颅脑损伤的康复课件

颅脑损伤的康复颅脑损伤的康复1 我国20世纪80年代进行的六大城市神经系统疾病的流行病学调查,颅脑损伤的患病率为783、3/10万,仅次于脑血管病。美国因颅脑损伤导致死亡或住院治疗者约为180220/10万,每年有50万新增病例,每年约有8万人死于颅脑损伤。轻、中及重度颅脑损伤的病死率为0、7 与58,致残率为10、66与100。颅脑损伤占全身各处损伤的1020,病死率居首位。我国20世纪80年代进行的六大城市神经系2 功能障碍:运动、言语、认知功能障碍 常见的认知损害:注意力及觉醒、记 忆、感受及知觉、语言及交流、情绪、智力及行为功能障碍。成年患者在伤后6个月内开始恢复,一般需2年左右功能渐稳定。儿童患者预后较好,短期内恢复良好。颅脑损伤对伤者本人及其家庭、经济与社会的影响巨大。世界各国一个严重的社会问题 功能障碍:运动、言语、认知功能障碍3第一节 颅脑损伤的临床诊治 主要涉及颅脑损伤的分类诊断、病理及临床表主要涉及颅脑损伤的分类诊断、病理及临床表现、影像学特点、治疗原则以及各种并发症的防治。现、影像学特点、治疗原则以及各种并发症的防治。一、分类诊断一、分类诊断(一一)按损伤性质分类按损伤性质分类 闭合性颅脑损伤闭合性颅脑损伤:头部接触较钝物体或间接暴力头部接触较钝物体或间接暴力所致所致,脑膜完整脑膜完整,无脑脊液漏。无脑脊液漏。开放性颅脑损伤开放性颅脑损伤:锐器或火器直截了当造成锐器或火器直截了当造成,伴头伴头皮裂伤、颅骨骨折与硬脑膜破裂皮裂伤、颅骨骨折与硬脑膜破裂,有脑脊液漏。有脑脊液漏。第一节 颅脑损伤的临床诊治4 闭合性颅脑损伤的机制闭合性颅脑损伤的机制:接触力接触力:物体与头部直截了当碰撞物体与头部直截了当碰撞,由于冲击导致局部脑损由于冲击导致局部脑损伤伤惯性力惯性力:由于受伤瞬间头部的减速或加速运动由于受伤瞬间头部的减速或加速运动,使脑组织在使脑组织在颅内急速移位而导致的损伤。颅内急速移位而导致的损伤。冲击伤冲击伤:受力侧的脑损伤受力侧的脑损伤 对冲伤对冲伤:对侧的损伤对侧的损伤 闭合性颅脑损伤的机制:5(二)按损伤程度分类格拉斯哥昏迷量表(GCS)及昏迷时间(表3-1)(二)按损伤程度分类格拉斯哥昏迷量表(GCS)及昏迷时间(6(三三)按损伤部位分类按损伤部位分类 1 1、头皮损伤、头皮损伤 (1 1)头皮血肿头皮血肿:多因钝器伤所致多因钝器伤所致 皮下血肿皮下血肿 帽状腱膜下血肿帽状腱膜下血肿 骨膜下血肿骨膜下血肿 (2 2)头皮裂伤头皮裂伤:由锐器或钝器伤所致由锐器或钝器伤所致 可引起失血性休克可引起失血性休克 压迫止血、清创缝合压迫止血、清创缝合 (3 3)头皮撕脱伤头皮撕脱伤:头皮自帽状腱膜下层被撕脱所致头皮自帽状腱膜下层被撕脱所致 可导致失血性或疼痛性休克可导致失血性或疼痛性休克 在压迫止血、防治休克、清创、抗感染的前提在压迫止血、防治休克、清创、抗感染的前提下行植皮术。下行植皮术。(三)按损伤部位分类7 2 2、颅骨骨折、颅骨骨折(1 1)颅盖骨折颅盖骨折(2 2)颅底骨折颅底骨折 颅前窝骨折颅前窝骨折:“熊猫眼熊猫眼”征征(鼻出血、眶周广泛淤血鼻出血、眶周广泛淤血)广泛球结膜下淤血斑广泛球结膜下淤血斑 脑脊液鼻漏脑脊液鼻漏(脑膜、骨膜均破裂脑膜、骨膜均破裂)颅中窝骨折颅中窝骨折:脑脊液鼻漏、耳漏、第脑脊液鼻漏、耳漏、第至第至第对颅神经的损伤对颅神经的损伤 致命性的鼻出血或耳出血致命性的鼻出血或耳出血(颈内动脉受损颈内动脉受损)颅后窝骨折颅后窝骨折:乳突、枕下部皮下淤血乳突、枕下部皮下淤血,第第至至对颅神经损伤对颅神经损伤 2、颅骨骨折8 3、脑损伤(1)脑震荡 受伤时短暂的意识障碍,不超过半小时 清醒后有不同程度的逆行性与顺行性遗忘 伤后记忆丧失的时间长短是判断损伤程度的最好标准 神经系统检查无阳性体征 脑脊液检查无红细胞 CT检查颅内无异常发现 3、脑损伤9(2)弥漫性轴索损伤 惯性力所致,脑白质广泛性轴索损伤 病变:大脑半球、胼胝体、小脑、脑干 无颅内占位或缺血性损害 表现为持续的昏迷 MRI:脑白质、胼胝体、脑干、内囊区、第三脑室周围多个点状小出血点(2)弥漫性轴索损伤10(3)脑挫裂伤 脑挫裂伤好发于额叶与颞叶 合并硬膜下血肿与外伤性蛛网膜下腔出血 继发性改变:脑水肿、颅内血肿 临床表现:意识障碍、局灶症状与体征、颅内压增高、脑疝 CT检查:了解损伤部位、范围、脑水肿程度及中线结构移位情况,损伤部位表现为低密度区内有散在的点、片状高密度出血灶。(3)脑挫裂伤11(4)原发性脑干损伤与继发性脑干损伤鉴别:症状与体征在损伤当时即出现不伴有颅内压增高的表现常与弥漫性脑损伤并存伤后程度较深的昏迷有脑干损伤的症状与体征病理变化:脑干神经组织结构紊乱、轴突断裂、挫伤、软化MRI检查:了解损伤部位及范围(4)原发性脑干损伤12(5 5)颅内血肿颅内血肿 1 1)硬膜外血肿硬膜外血肿:位于颅盖部位于颅盖部,血液积于颅骨内板与硬脑膜之间血液积于颅骨内板与硬脑膜之间 视血肿大小可有意识障碍、瞳孔异常、锥体束视血肿大小可有意识障碍、瞳孔异常、锥体束征及生命体征的改变征及生命体征的改变 CTCT检查检查:在颅骨内板与脑表面之间有梭形密度增在颅骨内板与脑表面之间有梭形密度增高影高影,可明确部位、出血量、脑室受压情况及中线移可明确部位、出血量、脑室受压情况及中线移位情况等。位情况等。(5)颅内血肿13 2 2)硬膜下血肿硬膜下血肿:约占严重颅脑损伤患者的约占严重颅脑损伤患者的 3030 复合性血肿复合性血肿:对冲性脑挫裂伤所致对冲性脑挫裂伤所致,额极、颞极及其底面额极、颞极及其底面 单纯性血肿单纯性血肿:脑表面与静脉窦之间的桥静脉破裂所致脑表面与静脉窦之间的桥静脉破裂所致,血肿广泛血肿广泛覆盖于大脑半球表面。覆盖于大脑半球表面。