等相应淋巴结引流区。2、胸中段（CTV）：上界为胸1椎体的上缘包括锁骨头水平气管周围的淋巴结，包括相应纵隔的淋巴结引流区（食管旁、气管旁、下颈、锁骨上、2区、4区、5区、7区等相应淋巴结引流区）下界：为瘤床下缘2-3cmPTV：在CTV基础上外放0.5cm。食管癌靶区勾画勾画靶区的标准：1、胸上段（CTV）：上界：环甲膜水平食管癌58处方剂量：95%PTV Dt 54-60Gy/27-30次/5.4-6周食管癌靶区勾画处方剂量：95%PTVDt54-60Gy/27-3059二、b-期（该期患者推荐放疗化疗同时进行）食管癌靶区勾画二、b-期（该期患者推荐放疗化疗同时进行）食管癌靶区勾画60勾画靶区的标准：1、上段食管癌患者的照射范围（CTV）与淋巴结阴性组相同：上界：环甲膜水平 下界：隆突下3-4cm 包括吻合口、食管旁、气管旁、下颈、锁骨上、2区、4区、5区、7区等相应淋巴结引流区。2、中下段食管癌（CTV）：CTV；原发病变的长度+病变上下各外放5cm+相应淋巴结引流区。（按此标准勾画靶区时，中段食管癌患者的上界建议设在T1上缘，便于包括2区的淋巴结引流区）PTV：在CTV基础上外放0.5cm。食管癌靶区勾画勾画靶区的标准：1、上段食管癌患者的照射范围（CTV）与淋巴61处方剂量：95%PTV Dt 54-60Gy/27-30次（2Gy/次）靶体积内剂量均匀度为95-105%的等剂量曲线范围内，PTV：93-107%。食管癌靶区勾画处方剂量：95%PTVDt54-60Gy/27-3062推荐化疗方案：PDD+5-Fu，化疗剂量同单一放疗，28天为一周期，共2周期。1-3月后，进行3-4周期的巩固化疗食管癌靶区勾画推荐化疗方案：PDD+5-Fu，化疗剂量同单一放疗，28天为63三、姑息手术：所见肉眼不净或病理不净（注：切缘为原位癌者除外）者都应进行放射治疗。食管癌靶区勾画三、姑息手术：所见肉眼不净或病理不净（注：切缘为原位癌者除外64适形放射治疗计划的实施及工作流程：胸部CT扫描勾画肿瘤靶体积（必须参照食管造影和/食管镜检的结果勾画靶区）-上级医生确定并认可治疗靶区由物理师设计三维适形野物理主任核对并认可治疗计划副主任以上的医师认可治疗计划CT模拟校位由医师/物理师加速器技术员共同在加速器校对胸组查房同意治疗计划三维治疗计划实施。完成三维计划到治疗的时间：在一周以内完成。食管癌靶区勾画适形放射治疗计划的实施及工作流程：胸部CT扫描勾画肿瘤靶体65正常组织剂量1.肺平均剂量13Gy，双肺V20 30%，双肺V30 20%。2.脊髓剂量：平均剂量9Gy-21Gy和0体积 45Gy/6周。3.心脏：V40 50%4.术后胸胃：V40 50%（不能有高剂量点）食管癌靶区勾画正常组织剂量肺平均剂量13Gy，双肺V2030%，双66食管癌精确放射治疗靶区食管癌精确放射治疗靶区 复旦肿瘤医院的认识复旦肿瘤医院的认识以下摘自傅小龙讲义食管癌靶区勾画食管癌精确放射治疗靶区复旦肿瘤医院的认识食管癌靶区勾画67GTV确定方法确定方法食管片内窥镜（包括腔内超声）CT扫描PET/CT横断面外侵：横断面外侵：CTCT或或MRI(MRI(缺乏黄金标准缺乏黄金标准)纵轴长度：？纵轴长度：？食管癌靶区勾画GTV确定方法食管片横断面外侵：CT或MRI(缺乏黄金标准)68观察指标观察指标(1)(1)原发灶长度原发灶长度LCT,L20,L40,L2.5,L40%和Lsurg不同方法评价的原发灶长度与手术信息所确定的原发灶长度比较的融合指数。即：CICT&surg=LCT&surg/(LCT*Lsurg)CI20&surg=L20&surg/(L20*Lsurg)CI40&surg=L40&surg/(L40*Lsurg)CI2.5&surg=L2.5&surg/(L2.5*Lsurg)CI40%&surg=L40%&surg/(L40%*Lsurg)CICI=B=B2 2/(A*C)/(A*C)A=LA=Lx xB=IntersectionB=IntersectionC=LC=LsurgsurgA AB BC C食管癌靶区勾画观察指标(1)原发灶长度LCT,L20,L40,L269综合考虑长轴范围和总体积，GTV20法(SUVbgd+20%(SUVmax(slice)-SUVbgd)为阈值)可能是最准确反映肿瘤原发病灶信息的方法。