门静脉高压症业务学习护理查房课件

第三十章第三十章 门静脉高静脉高压症症病人的病人的护理理 肝胆外科肝胆外科 *.第三十章 门静脉高压症病人的护理 肝胆外科1定定义门脉高脉高压症是指当症是指当门静脉系静脉系统血液受阻血液受阻、发生瘀滞生瘀滞，引起，引起门静脉及其分支静脉及其分支压力增高力增高，继而而导致致脾大伴脾功能亢脾大伴脾功能亢进、食管胃底静食管胃底静脉曲脉曲张破裂大出血破裂大出血、腹水腹水等一系列等一系列临床表床表现的疾病的疾病.定义门脉高压症是指当门静脉系统血液受阻、发生瘀滞，引起门静脉2门静脉、静脉、肝肝动脉脉、肝静脉肝静脉全肝血流全肝血流1500ml/min门静脉静脉75%肝肝动脉脉25%供氧肝供氧肝动脉、脉、门静脉各静脉各50%解剖概要解剖概要.门静脉、肝动脉、肝静脉全肝血流解剖概要.3解剖概要解剖概要门静脉正常静脉正常压力力为131324cmH24cmH2 2O O,平均平均为18cmH18cmH2 2O O，门脉高脉高压时压力升至力升至252550cmH50cmH2 2O O门静脉无瓣膜，其静脉无瓣膜，其压力通力通过流入的血量和流入的血量和流出的阻力形成并流出的阻力形成并维持，持，门静脉血流阻力静脉血流阻力增高增高，常是，常是门静脉高静脉高压症的始症的始动因素因素.解剖概要.4解剖概要解剖概要.解剖概要.5解剖概要解剖概要门 V V左支右支小分支小分支肝肝A小分支小分支肝肝窦（肝毛（肝毛细血管网）血管网）肝小叶中央肝小叶中央V小叶下小叶下V、肝、肝V下腔下腔V.解剖概要门 V左支右支小分支肝A小分支肝窦（肝毛细血管网）肝6解剖概要解剖概要门静脉系位于两个毛静脉系位于两个毛细血管网之血管网之间，即一端，即一端是胃、是胃、肠、脾、胰的毛、脾、胰的毛细血管网，另一端是肝血管网，另一端是肝小叶内的肝小叶内的肝窦(毛毛细血管网血管网)门静脉系与腔静脉系之静脉系与腔静脉系之间存在有四个交通支，存在有四个交通支，即即胃底、食管下段交通支胃底、食管下段交通支，直，直肠下端、肛管交下端、肛管交通支，前腹壁交通支及腹膜后交通支通支，前腹壁交通支及腹膜后交通支.解剖概要.7解剖概要解剖概要胃冠状胃冠状V V、胃短、胃短V V通通过食管食管 胃底胃底V V与奇与奇V V、半奇、半奇V V吻合，吻合，流入上腔流入上腔V V直直肠上上V V与指与指肠下下V V、肛管、肛管 V V吻合，流入下腔吻合，流入下腔V V脐旁旁V V与腹上、下深与腹上、下深V V吻合吻合 分分别流入上、下腔流入上、下腔V V肠系膜上、下系膜上、下V V分支与下腔分支与下腔 V V分支在腹膜后相互吻合分支在腹膜后相互吻合食管下食管下段胃底段胃底交通支交通支直肠下端、肛管交通支前前腹腹壁壁交交通通支支腹膜后腹膜后交通支交通支侧支循环.解剖概要胃冠状V、胃短V通过食管食管下段胃底交通支直肠下端、8分分类与病因与病因根据根据门静脉血流受阻因素所在的部位分静脉血流受阻因素所在的部位分 肝前型肝前型：门静脉主干及属支血栓形成等致静脉主干及属支血栓形成等致门静脉分叉前血流受阻静脉分叉前血流受阻 常常见病因病因成人：肝外成人：肝外门静脉血栓，如静脉血栓，如脐炎、炎、阑尾炎等尾炎等感染、外感染、外伤；肿瘤外在瘤外在压迫迫 小儿：小儿：门静脉主干先天畸形，如静脉主干先天畸形，如闭锁、狭窄、狭窄或海或海绵样变等畸形等畸形.分类与病因根据门静脉血流受阻因素所在的部位分.9分分类与病因与病因肝内型肝内型：最常：最常见，占，占95%95%以上，根据血流受以上，根据血流受阻的部位分阻的部位分为：窦前型、前型、窦型、型、窦后型后型窦前型：前型：血吸虫病性肝硬化血吸虫病性肝硬化 窦型、型、窦后型后型肝炎后肝硬化肝炎后肝硬化：中国最多：中国最多见酒精性肝硬化酒精性肝硬化：西方多：西方多见.