合并脑挫伤及继发脑水肿合并脑挫伤及继发脑水肿 可有意识障碍、颅内压增高及脑挫伤的表现可有意识障碍、颅内压增高及脑挫伤的表现 CTCT检查检查:在颅骨内板与脑表面之间有高密度或混在颅骨内板与脑表面之间有高密度或混合密度的新月形或半月形影合密度的新月形或半月形影 2)硬膜下血肿:14 3)脑内血肿;浅部血肿:出血来自脑挫裂伤灶,血肿位于伤灶附近或伤灶裂口中深部血肿:多见于老年人,血肿位于白质深部,脑的表面可无明显挫伤临床表现:进行性意识障碍加重及局灶症状。CT检查:脑挫裂伤灶附近或脑深部白质内见到圆形或不规则高密度影血肿周围低密度水肿区 3)脑内血肿;15 4 4)脑室内出血脑室内出血:多见于脑室邻近的脑内出血破人脑室多见于脑室邻近的脑内出血破人脑室,出血量出血量大者可形成血肿。大者可形成血肿。临床表现临床表现:有原发性脑损伤、脑水肿及颅内其他血肿的有原发性脑损伤、脑水肿及颅内其他血肿的症状症状堵塞脑脊液循环导致脑积水堵塞脑脊液循环导致脑积水,急性颅内压增高急性颅内压增高CTCT检查检查:脑室扩大、脑室内高密度或中等密度影脑室扩大、脑室内高密度或中等密度影 4)脑室内出血:16 5)迟发性外伤性颅内血肿:伤后首次CT检查时无血肿,而在以后的CT检查中发现了血肿,或在原无血肿的部位发现了新的血肿。临床表现:伤后经历了一段病情稳定期后,出现进行性意识障碍加重 5)迟发性外伤性颅内血肿:17二、临床治疗原则早期治疗的重点:及时处理继发性脑损伤脑疝的预防与早期发现颅内血肿的发现与处理原发性脑损伤的处理:对发生的昏迷、高热等的护理与对症治疗预防并发症有手术指征则及时手术,尽早解除脑受压二、临床治疗原则18(一)病情观察鉴别原发性与继发性脑损伤的重要手段早期发现脑疝、判断疗效、调整治疗方案病情观察的重点:意识情况瞳孔神经系体征生命体征(一)病情观察19(二)急诊处理要求 1、轻型颅脑损伤 1)留急诊室观察24小时 2)意识、瞳孔、生命体征及神经系体征变化 3)颅骨X-线检查,必要时行头颅CT检查 4)对症处理 5)向家属交代有迟发性颅内血肿的估计(二)急诊处理要求 20 2 2、中型颅脑损伤、中型颅脑损伤 1 1)意识清楚者留急诊室或住院观察意识清楚者留急诊室或住院观察48724872小时小时,有意有意识障碍者须住院识障碍者须住院 2 2)观察意识、瞳孔、生命体征及神经系体征变化观察意识、瞳孔、生命体征及神经系体征变化 3 3)颅骨颅骨X-X-线检查线检查,必要时行头颅必要时行头颅CTCT检查检查 4 4)对症处理。对症处理。5 5)有病情变化时有病情变化时,复查头颅复查头颅CTCT,作好随时手术的准备作好随时手术的准备工作工作 2、中型颅脑损伤 21 3 3、重型颅脑损伤、重型颅脑损伤 1 1)住院或重症监护病房住院或重症监护病房 2 2)观察意识、瞳孔、生命体征及神经系体征变化观察意识、瞳孔、生命体征及神经系体征变化 3 3)头部头部CTCT监测、颅内压监测或脑诱发电位监测监测、颅内压监测或脑诱发电位监测 4 4)积极处理高热、躁动、癫痫积极处理高热、躁动、癫痫 有颅内压增高表现者有颅内压增高表现者,给予脱水等治疗给予脱水等治疗,维持良好维持良好的周围循环与脑灌注压的周围循环与脑灌注压 5 5)昏迷的护理与治疗昏迷的护理与治疗,首先保证呼吸道通畅首先保证呼吸道通畅 6 6)有手术指征者尽早手术有手术指征者尽早手术 有脑疝时有脑疝时,先予以先予以2020甘露醇甘露醇250ml250ml及速尿及速尿40mg40mg静静脉推注脉推注,马上手术马上手术 3、重型颅脑损伤22(三三)昏迷病人的护理与治疗昏迷病人的护理与治疗 保持内外环境稳定、防治并发症、综合促醒治疗保持内外环境稳定、防治并发症、综合促醒治疗 保证呼吸道的通畅、积极防治呼吸道感染保证呼吸道的通畅、积极防治呼吸道感染保证营养支持、提高机体的免疫力及修复能力保证营养支持、提高机体的免疫力及修复能力 促醒治疗促醒治疗:早期防治脑水肿早期防治脑水肿 及时解除颅内压增高及时解除颅内压增高 神经营养药物神经营养药物 康复治疗康复治疗 高压氧治疗高压氧治疗 注意防治压疮、坚持定期翻身拍背注意防治压疮、坚持定期翻身拍背严格无菌导尿、防治尿路感染严格无菌导尿、防治尿路感染(三)昏迷病人的护理与治疗23(四)脑水肿的治疗:脱水治疗习惯症:病情较重的颅脑损伤有剧烈头痛、呕吐等颅内压增高表现CT检查发现脑挫裂伤合并脑水肿手术治疗前后常用药物:20甘露醇、速尿、白蛋白要监测血电解质、酸碱平衡及肾功能等,适当补充液体与电解质,维持正常尿量,维持良好的周围循环与脑灌注压。(四)脑水肿的治疗:脱水治疗 24(五)手术治疗 1、开放性脑损伤 尽早清创缝合术,使之成为闭合性脑损伤 清创由浅而深,逐层进行,完全清除碎骨片、头发等异物。2、闭合性脑损伤 颅内血肿或重度脑挫裂伤合并脑水肿引起的颅内压增高合并脑疝;其次为颅内血肿引起的局灶性脑损害(五)手术治疗25 颅内血肿的手术指征:意识障碍程度逐渐加深 颅内压的监测压力在270mmH2O以上,并呈进行性升高表现 有局灶性脑损害体征 无明显意识障碍或颅内压增高表现,但CT检查血肿较大(幕上者40ml,幕下者10ml);或血肿虽不大但中线结构移位明显(移位1cm)、脑室或脑池受压明显者;在非手术治疗过程中病情恶化者 颅内血肿的手术指征:26 重度脑挫裂伤合并脑水肿的手术指征重度脑挫裂伤合并脑水肿的手术指征:意识障碍进行性加重或有一侧瞳孔散大的脑疝表意识障碍进行性加重或有一侧瞳孔散大的脑疝表现现CTCT检查发现中线结构明显移位、脑室明显受压检查发现中线结构明显移位、脑室明显受压;在脱水等治疗过程中病情恶化者在脱水等治疗过程中病情恶化者常用的手术方式常用的手术方式:开颅血肿清除术开颅血肿清除术去骨瓣减压术去骨瓣减压术钻孔探查术钻孔探查术脑室引流术脑室引流术钻孔引流术钻孔引流术 重度脑挫裂伤合并脑水肿的手术指征:27 三、并发症的防治三、并发症的防治(一一)高热高热 常见原因常见原因:脑干或下丘脑损伤脑干或下丘脑损伤 呼吸道、泌尿系、颅内感染呼吸道、泌尿系、颅内感染 依据培养及药敏结果选用合理的抗生素依据培养及药敏结果选用合理的抗生素 中枢性高热中枢性高热:物理降温物理降温:冰帽冰帽,头、颈、腋、腹股沟等处放置冰袋头、颈、腋、腹股沟等处放置冰袋 冬眠疗法冬眠疗法:氯丙嗪及异丙嗪各氯丙嗪及异丙嗪各2550mg2550mg,肌注或静注肌注或静注,2020分分钟后物理降温钟后物理降温,保持直肠温度保持直肠温度3636左右。