但因无法获得食管癌横断面黄金标准，故建议在勾画食管癌原发病灶GTV时应综合参照GTV20和CT的横断面信息。结论结论食管癌靶区勾画综合考虑长轴范围和总体积，GTV20法(SUVbgd+20%70淋巴结淋巴结CT诊断依据：淋巴结短径是否10mm正常和转移淋巴结的大小范围存在交叉，故这一标准正确与否尚存争议 准确度：4588%EUS诊断依据：满足以下条件中两个及以上：边界清、圆形、不均质低回声、大于10mm 主观标准，易出现诊断误差 有报道1/3的食管癌患者因探头无法通过狭窄处而不可能进行完整的肿瘤分期，使用受限准确度：5881%食管癌靶区勾画淋巴结CT食管癌靶区勾画71敏感性特异性准确性阳性预测值阴性预测值PET/CT93.9092.0692.4475.4998.31PET81.7187.3086.1562.6294.83P值0.0320.0670.0060.0630.037敏感性敏感性83.3-95.5%83.3-95.5%，特异性，特异性62.5-93.7%62.5-93.7%，准确性，准确性86.7-92.8%86.7-92.8%，在敏感性、准确性上较在敏感性、准确性上较PETPET和和CTCT都更胜一筹都更胜一筹PET/CT:PET/CT:食管癌靶区勾画敏感性特异性准确性阳性预测值阴性预测值PET/CT72应用应用PET/CTPET/CT与与CTCT诊断淋巴结转移价值比较诊断淋巴结转移价值比较PET/CT2.36CTP-valuesensitivity76.19%33.33%P=0.0117specificity95.93%94.31%P=0.7539accuracy93.06%85.42%P=0.0266食管癌靶区勾画应用PET/CT与CT诊断淋巴结转移价值比较PET/CT2.73淋巴引流区域预防性放疗？淋巴引流区域预防性放疗？食管癌的淋巴引流是否具有区域聚集的规律性；食管癌治疗失败的好发部位是否以淋巴引流区域复发为多见 食管癌靶区勾画淋巴引流区域预防性放疗？食管癌的淋巴引流是否具有区域聚集的74 食管癌靶区勾画食管癌靶区勾画75靶区建议：靶区建议：GTVGTV：通过各种影像学和临床信息来确定通过各种影像学和临床信息来确定 CTVCTV：原发灶：纵轴：原发灶：纵轴：GTVGTV的近端和远端各外放的近端和远端各外放4cm4cm 横轴：横轴：GTVGTV外放外放1cm1cm 淋巴结：淋巴结：颈段包括两侧锁骨上。颈段包括两侧锁骨上。中胸段：包括食管旁淋巴结；中胸段：包括食管旁淋巴结；下胸段：包括腹腔淋巴结预防下胸段：包括腹腔淋巴结预防 PTVPTV：CTVCTV外放（包含摆位误差和器官移动因素）外放（包含摆位误差和器官移动因素）食管癌靶区勾画靶区建议：食管癌靶区勾画76靶区建议：靶区建议：大野大野：（50.4Gy/2850.4Gy/28次）次）GTVGTV：通过各种影像学和临床信息来确定通过各种影像学和临床信息来确定 PTVPTV：食管原发灶：食管原发灶：纵轴：纵轴：GTVGTV的近端和远端各外放的近端和远端各外放5cm5cm 横轴：横轴：GTVGTV外放外放2cm2cm 淋巴结：淋巴结：食管旁淋巴结包括在内，食管旁淋巴结包括在内，若原发灶在分叉以上，包括锁骨上淋巴结若原发灶在分叉以上，包括锁骨上淋巴结 小野小野：（14.4Gy/814.4Gy/8次）次）GTVGTV外放外放 2cm2cm食管癌靶区勾画靶区建议：食管癌靶区勾画77总结总结GTV-P：参照食管吞钡造影、胸部CT、食管镜检（有条件加用腔内超声）来确定食管癌的GTV。有条件者可以加用PET/CT图像的信息。具体：纵向：依据CT图像上食管癌病变中央向两侧勾画至到食管壁厚度5mm为止，之外出现跳跃性厚度大于5mm区域则不计算为病变。（需要结合内窥镜+食管片信息）或依据PET的SUV值=SUVbgd+20%(SUVmax(slice)-SUVbgd)CTV-P:纵行方向：近端和远端各外放2-3cm为CTV1，食管癌纵行方向上外放为1cm为CTV2 横向方向：横向CTV=GTV。