颅脑损伤进展培训ppt课件

颅脑损伤进展展颅脑损伤进展1第一部分第一部分 颅脑创伤概述颅脑创伤概述第二部分第二部分 现代颅脑创伤的发展历程和现状现代颅脑创伤的发展历程和现状第三部分第三部分 研究方向和进展研究方向和进展 2颅脑损伤进展第一部分 颅脑创伤概述2颅脑损伤进展2第一部分 概述uu发病率占全身创伤的发病率占全身创伤的发病率占全身创伤的发病率占全身创伤的20%20%，死亡率居创伤的首位，死亡率居创伤的首位，死亡率居创伤的首位，死亡率居创伤的首位uu全球每年全球每年全球每年全球每年TBITBI发病率为发病率为发病率为发病率为200/100,000200/100,000，死亡率为，死亡率为，死亡率为，死亡率为20/100,00020/100,0003颅脑损伤进展第一部分 概述发病率占全身创伤的20%，死亡率居创伤的首位33分类uu部位：头皮、颅骨、脑；部位：头皮、颅骨、脑；uu严重程度：轻度、中度、重度严重程度：轻度、中度、重度uu开放性与闭合性开放性与闭合性4颅脑损伤进展分类部位：头皮、颅骨、脑；4颅脑损伤进展4颅骨骨折颅骨骨折uu颅盖骨折颅盖骨折 线性线性线性线性 凹陷性凹陷性凹陷性凹陷性 粉碎性粉碎性粉碎性粉碎性uu颅底骨折颅底骨折5颅脑损伤进展颅骨骨折颅盖骨折5颅脑损伤进展5线性骨折线性骨折6颅脑损伤进展线性骨折6颅脑损伤进展6凹陷性骨折凹陷性骨折手术指征：凹陷大于手术指征：凹陷大于1cm1cm或出现相关的神经功能障碍或出现相关的神经功能障碍7颅脑损伤进展凹陷性骨折手术指征：凹陷大于1cm或出现相关的神经功能障碍77颅底骨折颅底骨折淤血斑淤血斑淤血斑淤血斑CSFCSF漏漏漏漏 颅神经颅神经颅神经颅神经损伤损伤损伤损伤脑损伤脑损伤脑损伤脑损伤颅内积颅内积颅内积颅内积气气气气颅前窝颅前窝颅前窝颅前窝颅中窝颅中窝颅中窝颅中窝颅后窝颅后窝颅后窝颅后窝熊猫眼征熊猫眼征熊猫眼征熊猫眼征颞肌下出颞肌下出颞肌下出颞肌下出血、压痛血、压痛血、压痛血、压痛BattleBattle征征征征鼻漏鼻漏鼻漏鼻漏耳漏耳漏耳漏耳漏鼻漏鼻漏鼻漏鼻漏 额叶底部额叶底部额叶底部额叶底部颞叶底部颞叶底部颞叶底部颞叶底部可有延髓可有延髓可有延髓可有延髓 +8颅脑损伤进展颅底骨折淤血斑CSF漏颅神经损伤脑损伤颅内积气颅前窝熊猫眼征8前颅底骨折前颅底骨折9颅脑损伤进展前颅底骨折9颅脑损伤进展9中颅底骨折中颅底骨折10颅脑损伤进展中颅底骨折10颅脑损伤进展10颅底骨折颅底骨折 颅内积气颅内积气11颅脑损伤进展颅底骨折 颅内积气11颅脑损伤进展11硬膜外血肿硬膜外血肿伤后1小时 10小时 术后12颅脑损伤进展硬膜外血肿伤后1小时 10小时 12硬膜下血肿硬膜下血肿13颅脑损伤进展硬膜下血肿13颅脑损伤进展13脑挫裂伤脑挫裂伤 脑内血肿脑内血肿14颅脑损伤进展脑挫裂伤 脑内血肿14颅脑损伤进展14脑干损伤脑干损伤n n1 1、持续重度昏迷、持续重度昏迷、持续重度昏迷、持续重度昏迷n n2 2、早期生命体征紊乱、早期生命体征紊乱、早期生命体征紊乱、早期生命体征紊乱n n3 3、瞳孔时大时小、瞳孔时大时小、瞳孔时大时小、瞳孔时大时小n n4 4、去大脑强直、去大脑强直、去大脑强直、去大脑强直15颅脑损伤进展脑干损伤1、持续重度昏迷15颅脑损伤进展15脑损伤机制脑损伤机制 一、加速性损伤一、加速性损伤一、加速性损伤一、加速性损伤16颅脑损伤进展脑损伤机制 一、加速性损伤16颅脑损伤进展16脑损伤机制脑损伤机制 二、减速性损伤二、减速性损伤二、减速性损伤二、减速性损伤17颅脑损伤进展脑损伤机制 二、减速性损伤17颅脑损伤进展17脑损伤机制脑损伤机制 三、挤压伤三、挤压伤三、挤压伤三、挤压伤18颅脑损伤进展脑损伤机制 三、挤压伤18颅脑损伤进展18脑损伤机制脑损伤机制 四、对冲伤四、对冲伤四、对冲伤四、对冲伤19颅脑损伤进展脑损伤机制 四、对冲伤19颅脑损伤进展19脑损伤机制脑损伤机制 五、挥鞭样损伤五、挥鞭样损伤五、挥鞭样损伤五、挥鞭样损伤20颅脑损伤进展脑损伤机制 五、挥鞭样损伤20颅脑损伤进展20分类与分级分类与分级睁睁眼反眼反应应 言言语语反反应应运运动动反反应应正常正常睁睁眼眼4 4回答正确回答正确5 5遵命遵命动动作作 6 6呼呼唤睁唤睁眼眼3 3回答回答错误错误4 4定位定位动动作作 5 5刺激刺激睁睁眼眼2 2含混不清含混不清3 3肢体回肢体回缩缩 4 4无反无反应应1 1唯有声唯有声叹叹2 2肢体屈曲肢体屈曲 3 3无反无反应应1 1肢体肢体过过伸伸 2 2无反无反应应1 1(一一)格拉斯哥昏迷格拉斯哥昏迷格拉斯哥昏迷格拉斯哥昏迷评评分分分分(glasgow coma scale,G.C.S)(glasgow coma scale,G.C.S)及分及分及分及分级级*n n1.1.