左右。三、并发症的防治28(二二)躁动躁动 观察期间患者突然躁动不安观察期间患者突然躁动不安,常为意识恶化的预兆常为意识恶化的预兆,提示有颅内血肿或脑水肿的估计。提示有颅内血肿或脑水肿的估计。意识模糊患者出现躁动意识模糊患者出现躁动,估计是疼痛、颅内压增高、估计是疼痛、颅内压增高、尿潴留、体位或环境不适等引起。尿潴留、体位或环境不适等引起。(三三)蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 有头痛、发热、颈强直等表现有头痛、发热、颈强直等表现,可给予解热镇痛药可给予解热镇痛药对症处理。对症处理。伤后伤后2323天病情趋于稳定后天病情趋于稳定后,每日或隔日行腰椎穿每日或隔日行腰椎穿刺刺,放出适量血性脑脊液放出适量血性脑脊液,直至脑脊液清亮为止。直至脑脊液清亮为止。(二)躁动29(四四)继发性癫痫继发性癫痫大脑皮质运动区、额叶及顶叶皮质区损伤易大脑皮质运动区、额叶及顶叶皮质区损伤易发生发生预防发作预防发作:笨妥英钠笨妥英钠0 0、1g1g、3 3次次/d/d、口服、口服发作时发作时:安定安定1020mg1020mg,静脉注射静脉注射控制后控制后:接着服药接着服药1212年并逐步减量年并逐步减量(五五)消化道出血消化道出血严重颅脑损伤、下丘脑或脑干损伤时可引严重颅脑损伤、下丘脑或脑干损伤时可引起起发生消化道出血时发生消化道出血时,应停止使用激素应停止使用激素治疗治疗:止血、制酸、收缩胃黏膜等药物止血、制酸、收缩胃黏膜等药物洛赛克洛赛克40mg40mg、静注、静注,病情稳定后病情稳定后,2040mg/2040mg/日日(四)继发性癫痫30(六六)尿崩尿崩下丘脑受损所致下丘脑受损所致尿量尿量4000ml4000ml,尿比重尿比重11、005005 垂体后叶素垂体后叶素,首次首次2 2、55u55u,皮下注射皮下注射,记录每小时记录每小时尿量尿量,若超过若超过200ml200ml,追加追加1 1次用药。次用药。(七七)急性神经源性肺水肿急性神经源性肺水肿下丘脑或脑干损伤下丘脑或脑干损伤呼吸困难、咯血性泡沫痰、肺部水泡音呼吸困难、咯血性泡沫痰、肺部水泡音患者头胸稍高位以减少回心血量患者头胸稍高位以减少回心血量气管切开气管切开,保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅必要时用呼吸执辅助呼吸必要时用呼吸执辅助呼吸,行呼吸终末正压行呼吸终末正压换气换气速尿速尿40mg40mg、地塞米松、地塞米松10mg10mg、西地兰、西地兰0 0、4mg4mg加入加入5050GS40mlGS40ml中静脉注射中静脉注射(六)尿崩31第二节 颅脑损伤的临床康复中、重度颅脑损伤,认知功能障碍特别突出认知功能损害包括:注意力及觉醒记忆感受及知觉语言及交流情绪智力行为第二节 颅脑损伤的临床康复32 一、康复评定(一)严重程度的评定颅脑损伤的严重程度主要依据昏迷的时间、伤后遗忘(PTA)持续的时间来确定。一、康复评定331、格拉斯哥昏迷量表(GCS)是颅脑损伤评定中最常用的一种国际性评定量表。反映急性期损伤严重程度的可靠指标(表3-1)。1、格拉斯哥昏迷量表(GCS)是颅脑损伤评定中34 2、盖尔维斯顿定向力及记忆遗忘检查(GOAT)评定伤后遗忘(PTA)的客观可靠的方法 提问的方式了解患者的连续记忆是否恢复 患者回答不正确时按规定扣分,将100减去总扣分为得分。满分:100分 正常:75100分 边缘:6674分 异常:66分 达到75 分才能够认为是脱离了PTA(表3-2)2、盖尔维斯顿定向力及记忆遗忘检查(GOAT)35颅脑损伤的康复课件363 3、Halstead-Reitan Halstead-Reitan 成套神经心理学测验成套神经心理学测验(HRB)(HRB)神经心理学是研究脑与行为关系的心理学分支神经心理学是研究脑与行为关系的心理学分支(表表3-3)3-3)3、Halstead-Reitan 成套神经心理学测验(HR374、颅脑损伤严重程度的综合评定(表3-4)4、颅脑损伤严重程度的综合评定(表3-4)38(二)功能预后的评定1、常用格拉斯哥预后量表(GCS)是对颅脑损伤患者恢复及其结局进行评定 依照能否恢复工作、学习,生活能否自理等指标将残疾严重程度分为5个等级(表3-5):死亡 植物状态 重度残疾 中度残疾 恢复良好(二)功能预后的评定1、常用格拉斯哥预后量表(GCS)39颅脑损伤的康复课件402 2、残疾分级量表、残疾分级量表(DRS)(DRS)评定中评定中/重度残疾功能状态及其随时间的变化情况重度残疾功能状态及其随时间的变化情况前前3 3项反映唤醒、觉醒与反应能力项反映唤醒、觉醒与反应能力第第4 4项反映自理生活方面的认知能力项反映自理生活方面的认知能力第第5 5项反映生活独立水平项反映生活独立水平第第6 6项反映心理社会习惯能力项反映心理社会习惯能力(表表3-6)3-6)依照残疾评分量表评出的残疾水平分为依照残疾评分量表评出的残疾水平分为:无残疾无残疾(0(0分分)重度残疾重度残疾(1216(1216分分)轻残疾轻残疾(1(1分分)极重度残疾极重度残疾(1721(1721 分分)部分残疾部分残疾(23(23 分分)植物状态植物状态(2224(2224分分)中度残疾中度残疾(46(46分分)极度植物状态极度植物状态(x29(x29分分)中重度残疾中重度残疾(711(711分分)死亡死亡(30(30分分)2、残疾分级量表(DRS)41颅脑损伤的康复课件423、综合评定量表:入院后马上评定患者的预后我国学者提出的综合评定量表(表3-7)3、综合评定量表:入院后马上评定患者的预后我国学者提出的综43(三)认知功能的评定认知指大脑处理、储存、回忆与应用信息的能力,即知识的获得、组织与应用过程,是人们了解外界事物的活动。