分类与病因肝内型：最常见，占95%以上，根据血流受阻的部位分10分分类与病因与病因 肝后型肝后型肝静脉及下腔静脉的阻塞肝静脉及下腔静脉的阻塞 巴德巴德-吉吉亚利利综合症、合症、缩窄性心包炎、窄性心包炎、严重右心衰重右心衰.分类与病因.11病病 理理脾脾肿大、脾功能亢大、脾功能亢进 充血性脾充血性脾肿大：最早的病理改大：最早的病理改变 长期充血引起脾内期充血引起脾内纤维组织和脾和脾细胞增生，胞增生，继而而发生脾功能亢生脾功能亢进.病 理脾肿大、脾功能亢进.12病病 理理静脉交通支静脉交通支扩张 交通支开放、交通支开放、扩张、扭曲，形成静脉曲、扭曲，形成静脉曲张 食管下段、胃底黏膜下静脉交通支食管下段、胃底黏膜下静脉交通支压力差最力差最大，受影响大，受影响最早、最易最早、最易发生曲生曲张、破裂和出血、破裂和出血 直直肠上、下静脉上、下静脉丛扩张继发性痔性痔 脐旁静脉、腹上下深静脉交通支旁静脉、腹上下深静脉交通支扩张前腹前腹壁静脉曲壁静脉曲张（海蛇（海蛇头征）征）.病 理静脉交通支扩张.13病病 理理腹水腹水 肝功能减退引起低蛋白血症，使血肝功能减退引起低蛋白血症，使血浆胶体渗胶体渗透透压下降促使血下降促使血浆外渗外渗主要原因主要原因 门静脉静脉压升高，毛升高，毛细血管床血管床滤过压增高，增高，组织液回收减少，漏入腹腔液回收减少，漏入腹腔 肝肝窦和和窦后阻塞后阻塞时，肝内淋巴液，肝内淋巴液产生增多，生增多，促使大量肝内淋巴自肝包膜表面漏入腹腔促使大量肝内淋巴自肝包膜表面漏入腹腔 醛固固酮、抗利尿激素增加和、抗利尿激素增加和肾小管小管滤过率下率下降等，引起水降等，引起水钠潴留潴留 .病 理腹水.14临床表床表现脾脾肿大、脾功能亢大、脾功能亢进 所有病人均有不同程度的脾所有病人均有不同程度的脾肿大，大，严重的脾重的脾下极可达盆腔下极可达盆腔 脾脾肿大均伴大均伴发程度不同的脾功能亢程度不同的脾功能亢进，引起，引起外周血外周血细胞减少。表胞减少。表现为黏膜及皮下出血，黏膜及皮下出血，少数容易少数容易发生感染，感染后生感染，感染后较难控制控制.临床表现脾肿大、脾功能亢进.15临床表床表现呕血、黑便呕血、黑便 大大约半数病人半数病人发生，食管胃底曲生，食管胃底曲张静脉破裂静脉破裂出血所致，出血所致，是常是常见危及生命的并危及生命的并发症症 出血部位多在出血部位多在食管下段和胃上端食管下段和胃上端 呕吐呕吐鲜红色血液，排出柏油色血液，排出柏油样黑便黑便 可因失血引起可因失血引起严重休克或肝功能衰竭而死亡重休克或肝功能衰竭而死亡 易复易复发，不易自止，不易自止.临床表现呕血、黑便.16临床表床表现腹水腹水 1/31/3病人出病人出现腹水腹水 表表现为腹腹胀、气急、食欲减退、气急、食欲减退 顽固性腹水固性腹水难消退消退 大出血引起大出血引起/加重腹水形成加重腹水形成 少数病人出少数病人出现腹水感染、腹水感染、脐疝疝.临床表现腹水.17临床表床表现其他其他 疲乏、疲乏、厌食、虚弱无力食、虚弱无力 恶心呕吐、腹泻、心呕吐、腹泻、营养不良、嗜睡等肝性养不良、嗜睡等肝性脑病症状病症状 面色灰暗、黄疸、下肢浮面色灰暗、黄疸、下肢浮肿、胸腹壁静脉、胸腹壁静脉曲曲张、颈胸有蜘蛛痣、肝掌和男性乳腺增胸有蜘蛛痣、肝掌和男性乳腺增生症生症.临床表现其他.18辅助助检查实验室室检查血血RtRt：外周血：外周血细胞胞，WBC310WBC3109 9/L/L，PTL PTL 701070109 9/L/L，HGBHGB，HCTHCT 肝功能：胆肝功能：胆红素素、酶谱变化、低蛋白血症、化、低蛋白血症、白白/球蛋白倒置球蛋白倒置 凝血功能：凝血功能：PTPT延延长.