颅脑损伤课件全面版

Dr Brainnet颅脑损伤课件颅脑损伤课件第1页/共96页颅脑损伤课件第1页/共96页Dr Brainnet颅脑损伤的分类颅脑损伤的分类 颅脑损伤分为头皮损伤、颅骨损伤、脑损伤。三者可单独发生，也可合并存在，中心问题是脑损伤。因此既要根据头皮、颅骨、脑三者的各自解剖特点、受伤机理分别分析，也要系统全面的整体理解。颅脑损伤常与身体其他部分的损伤复合存在，称为多发伤。第2页/共96页颅脑损伤的分类 颅脑损伤分为头皮损伤、颅骨损Dr Brainnet(1)按解剖部位和层次分类：头皮、颅骨、脑 损伤(2)按是否与外界相通分类：闭合性和开放性(3)按损伤的先后因果分类：原发性（脑震荡、脑挫裂伤、原发性脑干伤、弥漫性轴索损伤）和继发性（血肿、水肿）第3页/共96页按解剖部位和层次分类：头皮、颅骨、脑 损伤第3页/共96Dr Brainnet(5)5)按伤情轻重分类（国内修订）按伤情轻重分类（国内修订）轻型：（指单纯性脑震荡伴有或无颅骨骨折）轻型：（指单纯性脑震荡伴有或无颅骨骨折）1 1）昏迷）昏迷0-300-30分钟；分钟；2 2）仅有轻度头昏、头痛等自觉症状；）仅有轻度头昏、头痛等自觉症状；3 3）神经系统和脑脊液检查无明显改变。）神经系统和脑脊液检查无明显改变。中型：（轻度脑挫裂伤、有或无颅骨骨折及中型：（轻度脑挫裂伤、有或无颅骨骨折及 SAHSAH，无脑受压），无脑受压）1 1）昏迷在）昏迷在1212小时以内；小时以内；第4页/共96页(5)按伤情轻重分类（国内修订）第4页/共96页Dr Brainnet 2 2）有轻度神经系统阳性体征；）有轻度神经系统阳性体征；3 3）体温、呼吸、脉搏、血压有轻度改变。）体温、呼吸、脉搏、血压有轻度改变。重型：（指广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤及脑重型：（指广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤及脑 干损伤或颅内血肿）干损伤或颅内血肿）1 1）昏迷，昏迷在）昏迷，昏迷在1212小时以上，意识障碍逐渐加小时以上，意识障碍逐渐加重或出现再昏迷；重或出现再昏迷；2 2）有明显神经系统阳性体征；）有明显神经系统阳性体征；3 3）体温、呼吸、脉搏、血压有明显改变。）体温、呼吸、脉搏、血压有明显改变。第5页/共96页 2）有轻度神经系统阳性体征；Dr Brainnet 特重型：（指重型中更急更重者）特重型：（指重型中更急更重者）1 1）脑原发伤重，伤后）脑原发伤重，伤后2h2h内深昏迷，有去大脑强内深昏迷，有去大脑强直；直；2 2）已有晚期脑疝，包括双瞳散大，生命体征严）已有晚期脑疝，包括双瞳散大，生命体征严重紊乱或呼吸已近停止。重紊乱或呼吸已近停止。第6页/共96页 特重型：（指重型中更急更重者）第6页/共96页Dr Brainnet(6)(6)按昏迷程度分类：按昏迷程度分类：Glasgow Glasgow 昏迷计分法昏迷计分法 轻型：轻型：13-1513-15分，伤后昏迷在分，伤后昏迷在3030分钟内；分钟内；中型：中型：9-129-12分，伤后昏迷在分，伤后昏迷在3030分钟至分钟至6 6小时；小时；重型：重型：5-85-8分，伤后昏迷在分，伤后昏迷在6 6小时以上，或在伤小时以上，或在伤后后2424小时内意识恶化再次昏迷小时内意识恶化再次昏迷6 6小时以上者；小时以上者；特重型：特重型：3-53-5分，深昏迷，双瞳散大，去大脑强分，深昏迷，双瞳散大，去大脑强直，呼吸停止。直，呼吸停止。第7页/共96页(6)按昏迷程度分类：Glasgow 昏迷计分法第7页/共Dr BrainnetGlasgow 昏迷计分法第8页/共96页Glasgow 昏迷计分法第8页/共96页Dr Brainnet第一节第一节 头皮损伤头皮损伤(Scalp Injury)第9页/共96页第一节 头皮损伤(Scalp Injury)第9页/共9Dr Brainnet 头皮解剖特点(anatomic feature)表表皮皮层层(epidermis and dermis)：毛毛发发，皮皮脂脂腺腺，损伤后易污染。损伤后易污染。皮皮下下结结缔缔组组织织层层(subcutaneous tissue)：致致密密，血管丰富，伤后出血多。血管丰富，伤后出血多。帽帽状状腱腱膜膜层层(Galea aponeurotica)：张张力力较较大大，覆盖全头，伤后切口哆开。覆盖全头，伤后切口哆开。帽帽状状腱腱膜膜下下层层(Underlying areolar tissue)：疏疏松，易剥离，为潜在的腔隙，有导血管与颅内交通。松，易剥离，为潜在的腔隙，有导血管与颅内交通。骨骨膜膜层层(Skull periosteum)：较较致致密密，可可与与颅颅骨骨分离，但在骨缝处紧密连接。分离，但在骨缝处紧密连接。