体现功能与行为的智力过程,是人类习惯周围环境的才智。感知是指大脑将感受信息综合为有含义的认识的能力。(三)认知功能的评定44 颅脑损伤可造成患者感知及认知功能障碍导致对外界环境的感知与习惯困难引起生活与社会习惯方面的障碍感知障碍是指在感受输入系统完整的情况下,大脑对感受刺激的认识与鉴别障碍,表现为失认症与失用症。颅脑损伤可造成患者感知及认知功能障碍45 1、失认症的评定 失认症是对事物、人体认识能力的丧失,包括视觉、听觉、触觉及对身体部位认识能力的丧失。(1)单侧忽略 患者对大脑损伤对侧一半视野内的物体的位置关系不能辨认。1、失认症的评定461 1)Albert Albert 划杠测验划杠测验:由由4040条条2 2、5cm5cm长的短线在不同方向有规律地分布长的短线在不同方向有规律地分布在一张在一张1616开纸的左、中、右方位开纸的左、中、右方位,让患者用笔与线条正让患者用笔与线条正交地删去。交地删去。1)Albert 划杠测验:47 2 2)字母删除试验字母删除试验:在纸上排列在纸上排列6 6行字母或数字行字母或数字,每行大约每行大约6060个个,字母随字母随机出现机出现,让患者删掉指定的字母或数字。让患者删掉指定的字母或数字。2)字母删除试验:48 3)高声朗读测验:高声朗读一段文字,能够发现空间阅读障碍,表现在阅读时另起一行困难,常常漏掉左半边的字母与音节。4)平分直线测验:将一直线平分,可显示中段判断错误,常偏向大脑损伤侧。3)高声朗读测验:49(2)疾病失认患者不承认自已有病,因而安然自得,对自己不关怀,淡漠,反应迟钝。(3)视觉失认患者对所见的物体、颜色、图画不能辨别其名称与作用,但一经触摸或听到声音或嗅到气味,则常能说出。(2)疾病失认50(4 4)GerstmamGerstmam综合征综合征 1 1)左右失定向左右失定向:叫出身体某一部位的名称叫出身体某一部位的名称,嘱患者举起相应部分嘱患者举起相应部分 指患者的一侧肢体指患者的一侧肢体,让患者回答左让患者回答左/右侧右侧 2 2)手指失认手指失认:检查者说出左检查者说出左/右侧手指的名称右侧手指的名称,让患者举起相应让患者举起相应的手指的手指,或指出检查者的相应手指。或指出检查者的相应手指。3 3)失写失写:让患者写下检查者口述的短句让患者写下检查者口述的短句 4 4)失算失算:重症患者不能完成一位数字的加、减、重症患者不能完成一位数字的加、减、乘乘 轻症患者不能完成两位数字的加、减轻症患者不能完成两位数字的加、减(4)Gerstmam综合征 51 2、失用症的评定(1)结构性失用 患者不能描绘或搭拼简单的图形(2)运动失用 患者不能按命令执行上肢的动作,如洗险、刷牙、梳头等,但可自动地完成这些动作 常用Goodglass失用试验评定:吹火柴、用吸管吸饮料 刷牙、锤钉子 踢球 做拳击姿势、正步走 2、失用症的评定52(3)穿衣失用是视觉空间失认的一种失用症对衣服各部位辨认不清,因而不能穿衣让患者给玩具娃娃穿衣,如不能则为阳性患者穿衣时出现正反不分、穿衣及系鞋带困难或不能在合理时间内完成均为阳性。(3)穿衣失用53(4)意念性失用意念中枢受损时不能产生运动的意念,即使肌力、肌张力、感受、协调能力正常也不能产生运动。对复杂精细动作失去正确观念,各种基本动作的逻辑顺序紊乱。患者能完成分解动作,但不能完成完整的动作。(4)意念性失用54 让患者用火柴点烟,再将香烟放在嘴上,患者估计用烟去擦火柴盒,把火柴放在嘴里当做香烟。在日常生活中常常作出用牙刷梳头、用筷子写字、用饭勺刷衣等动作。模仿动作一般无障碍 让患者用火柴点烟,再将香烟放在嘴上,患者55 活动逻辑试验:茶叶、茶壶、暖水瓶与茶杯,让患者泡茶。牙膏、牙刷放在桌上,让患者打开牙膏盖,拿起牙刷,将牙膏挤在牙刷上,然后刷牙。信纸、信封、邮票、浆糊放在桌子上,让患者折好信纸,放入信封,封好口,贴上邮票。活动逻辑试验:56(5)意念运动性失用意念中枢与运动中枢之间联系受损运动的意念不能传达到运动中枢,因此患者不能执行运动的口头指令,也不能模仿他人的动作。由于运动中枢对过去学会的运动仍有记忆,有时能无意识、自动地进行常规的运动。表现为可进行无意识的运动却不能进行有意识的活动。(5)意念运动性失用57 3 3、记忆的评定、记忆的评定韦氏记忆量表韦氏记忆量表(WMS)(WMS)进行评定。进行评定。简单方法简单方法:机械记忆机械记忆:倒背数字倒背数字,题为题为3-8-53-8-5,复述复述5-8-35-8-3。最多。最多7 7位数位数,记分方法以正确的最多位数为准记分方法以正确的最多位数为准,时限为时限为6060秒。秒。视觉再生视觉再生;看一幅画看一幅画3030秒秒,然后将其盖上然后将其盖上,在纸上默画出在纸上默画出来来,时限为时限为120120秒。秒。规律记忆规律记忆:从从1 1起起,每次加每次加3 3。如。如1 1、4 4、7 7数到数到4040停止。停止。记录错误次数与数到记录错误次数与数到4040所需时间。所需时间。3、记忆的评定58 4、注意的评定(1)视跟踪与辨别1)视跟踪:让患者看一个左右上下移动的光源,观察患者视线随之移动的能力。2)形状辩别:让患者复制垂线、圆、正方形、A 3)别字母:让患者用笔以最快速度删去一列字母中的某个字母。4、注意的评定59(2 2)数与词的辨认数与词的辨认 1 1)听认字母听认字母:医生在医生在6060秒内以每秒一个的速度念无规则秒内以每秒一个的速度念无规则排列的字母排列的字母,其中有其中有1010个为指定的同一字母个为指定的同一字母,让患者每让患者每听到此字母时举一下手。听到此字母时举一下手。2 2)重复数字重复数字:医生以每秒一个的速度给患者念随机排列的医生以每秒一个的速度给患者念随机排列的数目字数目字,从从2 2个开始个开始,每念完一系列让患者重复一次每念完一系列让患者重复一次,一一直到患者不能重复为止。