CTV-P 到PTV：1.0-1.5cm（根据摆位误差、食管蠕动和心脏搏动等）靶区在TPS完成后需要在常规模拟机下确认食管癌靶区勾画总结GTV-P：食管癌靶区勾画78总结总结GTV-N 纵隔淋巴结短径1cm；肿大食管气管沟淋巴结；PET/CT上所显示的FDG高摄取病灶（在本中心为SUV2.36的病灶）；病理诊断为转移的淋巴结 GTV-C 对于多数食管癌来说放疗设野不需要进行淋巴引流区域预防性治疗。但在一些部位，如颈段和上胸段和部分中胸段（原发病灶较短者）的食管癌可以考虑行预防性治疗（上纵隔+两侧小锁骨上）从CTV到PTV边界：考虑摆位误差和器官移动（通常为1cm）食管癌靶区勾画总结GTV-N食管癌靶区勾画79GTV3cmCTV11cmCTV23cm1cmCTV1CTV2PTV为为CTV外放外放1cm。淋巴结不进行预防照射。淋巴结不进行预防照射。PTV1受量受量40GyPTV2受量受量6070Gy.文中未述及与其它指文中未述及与其它指南治疗结果的比较及南治疗结果的比较及依据。依据。赵快乐，中国癌症杂志，2008;18(5)复旦大学附属肿瘤医院指南复旦大学附属肿瘤医院指南复旦大学附属肿瘤医院指南复旦大学附属肿瘤医院指南食管癌靶区勾画GTV3cmCTV11cmCTV23cm1cmCTV1CTV80术后放疗适应症术后放疗适应症术后病理分期为PT2及以上；术后病理显示有区域淋巴结转移（N1），特别是淋巴转移度高者。食管癌靶区勾画术后放疗适应症术后病理分期为PT2及以上；食管癌靶区勾画81食管癌术后放疗建议（M0）：靶区建议：手术完全切除者（CTV）：Tis-1N0：（上中下胸段）均不做术后放疗 T1N1,T2N0-1：（上中下胸段）T字形靶区：两侧小锁骨上，上中纵隔（下界在隆突分叉下3-4cm）（1，2，4，5，7组淋巴结）（若为一侧锁上淋巴结有转移可以考虑将同侧锁上向外放些）T3N0-1：上中胸段：T字形靶区（1，2，4，5，7组淋巴结）两侧小锁骨上，上中纵隔（下界下界原病灶瘤床下缘）（若为一侧锁上淋巴结有转移可以考虑将同侧锁上向外放些）（若下界未达到隆突分叉下3-4cm，则放到3-4cm）下胸段：条形野 上界锁骨头下缘，下界原病灶瘤床下缘 手术未能完全切除者（包括T4N0-1）（GTV）术前和术后所显示可见肿瘤病灶 吻合口：原则上不接受放疗。若切缘阳性者，上界为切缘上3cm或整个残留 食管，下缘为切缘下1cm（PTV概念）。剂量建议：亚临床灶 50.4Gy/28次；镜下残留：59Gy/28次 肉眼残留：63Gy/28次。食管癌靶区勾画食管癌术后放疗建议（M0）：食管癌靶区勾画82北京大学第一医院北京大学第一医院GTVGTV 所有大体肿瘤：影像所见包括食管钡餐、所有大体肿瘤：影像所见包括食管钡餐、CTCT、PETPET和临床获得的信息，以及和临床获得的信息，以及食管食管/胃胃/十二指肠镜和超声内镜报告的病变距中切齿距离。十二指肠镜和超声内镜报告的病变距中切齿距离。大于大于1cm1cm的淋巴结，气管旁沟的任何大小的淋巴结。的淋巴结，气管旁沟的任何大小的淋巴结。CTVs:CTVs:GTV+3cmGTV+3cm，大体肿瘤头脚方向外放大体肿瘤头脚方向外放3cm3cm。侧向外放侧向外放0.5cm0.5cm，不超过解剖边界，除非有证据证实其受侵。，不超过解剖边界，除非有证据证实其受侵。CTVndCTVnd 仅包括累及的区域淋巴结。仅包括累及的区域淋巴结。颈部病变要包括锁骨上淋巴结。颈部病变要包括锁骨上淋巴结。PTVPTV CTV+0.8to1.0cmCTV+0.8to1.0cm，因位置不同而有所变化。因位置不同而有所变化。食管癌靶区勾画北京大学第一医院GTV食管癌靶区勾画83食管癌纵隔淋巴结食管癌纵隔淋巴结CTCT分区分区及放疗靶区建议及放疗靶区建议以下摘自黄伟以下摘自黄伟 黄勇黄勇 李宝生李宝生 原文刊载于绿皮杂志：原文刊载于绿皮杂志：HuangW,HuangY,LiB.RadiotherOncol.2015Jul;116(1):100-6.