第10页/共96页 头皮解剖特点(anatomic feature)表皮层(Dr Brainnet头皮解剖图示表皮层 皮下结缔组织层帽状腱膜层帽状腱膜下层 骨膜层 第11页/共96页头皮解剖图示表皮层 第11页/共96页Dr Brainnet分类皮下血肿头皮血肿帽状腱膜下血肿帽状腱膜下血肿骨膜下血肿骨膜下血肿 头皮裂伤头皮撕脱伤第12页/共96页分类第12页/共96页Dr Brainnet一、头皮血肿一、头皮血肿 (scalp hematoma)(scalp hematoma)头皮血肿多因钝器伤所致，按血肿出现于头皮内的具体层次分为皮下血肿、帽状腱膜下血肿、骨膜下血肿。第13页/共96页一、头皮血肿 (scalp hematoma)Dr Brainnet 血肿位于皮下组织层之间，此层致密血肿不易扩散，体积小，周围组织肿胀增厚，触中心有凹感，血肿部位疼痛明显。皮下血肿皮下血肿(S(Subcutaneous hematoma)ematoma)第14页/共96页 血肿位于皮下组织层之间，此层致密血肿不易扩散，体积Dr Brainnet皮下血肿示意图皮下血肿示意图第15页/共96页皮下血肿示意图第15页/共96页Dr Brainnet帽状腱膜下血肿(Underlying areolar hematomaematoma)多由小动脉或头皮导血管破裂所致，此层组织疏松、血肿易扩散，甚至遍布全头，疼痛不如皮下血肿明显。第16页/共96页帽状腱膜下血肿(Underlying areolar heDr Brainnet骨膜下血肿(Subperiosteal hematoma)多因受伤时颅骨发生变形，颅骨与骨膜分离、骨折等，如新生儿产伤、凹陷性颅骨骨折，骨膜撕脱等，血肿范围常受颅缝限制，局限于某一颅骨表面。第17页/共96页骨膜下血肿(Subperiosteal hematoma)Dr Brainnet头皮血肿的临床特点头皮血肿的临床特点血肿类型血肿类型 临床特点临床特点 皮下血肿皮下血肿 血肿体积小，位于头皮损伤中央，中心硬，周围血肿体积小，位于头皮损伤中央，中心硬，周围软，无波动感软，无波动感 帽状腱膜下血肿帽状腱膜下血肿 血肿范围广，可蔓延全头，张力低，波动感明显血肿范围广，可蔓延全头，张力低，波动感明显 骨膜下血肿骨膜下血肿 血肿范围不超过颅缝，张力高，大者可有波血肿范围不超过颅缝，张力高，大者可有波 动感，动感，常伴有颅骨骨折常伴有颅骨骨折 第18页/共96页头皮血肿的临床特点血肿类型 临床特点 皮下血肿 血肿体积小，Dr Brainnet头皮血肿的处理头皮血肿的处理 小的血肿不需特殊处理；较大的血肿早期可冷敷和加压包扎，后期（3天后）可穿刺抽出积血；头皮血肿继发感染者，切开排脓；儿童巨大头皮血肿出现贫血或血容量不足时，应输血治疗。第19页/共96页头皮血肿的处理 小的血肿不需特殊处理；第19页/共96Dr Brainnet二、头皮裂伤二、头皮裂伤 (scalp laceration)(scalp laceration)多由锐器所伤，按裂伤形态可分为：单纯头皮裂伤 复杂头皮裂伤 头皮撕裂伤 第20页/共96页二、头皮裂伤 (scalp laceration)Dr Brainnet头皮裂伤的处理头皮裂伤的处理 尽快止血，加压包扎伤口；争取短时间内行清创缝合术，可延24小时内缝合；对有缺损者可行减张缝合或转移皮瓣，感染严重者分期缝合；抗感染和注射TAT。第21页/共96页头皮裂伤的处理 尽快止血，加压包扎伤口；第21页/共Dr Brainnet三、头皮撕脱伤三、头皮撕脱伤 （scalp avulsionscalp avulsion）头皮撕脱伤是一种严重的头皮损伤，撕脱范围较大，严重时可撕脱整个头皮，病人大量失血可致休克，较少合并颅骨骨折或脑损伤。第22页/共96页三、头皮撕脱伤 （scalp avulsion）Dr Brainnet头皮撕脱伤的头皮撕脱伤的处理处理处理原则：处理原则：尽快覆盖创面、压迫止血、止痛、抗休克；争取在12小时内行清创、缝合；抗感染和注射TAT。手术方法：手术方法：头皮瓣复位再植；清创后自体植皮；晚期创面植皮，指大块头皮自帽状腱膜下或连同骨膜一并撕脱者。第23页/共96页头皮撕脱伤的处理处理原则：第23页/共96页Dr Brainnet第二节颅第二节颅 骨骨 损损 伤伤 (skull(skull injury)injury)第24页/共96页第二节颅 骨 损 伤 (skull injurDr Brainnet颅骨骨折（Skull Fracture）颅骨骨折是指颅受暴力作用所致颅骨结构改变。颅骨骨折的伤者，不一定合并严重的脑损伤；没有颅骨骨折的伤者，可能存在严重的脑损伤。第25页/共96页颅骨骨折（Skull Fracture）颅骨骨折是指颅受Dr Brainnet颅骨骨折图示第26页/共96页颅骨骨折图示第26页/共96页Dr Brainnet颅骨骨折的分类颅骨骨折的分类 按部位分：颅盖骨折(fracture of skull vault)与颅底骨折(fracture of skull base)；按形态分：线型骨折(linear fracture)与凹陷性骨折(depressed fracture)；按骨折与外界是否相通分：开放性骨折(open fracture)与闭合性骨折(closed fracture)。