直到患者不能重复为止。3 3)词辨认词辨认:向患者播放一段录音向患者播放一段录音,内有一段短文内有一段短文,其中有其中有一定数量的指定词一定数量的指定词,让患者每听到指定词举一次手。让患者每听到指定词举一次手。(2)数与词的辨认 60 5、思维的评定 找规律(从图形、数字中)将排列的字、词组成一个有意义的句子逻辑推理 6、严重认知障碍的评定 简明精神状态检查(MMSE)5、思维的评定61颅脑损伤的康复课件62 7、认知障碍的成套测验(1)HBB神经心理成套测验(HRB)1947年由美国心理学家在研究脑行为时制定的一套综合性能力测验,评定认知功能与脑损伤程度(慢性期)的神经心理学测验。(2)LOCTA认知功能的成套测验(LOCTA)评定脑外伤认知功能障碍的成套测验,内容分为四大类:定向力、知觉、视运动组织及思维运作检查,共20项测验。7、认知障碍的成套测验63颅脑损伤的康复课件648、认知功能障碍严重程度的分级(表3-8)8、认知功能障碍严重程度的分级(表3-8)65(四)情绪障碍的评定常见的情绪障碍(表3-9)(四)情绪障碍的评定 常见的情绪障66(五)行为障碍的评定1、发作性失控额叶内部损伤所致无诱因、无预谋、无计划的突然发作直截了当作用于最近的人或物如打破家具、向人吐唾沫、抓伤他人以及其他狂乱行为等发作时间短,发作后有自责感(五)行为障碍的评定67 2、负性行为障碍额叶与脑干部位受损精神运动迟滞,感情淡漠、失去主动性患者往往不愿动、嗜睡即使是日常生活中最简单、最常规的活动也完成得十分困难 2、负性行为障碍68 3、额叶攻击行为又称脱抑制攻击行为,额叶受损所致对细小的诱因后挫折发生过度的反应其行为直截了当针对诱因最常见的是间歇性的激惹,并逐步升级为一种完全与诱因不相称的反应。3、额叶攻击行为69颅脑损伤患者常见的器质性行为障碍(表3-10)颅脑损伤患者常见的器质性行为障碍(表3-10)70(六六)颅脑损伤患者其他常见功能障碍的评定颅脑损伤患者其他常见功能障碍的评定言语障碍、吞咽障碍、知觉障碍的评定言语障碍、吞咽障碍、知觉障碍的评定运动障碍的评定运动障碍的评定(痉挛、偏瘫、共济失调、手足痉挛、偏瘫、共济失调、手足徐动徐动)颅神经损伤的评定颅神经损伤的评定(面、位听、动眼、滑车、外展面、位听、动眼、滑车、外展与视神经与视神经)迟发性癫痫的评定迟发性癫痫的评定ADLADL、功能独立性、功能独立性(FIM)(FIM)的评定的评定(六)颅脑损伤患者其他常见功能障碍的评定71 二、康复治疗颅脑损伤康复治疗是综合的、具体的、有针对颅脑损伤康复治疗是综合的、具体的、有针对性的性的学会代偿的方法学会代偿的方法,其次是设法恢复其缺失的功其次是设法恢复其缺失的功能能颅脑损伤后功能恢复的估计机制颅脑损伤后功能恢复的估计机制:暂时损伤因素的解除、神经再生、功能重组、暂时损伤因素的解除、神经再生、功能重组、神经突触改变及特定能力的学习等。神经突触改变及特定能力的学习等。康复日标康复日标:感受、运动、生活自理、认知、言语交流与社感受、运动、生活自理、认知、言语交流与社会生活功能恢复到估计达到的最大限度。会生活功能恢复到估计达到的最大限度。二、康复治疗72(一)昏迷与无意识期的康复康复目标:尽估计排除影响意识恢复的因素,防治各种并发症(肢体挛缩、压疮、肺部感染、尿路感染、营养不良、静脉血栓等)(一)昏迷与无意识期的康复73 促醒治疗促醒治疗:1 1、音乐刺激、音乐刺激:选择患者比较熟悉、喜爱的音乐选择患者比较熟悉、喜爱的音乐2 2、穴位刺激、穴位刺激:选择头针、体针及特定促醒的穴位选择头针、体针及特定促醒的穴位3 3、语言刺激、语言刺激:患者家属呼唤、讲话及生活护理过程中的患者家属呼唤、讲话及生活护理过程中的语言语言4 4、感受刺激、感受刺激:治疗师或家属通过关节被动运动、肢体按治疗师或家属通过关节被动运动、肢体按摩、抚摩及其他皮肤及关节刺激摩、抚摩及其他皮肤及关节刺激 促醒治疗:74(二)行为恢复过程中的康复治疗1、躁动不安的康复处理一种神经行为综合征,包括认识混乱,极度情感不稳定,运动活动过度,有身体或言语性攻击。康复处理:镇静药物消除诱因:睡眠障碍、营养不良、癫痫减少刺激因素,允许患者一定程度的情感宜泄,幸免患者自伤或伤害他人。(二)行为恢复过程中的康复治疗75 2 2、异常行为的康复处理原则、异常行为的康复处理原则(1 1)一致性的治疗原则来减少破坏性行为一致性的治疗原则来减少破坏性行为,如同一时间、如同一时间、地点、环境及治疗方法等给予适当的解释地点、环境及治疗方法等给予适当的解释(2 2)在治疗中给予适当鼓舞在治疗中给予适当鼓舞,向正常行为看齐向正常行为看齐(3 3)让患者清楚其行为造成的影响让患者清楚其行为造成的影响,并从中吸取教训并从中吸取教训(4 4)建立责任感建立责任感,控制患者的一些不良行为控制患者的一些不良行为(5 5)将兴趣与努力结合将兴趣与努力结合,激发患者的兴趣与积极性激发患者的兴趣与积极性(6 6)不要强迫患者留在不舒服环境中不要强迫患者留在不舒服环境中,适当改变环境适当改变环境(7 7)减少对患者的刺激减少对患者的刺激,用平静的语调与身体语言用平静的语调与身体语言(8 8)设法将患者的注意力从挫折的原因中引开设法将患者的注意力从挫折的原因中引开 2、异常行为的康复处理原则76(三三)认知功能障碍的康复治疗认知功能障碍的康复治疗 认知是认识与理解事物过程的总称认知是认识与理解事物过程的总称,包括感知、识包括感知、识别、记忆、概念形成、思维、推理及表象过程。别、记忆、概念形成、思维、推理及表象过程。