辅助检查实验室检查.19 辅助助检查影像学影像学检查B B超超:可了解肝硬化程度、脾是否可了解肝硬化程度、脾是否肿大、有无大、有无腹水腹水多普勒超声：可多普勒超声：可测定定门静脉血流量，静脉血流量，对确定确定手手术方案有重要参考价方案有重要参考价值CTCT：可：可测定肝体定肝体积以推以推测分流分流术后肝性后肝性脑病病发生率生率MRIMRI：重建：重建门静脉、准确静脉、准确测定定门静脉血流方静脉血流方向及血流量，向及血流量，为制定手制定手术方案提供依据方案提供依据 内内镜检查：阳性率最高、明确病因：阳性率最高、明确病因.辅助检查影像学检查.20辅助助检查影像学影像学检查食管吞食管吞钡X线检查（阳性率（阳性率70%80%）充充盈盈时：食食管管轮廓廓呈呈虫虫蚀状状改改变排排空空时：蚯蚯蚓蚓状状或或串串珠珠样改改变.辅助检查影像学检查充排.21处理原理原则预防与控制食管胃底曲防与控制食管胃底曲张静脉破裂出血静脉破裂出血解除脾解除脾肿大，脾功能亢大，脾功能亢进治治疗顽固性腹水固性腹水.处理原则预防与控制食管胃底曲张静脉破裂出血.22处理原理原则（一）食管胃底曲（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治静脉破裂出血的治疗 非手非手术治治疗适适应证有黄疽、大量腹水、肝功能有黄疽、大量腹水、肝功能严重受重受损 (C(C级)的病人的病人发生大出血，生大出血，应采用非采用非手手术疗法法上消化道大出血病因尚不明确者，上消化道大出血病因尚不明确者，诊断未明确前先行非手断未明确前先行非手术治治疗作作为手手术前的准前的准备工作工作 .处理原则（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗 .23处处理原理原则则（一）食管胃底曲（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治静脉破裂出血的治疗 非手非手术治治疗 措施措施 （1）补充血容量充血容量 建立有效静脉通道，建立有效静脉通道，扩充血容量充血容量 监测生命体征，生命体征，严格控制格控制输血速度血速度 肝硬化者肝硬化者输新新鲜全血全血 避免避免过量量扩容，防容，防门脉脉压力反跳性增高引起再出血力反跳性增高引起再出血.处理原则（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗 .24处处理原理原则则 （2 2）药物止血物止血 首首选血管收血管收缩剂或与硝酸或与硝酸酯类血管血管扩张药合用，常合用，常用用药物有：垂体后叶素、血管加物有：垂体后叶素、血管加压素、生素、生长抑素抑素 血管加血管加压素可使内素可使内脏小小动脉收脉收缩、减少、减少门静脉回血静脉回血量，降低量，降低门脉脉压，不适用于高血不适用于高血压、冠心病病人、冠心病病人 生生长抑素抑素能能选择性减少内性减少内脏血流量，降低血流量，降低门脉脉压，临床作床作为首首选药.处理原则.25处处理原理原则则 （3）内内镜治治疗 硬化硬化剂注射注射疗法法 经内内镜食管曲食管曲张静脉套扎静脉套扎术.处理原则.26处处理原理原则则 （4）三腔二囊管三腔二囊管压迫止血迫止血 用于用于对血管加血管加压素或内素或内镜治治疗无效的病人无效的病人 三腔二囊管三腔二囊管：一腔一腔为圆形胃气囊（形胃气囊（150150200ml200ml）一腔一腔为椭圆形食管气囊形食管气囊（100100150ml150ml）一腔一腔为胃腔（吸引、冲洗、注入胃腔（吸引、冲洗、注入药物）物）牵引重量引重量约为0.25kg0.25kg.