第27页/共96页颅骨骨折的分类 按部位分：颅盖骨折(fracture ofDr Brainnet颅骨骨折分类颅骨骨折分类（图示）（图示）第28页/共96页颅骨骨折分类（图示）第28页/共96页Dr Brainnet颅盖骨折颅盖骨折 大多系外力直接作用颅骨所致，可单发或多发，发生率高，一般需要依靠X线摄片或CT确诊。第29页/共96页颅盖骨折 大多系外力直接作用颅骨所致，可单发Dr Brainnet线形骨折 颅盖线形骨折一般不需特殊处理，但警惕合并颅内出血及脑损伤。临床上颞骨骨折易并发硬膜外血肿；枕骨骨折多并发额颞叶对冲性脑挫伤；气窦处骨折易并发颅内积气。第30页/共96页线形骨折 颅盖线形骨折一般不需特殊处理，但警第30页/Dr Brainnet凹陷性骨折凹陷性骨折粉碎性凹陷骨折：粉碎性凹陷骨折：多发于成年人，颅骨全层深入或内板深入颅腔，甚至刺破脑膜、脑组织。乒乓球样骨折：乒乓球样骨折：一般发生在小儿，凹陷之颅骨一般不刺破硬膜。第31页/共96页凹陷性骨折粉碎性凹陷骨折：第31页/共96页Dr Brainnet凹陷性骨折机理（图示）第32页/共96页凹陷性骨折机理（图示）第32页/共96页Dr Brainnet凹陷性骨折图示第33页/共96页凹陷性骨折图示第33页/共96页Dr Brainnet凹陷性骨折诊断凹陷性骨折诊断（1）X线切线位片，了解凹陷深度。（2）CT显示骨折情况，有无脑损伤。第34页/共96页凹陷性骨折诊断（1）X线切线位片，了解凹陷深度。第34页/Dr Brainnet凹陷骨折的手术指征凹陷骨折的手术指征 （1）合并脑损伤，大面积骨折片凹陷使颅腔缩小引起颅内压增高，CT示中线移位明显有脑疝可能者；（2）引起脑功能障碍偏瘫、癫痫、失语等；（3）凹陷性深度成人1cm，儿童；（4）开放性骨折；（5）静脉窦处骨折，手术应慎重，导致静脉回流受阻引起颅内高压者，仍应手术治疗。第35页/共96页凹陷骨折的手术指征 （1）合并脑损伤，大面积骨折片Dr Brainnet凹陷性骨折手术示示意意图图第36页/共96页凹陷性骨折手术示意图第36页/共96页Dr Brainnet凹陷性骨折手术示示意意图图第37页/共96页凹陷性骨折手术示意图第37页/共96页Dr Brainnet颅底骨折颅底骨折 颅底线型骨折多为颅盖骨折延伸到颅底。根据发生部位分：颅前窝骨折 颅中窝骨折 颅后窝骨折第38页/共96页颅底骨折 颅底线型骨折多为颅盖骨折延伸到颅底。第38Dr Brainnet颅底骨折三大临床表现：颅底骨折三大临床表现：脑脊液漏脑脊液漏 迟发性的局部瘀血迟发性的局部瘀血 相应的颅神经损伤症状相应的颅神经损伤症状颅底骨折的临床表现临床表现 第39页/共96页颅底骨折三大临床表现：颅底骨折的临床表现 第39页/共96页Dr Brainnet颅前窝骨折颅前窝骨折(fracture of anterior fossa)(fracture of anterior fossa)常累及眶顶及筛骨;常伴有鼻出血、脑脊液鼻漏、外伤性颅内积气；球结膜下出血、眼眶周围淤血（“熊猫眼”征）；损伤嗅、视神经。第40页/共96页颅前窝骨折(fracture of anterior foDr Brainnet颅中窝骨折颅中窝骨折(fracture of middle fossa)(fracture of middle fossa)骨折累及蝶骨伴脑膜破裂时，有鼻出血或脑脊夜鼻漏（经蝶窦）；骨折累及颞骨岩部伴中耳鼓膜破裂时，有脑脊液耳漏，鼓膜完整时经耳咽管鼻腔流出；面听神经（-颅神经）易受损；颈内动脉海锦窦漏；骨折波及破裂孔时常导致致命性的大出血。第41页/共96页颅中窝骨折(fracture of middle fossDr Brainnet颅后窝骨折颅后窝骨折(fracture of posterior fossa)(fracture of posterior fossa)骨折累及颞骨岩部后外侧时，伤后12日出现乳突部皮下瘀血斑，又称Battle征。骨折在基底部，有枕下淤血肿胀。骨折在枕骨大孔处可有后组颅神经的损害。第42页/共96页颅后窝骨折(fracture of posterior fDr Brainnet主要是大脑皮质的损伤，好发于额颞极及其底面，伤灶日后形成疤痕产生癫痫；局灶体征：瞳孔散大(pupilary dilatation)，长束征(long tracts signs)，视乳头水肿(papilledema)，脉搏进行性减慢。多见于伤后24小时内，6小时内发生率最高。皮下血肿特重型：（指重型中更急更重者）颅骨骨折的伤者，不一定合并严重的脑损伤；(3)按损伤的先后因果分类：原发性（脑震荡、脑挫裂伤、原发性脑干伤、弥漫性轴索损伤）和继发性（血肿、水肿）对单侧瞳孔散大者要注意鉴别：脑疝、原发性动眼神经损伤还是视神经损伤。表现为一过性脑功能障碍，无肉眼可见的神经病理改变。发生率：颅内血肿占闭合性颅脑损伤的10%，重型颅脑损伤的50%。颅底骨折的诊断颅底骨折的诊断 主要依靠临床症状脑脊液漏诊断。CT扫描可确诊。颅底骨折X线拍片时只有三分之一颅底骨折成阳性，三分之二的颅底骨折拍片显示不清。