轻型脑损伤：轻型脑损伤：G.C.S 13G.C.S 131515分分n n2.2.中型脑损伤：中型脑损伤：G.C.S 9G.C.S 91212分分n n3.3.重型脑损伤：重型脑损伤：G.C.S 3G.C.S 38 8分分21颅脑损伤进展分类与分级睁眼反应 言语反应运动反应正常睁眼 4回答正确 21急性脑损伤的临床分级急性脑损伤的临床分级指指标标第第I I级级(轻型轻型)第第级级(中型中型)第第级级(重型重型)1 1（普重型）（普重型）2 2（特重型）（特重型）3 3（濒死型）（濒死型）意识状态意识状态（G.C.SG.C.S）131315159 91212 6 68 8 4 45 5 3 3呼吸呼吸正常正常可正常可正常增快或变慢，增快或变慢，节律正常节律正常可程周期性可程周期性不规则或不规则或停止停止循环循环正常正常可正常可正常可明显紊乱可明显紊乱可显著紊乱可显著紊乱严重紊乱严重紊乱瞳孔大小瞳孔大小正常正常正常正常可不等大可不等大可不等可不等 大大散大固定散大固定瞳孔反应瞳孔反应正常正常正常正常正常或减弱正常或减弱正常或减弱正常或减弱消失固定消失固定22颅脑损伤进展急性脑损伤的临床分级指第I级第级第级(重型)1（普重型22诊 断n n1.临床表现临床表现n n受伤时着力情况受伤时着力情况受伤时着力情况受伤时着力情况n n伤后意识状态变化伤后意识状态变化伤后意识状态变化伤后意识状态变化n n瞳孔变化前后比较瞳孔变化前后比较瞳孔变化前后比较瞳孔变化前后比较n n神经系统改变，生命体征改变神经系统改变，生命体征改变神经系统改变，生命体征改变神经系统改变，生命体征改变n n有无复合性外伤有无复合性外伤有无复合性外伤有无复合性外伤n n2.头颅头颅X摄片摄片n n3.头颅头颅CT23颅脑损伤进展诊 断1.临床表现23颅脑损伤进展23处 理n n1.1.观察意识瞳孔观察意识瞳孔观察意识瞳孔观察意识瞳孔,主要生命体征主要生命体征主要生命体征主要生命体征,神经系统体征神经系统体征神经系统体征神经系统体征n n2.2.慎用镇静剂，忌用吗啡类药物慎用镇静剂，忌用吗啡类药物慎用镇静剂，忌用吗啡类药物慎用镇静剂，忌用吗啡类药物n n3.3.保证呼吸道通畅保证呼吸道通畅保证呼吸道通畅保证呼吸道通畅n n4.4.控制补液控制补液控制补液控制补液 100010002000ml/day2000ml/dayn n5.5.脱水剂：脱水剂：脱水剂：脱水剂：甘露醇，甘露醇，甘露醇，甘露醇，速尿，甘油果糖速尿，甘油果糖速尿，甘油果糖速尿，甘油果糖n n6.6.激素：地塞米松，激素：地塞米松，激素：地塞米松，激素：地塞米松，ACTHACTH（存在争议）（存在争议）（存在争议）（存在争议）n n7.7.抗癫痫药物抗癫痫药物抗癫痫药物抗癫痫药物n n8.8.手术治疗手术治疗手术治疗手术治疗有开放性脑损伤、脑受压者有开放性脑损伤、脑受压者有开放性脑损伤、脑受压者有开放性脑损伤、脑受压者n n9.9.对症处理及并发症处理对症处理及并发症处理对症处理及并发症处理对症处理及并发症处理 24颅脑损伤进展处 理1.观察意识瞳孔,主要生命体征,神经系统24现代颅脑创伤诊治的现代颅脑创伤诊治的发展历程发展历程25颅脑损伤进展现代颅脑创伤诊治的发展历程25颅脑损伤进展25现代颅脑创伤诊治的发展历程现代颅脑创伤诊治的发展历程近代颅脑损伤死亡率趋势图近代颅脑损伤死亡率趋势图 对手术方式及治疗观念无统一认知CT扫描的引入基础研究及临床试验无突破性进展26颅脑损伤进展现代颅脑创伤诊治的发展历程近代颅脑损伤死亡率趋势图 对手术方26现代颅脑创伤诊治的发展历程现代颅脑创伤诊治的发展历程1930s-60s1930s-60s：n n对一些手术方式及治疗观念未有统一认知对一些手术方式及治疗观念未有统一认知27颅脑损伤进展现代颅脑创伤诊治的发展历程1930s-60s：27颅脑损伤进27现代颅脑创伤诊治的发展历程现代颅脑创伤诊治的发展历程1960s-80s1960s-80s：n n开始持续性颅内压监测开始持续性颅内压监测n n认识到急性脑水肿和脑外伤的关系认识到急性脑水肿和脑外伤的关系n n重型脑损伤后脑血流变化特点，认识到脑缺血在重型脑损伤后脑血流变化特点，认识到脑缺血在颅脑创伤中的重要作用颅脑创伤中的重要作用n n认识到压力认识到压力容积的变化关系容积的变化关系28颅脑损伤进展现代颅脑创伤诊治的发展历程1960s-80s：28颅脑损伤进28现代颅脑创伤的发展历程现代颅脑创伤的发展历程1960s-80s1960s-80s：n nglasgow coma