食管癌靶区勾画食管癌纵隔淋巴结CT分区及放疗靶区建议以下摘自黄伟黄841、JES对食管淋巴结引流区仅作了简单的解剖分区，本文首次做出CT分区的具体定义，为放疗靶区勾画提供影像学基础；2、首次提出食管癌选择性淋巴结照射（ENI）高位淋巴引流区的照射靶区。食管癌靶区勾画1、JES对食管淋巴结引流区仅作了简单的解剖分区，本文首次做85JES纵隔淋巴结的首次CT定义The Japan Esophageal Society(JES)The Japan Esophageal Society(JES)Line1：气管中点的垂直线，用来区分左右侧淋巴结Line2：气管与头臂静脉的交汇的水平线Line3：隆突下缘的水平线Line4：主支气管尾端食管癌靶区勾画JES纵隔淋巴结的首次CT定义TheJapanEsoph86105106recR106rec LTr105(胸上段食管旁淋胸上段食管旁淋巴结巴结)位于胸上段食管旁。上界从锁骨下动脉头端延伸至胸骨上切迹;下界至气管隆突;前界为气管;后界为椎前筋膜;右侧界为右肺、右迷走神经（106recR/pre）及奇静脉弓分布;左侧界为左肺、头臂干、左颈总动脉和左锁骨下动脉/106recL。106rec（喉返神经淋（喉返神经淋巴结）巴结）上界从锁骨下动脉头端延伸至胸骨上切迹，下界在喉返神经的尾端反折向上的曲面。（右侧，下界在右锁骨下动脉下；左侧，下界在主动脉弓下壁）内界为105组淋巴结，前、侧界分别为左右颈总动脉、左右锁骨下动脉及左右肺，后界为椎前筋膜。食管癌靶区勾画105106recR106recLTr105(胸上段食管旁87114105106pre106rec LLBVRBVSVCLCCATr106pre（气管前淋巴结）（气管前淋巴结）位于胸段气管前壁前面，前界为114组淋巴结，后界至右侧迷走神经，上界在气管与头臂静脉的交叉部，下界气管隆突正上方，右侧界为肺，左侧界为头臂动脉、左颈总动脉及主动脉弓。食管癌靶区勾画114105106pre106recLLBVRBVSVCL88A.ASVC114106recL106pre105Tr114（前纵隔淋巴前纵隔淋巴结结）上界为胸骨角，下界膈肌，前界为胸骨内面，后界为心包前壁,与上腔静脉和升主动脉等大血管前缘，左右界为肺，包括胸腺旁淋巴结和头臂静脉角的淋巴结。食管癌靶区勾画A.ASVC114106recL106pre105Tr11489114113106pre106tbL105TrAADASVCLine 5106tbRLine5：椎体前缘后1cm的水平线106tb（气管支（气管支气管淋巴结）气管淋巴结）位于气管侧壁，气管支气管角；前界为106pre组淋巴结，后界是105组淋巴结，右侧界为右肺，左侧界为肺动脉、动脉韧带及113组淋巴结；113（动脉韧带淋巴（动脉韧带淋巴结）结）动脉韧带（连于主动脉弓下缘及左肺动脉起始部的纤维结缔组织）左侧的淋巴结。上界为主动脉弓下缘，下界左肺动脉起始部，左界是左肺，右界是左肺动脉和105，106tbL和106pre，前界114组，后界降主动脉。食管癌靶区勾画114113106pre106tbL105TrAADASVC90114113106pre106tbL105TrAADASVCLine 5106tbRLPA食管癌靶区勾画114113106pre106tbL105TrAADASVC91114PT106pre106tbL105TrAADASVCLine 5106tbRLPA食管癌靶区勾画114PT106pre106tbL105TrAADASVCL92114PT106pre106tbL105TrAADASVCLine 5106tbRLPARPA食管癌靶区勾画114PT106pre106tbL105TrAADASVCL93114PT108LMBAATDSVCLine 5RPARMB107112aoAZLSPVLLA黄点线：黄点线：用来区分肺门淋巴结，右侧为上腔静脉侧壁与椎体中点的连线；左侧为肺动脉干和降主动脉左侧壁的连线。