第43页/共96页主要是大脑皮质的损伤，好发于额颞极及其底面，伤灶日后形成疤痕Dr Brainnet颅底骨折的处理颅底骨折的处理 绝大多数颅底骨折本身不需特殊处理,着重观察有无脑损伤，颅底骨折合并脑脊液漏应视为开放性颅脑损伤。第44页/共96页颅底骨折的处理 绝大多数颅底骨折本身不需特Dr Brainnet颅底骨折的处理颅底骨折的处理治疗：早期应用抗生素预防感染；体位：半卧位，头偏向患侧；禁止堵塞、冲洗鼻、耳道，经耳鼻给药，禁止用力咳嗽、喷嚏、擤鼻；禁止腰穿。第45页/共96页颅底骨折的处理治疗：第45页/共96页Dr Brainnet颅底骨折的手术指征颅底骨折的手术指征 视神经管骨折视力减退，疑为骨折片、血肿压迫视神经，应在12小时内行视神经管探查减压；脑脊液漏1月未停止者，可考虑手术修补漏口。第46页/共96页颅底骨折的手术指征 视神经管骨折视力减退，Dr Brainnet第三节第三节 脑脑 损损 伤伤 Brain InjuryBrain Injury第47页/共96页第三节 脑 损 伤 Brain Injury第4Dr Brainnet闭合性颅脑损伤的机制闭合性颅脑损伤的机制 （一）接触力：物体与头部直接碰撞，由于冲击，凹陷性骨折或颅骨的急速内凹和弹回，导致局部的脑损伤。（二）惯性力：来源于瞬间头部的减速或加速运动，使脑在颅内急速移位，与颅壁相撞，与颅底摩擦以及受大脑镰、小脑幕牵扯，而导致多处或弥散性脑损伤。第48页/共96页闭合性颅脑损伤的机制 （一）接触力：物体与头部直Dr Brainnet颅脑损伤的分类颅脑损伤的分类第49页/共96页颅脑损伤的分类第49页/共96页Dr Brainnet脑震荡（脑震荡（Brain ConcussionBrain Concussion）意识障碍的原因：外力作用于头部的瞬间，颅内压急剧升高，脑干扭曲或拉长，网状结构受损。以前认为其只有功能改变而无结构变化，现在已完全否认。其结构改变是多方面的：神经细胞、轴突等，有人将其归于最轻型的弥漫性轴突损伤。表现为一过性脑功能障碍，无肉眼可见的神经病理改变。第50页/共96页脑震荡（Brain Concussion）意识障碍的Dr Brainnet临床表现：（1）短暂的意识障碍（30分钟）；（2）逆行性健忘；（3）神经系统无阳性体征，CT检查颅内无异常。治疗：一般无需特殊治疗，（1）卧床休息，注意病情观察；（2）对症治疗，镇痛、镇静等。临床表现和治疗DAI分级分级影像标准影像标准第51页/共96页临床表现：临床表现和治疗DAI分级影像标准第51页/共96页Dr Brainnet脑挫裂伤脑挫裂伤(brain contusions and lacerations(brain contusions and lacerations)病理：病理：主主要要是是大大脑脑皮皮质质的的损损伤伤，好好发发于于额额颞颞极极及及其其底底面面，伤伤灶灶日日后后形形成成疤疤痕痕产产生生癫癫痫痫；与与脑脑膜膜粘粘连连形形成成脑脑积积水水；广广泛泛性性脑脑挫挫裂裂伤伤数数周周以以后后形形成外伤性脑萎缩。成外伤性脑萎缩。第52页/共96页脑挫裂伤(brain contusions and lacDr Brainnet临床表现临床表现 （1 1）意意识识障障碍碍：伤伤后后立立即即出出现现，意意识识障障碍碍的的程程度度与与时时间间与与损损伤伤程程度度、范范围围直直接接相相关关。轻轻者者可可无无原原发发昏昏迷迷，重重者者深深昏昏迷迷，一般以一般以3030分钟分钟为参考时限。为参考时限。（2 2）局局灶灶性性症症状状与与体体征征：依依损损伤伤部部位位和和程程度度而而定定，有有偏偏瘫瘫、肢体抽搐、失语等。肢体抽搐、失语等。（3 3）头头痛痛、呕呕吐吐：与与颅颅内内高高压压、蛛蛛网网膜膜下下腔腔出出血血有有关关，要要注意排除血肿。注意排除血肿。（4 4）生命体征：）生命体征：多有明显改变；多有明显改变；（5 5）颅内高压引起脑疝。）颅内高压引起脑疝。（6 6）脑脑膜膜刺刺激激征征：蛛蛛网网膜膜下下腔腔出出血血所所致致，头头痛痛、畏畏光光，脑脑膜刺激征（膜刺激征（+）。）。CTCT可可显显示示脑脑挫挫伤伤的的部部位位、范范围围、脑脑水水肿肿程程度度、脑脑受受压压、中中线移位情况线移位情况。第53页/共96页临床表现 （1）意识障碍：伤后立即出现，意识障碍的程度与Dr Brainnet治疗治疗(1)(1)非手术治疗：非手术治疗：一一般般处处理理-观观察察，对对症症，呼呼吸吸道道，体体位位，血血气气，电电解解质质，营营养养；亚亚低低温温冬冬眠眠-高高热热、躁躁动、抽搐者宜行；动、抽搐者宜行；降颅内压降颅内压；神经营养神经营养。(2)(2)手术治疗：手术治疗：大大多多不不需需手手术术，有有脑脑疝疝、持持续续颅颅内内压压高高、伴血肿者应及时手术伴血肿者应及时手术-内、外减压术。内、外减压术。