scale glasgow coma scale（1974 Lancet1974 Lancet）glasgow outcome scale glasgow outcome scale（1975 Lancet1975 Lancet）n n第一个关于急性重症脑创伤多国家多中心治疗结第一个关于急性重症脑创伤多国家多中心治疗结果报道果报道（1975 Lancet1975 Lancet）n n首次提出首次提出“继发性损伤继发性损伤”对治疗结果的影响：高对治疗结果的影响：高碳酸血症、低氧、低血压碳酸血症、低氧、低血压n n各种镇静剂和代谢抑制剂开始用于治疗颅脑损伤各种镇静剂和代谢抑制剂开始用于治疗颅脑损伤29颅脑损伤进展现代颅脑创伤的发展历程1960s-80s：29颅脑损伤进展29现代颅脑创伤的发展历程现代颅脑创伤的发展历程1960s-80s：n nCTn nMurray Goldstein Murray Goldstein 筹划创筹划创立立 Traumatic Coma Data Traumatic Coma Data Bank Bank（TCDBTCDB）n n颅脑创伤后的神经行为学颅脑创伤后的神经行为学研究逐步开始和深入研究逐步开始和深入30颅脑损伤进展现代颅脑创伤的发展历程1960s-80s：30颅脑损伤进展30现代颅脑创伤的发展历程现代颅脑创伤的发展历程1990s-：n n各种药物、手术及多种重型颅脑损伤治疗方法的各种药物、手术及多种重型颅脑损伤治疗方法的多中心临床试验和评估多中心临床试验和评估 例如：替拉扎特、培戈汀、尼莫地平及低温治疗例如：替拉扎特、培戈汀、尼莫地平及低温治疗n n欧美颅脑创伤协会相继成立欧美颅脑创伤协会相继成立n n多个重型颅脑损伤治疗指南多个重型颅脑损伤治疗指南n n各种监测技术发展：各种监测技术发展：n n静脉球血样饱和度监测；静脉球血样饱和度监测；n n脑组织氧分压监测；脑组织氧分压监测；n n定量瞳孔测量定量瞳孔测量31颅脑损伤进展现代颅脑创伤的发展历程1990s-：31颅脑损伤进展31现代颅脑创伤的发展历程现代颅脑创伤的发展历程1990s-1990s-：n n颅脑创伤动物模型（灵长类和非灵长类）的发展颅脑创伤动物模型（灵长类和非灵长类）的发展n n脑创伤的病理生理机制等基础研究逐步深入脑创伤的病理生理机制等基础研究逐步深入n n一些基础研究的成果开始进入临床试验阶段一些基础研究的成果开始进入临床试验阶段n n开始从基因水平探索颅脑创伤的机制和易感性开始从基因水平探索颅脑创伤的机制和易感性交通事故发生率上升、交通事故发生率上升、人口老龄化人口老龄化32颅脑损伤进展现代颅脑创伤的发展历程1990s-：交通事故发生率上升、人口32重型颅脑损伤研究方向和进展重型颅脑损伤研究方向和进展n n临床治疗方面n n基础研究33颅脑损伤进展重型颅脑损伤研究方向和进展33颅脑损伤进展33临床治疗进展临床治疗进展关键点：n n继发性损伤（“secondary injury”）：n n创伤后的低氧、高碳酸血症、低血压创伤后的低氧、高碳酸血症、低血压n n外伤后脑继发性缺血性损害：n n脑局部微循环障碍性缺血脑局部微循环障碍性缺血n n系统供血不足性全脑缺血系统供血不足性全脑缺血n n因此早期的呼吸、循环支持十分重要n n这种典型的全身支持治疗集中反映了对这种典型的全身支持治疗集中反映了对脑灌注压脑灌注压的的重重视视及对传统脑外伤治疗中及对传统脑外伤治疗中限制液体负荷、预防性应用限制液体负荷、预防性应用抗生素或皮质激素抗生素或皮质激素的的丢弃。丢弃。34颅脑损伤进展临床治疗进展关键点：34颅脑损伤进展34临床治疗进展临床治疗进展主要方法n n手术治疗n n亚低温治疗n n高压氧治疗n n颅内压监护n n药物治疗n n正中神经刺激术 35颅脑损伤进展临床治疗进展主要方法35颅脑损伤进展35临床治疗进展临床治疗进展n n手术治疗：最主要为去大骨瓣减压术 对对于重型弥散于重型弥散颅脑创伤颅脑创伤的患者来的患者来说说：开开颅颅去骨瓣减去骨瓣减压术压术相比相比对对照照组组-格拉斯哥格拉斯哥评评分更低、分更低、预预后更差！后更差！36颅脑损伤进展临床治疗进展36颅脑损伤进展36临床治疗进展临床治疗进展n n亚低温治疗n n对脑保护和降低脑水肿有明显的作用。对脑保护和降低脑水肿有明显的作用。n n亚低温最佳时机：伤后越早越好，伤后亚低温最佳时机：伤后越早越好，伤后12h12h内。内。n n亚低温最佳温度：亚低温最佳温度：32323535（肛温），意见比较一致。（肛温），意见比较一致。n n亚低温治疗时程：尚有争议。国外有人提倡所有患者一律亚低温治疗时程：尚有争议。