1 1、失认症的训练、失认症的训练(1 1)单侧忽略训练法单侧忽略训练法 1 1)不断提醒患者集中注意其忽略的一侧不断提醒患者集中注意其忽略的一侧 2 2)站在忽略侧与患者谈话与训练站在忽略侧与患者谈话与训练 3 3)触摸、拍打、挤压、擦刷、冰刺激触摸、拍打、挤压、擦刷、冰刺激 4 4)患者所需物品放在忽略侧患者所需物品放在忽略侧,用患手越过中线去拿用患手越过中线去拿 5 5)鼓舞患侧上下肢主动参与翻身鼓舞患侧上下肢主动参与翻身 6 6)在忽略侧放色彩鲜艳的物品提醒其对患侧的注意在忽略侧放色彩鲜艳的物品提醒其对患侧的注意 (三)认知功能障碍的康复治疗77(2 2)视觉失认视觉失认 1 1)颜色失认颜色失认:用各种颜色的图片与拼板用各种颜色的图片与拼板,先让患者进行辨认、学习先让患者进行辨认、学习,然后进然后进行颜色匹配与拼出不同的图案行颜色匹配与拼出不同的图案,反复训练。反复训练。2 2)面容失认面容失认:先用亲人的照片先用亲人的照片,让患者反复看让患者反复看,然后把亲人的照片混放在几然后把亲人的照片混放在几张无关的照片中张无关的照片中,让患者辨认亲人的照片。让患者辨认亲人的照片。3 3)方向失认方向失认:让患者自己画钟面、房屋让患者自己画钟面、房屋,或在市区路线图上画出回家路线或在市区路线图上画出回家路线等。等。4 4)结构失认结构失认:让患者按治疗师的要求用火柴、积木、拼板等拼出不同图让患者按治疗师的要求用火柴、积木、拼板等拼出不同图案。如用彩色积木拼图案。如用彩色积木拼图,先由治疗师向患者演示拼出积木图案先由治疗师向患者演示拼出积木图案,然后要求患者按其顺序拼积木然后要求患者按其顺序拼积木,正确后可加大难度。正确后可加大难度。(2)视觉失认78(3 3)GerstmamGerstmam综合征综合征1 1)左右失认左右失认:反复辨认身体的左反复辨认身体的左/右方右方,接着辨认左接着辨认左/右方的右方的物体。可贯穿于运动训练、作业训练及日常生活中。物体。可贯穿于运动训练、作业训练及日常生活中。2 2)手指失认手指失认:给患者手指以触觉刺激给患者手指以触觉刺激,让其说出该手指的让其说出该手指的名称名称,反复在不同的手指上进行。反复在不同的手指上进行。3 3)失读失读:让患者按自动语序辨认与读出数字让患者按自动语序辨认与读出数字,让患者让患者阅读短句、短文阅读短句、短文,给予提示给予提示,帮助理解意义。帮助理解意义。4 4)失写失写:辅助患者书写并告知所写材料的意义辅助患者书写并告知所写材料的意义,健手健手书写。书写。(3)Gerstmam综合征79 2 2、失用症的训练、失用症的训练先选用分解动作先选用分解动作,逐步将分解动作连贯结合逐步将分解动作连贯结合对难度大的动作加强重复性训练对难度大的动作加强重复性训练先做粗大动作先做粗大动作,再逐步练习精细运动技能再逐步练习精细运动技能(1 1)结构性失用结构性失用 如训练患者对家庭常用物品的排列、堆放如训练患者对家庭常用物品的排列、堆放等等,治疗师先示范治疗师先示范,再让患者模仿练习。再让患者模仿练习。开始时可给予较多的暗示、提醒开始时可给予较多的暗示、提醒,有进步后有进步后再逐步减少暗示与提醒再逐步减少暗示与提醒,并逐步增加难度。并逐步增加难度。(2 2)运动失用运动失用 假如训练患者完成刷牙动作假如训练患者完成刷牙动作,可将刷牙动作可将刷牙动作分解分解,示范给患者看示范给患者看,然后提示患者一步一步完成。然后提示患者一步一步完成。也可将牙刷放在患者手中也可将牙刷放在患者手中,通过触觉提示完通过触觉提示完成一系列刷牙动作。成一系列刷牙动作。2、失用症的训练80(3 3)穿衣失用穿衣失用 训练穿衣时训练穿衣时,可暗示、提醒指导患者穿衣可暗示、提醒指导患者穿衣,甚甚至可一步一步用言语指导并手把手地教患者穿衣。至可一步一步用言语指导并手把手地教患者穿衣。(4 4)意念性失用意念性失用 当患者不能按指令要求完成系列动作当患者不能按指令要求完成系列动作,如泡如泡茶后喝茶、洗菜后切菜、摆放餐具后吃饭等动作时茶后喝茶、洗菜后切菜、摆放餐具后吃饭等动作时,可通过视觉暗示帮助患者。可通过视觉暗示帮助患者。将连续动作分解将连续动作分解,分步训练分步训练,在上一个动作将在上一个动作将要结束时要结束时,提醒下一个动作提醒下一个动作,启发患者有意识地活动。启发患者有意识地活动。(5 5)意念运动性失用意念运动性失用 设法触动其无意识的自发运动。设法触动其无意识的自发运动。如要让患者刷牙如要让患者刷牙,能够将牙刷放在患者手中能够将牙刷放在患者手中,通过触觉提示完成一系列刷牙动作。通过触觉提示完成一系列刷牙动作。启发患者的无意识活动以达到治疗目的。启发患者的无意识活动以达到治疗目的。(3)穿衣失用 81 3、记忆训练(1)记忆训练课四部分组成:小组成员报告家庭作业讨论所经历的实际记忆问题介绍一个新的与切实可行的记忆策略课程结束时介绍与家务有关的作业 3、记忆训练 82 1 1)姓名与面容记忆姓名与面容记忆:用视觉想像帮助记忆姓名与面容用视觉想像帮助记忆姓名与面容,独特的面独特的面容特征用作姓名之间的区别与联系。容特征用作姓名之间的区别与联系。2 2)单词记忆单词记忆:将单词融入形象的故事或句子中进行记忆。将单词融入形象的故事或句子中进行记忆。3 3)日常生活活动记忆日常生活活动记忆:建立恒定的活动常规建立恒定的活动常规,让患者不断重复与排让患者不断重复与排练练;可分解练习可分解练习,从简单到复杂从简单到复杂;视、听、触、嗅与运动等多种感受输入配视、听、触、嗅与运动等多种感受输入配合训练。合训练。1)姓名与面容记忆:83(2 2)辅助记忆法辅助记忆法 利用身体外部的辅助物或提示来帮助记忆的方法利用身体外部的辅助物或提示来帮助记忆的方法 1 1)日记本日记本:在患者能阅读也能写时应用在患者能阅读也能写时应用,也可由他人代写。病人要理出也可由他人代写。病人要理出主要成分、关键词主要成分、关键词,开始时每开始时每1515分钟为一段作记事。分钟为一段作记事。2 2)时间表时间表:将规律的每日活动制成醒目的时间表贴在患者常在的场所将规律的每日活动制成醒目的时间表贴在患者常在的场所 3 3)地图地图:适用于伴有空间、时间定向障碍的患者适用于伴有空间、时间定向障碍的患者,用大地图、大罗马用大地图、大罗马字与鲜明的路线表明常去的地点与顺序字与鲜明的路线表明常去的地点与顺序,以便利用。