第54页/共96页治疗(1)非手术治疗：第54页/共96页Dr Brainnet原发性脑干伤原发性脑干伤(primary brain-stem injury)(primary brain-stem injury)临床特征：临床特征：受伤当时立即出现，主要表现为：受伤当时立即出现，主要表现为：（1 1）意意识识障障碍碍：受受伤伤当当时时立立即即昏昏迷迷，昏昏迷迷程程度度深深、时时间长间长;（2 2）瞳瞳孔孔:大大小小多多变变、不不等等或或极极度度缩缩小小，眼眼球球位位置置不不正或同向凝视正或同向凝视;（3 3）交交叉叉性性瘫瘫痪痪：同同侧侧颅颅神神经经瘫瘫，对对侧侧肢肢体体瘫瘫，根根据据损伤平面不同，受损的颅神经有别损伤平面不同，受损的颅神经有别;（4 4）病理反射阳性）病理反射阳性:肌张力增高，去大脑强直等肌张力增高，去大脑强直等,（5 5）生生命命体体征征严严重重紊紊乱乱：累累及及延延髓髓可可出出现现严严重重的的呼呼吸吸、循环紊乱。循环紊乱。第55页/共96页原发性脑干伤(primary brain-stem injDr Brainnet治疗和预后治疗和预后 治疗:急性期给予激素、脱水、降温、供氧，纠正呼吸循环紊乱，尽可能维持机体内外环境的平衡；恢复期可用促醒药物，高压氧治疗，功能锻炼等。预后:部分轻症者可获救，重症者疗效甚差，占颅脑损伤死亡者的1/3，桥脑、延髓平面受损者救治希望甚微。第56页/共96页治疗和预后 治疗:急性期给予激素、脱水、降温、供氧，Dr Brainnet颅内血肿颅内血肿（Intracranial HematomaIntracranial Hematoma）发发生生率率：颅颅内内血血肿肿占占闭闭合合性性颅颅脑脑损损伤伤的的10%10%，重重型型颅颅脑脑损损伤的伤的50%50%。分类：分类：(1)(1)按按部部位位：硬硬膜膜外外血血肿肿；硬硬膜膜下下血血肿肿；脑脑内内血血肿肿；特殊部位血肿；特殊部位血肿；(2)(2)按按时时间间：急急性性血血肿肿（3 3天天内内）；亚亚急急性性血血肿肿（4-214-21天）；慢性血肿（天）；慢性血肿（2222天以上）天以上）。主主要要危危害害：压压迫迫、推推移移脑脑组组织织，引引起起进进行行性性颅颅内内压压增增高高，形形成成脑脑疝疝。急急性性血血肿肿幕幕上上20ml20ml，幕幕下下10ml10ml即即可可引引起起颅颅内内压压增高增高。第57页/共96页颅内血肿（Intracranial Hematoma）发生Dr Brainnet硬脑膜外血肿硬脑膜外血肿 (Epidural Hematoma)(Epidural Hematoma)发生率：发生率：约占颅内血肿的约占颅内血肿的30%30%。出出血血来来源源：脑脑膜膜中中动动脉脉；脑脑膜膜前前动动脉脉；硬硬脑脑膜膜窦窦；脑脑膜膜静静脉脉；板板障障静静脉脉。出出血血来来源源以以脑脑膜膜中中动脉最常见。动脉最常见。第58页/共96页硬脑膜外血肿(Epidural Hematoma)Dr Brainnet临床表现与诊断临床表现与诊断 1.1.外外伤伤史史：局局部部软软组组织织肿肿胀胀，X X片片示示骨骨折折线线跨跨脑脑膜膜中中动动脉脉沟或静脉窦。沟或静脉窦。2.2.意意识识障障碍碍：典典型型意意识识障障碍碍类类型型有有中中间间清清醒醒期期(lucid(lucid interval)interval)。3.3.瞳瞳孔孔改改变变：小小脑脑幕幕切切迹迹疝疝，患患侧侧瞳瞳孔孔一一过过性性缩缩小小，继继之之散大，对光反射消失，对侧瞳孔随之散大。散大，对光反射消失，对侧瞳孔随之散大。4.4.锥体束征：血肿对侧肢体肌力减退、偏瘫、病理征阳性。锥体束征：血肿对侧肢体肌力减退、偏瘫、病理征阳性。5.5.颅内压增高：头痛、呕吐、燥动等。颅内压增高：头痛、呕吐、燥动等。6.6.生生命命体体征征：早早期期血血压压升升高高，心心率率减减慢慢、体体温温上上升升；晚晚期期呼吸循环衰竭表现。呼吸循环衰竭表现。第59页/共96页临床表现与诊断 1.外伤史：局部软组织肿胀，X片示骨Dr BrainnetCTCT表现和治疗表现和治疗CT检查：颅骨内板与脑表面间双凸形或梭形高密度。治疗：以直接手术清除血肿为主，也可钻孔引流，保守治疗要慎重。第60页/共96页CT表现和治疗CT检查：颅骨内板与脑表面间双凸形或梭形高密度Dr Brainnet硬膜下血肿硬膜下血肿（Subdural HematomaSubdural Hematoma）发生率：约占颅内血肿的40%。出血来源：分两型，复合性血肿出血多为脑挫裂伤所致的皮层静脉出血，单纯血肿少见，为桥静脉损伤所致。第61页/共96页硬膜下血肿（Subdural Hematoma）发Dr Brainnet临床表现临床表现 常合并脑挫裂伤，病情多较重。临床表现有：常合并脑挫裂伤，病情多较重。临床表现有：意识障碍进行性加深；意识障碍进行性加深；颅颅内内压压增增高高症症状状头头痛痛、呕呕吐吐、意意识识改变、脑疝体征；改变、脑疝体征；局局灶灶性性体体征征-根根据据受受累累部部位位，可可出出现现偏偏瘫瘫、失语、癫痫等；失语、癫痫等；CTCT示示颅颅骨骨内内板板与与脑脑表表面面之之间间高高等等密密度度或或混合密度新月形、半月形影。混合密度新月形、半月形影。第62页/共96页临床表现 常合并脑挫裂伤，病情多较重。