国外有人提倡所有患者一律采用采用242448h48h短时程，也有人提倡短时程，也有人提倡7 714d14d长时程，而江基长时程，而江基尧等主张根据颅脑损伤患者颅内压和脑损伤的程度而采用尧等主张根据颅脑损伤患者颅内压和脑损伤的程度而采用不同的亚低温治疗时程（不同的亚低温治疗时程（2 214d14d）。）。37颅脑损伤进展临床治疗进展37颅脑损伤进展37临床治疗进展临床治疗进展n n适应症适应症：亚低温治疗适应症比较明确，主要包括：亚低温治疗适应症比较明确，主要包括以下几个方面：以下几个方面：n n重型（重型（GCS6GCS68 8分）和特重型（分）和特重型（GCS3GCS35 5分）颅脑损伤患分）颅脑损伤患者、广泛性脑挫裂伤脑水肿导致难以控制的颅内高压；者、广泛性脑挫裂伤脑水肿导致难以控制的颅内高压；n n原发性和继发性脑干损伤；原发性和继发性脑干损伤；n n重型和特重型颅脑患者出现常规处理无效的中枢性高热；重型和特重型颅脑患者出现常规处理无效的中枢性高热；n n各种原因所致的心跳骤停、一氧化碳中毒所致的急性脑出各种原因所致的心跳骤停、一氧化碳中毒所致的急性脑出血、缺血性脑损伤患者。血、缺血性脑损伤患者。38颅脑损伤进展临床治疗进展38颅脑损伤进展38临床治疗进展临床治疗进展n n方法选择：方法选择：目前国内外临床亚低温治疗方法比较目前国内外临床亚低温治疗方法比较规范规范n n主要指全身降温和局部降温法。（主要指全身降温和局部降温法。（32323535）n n亚低温脑保护的确切亚低温脑保护的确切机制尚不十分清楚机制尚不十分清楚，可能包，可能包括以下几个方面：括以下几个方面：n n降低脑组织耗氧量，减少脑组织乳酸堆积；降低脑组织耗氧量，减少脑组织乳酸堆积；n n保护血脑屏障，减轻脑水肿；保护血脑屏障，减轻脑水肿；n n抑制乙酰胆碱、儿茶酚胺以及兴奋性氨基酸等；抑制乙酰胆碱、儿茶酚胺以及兴奋性氨基酸等；n n减轻钙离子内流，阻断钙离子对神经元的毒性作用；减轻钙离子内流，阻断钙离子对神经元的毒性作用；n n减少脑细胞结构蛋白破坏，促进脑细胞结构和功能修复；减少脑细胞结构蛋白破坏，促进脑细胞结构和功能修复；n n减轻弥漫性轴索损伤减轻弥漫性轴索损伤 39颅脑损伤进展临床治疗进展39颅脑损伤进展39临床治疗进展临床治疗进展n n亚低温治疗n n具有严重的并发症，严格掌握适应症。具有严重的并发症，严格掌握适应症。n nIshikawa Ishikawa 在在20002000年年1 1月中断有关严重脑外伤亚低温治疗的月中断有关严重脑外伤亚低温治疗的多中心前瞻性研究，并且认为如果常规治疗能够将颅内压多中心前瞻性研究，并且认为如果常规治疗能够将颅内压控制在控制在3.33 kPa3.33 kPa，就不应该用亚低温治疗严重脑外伤，就不应该用亚低温治疗严重脑外伤 （NEMJ 2001NEMJ 2001）。）。40颅脑损伤进展临床治疗进展40颅脑损伤进展40临床治疗进展临床治疗进展n n高压氧治疗n n在在Hennepin County Medical CenterHennepin County Medical Center进行的评估高压氧治疗进行的评估高压氧治疗严重脑外伤的随机前瞻性临床研究证实，高压氧治疗可以严重脑外伤的随机前瞻性临床研究证实，高压氧治疗可以大大大大提高提高严重脑外伤患者的严重脑外伤患者的生存率生存率。J Neurosurg,1992 J Neurosurg,1992 n nRockswoldRockswold等等J Neurosurg,2001 J Neurosurg,2001 的研究进一步表明，高的研究进一步表明，高压氧治疗可以压氧治疗可以改善脑氧代谢改善脑氧代谢，降低降低脑脊液脑脊液乳酸乳酸水平，可以水平，可以恢复脑血流与脑代谢之间的正常关系，恢复脑血流与脑代谢之间的正常关系，降低降低相对脑充血或相对脑充血或颅内高压颅内高压。n n治疗的时间应该是脑外伤后有条件时应治疗的时间应该是脑外伤后有条件时应尽早开始尽早开始，短时间，短时间多次多次高压氧治疗效果较好高压氧治疗效果较好 。41颅脑损伤进展临床治疗进展41颅脑损伤进展41临床治疗进展临床治疗进展n n颅内压(ICP)监护n n有助于鉴别有助于鉴别脑干损伤脑干损伤是是原发性原发性还是还是继发性继发性，并协助，并协助早期早期判断判断颅内有无颅内有无继发性出血继发性出血；n n利于为决策其他综合治疗提供利于为决策其他综合治疗提供客观依据客观依据；n n可作为判断可作为判断病情预后病情预后的重要指标之一；的重要指标之一；n n植入脑室的导管尚可植入脑室的导管尚可引流引流脑脊液以降低颅内压；脑脊液以降低颅内压；n n是是脑灌注压监测的基础脑灌注压监测的基础42颅脑损伤进展临床治疗进展42颅脑损伤进展42临床治疗进展临床治疗进展n n药物治疗n n激素激素n n自自2020世纪世纪6060年代以来，糖皮质激素治疗年代以来，糖皮质激素治疗肿瘤肿瘤引起引起脑水肿脑水肿的的效果已经被效果已经被肯定肯定。