107组气管隆突部组气管隆突部（隆突下）淋巴结（隆突下）淋巴结上界气管隆突下方，下界至右肺动脉底部，侧界位于双侧主支气管内界，前方是肺动脉干及左心房（至上而下），后方是108组淋巴结及食管。食管癌靶区勾画114PT108LMBAATDSVCLine5RPARMB94114PT108LMBAATDSVCRPARMB107112aoAZLLARALSPV108组胸中段食管组胸中段食管旁淋巴结旁淋巴结位于胸中段食管旁，位于后纵隔，上界气管隆突下方，下界至下肺静脉根部，两侧界为109组淋巴结及肺，前面是107组淋巴结、右肺动脉及左心房，后面是椎前筋膜112ao(胸主动脉周胸主动脉周淋巴结）淋巴结）环绕在降主动脉和胸导管周围的淋巴结食管癌靶区勾画114PT108LMBAATDSVCRPARMB10711295114RV108AARPA109R112aoAZRALA109LLIPV109组主支气管组主支气管（肺门）淋巴结（肺门）淋巴结主支气管周围及肺门部为中心所分布的淋巴结，内界是107、108组淋巴结，外界是支气管及肺；在右侧自奇静脉弓下缘至叶间区域，左侧自肺动脉上缘/主动脉弓；上下界为Line 1和Line 2。食管癌靶区勾画114RV108AARPA109R112aoAZRALA1096114LV110112pulR112aoAZRALA112pulLRV112pul(肺韧带肺韧带淋巴结淋巴结)位于肺韧带，包括毗邻心包膜和下肺静脉的淋巴结食管癌靶区勾画114LV110112pulR112aoAZRALA112p97114LV110112pulR112aoRALA112pulLRV110组胸下段食管组胸下段食管旁淋巴结旁淋巴结位于胸下段食管旁，属后纵隔淋巴结，上界下肺静脉根部，下界至食管胃交界，前面是左心房及左心室，后面是椎前筋膜；右侧界是肺及112pulR，左侧界是112pulL、112ao、胸主动脉及食管。食管癌靶区勾画114LV110112pulR112aoRALA112pul98LV110111112aoLiver112pulLRV111组横隔旁（膈组横隔旁（膈顶）淋巴结顶）淋巴结位于膈肌上面的淋巴结，被膈肌、心包、食管包绕。食管癌靶区勾画LV110111112aoLiver112pulLRV11199选择性淋巴结照射（选择性淋巴结照射（ENIENI）的中国建议）的中国建议胸上段：101,104,105,106,部分108组胸中段：部分105,106,107,108,部分110,腹部1,2,3,7组胸下段：107,108,110,腹部1,2,3,7组上段跨中段：101,104,105,106,107,108组中段跨上段：105,106,107,108,部分110组中段跨下段：部分105,部分106,107,108,110,腹部1,2,3,7组下段跨中段：107,108,110,腹部1,2,3,7组全段：101,104,105,106,107,108,110,腹部1,2,3,7组同时包括淋巴结转移率较高的相应淋巴引流区域同时包括淋巴结转移率较高的相应淋巴引流区域食管癌靶区勾画选择性淋巴结照射（ENI）的中国建议同时包括淋巴结转移率较高100总结总结1 1、临床中主要结合医科院肿瘤医院的建议执行放射治疗；、临床中主要结合医科院肿瘤医院的建议执行放射治疗；、临床中主要结合医科院肿瘤医院的建议执行放射治疗；、临床中主要结合医科院肿瘤医院的建议执行放射治疗；2 2、早期食管癌会结合日本食管病协会建议；、早期食管癌会结合日本食管病协会建议；、早期食管癌会结合日本食管病协会建议；、早期食管癌会结合日本食管病协会建议；3 3、食管肿瘤的计划评估稍有不同、食管肿瘤的计划评估稍有不同、食管肿瘤的计划评估稍有不同、食管肿瘤的计划评估稍有不同。食管癌靶区勾画总结1、临床中主要结合医科院肿瘤医院的建议执行放射治疗；2、101食管癌靶区勾画食管癌靶区勾画102Thanks食管癌靶区勾画Thanks食管癌靶区勾画103此课件下载可自行编辑修改，供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！食管癌靶区勾画104此课件下载可自行编辑修改，供参考！食管癌靶区勾画104