临床表现有：第6Dr BrainnetCTCT表现表现和治疗和治疗CT表现:示颅骨内板与脑表面之间高等密度或混合密度新月形、半月形影治疗：治疗：手手术术-开开颅颅血血肿肿清清除除、内内外减压；外减压；非非手手术术治治疗疗-病病情情稳稳定定、出血量少者。出血量少者。第63页/共96页CT表现和治疗CT表现:第63页/共96页Dr Brainnet慢性硬脑膜下血肿慢性硬脑膜下血肿(Chronic Subdural Hematoma)(Chronic Subdural Hematoma)形成机理形成机理:好好发发于于5050岁岁以以上上老老人人，有有轻轻微微的的头头外外伤伤或或无无外伤史。外伤史。新新生生的的血血肿肿包包膜膜产产生生组组织织活活化化剂剂进进入入血血肿肿腔腔，血血肿肿腔腔凝凝血血机机能能减减弱弱，包包膜膜新新生生毛毛细细血血管管不不断断出出血血及及血血浆浆渗渗出出，使使血血肿肿再再扩扩大大，血血肿肿可可发发生生于于一一侧或双侧。侧或双侧。第64页/共96页慢性硬脑膜下血肿(Chronic Subdural HemDr Brainnet临床表现与诊断临床表现与诊断 （1 1）慢性颅内高压症状。）慢性颅内高压症状。（2 2）血肿压迫所致的局灶症状和体征。）血肿压迫所致的局灶症状和体征。（3 3）脑脑萎萎缩缩脑脑供供血血不不全全症症状状、精精神神症症状状（临床以误认为（临床以误认为 老年状态老年状态）第65页/共96页临床表现与诊断 （1）慢性颅内高压症状。第65页/共96Dr BrainnetCTCT表现表现和治疗和治疗CTCT示示：颅颅骨骨内内板板下下低低密密度度新新月月形形、半半月月形形影影，少少数数为为高高、等或混杂密度。等或混杂密度。治治疗疗首首选选方方法法为钻孔冲洗引流为钻孔冲洗引流术。第66页/共96页CT表现和治疗CT示：颅骨内板下低密度新月形、半月形影，少数Dr Brainnet脑内血肿脑内血肿（Intracerebral HematomaIntracerebral Hematoma）多多伴伴有有脑脑挫挫裂裂伤伤，临临床床表表现现为为进进行行性性意意识识障障碍碍加加重重为为主主，CTCT示示脑脑挫挫裂裂伤伤附附近近或或脑脑深深部部圆圆形的或不规则高密度影。形的或不规则高密度影。发生率：发生率：约占颅内血肿的约占颅内血肿的10%10%；出出血血与与血血肿肿的的界界定定：直直径径3cm3cm，脑脑干干出出血血直径在为血肿。直径在为血肿。第67页/共96页脑内血肿（Intracerebral Hematoma）Dr Brainnet形成机理形成机理 外外伤伤局局部部脑脑组组织织和和血血管管破破裂裂斑斑点点样样出出血血血血浆浆漏漏出出和和局局部部缺缺血血循循环环改改变变，脑脑水水肿肿出出血血和和水水肿肿占占位位效效应应静静脉脉淤淤血血和和血血管管自自动动调调节节功功能能丧丧失失进进一一步步水水肿肿和和出出血血进进一一步步机机械械性性组组织织破破裂裂血血压压、PaO2PaO2、PaCO2PaCO2和和局局部部组组织织代代谢谢及及儿儿茶茶芬芬胺胺改改变变血肿形成和增大血肿形成和增大。第68页/共96页形成机理 外伤局部脑组织和血管破裂斑点样出血血Dr Brainnet临床表现临床表现 根根据据临临床床，脑脑内内血血肿肿和和脑脑挫挫裂裂伤伤很很难难甚甚至至不不可可能能鉴鉴别别，欧欧洲洲多多中中心心资资料料报报告告，40%40%有有中中间间清清醒醒期期，14%14%症症状状不不典典型型，15%15%有有典典型型症症状状。局局灶灶体体征征：瞳瞳孔孔散散大大(pupilary(pupilary dilatation)dilatation)，长长 束束 征征(long(long tracts tracts signs)signs)，视视乳乳头头水水肿肿(papilledema)(papilledema)，脉脉搏搏进行性减慢。进行性减慢。第69页/共96页临床表现 根据临床，脑内血肿和脑挫裂伤很难甚至不可能鉴Dr Brainnet处理处理 手手术术与与否否根根据据临临床床状状况况、血血肿肿量量、医医生生经经验验决决定定，脱脱水水剂剂、抗抗癫癫痫痫药药、镇镇静静剂剂和和抗生素是需要的。抗生素是需要的。第70页/共96页处理 手术与否根据临床状况、血肿量、医生经验决Dr Brainnet特殊部位的血肿特殊部位的血肿（Hematoma in unusual locationsHematoma in unusual locations）(1)创伤性脑室内出血(traumatic intraventricular hemorrhage)(2)多发性血肿(Multiple intracranial hematomas)(3)后颅窝血肿(hematoma of posterior fossa)(4)迟发性创伤性颅内血肿(delayed traumatic intracranial hematoma)第71页/共96页特殊部位的血肿（Hematoma in unusual lDr Brainnet创伤性脑室内出血创伤性脑室内出血 多见于邻近脑室的脑内血肿破入脑室，部分可能是因头受撞击时脑室突然扩张形成负压使室管膜下静脉变形破裂所致；可能是DAI的一个表现；出血量与预后关系不大。