但糖皮质激素对。但糖皮质激素对创伤性脑水肿创伤性脑水肿的治疗效的治疗效果一直有果一直有较大争议较大争议 。43颅脑损伤进展临床治疗进展43颅脑损伤进展43临床治疗进展临床治疗进展n n支持使用糖皮质激素的学者认为创伤后应用糖皮质激素，尤其是早期大剂量应用具有显著的脑保护作用。他们的依据是：n n大剂量糖皮质激素能有效减轻创伤后血脑屏障的破坏，近而减轻脑水肿的程度；大剂量糖皮质激素能有效减轻创伤后血脑屏障的破坏，近而减轻脑水肿的程度；n n能抑制神经创伤后细胞膜的脂质过氧化反应；能抑制神经创伤后细胞膜的脂质过氧化反应；n n稳定脑细胞膜离子通道，维持膜对稳定脑细胞膜离子通道，维持膜对Na+Na+、Ca2+Ca2+的主动转运，重建细胞内外的主动转运，重建细胞内外Na+Na+、Ca2+Ca2+的正常分布；的正常分布；n n清除自由基；清除自由基；n n抑制抑制IL-IIL-I、TNF-TNF-等促炎细胞因子的表达，减轻创伤后的炎症反应，从而发挥等促炎细胞因子的表达，减轻创伤后的炎症反应，从而发挥脑保护作用；脑保护作用；n n抑制脑脊液分泌；抑制脑脊液分泌；n n利尿作用，使尿中的利尿作用，使尿中的Na+Na+、K+K+、Cl-Cl-排出增多等。排出增多等。44颅脑损伤进展临床治疗进展44颅脑损伤进展44临床治疗进展临床治疗进展n n反对使用糖皮质激素学者提出的疑问是：n n糖皮质激素能否减轻创伤所引起的脑水肿。实验资料表明：糖皮质激素减轻糖皮质激素能否减轻创伤所引起的脑水肿。实验资料表明：糖皮质激素减轻血管源性水肿的效果并不理想，而创伤性脑水肿为血管源性多见；临床研究血管源性水肿的效果并不理想，而创伤性脑水肿为血管源性多见；临床研究表明，大剂量糖皮质激素没有降低表明，大剂量糖皮质激素没有降低ICPICP的作用。的作用。n n早期应用大剂量是否有效？周良辅总结了早期应用大剂量是否有效？周良辅总结了1965196519881988年的文献报道，得出结年的文献报道，得出结论：糖皮质激素不论小剂量或大剂量，在伤后早期或晚期给药，均无治疗重论：糖皮质激素不论小剂量或大剂量，在伤后早期或晚期给药，均无治疗重度颅脑损伤的作用。度颅脑损伤的作用。n n糖皮质激素具有不良反应，尤其是长期应用更明显：胃肠道出血；糖和氮代糖皮质激素具有不良反应，尤其是长期应用更明显：胃肠道出血；糖和氮代谢障碍；高血糖；免疫系统抑制，感染；皮肤伤口延迟愈合，全身感染。谢障碍；高血糖；免疫系统抑制，感染；皮肤伤口延迟愈合，全身感染。n n因此，对于重型颅脑损伤，特别是长期大量应用时，不良反应更易发生。因此，对于重型颅脑损伤，特别是长期大量应用时，不良反应更易发生。n n美国神经外科医师联合会于美国神经外科医师联合会于美国神经外科医师联合会于美国神经外科医师联合会于19961996年宣布糖皮质激素不应用于闭合性脑损伤的年宣布糖皮质激素不应用于闭合性脑损伤的年宣布糖皮质激素不应用于闭合性脑损伤的年宣布糖皮质激素不应用于闭合性脑损伤的治疗。治疗。治疗。治疗。n n目前，我们认为颅脑损伤患者伤后激素的使用应严格掌握适应症，不宜常规目前，我们认为颅脑损伤患者伤后激素的使用应严格掌握适应症，不宜常规目前，我们认为颅脑损伤患者伤后激素的使用应严格掌握适应症，不宜常规目前，我们认为颅脑损伤患者伤后激素的使用应严格掌握适应症，不宜常规使用使用使用使用 45颅脑损伤进展临床治疗进展45颅脑损伤进展45临床治疗进展临床治疗进展n n药物n n巴比妥疗法巴比妥疗法n n颅内高压是严重脑损伤的主要并发症，许多文献报道在常颅内高压是严重脑损伤的主要并发症，许多文献报道在常规其他治疗无效时，巴比妥能降低规其他治疗无效时，巴比妥能降低ICPICP。n n临床上临床上10101515的重型颅脑损伤最终发展成对药物与外的重型颅脑损伤最终发展成对药物与外科治疗均无效的顽固性（难治性）颅内高压，其病死率为科治疗均无效的顽固性（难治性）颅内高压，其病死率为7070100100。n n低血压等并发症危险限制了其在临床上的大量使用。低血压等并发症危险限制了其在临床上的大量使用。46颅脑损伤进展临床治疗进展46颅脑损伤进展46临床治疗进展临床治疗进展n n药物n n阿片受体拮抗剂阿片受体拮抗剂n n正常情况下正常情况下,人体内的内源性阿片类物质对于调节神经、精神、内分泌、人体内的内源性阿片类物质对于调节神经、精神、内分泌、循环等全身生理活动有重要作用。