处理原则.27三腔二囊管三腔二囊管护理理 首先向首先向胃气囊胃气囊充气充气150200ml150200ml用止血用止血钳夹紧管口管口向外向外牵引三腔管至有引三腔管至有弹性阻力性阻力利用滑利用滑轮装置在管装置在管端端悬挂挂0.250.25g g重物重物牵引引压迫迫抽吸胃液抽吸胃液观察止血效果察止血效果仍有出血仍有出血再向再向食道气囊食道气囊充气充气100150ml100150ml 用止血用止血钳夹紧管口管口 置管期置管期间每每12241224小小时放气一次，每次休息放气一次，每次休息15301530分分钟，出血停止出血停止2424小小时后，先排空食管气囊，后排空胃后，先排空食管气囊，后排空胃气囊，气囊，继续留置于胃内留置于胃内观察察24h24h，如未再出血，口服，如未再出血，口服液体石蜡液体石蜡20203030 ml ml后拔管后拔管.三腔二囊管护理.28三腔二囊管三腔二囊管护理理 定定时由胃管内抽吸胃内容物，以由胃管内抽吸胃内容物，以观察有否察有否继续出血出血 每每23小小时检查气囊内气囊内压力一次，如力一次，如压力不足力不足应及及 时注气增注气增压导管三个腔的外口管三个腔的外口应分分别标记清楚清楚密切密切观察察有无出有无出现呼吸困呼吸困难、面色紫、面色紫绀、呼吸、呼吸骤停停等窒息的表等窒息的表现。若患者出。若患者出现上述症状，抽尽两个气囊上述症状，抽尽两个气囊内的气体，迅速拔出管道，立即内的气体，迅速拔出管道，立即抢救，呼吸、心跳恢救，呼吸、心跳恢复后方可重新置管复后方可重新置管.三腔二囊管护理.29三腔二囊管三腔二囊管护理理 置管期置管期间床床边备气管切开包和剪刀气管切开包和剪刀，若气囊破裂或，若气囊破裂或漏气，立即剪断三腔二囊管并拉出，以保持呼吸道通漏气，立即剪断三腔二囊管并拉出，以保持呼吸道通畅 气囊气囊压迫迫时间一般一般不超不超过34天，以免粘膜天，以免粘膜长期受期受压出出现溃疡，或缺血坏死，或缺血坏死 置管期置管期间应予以禁食，做好口、鼻腔清予以禁食，做好口、鼻腔清洁。口、鼻。口、鼻腔滴石蜡油腔滴石蜡油润滑，每天滑，每天35次次.三腔二囊管护理.30处处理原理原则则 （5）经颈静脉肝内静脉肝内门体分流体分流术(TIPS)(TIPS)采用介入法采用介入法经颈静脉途径在肝内肝静脉与静脉途径在肝内肝静脉与门静脉主静脉主要分支要分支间置入支架建立通道置入支架建立通道实现门体分流体分流 适适应症症:等待行肝移植患者，等待行肝移植患者，药物和内物和内镜治治疗无效、无效、肝功能差的曲肝功能差的曲张静脉破裂出血患者静脉破裂出血患者.处理原则.31处处理原理原则则（一）食管胃底曲（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治静脉破裂出血的治疗 手手术治治疗适适应证无黄疸和明无黄疸和明显腹水（肝功能腹水（肝功能A A、B B级）病人病人发生大出血生大出血经非手非手术治治疗24244848小小时无效者无效者.处理原则（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗 .32处处理原理原则则（一）食管胃底曲（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治静脉破裂出血的治疗 手手术治治疗手手术方式方式分流分流术断流断流术.处理原则（一）食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗 .33脾切除加贲门周围血管离断术切除脾脏冠状、胃短、胃后、左膈下四组静脉且伴行的同名动脉最有效的最有效的断流手断流手术.