脑室内血肿可引起脑脊液循环通路堵塞发生脑积水，急性颅内高压症状，高热等。缺乏局灶性体征，CT示脑室内血凝块可伴有脑室扩大。量大时可行脑室穿刺引流。第72页/共96页创伤性脑室内出血 多见于邻近脑室的脑内血肿破入脑室，部Dr Brainnet创伤性脑室内出血创伤性脑室内出血 CTCT示示 脑脑室室内内血血凝凝块块可可伴伴有有脑脑室扩大。室扩大。治治疗疗 量量大大时时可可行行脑脑室室穿穿刺刺引引流。流。第73页/共96页创伤性脑室内出血 CT示 脑室内血凝块可伴有脑室扩大。第Dr Brainnet多发性血肿多发性血肿 同部位不同类型；不同部位同一类型；不同部位不同类型。病情较单发血肿更重更复杂。第74页/共96页多发性血肿 同部位不同类型；第74页/共9Dr Brainnet后颅窝血肿后颅窝血肿 包括 硬膜外、硬膜下和小脑内，枕部直接暴力所致。病情凶险，需及时诊断及时处理。第75页/共96页后颅窝血肿 包括 硬膜外、硬膜下和小脑内，枕部Dr Brainnet迟发性创伤性颅内血肿迟发性创伤性颅内血肿定义：定义：首首次次CTCT检检查查未未发发现现血血肿肿，而而在在以以后后的的CTCT检检查查中中发发现现了了血血肿肿，或或在在原原无无血血肿肿的的部部位位发发现现了了新新的的血血肿肿。原原因因可可能能与与缺缺血血、水水肿肿、血血管管失失调调节节、血血压压、血血气气、局局部部代代谢谢产产物物的的作作用用等等有有关关。多多见见于于伤伤后后2424小小时时内内，6 6小小时时内内发发生生率率最高。最高。第76页/共96页迟发性创伤性颅内血肿定义：第76页/共96页Dr Brainnet开放性颅脑损伤开放性颅脑损伤 头皮、颅骨、硬膜均有破口，脑组织与外界相通。清创、修补硬膜使之成为闭合性颅脑损伤，临床表现诊断治疗与闭合性颅脑损伤相仿。第77页/共96页开放性颅脑损伤 头皮、颅骨、硬膜均有破口，脑Dr Brainnet颅脑损伤的处理颅脑损伤的处理第78页/共96页颅脑损伤的处理第78页/共96页Dr Brainnet 头皮血肿继发感染者，切开排脓；表现为一过性脑功能障碍，无肉眼可见的神经病理改变。对单侧瞳孔散大者要注意鉴别：脑疝、原发性动眼神经损伤还是视神经损伤。表现为一过性脑功能障碍，无肉眼可见的神经病理改变。皮下血肿同部位不同类型；（5）颅内高压引起脑疝。大多系外力直接作用颅骨所致，可单发或多发，发生率高，一般需要依靠X线摄片或CT确诊。CT示 脑室内血凝块可伴有脑室扩大。惕合并颅内出血及脑损伤。颅骨骨折分类（图示）(1)按部位：硬膜外血肿；根据临床，脑内血肿和脑挫裂伤很难甚至不可能鉴别，欧洲多中心资料报告，40%有中间清醒期，14%症状不典型，15%有典型症状。（五）昏迷病人护理与治疗（5）生命体征严重紊乱：累及延髓可出现严重的呼吸、循环紊乱。多发于成年人，颅骨全层深入或内板深入颅腔，甚至刺破脑膜、脑组织。意识障碍：典型意识障碍类型有中间清醒期(lucid interval)。颅脑损伤诊治要点颅脑损伤诊治要点 (1)(1)明明确确有有无无头头部部损损伤伤：有有意意识识障障碍碍又又有有头头皮皮伤伤者者要排除由于抽搐或卒中摔倒所致。要排除由于抽搐或卒中摔倒所致。(2)(2)明明确确脑脑损损伤伤有有多多重重：通通过过意意识识水水平平和和局局灶灶体体征征的的检检查查可可以以判判断断。对对单单侧侧瞳瞳孔孔散散大大者者要要注注意意鉴鉴别别：脑脑疝疝、原发性动眼神经损伤还是视神经损伤。、原发性动眼神经损伤还是视神经损伤。(3)(3)病病人人伤伤情情变变化化情情况况：及及时时进进行行意意识识状状况况评评价价是是极其重要的。极其重要的。(4)(4)有有无无其其它它严严重重的的多多处处伤伤：胸胸腹腹腔腔脏脏器器损损伤伤或或内内出血，脊柱、骨盆、肢体的骨折等。出血，脊柱、骨盆、肢体的骨折等。第79页/共96页 头皮血肿继发感染者，切开排脓；颅脑损伤诊治要点 (Dr Brainnet昏迷病人的处理七点注意事项昏迷病人的处理七点注意事项 (A)(A)保保持持呼呼吸吸道道通通畅畅(Airway)(Airway)：吸吸尽尽痰痰、血血块块、呕呕吐吐物物、异物，及时气管插管。异物，及时气管插管。(B)(B)保保证证充充足足通通气气(Breathing)(Breathing)：维维持持血血气气在在正正常常范范围围，必必要时行过度通气。要时行过度通气。(C)(C)维维持持循循环环稳稳定定(Circulatory(Circulatory condition)condition)：头头损损伤伤本本身身很少引起低血压，一旦发生要及时检查其它部位，及时纠正。很少引起低血压，一旦发生要及时检查其它部位，及时纠正。(D)(D)迅迅速速作作出出诊诊断断(Diagnosis)(Diagnosis)：根根据据受受伤伤机机制制、着着力力点点、临床表现和必要的辅助检查，作出初步诊断。临床表现和必要的辅助检查，作出初步诊断。