循环等全身生理活动有重要作用。n n但在应激状态下，体内释放过多的阿片类物质会产生一系列病理生理但在应激状态下，体内释放过多的阿片类物质会产生一系列病理生理变化。变化。n n纳洛酮作为阿片受体的非特异性拮抗剂，纳洛酮作为阿片受体的非特异性拮抗剂，19601960年由年由FeshmanFeshman首先合首先合成。成。19711971年开始应用于阿片类药物及其他麻醉镇痛药中毒的抢救。年开始应用于阿片类药物及其他麻醉镇痛药中毒的抢救。n n目前认为纳洛酮有助于改善脑组织的氧运送，保护神经元细胞膜目前认为纳洛酮有助于改善脑组织的氧运送，保护神经元细胞膜Na+Na+、K+K+、ATP+ATP+酶的活性，从而减轻内源性阿片类物质异常升高所导致的酶的活性，从而减轻内源性阿片类物质异常升高所导致的继发性脑病理损害。继发性脑病理损害。47颅脑损伤进展临床治疗进展药物47颅脑损伤进展47颅脑损伤进展培训ppt课件48临床治疗进展临床治疗进展国内大宗（国内大宗（1818家大型医院、家大型医院、530530例患者）随机双盲前瞻性例患者）随机双盲前瞻性临床对照研究证明了盐酸纳洛酮在治疗急性中型、重型颅临床对照研究证明了盐酸纳洛酮在治疗急性中型、重型颅脑损伤患者的治疗效果。研究结果表明：纳洛酮能显著降脑损伤患者的治疗效果。研究结果表明：纳洛酮能显著降低患者病死率，提高患者低患者病死率，提高患者GOSGOS评分、语言功能评分和生活评分、语言功能评分和生活质量状况评分，而且未发生明显不良反应。质量状况评分，而且未发生明显不良反应。因此得出结论：伤后早期应用大剂量盐酸纳洛酮能明显降因此得出结论：伤后早期应用大剂量盐酸纳洛酮能明显降低急性颅脑损伤患者病死率，促进脑神经功能恢复，改善低急性颅脑损伤患者病死率，促进脑神经功能恢复，改善患者远期生活质量，并且具有相当可靠的安全性患者远期生活质量，并且具有相当可靠的安全性。49颅脑损伤进展临床治疗进展国内大宗（18家大型医院、530例患者）随机双盲49临床治疗进展临床治疗进展n n其他药物n n多中心前瞻性实验表明钙拮抗剂多中心前瞻性实验表明钙拮抗剂(尼莫地平尼莫地平)、谷氨酸受体拮抗剂、谷氨酸受体拮抗剂(Selfotel,Cerestat,Selfotel,Cerestat,CP101-606,CP101-606,D-CPP-ene,D-CPP-ene,Dexanabinol)Dexanabinol)、自由基、自由基清除剂清除剂(Tirilazad,(Tirilazad,PEG-SOD)PEG-SOD)、缓激肽拮抗剂、缓激肽拮抗剂(Bradycor)(Bradycor)和线粒体和线粒体功能保护剂功能保护剂(SNX-111)(SNX-111)治疗急性颅脑创伤病人无效。治疗急性颅脑创伤病人无效。n n肽类脑神经营养药物、维生素肽类脑神经营养药物、维生素B6B6、维生素、维生素C C治疗颅脑创伤患者的有效治疗颅脑创伤患者的有效性缺乏性缺乏I I级临床循证医学证据，有待明确。级临床循证医学证据，有待明确。50颅脑损伤进展临床治疗进展其他药物50颅脑损伤进展50临床治疗进展临床治疗进展n n正中神经电刺激术 该方法在国内开展较多，研究表明该方法对昏迷颅脑该方法在国内开展较多，研究表明该方法对昏迷颅脑损伤患者的苏醒有一定疗效。损伤患者的苏醒有一定疗效。可能机制：可能机制：（1 1）增加脑血流量，促进神经功能恢复）增加脑血流量，促进神经功能恢复（2 2）直接兴奋大脑皮层及脑干网状结构，改善神经电生理活动）直接兴奋大脑皮层及脑干网状结构，改善神经电生理活动（3 3）促进相关神经递质、神经营养因子的表达）促进相关神经递质、神经营养因子的表达51颅脑损伤进展临床治疗进展51颅脑损伤进展51基础研究进展基础研究进展52颅脑损伤进展基础研究进展52颅脑损伤进展52基础研究进展基础研究进展n n兴奋性氨基酸(EAAs)的过量释放与Ca2+失衡n n创伤可触发谷氨酸和天冬氨酸等创伤可触发谷氨酸和天冬氨酸等EAAsEAAs失控性的过量释放失控性的过量释放n nRothman Rothman 和和Olney Olney 在一些研究中发现了谷氨酸潜在的神经在一些研究中发现了谷氨酸潜在的神经毒性作用后首先提出了毒性作用后首先提出了“兴奋毒性兴奋毒性兴奋毒性兴奋毒性”的假想的假想(AnnNeurol,(AnnNeurol,1986)1986)。