以便利用。4 4)闹钟、手表、各种电子辅助物闹钟、手表、各种电子辅助物:带在手上的报时电子表带在手上的报时电子表,将所需要做的情况进行提醒。将所需要做的情况进行提醒。5 5)记忆提示工具记忆提示工具:包括清单、标签、记号、提示等。包括清单、标签、记号、提示等。(2)辅助记忆法844 4、注意力训练、注意力训练(1 1)推测游戏推测游戏 取两个杯子与一个弹球取两个杯子与一个弹球,让患者注意看着让患者注意看着,将将一杯反扣在弹球上一杯反扣在弹球上,让患者指出球在哪个杯里。反复让患者指出球在哪个杯里。反复数次、如正确数次、如正确,改用两个以上的杯子与一个弹球。改用两个以上的杯子与一个弹球。(2 2)删除游戏删除游戏 在白纸上写汉字、拼音、字母或图形等在白纸上写汉字、拼音、字母或图形等,让让患者用笔删去指定的汉字、拼音、患者用笔删去指定的汉字、拼音、字母或图形。字母或图形。(3 3)时间感时间感 患者按指令开启秒表并于患者按指令开启秒表并于1010秒内自动按下秒内自动按下停止停止;以后延长至以后延长至1 1分钟分钟,当误差小于当误差小于1212秒时改为秒时改为不让患者看表不让患者看表,开启后心算到开启后心算到1010秒停止秒停止,然后时间可延然后时间可延长至长至2 2分钟分钟;当每当每1010秒钟误差不超过秒钟误差不超过1 1、5 5秒时秒时,改为一边改为一边与患者讲话与患者讲话,一边让患者进行上述训练。一边让患者进行上述训练。4、注意力训练85(4)数目顺序让患者按顺序说出或写出0到10之间的数字,或看数字卡片,让其按顺序排好。(5)代币法在30分钟的治疗中,每两分钟一次记录患者是否注意治疗任务,连记5次作为行为基线。每当患者能注意治疗时就给予代币,可逐步提高给定位。(4)数目顺序86 5 5、解决问题能力的训练、解决问题能力的训练(1 1)指出报纸中的消息指出报纸中的消息报纸首页的信息报纸首页的信息,如报纸名称、大标题、如报纸名称、大标题、日日期期指出报纸中的专栏指出报纸中的专栏,如体育、商业、分类广告如体育、商业、分类广告寻找特别信息寻找特别信息,如球队比赛的比分、电影、天如球队比赛的比分、电影、天气气寻找由其自行决定的消息寻找由其自行决定的消息,如购物、猜谜如购物、猜谜(2 2)排列数字排列数字给患者给患者3 3张数字卡张数字卡,让其由小到大按顺序排好让其由小到大按顺序排好,然后每次给一张数字卡然后每次给一张数字卡,按大小插进已排好的按大小插进已排好的3 3张之间。张之间。(3 3)问题状况的处理问题状况的处理让患者在纸上写一个简单动作的步骤让患者在纸上写一个简单动作的步骤,如刷牙、将牙膏挤在牙刷上、清理牙膏与牙如刷牙、将牙膏挤在牙刷上、清理牙膏与牙刷。刷。5、解决问题能力的训练87(4 4)从一般到特别的推理从一般到特别的推理从工具、动物、植物、职业、食品、运动等从工具、动物、植物、职业、食品、运动等内容中指出一项如食品内容中指出一项如食品,尽量多地想出与其有关的细项尽量多地想出与其有关的细项;可给出一些限制条件可给出一些限制条件,让患者想出符合这些条让患者想出符合这些条件的项目件的项目,如运动如运动,哪些运动需要跑步？哪些需要球？哪些运动需要跑步？哪些需要球？(5 5)分类分类一张有一张有3030项分属于三类物品项分属于三类物品(如食品如食品-家具家具-衣衣服服)名称的单子名称的单子,让患者分类。可细分为植物、肉类、奶让患者分类。可细分为植物、肉类、奶类。类。(6 6)作预算作预算让患者假设一个家庭在房租、水、电、食品让患者假设一个家庭在房租、水、电、食品等方面的每月开支账目等方面的每月开支账目,哪一项花费最高或最低？各项哪一项花费最高或最低？各项开支每年的总消耗？开支每年的总消耗？(4)从一般到特别的推理88 三、颅脑损伤的康复护理三、颅脑损伤的康复护理(一一)康复护理观察康复护理观察 1 1、精神状、精神状,生命体征。生命体征。2 2、对言语障碍的患者、对言语障碍的患者,要注意体态语言、手势、要注意体态语言、手势、眼神的理解。满足其需要。饮食护理及药物的副作眼神的理解。满足其需要。饮食护理及药物的副作用。用。3 3、认知功能障碍、认知功能障碍4 4、运动障碍的程度及应用辅助器具的能力、运动障碍的程度及应用辅助器具的能力,给予给予必要的生活护理必要的生活护理,防止发生意外。防止发生意外。5 5、感受障碍加强皮肤护理、感受障碍加强皮肤护理,防止压疮、烫伤、冻防止压疮、烫伤、冻伤。伤。6 6、定期进行全面的功能评定、定期进行全面的功能评定,注意有无癫痫的发注意有无癫痫的发作。作。三、颅脑损伤的康复护理 89(二二)一般护理一般护理 1 1、体位排痰护理、体位排痰护理 促进排痰促进排痰,改善日常的通气功能改善日常的通气功能,促进肺膨促进肺膨胀胀,增加肺活量增加肺活量,预防肺部并发症。预防肺部并发症。体位排痰体位排痰:定期为患者翻身定期为患者翻身,通过改变床的通过改变床的倾斜度倾斜度,利用重力作用使痰液易于流出。利用重力作用使痰液易于流出。辅助排痰辅助排痰:在翻身时振动、叩击患者的胸部、在翻身时振动、叩击患者的胸部、背部背部,使肺内分泌物流动、振动使肺内分泌物流动、振动,同时鼓舞患者有意识同时鼓舞患者有意识地咳痰地咳痰,使肺部气管内积存的分泌物流入大气管而排使肺部气管内积存的分泌物流入大气管而排出体外。出体外。(二)一般护理 90 2、皮肤护理感受、运动功能障碍而长期卧床的患者,应每2小时翻身1次;易发生压疮的部位垫一软枕或海绵垫等,保持皮肤清洁干燥,床单平整,大小便浸湿后随时更换;用热水袋保温或冰袋降温时,幸免烫伤或冻伤。2、皮肤护理91 3 3、家庭康复指导、家庭康复指导(1 1)早期诊断早期诊断,早期治疗早期治疗 早期急救、手术及药物治疗为防止并发症、早期急救、手术及药物治疗为防止并发症、减少后遗症提供了必要的条件。