(E)(E)需需要要时时进进行行外外科科干干预预(Evacuation)(Evacuation)：有有血血肿肿及及时时清清除除血肿，有其它手术适应症时迅速干预，脑积水及时引流。血肿，有其它手术适应症时迅速干预，脑积水及时引流。(F)(F)保持水电平衡保持水电平衡(Fluid)(Fluid)：强调需要多少补充多少。：强调需要多少补充多少。(G)(G)医医疗疗文文件件的的书书写写和和其其它它必必需需的的辅辅助助检检查查 （GraphGraph）：客观的记录和其它检查。客观的记录和其它检查。第80页/共96页昏迷病人的处理七点注意事项 (A)保持呼吸道通畅(ADr Brainnet颅脑损伤的处理原则颅脑损伤的处理原则（一）病情观察（一）病情观察 注注意意意意识识、瞳瞳孔孔、神神经经体体征征、生生命命体体征征的的观观察察。（传传统统意意识识状状态态分分为为意意识识清清楚楚、模模糊糊、浅浅昏昏迷迷、昏昏迷迷、深深昏昏迷迷5 5个个级级别别。GlasgowGlasgow昏昏迷迷评评分分法法简简单单易易行行，以以睁睁眼眼、语语言言和和运运动动三三个个方方面面评评分分，三三者者积积分分表表示示意意识识障障碍碍的的程程度度，最最高高分分为为1515分分，表示意识清楚，表示意识清楚，8 8分以下为昏迷，最低分为分以下为昏迷，最低分为3 3分。）分。）第81页/共96页颅脑损伤的处理原则（一）病情观察第81页/共96页Dr Brainnet（二）特殊监测（二）特殊监测1.CT检查：动态CT检查有助于早期发现迟发性血肿，观察血肿的变化，有助于及时制定诊治方案，判断疗效。2.颅内压监测：颅内压（270mmH2O）一般无需手术，颅内压（530mmH2O）提示预后极差。3.诱发电位第82页/共96页（二）特殊监测1.CT检查：动态CT检查有助于早期发现迟发Dr Brainnet（三）脑损伤的分级（三）脑损伤的分级1.1.按伤情分级：按伤情分级：（1 1）轻轻型型（级级）单单纯纯脑脑震震荡荡，有有或或无无颅颅骨骨骨骨折折，昏迷昏迷3030分钟；分钟；GCS 1315分。（2 2）中中型型（级级）轻轻度度脑脑挫挫裂裂伤伤或或颅颅内内小小血血肿肿，有有或或无无颅颅骨骨骨骨折折，蛛蛛网网膜膜下下腔腔出出血血，无无脑脑受受压压，昏昏迷迷6 6小时，有轻度的生命体征改变；小时，有轻度的生命体征改变；GCS 812分。（3 3）重重型型（级级）广广泛泛性性颅颅骨骨骨骨折折，广广泛泛性性脑脑挫挫裂裂伤伤，脑脑干干损损伤伤，颅颅内内血血肿肿，昏昏迷迷1212小小时时，有有明明显显的阳性体征；的阳性体征；GCS 37分。第83页/共96页（三）脑损伤的分级1.按伤情分级：第83页/共96页Dr Brainnet（四）急诊室处理要求（四）急诊室处理要求 1.1.轻型（轻型（级）留院动态观察病情。级）留院动态观察病情。2.2.中中型型（级级）住住院院治治疗疗，动动态态监监测做好随时手术准备。测做好随时手术准备。3.3.重重型型（级级）住住院院或或重重症症监监护护，对症治疗，有手术指征尽早手术。对症治疗，有手术指征尽早手术。第84页/共96页（四）急诊室处理要求 1.轻型（级）留院动态观察病Dr Brainnet（五）昏迷病人护理与治疗（五）昏迷病人护理与治疗 1.保持呼吸道通畅最为重要。2.头位与体位：头高15，定时翻身。3.营养：早期肠外营养，肠功能恢复肠内营养。4.尿潴留保留导尿。5.促苏醒治疗。第85页/共96页（五）昏迷病人护理与治疗 1.保持呼吸道通畅最为重要。Dr Brainnet（六）脑水肿治疗（六）脑水肿治疗1.脱水：脱水治疗中甘露醇与速尿同用效果较好，但必须保持血容量正常，过多应用甘露醇易致急性肾功能不全。2.激素治疗：采用30 ml/kg甲基泼尼松龙的冲击治疗方案，无论在动物实验还是临床研究中，均被证实对神经功能的恢复有明显效果。对原发性脑干损伤早期应用大剂量甲基泼尼松龙确有脑保护作用，可有效降低病死率和致残率第86页/共96页（六）脑水肿治疗 脱水：脱水治疗中甘露醇与速尿同用效果较好，Dr Brainnet（七）手术治疗（七）手术治疗 颅颅脑脑损损伤伤并并发发急急性性脑脑疝疝者者、开开放放性性颅颅脑脑损损伤需急诊手术。伤需急诊手术。颅内血肿有以下情况考虑手术治疗：颅内血肿有以下情况考虑手术治疗：（1 1）意识障碍加深，病情渐恶化者；）意识障碍加深，病情渐恶化者；（2 2）颅颅内内压压（270mmH2O270mmH2O）并并呈呈进进行行性性升升高；高；（3 3）幕幕上上血血肿肿30ml30ml，幕幕下下血血肿肿10ml10ml，或或CTCT示中线移位示中线移位1cm1cm者。者。第87页/共96页（七）手术治疗 颅脑损伤并发急性脑疝者、开放性颅脑损伤Dr Brainnet手术方式手术方式 1.1.开颅血肿清除术。开颅血肿清除术。2.2.去骨瓣减压术。去骨瓣减压术。3.3.钻孔探查术。钻孔探查术。4.4.脑室外引流术。脑室外引流术。5.5.钻孔引流术。钻孔引流术。第88页/共96页手术方式 1.开颅血肿清除术。第88页/共96页Dr BrainnetThe end第89页/共96页The end第89页/共96页颅脑损伤课件全面版