n n此后许多作者通过研究发现此后许多作者通过研究发现 包括外伤在内的各种损伤因素包括外伤在内的各种损伤因素可导致谷氨酸等兴奋性神经递质的过度释放可导致谷氨酸等兴奋性神经递质的过度释放“这些这些EAAsEAAs的的大量集聚导致大量集聚导致CaCa2+2+大量内流继而激发一系列复杂的细胞损大量内流继而激发一系列复杂的细胞损伤过程最终引起细胞死亡伤过程最终引起细胞死亡(Neurosurgery 2000)(Neurosurgery 2000)。53颅脑损伤进展基础研究进展兴奋性氨基酸(EAAs)的过量释放与Ca2+失53基础研究进展基础研究进展n n脂质过氧化与自由基n n大量的实验证据表明大量的实验证据表明TBITBI后早期即已出现后早期即已出现氧自由基氧自由基氧自由基氧自由基的大量形的大量形成和细胞膜的脂质过氧化；成和细胞膜的脂质过氧化；n n 产生自由基的机制包括源于细胞膜的花生四烯酸级联反应产生自由基的机制包括源于细胞膜的花生四烯酸级联反应的激活以及细胞内的激活以及细胞内Ca2+Ca2+浓度的升高；浓度的升高；n nTBITBI后这些物质的释放通常都伴有多种类型的细胞损伤。后这些物质的释放通常都伴有多种类型的细胞损伤。54颅脑损伤进展基础研究进展脂质过氧化与自由基54颅脑损伤进展54基础研究进展基础研究进展n n脂质过氧化与自由基n n活性氧中间体活性氧中间体(reactiveoxygen species!ROS):(reactiveoxygen species!ROS):ROSROS 包括包括超氧化物、羟基、一氧化氮、过氧化氢等自由基以及非自超氧化物、羟基、一氧化氮、过氧化氢等自由基以及非自由基类氧代谢产物如过氧化氢、脂质氢过氧化物、单线态由基类氧代谢产物如过氧化氢、脂质氢过氧化物、单线态氧以及次氯酸等。氧以及次氯酸等。n n在脑组织中绝大部分的氧分子被用来以在脑组织中绝大部分的氧分子被用来以ATP ATP 的形式产生能的形式产生能量量,只有很小一部分只有很小一部分(约约5%)5%)最终会成为最终会成为ROSROS。当机体保护当机体保护性的抗氧化机制健全的时候可通过将性的抗氧化机制健全的时候可通过将ROS ROS 转化为毒性较转化为毒性较小的中间体来防止氧化损伤。小的中间体来防止氧化损伤。n nTBITBI后有许多因素能使后有许多因素能使ROS ROS 形成增加。形成增加。55颅脑损伤进展基础研究进展脂质过氧化与自由基55颅脑损伤进展55基础研究进展基础研究进展n n炎性细胞介质的释放n nIL-1IL-1，IL-6IL-6，IL-10IL-10，TNF-TNF-，IGF-1IGF-1，TGF TGF 等等n n脑水肿、脑水肿、BBBBBB降解、氧自由基释放降解、氧自由基释放n n同一炎症因子在损伤后早期与晚期可起不同作用同一炎症因子在损伤后早期与晚期可起不同作用56颅脑损伤进展基础研究进展炎性细胞介质的释放56颅脑损伤进展56基础研究进展基础研究进展n n凋亡n nRinkRink等于等于19951995年发现，外伤性颅脑损伤后伤侧皮质、海马年发现，外伤性颅脑损伤后伤侧皮质、海马及齿状回等区域出现神经细胞凋亡。在人脑外伤性损伤后及齿状回等区域出现神经细胞凋亡。在人脑外伤性损伤后亦观察到神经细胞凋亡。亦观察到神经细胞凋亡。n n细胞凋亡是外伤性颅脑损伤后继发性神经损伤的重要机制。细胞凋亡是外伤性颅脑损伤后继发性神经损伤的重要机制。n n大脑皮质神经元对凋亡更敏感大脑皮质神经元对凋亡更敏感大脑皮质神经元对凋亡更敏感大脑皮质神经元对凋亡更敏感，而胶质细胞则更多的起了，而胶质细胞则更多的起了神经保护的作用。因此，在治疗方面，研究胶质细胞的保神经保护的作用。因此，在治疗方面，研究胶质细胞的保护作用，如何减少细胞凋亡也许是一种新的治疗方向。护作用，如何减少细胞凋亡也许是一种新的治疗方向。57颅脑损伤进展基础研究进展凋亡57颅脑损伤进展57基础研究进展基础研究进展n nS100B蛋白与颅脑损伤S100B S100B 蛋白由蛋白由Moore Moore 于于1965 1965 年在牛脑中发现，它是一种年在牛脑中发现，它是一种分子量为分子量为21kD 21kD 的酸性钙结合蛋白。的酸性钙结合蛋白。作为一种脑特异性蛋白，在脑外伤后的病理生理变化中发作为一种脑特异性蛋白，在脑外伤后的病理生理变化中发挥着双重作用。挥着双重作用。l l一方面，高浓度一方面，高浓度(毫克分子浓度毫克分子浓度)S100B)S100B蛋白能通过一氧化氮依赖途蛋白能通过一氧化氮依赖途径诱导神经元细胞死亡，在脑损伤后的级联炎症反应中起着重要径诱导神经元细胞死亡，在脑损伤后的级联炎症反应中起着重要的作用。的作用。