减少后遗症提供了必要的条件。只要病情稳定只要病情稳定,应尽早康复治疗。应尽早康复治疗。(2 2)综合康复综合康复,持之以恒持之以恒运动疗法、心理康复、生活护理、药物治运动疗法、心理康复、生活护理、药物治疗疗(3 3)家庭参与家庭参与,协作进行协作进行康复训练应贯穿于家庭日常生活中康复训练应贯穿于家庭日常生活中,保证患保证患者在家庭中得到长期、系统、合理的训练。者在家庭中得到长期、系统、合理的训练。家属与陪护要掌握基本的训练方法与原则家属与陪护要掌握基本的训练方法与原则,了解训练的长期性、艰巨性及家庭康复的优点与意了解训练的长期性、艰巨性及家庭康复的优点与意义。义。3、家庭康复指导 92(三)功能康复护理1、吞咽障碍的康复护理对有意识障碍的患者先采纳非经口摄取营养的方法,同时预防颈的伸展位挛缩并等待恢复。一旦意识清楚,能听从指示,病情不再加重,且全身情况稳定时,可试进糊状食物、水与成形食物。(三)功能康复护理93(1 1)基础训练基础训练 1 1)每日进行鼓腮、伸舌与双侧面部按摩。每日进行鼓腮、伸舌与双侧面部按摩。2 2)舌运动的训练舌运动的训练:舌向前、后、左、右、上、下等方向的主动与被动运动。舌向前、后、左、右、上、下等方向的主动与被动运动。3 3)坐位训练坐位训练:预防体位性低血压预防体位性低血压,逐渐抬高床头直到能维持独立坐位。逐渐抬高床头直到能维持独立坐位。(2 2)吞咽训练吞咽训练 1 1)咽部冷刺激咽部冷刺激:冰棒刺激软腭、舌根及咽后壁冰棒刺激软腭、舌根及咽后壁,然后嘱患者做吞咽动作然后嘱患者做吞咽动作,寒寒冷刺激能有效强化吞咽反射。冷刺激能有效强化吞咽反射。2 2)冰块刺激冰块刺激:头部头部30603060 前屈仰卧体位前屈仰卧体位,先用较小的冰块刺激口腔两侧先用较小的冰块刺激口腔两侧黏膜、舌根及咽部黏膜、舌根及咽部,然后咽下然后咽下,每天每天1 1次次,逐渐每天逐渐每天2323次次,如出现如出现吞咽功能吞咽功能,即可开始进食训练。即可开始进食训练。(1)基础训练 94(3 3)进食训练进食训练 1 1)进食体位进食体位:坐位坐位:身体稍向前倾约身体稍向前倾约2020 颈部稍向前弯曲颈部稍向前弯曲 半坐位半坐位:躯干躯干30603060 仰卧位仰卧位,头部前屈头部前屈 2 2)食物的选择食物的选择:易在口腔中移动、密度均匀又不易出现误咽的食物易在口腔中移动、密度均匀又不易出现误咽的食物,果冻、果冻、香蕉等香蕉等,然后到糊状食物。然后到糊状食物。3 3)准备工作准备工作:进食前冰刺激与诱发吞咽动作进食前冰刺激与诱发吞咽动作,有吞咽功能后再开始进食。有吞咽功能后再开始进食。4 4)食具食具:选择小而浅的勺选择小而浅的勺,健侧喂食健侧喂食,将食物放在舌根以利于吞咽。将食物放在舌根以利于吞咽。5 5)防止食物残留防止食物残留,吞咽与空吞咽交互进行。吞咽与空吞咽交互进行。(4 4)注意事项注意事项创造一个良好的进食环境。防止急躁与疲劳创造一个良好的进食环境。防止急躁与疲劳,循序渐循序渐进。进。(3)进食训练 95 2 2、构音障碍的康复护理、构音障碍的康复护理(1 1)构音器官运动功能训练构音器官运动功能训练 1 1)呼吸训练呼吸训练:坐位坐位,双手置于思者两侧第双手置于思者两侧第1111、1212肋部肋部,在呼气终末时予以在呼气终末时予以适当的挤压适当的挤压,将残气挤出。将残气挤出。卧位卧位,护士双手置于患者两侧第护士双手置于患者两侧第1111、1212肋部肋部,在呼气终末时在呼气终末时予以适当的挤压。予以适当的挤压。2 2)下颌运动训练下颌运动训练:下颌关节上抬、下拉的被动运动训练。下颌关节上抬、下拉的被动运动训练。3 3)口唇运动功能训练口唇运动功能训练:先从口唇闭合开始先从口唇闭合开始,然后做噘嘴、露齿、鼓腮等动作。然后做噘嘴、露齿、鼓腮等动作。4 4)舌运动功能训练舌运动功能训练:先做舌外伸训练先做舌外伸训练 然后伸缩交替然后伸缩交替 进一步做舌外伸、上抬进一步做舌外伸、上抬(舔上下口角舔上下口角)运动运动 最后可用舌尖沿上下齿龈做环形运最后可用舌尖沿上下齿龈做环形运 动动 2、构音障碍的康复护理96(2 2)发音训练发音训练1 1)不同音的组合训练不同音的组合训练:构音器官的协调能力构音器官的协调能力,如如baba,dada,kaka 2 2)相同音的组合训练相同音的组合训练:送气音送气音baba、papa、ma ma,不送气音不送气音dada,tata,nana。3 3)非有意义音节组合训练非有意义音节组合训练:如如haha、huhu,fafa、fufu 4 4)有意义音节组合训练有意义音节组合训练:如小草、自行车如小草、自行车 5 5)句子水平的组合训练句子水平的组合训练:利用诗歌、儿歌进行句子水平的训练利用诗歌、儿歌进行句子水平的训练(2)发音训练97 3 3、排便的康复护理及训练、排便的康复护理及训练 4 4、心理障碍的康复护理、心理障碍的康复护理(1 1)震惊期震惊期 患者不能面对现实患者不能面对现实,不能正视与接受巨大、严重事件的打击不能正视与接受巨大、严重事件的打击,迷惑而迷惑而不知所措不知所措,表现沉默、无感受、无反应。采纳解释、安慰为主的心理治疗表现沉默、无感受、无反应。采纳解释、安慰为主的心理治疗,减减轻患者恐惧不安的情绪。轻患者恐惧不安的情绪。(2 2)否认期否认期 常用的心理防御机制常用的心理防御机制,患者面对自己的伤残抱有侥幸心理患者面对自己的伤残抱有侥幸心理,对病情产对病情产生部分或完全的曲解生部分或完全的曲解,以幸免心理上的痛苦。可暂时保护患者以幸免心理上的痛苦。可暂时保护患者,使其有时间慢使其有时间慢慢接受现实慢接受现实,减轻忧伤的情绪。减轻忧伤的情绪。(3 3)抑郁期抑郁期 心情压抑、沉默心情压抑、沉默,对生活失去信心、失眠、食欲下降对生活失去信心、失眠、食欲下降,以至于希望结以至于希望结束生命。应主动接触患者束生命。应主动接触患者,热情、亲近热情、亲近,并表示理辨并表示理辨,鼓舞患者树立