l l另一方面，另一方面，低浓度低浓度低浓度低浓度(微克分子浓度微克分子浓度微克分子浓度微克分子浓度)S100B)S100B 蛋白能调节神经元细胞蛋白能调节神经元细胞蛋白能调节神经元细胞蛋白能调节神经元细胞的生长、分化和代谢，在损伤后神经细胞的再生与修复过程中发的生长、分化和代谢，在损伤后神经细胞的再生与修复过程中发的生长、分化和代谢，在损伤后神经细胞的再生与修复过程中发的生长、分化和代谢，在损伤后神经细胞的再生与修复过程中发挥重要作用。挥重要作用。挥重要作用。挥重要作用。58颅脑损伤进展基础研究进展S100B蛋白与颅脑损伤58颅脑损伤进展58基础研究进展基础研究进展n nS100B蛋白与颅脑损伤这种双重作用依赖于脑损伤后的浓度和恢复正常的时间。这种双重作用依赖于脑损伤后的浓度和恢复正常的时间。颅脑损伤早期颅脑损伤早期(6h)(6h)血血S100BS100B蛋白明显升高蛋白明显升高,伤后伤后6h 6h 约约36%36%升高者升高者降至正常，降至正常，9h9h可达可达50%50%，绝大部分患者于，绝大部分患者于12h 12h 内降至正常，内降至正常，S100B S100B 蛋白水平早期的升高表明初期的原发性脑损害；蛋白水平早期的升高表明初期的原发性脑损害；随病情的发展可能出现继发性升高或随病情的发展可能出现继发性升高或3 39 9 天的持续高值。一般来天的持续高值。一般来说，说，S100BS100B蛋白血清水平越高，脑损害越严重，预后越差。蛋白血清水平越高，脑损害越严重，预后越差。S100B S100B 蛋白是最能反应脑损伤程度和预后的特异性蛋白。蛋白是最能反应脑损伤程度和预后的特异性蛋白。59颅脑损伤进展基础研究进展S100B蛋白与颅脑损伤59颅脑损伤进展59基础研究进展基础研究进展n n基质金属蛋白酶基质金属蛋白酶（基质金属蛋白酶（MMPsMMPs）正常脑组织中）正常脑组织中MMPsMMPs表达水平表达水平极低。在颅脑损伤中起双刃剑的作用。极低。在颅脑损伤中起双刃剑的作用。颅脑损伤后，神经元、胶质细胞及中性粒细胞等可以大量表过颅脑损伤后，神经元、胶质细胞及中性粒细胞等可以大量表过MMPsMMPs，其，其可降解可降解型胶原、层粘连蛋白等基质成分以及紧密连接蛋白型胶原、层粘连蛋白等基质成分以及紧密连接蛋白ZO-1ZO-1和髓鞘和髓鞘碱性蛋白。从而使血脑屏障结构破坏，通透性增加，导致血管源性碱性蛋白。从而使血脑屏障结构破坏，通透性增加，导致血管源性脑水脑水脑水脑水肿肿肿肿；细胞；细胞-基质间相互作用破坏，诱导基质间相互作用破坏，诱导神经细胞死亡神经细胞死亡神经细胞死亡神经细胞死亡，以及，以及髓鞘脱失髓鞘脱失髓鞘脱失髓鞘脱失，白，白质损伤。质损伤。同时同时MMPsMMPs通过重塑细胞外基质促进新生血管形成，水解胶质疤痕，有益通过重塑细胞外基质促进新生血管形成，水解胶质疤痕，有益于颅脑损伤后神经功能的恢复。于颅脑损伤后神经功能的恢复。研究方向：如何调控研究方向：如何调控MMPsMMPs的表达，抑制其损害作用，发的表达，抑制其损害作用，发挥其有益作用。挥其有益作用。60颅脑损伤进展基础研究进展基质金属蛋白酶60颅脑损伤进展60基础研究进展基础研究进展n n干细胞治疗颅脑损伤n n颅脑损伤后内源性修复机制激活，在海马和室管膜下区有颅脑损伤后内源性修复机制激活，在海马和室管膜下区有大量神经干细胞或前体细胞增殖大量神经干细胞或前体细胞增殖n n大量的动物试验表明多种来源的干细胞（胚胎干细胞、神大量的动物试验表明多种来源的干细胞（胚胎干细胞、神经干细胞、间充质干细胞）可以促进神经功能恢复经干细胞、间充质干细胞）可以促进神经功能恢复n n国内朱剑红等利用自体神经前体细胞移植取得一定疗效国内朱剑红等利用自体神经前体细胞移植取得一定疗效（NEMJNEMJ）n n目前世界上很多干细胞研究中心都在致力于干细胞治疗神目前世界上很多干细胞研究中心都在致力于干细胞治疗神经系统损伤的研究，尽管确切的治疗机理还不明确，已经经系统损伤的研究，尽管确切的治疗机理还不明确，已经有很多临床有很多临床I I、II II期试验在进行中期试验在进行中61颅脑损伤进展基础研究进展干细胞治疗颅脑损伤61颅脑损伤进展61基础研究进展基础研究进展n n基因治疗颅脑损伤n n中枢神经系统损伤的基因治疗，是一种新的研究方向中枢神经系统损伤的基因治疗，是一种新的研究方向n n目前可以采用的载体有病毒（腺相关病毒、腺病毒等）、目前可以采用的载体有病毒（腺相关病毒、腺病毒等）、免疫脂质体等免疫脂质体等n n因为脑损伤病理机制复杂，分子生物学机制不清楚，目的因为脑损伤病理机制复杂，分子生物学机制不清楚，目的基因选择困难，限制了颅脑创伤基因治疗研究的深入基因选择困难，限制了颅脑创伤基因治疗研究的深入62颅脑损伤进展基础研究进展基因治疗颅脑损伤62颅脑损伤进展62谢谢 谢谢63颅脑损伤进展谢 谢63颅脑损伤进展63