脾切除加贲门周围血管离断术切除脾脏最有效的断流手术.34处处理原理原则则（二）（二）严重脾大，合并明重脾大，合并明显脾功能亢脾功能亢进的治的治疗 脾切除脾切除术（三）肝硬化引起的（三）肝硬化引起的顽固性腹水的治固性腹水的治疗 最有效方法的是肝移植，其他包括最有效方法的是肝移植，其他包括TIPS和和腹腔腹腔-上腔静脉上腔静脉转流流术.处理原则（二）严重脾大，合并明显脾功能亢进的治疗.35常常见护理理诊断断/问题恐惧恐惧 与突然大量呕血、便血、肝昏迷及病情危重与突然大量呕血、便血、肝昏迷及病情危重等有关等有关体液不足体液不足 与食管胃底曲与食管胃底曲张静脉破裂出血有关静脉破裂出血有关体液体液过多多 腹水与肝功能腹水与肝功能损害致低蛋白血症、害致低蛋白血症、门静静脉脉压增高、血增高、血浆胶体渗透胶体渗透压降低及降低及醛固固酮分泌增加分泌增加等有关等有关营养失养失调 低于机体需要量，与肝功能低于机体需要量，与肝功能损害、害、营养养素素摄入不足和消化吸收障碍等有关入不足和消化吸收障碍等有关潜在并潜在并发症症 出血、肝性出血、肝性脑病、感染、病、感染、门静脉血栓静脉血栓形成、肝形成、肝肾综合症合症.常见护理诊断/问题恐惧 与突然大量呕血、便血、肝昏迷及病情36护理措施理措施（一）非手（一）非手术治治疗护理理/术前前护理理 心理心理护理理 病情病情观察：生命体征、察：生命体征、IVPIVP和尿量，呕血和和尿量，呕血和黑便情况黑便情况 三腔二囊管三腔二囊管压迫止血的迫止血的护理理 控制出血，控制出血，维持体液平衡持体液平衡恢复血容量，恢复血容量，纠正体液平衡：迅速建立静脉正体液平衡：迅速建立静脉通路通路,备血血输血血,纠正水正水电紊乱紊乱止血止血药应用与用与护理：冰理：冰盐水加去甲洗胃，按水加去甲洗胃，按时应用止血用止血药，及，及时清理呕吐物、排泄物清理呕吐物、排泄物.护理措施（一）非手术治疗护理/术前护理.37护理措施理措施（一）非手（一）非手术治治疗护理理/术前前护理理 预防食管胃底曲防食管胃底曲张静脉出血静脉出血术前可前可输全血，全血，补充充维生素生素B B、C C、K K及凝血因子及凝血因子一般不放胃管，必要一般不放胃管，必要时应选细软胃管胃管谨慎插入慎插入注意注意饮食，避免腹内食，避免腹内压增高因素增高因素 控制腹水控制腹水注意休息，注意休息，术前尽量取平卧位，前尽量取平卧位，补充充营养，养，纠正正低蛋白血症低蛋白血症限制液体和限制液体和钠的的摄入，每日入，每日钠摄入量入量0.50.50.8g0.8g遵医嘱合理使用利尿遵医嘱合理使用利尿剂，记出入量，出入量，测量腹量腹围和和体重体重.护理措施（一）非手术治疗护理/术前护理.38护理措施理措施（一）非手（一）非手术治治疗护理理/术前前护理理 保保护肝功能，肝功能，预防肝性防肝性脑病病注意休息与活注意休息与活动，常，常规给氧氧改善改善营养状况：高养状况：高热量、适量蛋白，丰富量、适量蛋白，丰富Vit遵医嘱遵医嘱给予保肝予保肝药物，避免用物，避免用损肝肝药物物纠正水、正水、电解解质和酸碱失衡和酸碱失衡防止感染防止感染保持保持肠道通道通畅禁忌肥皂水等碱性液灌禁忌肥皂水等碱性液灌肠 积极作好急症手极作好急症手术的各的各项常常规准准备.护理措施（一）非手术治疗护理/术前护理.39护理措施理措施（二）（二）术后后护理理 休息与活休息与活动断流断流术和脾切除和脾切除术后取半卧位；分流后取半卧位；分流术者取平者取平卧位或低坡半卧位卧位或低坡半卧位(15)15)，一周后下床，一周后下床 严密密观察病情察病情 生命体征、神志、面色、尿量、引流液等生命体征、神志、面色、尿量、引流液等 营养支持养支持术后早期禁食，可予后早期禁食，可予TPNTPN，术后后24482448小小时肠蠕蠕动恢复后逐步恢复恢复后逐步恢复饮食食.护理措施（二）术后护理.40护理措施理措施（二）（二）术后后护理理 并并发症的症的观察及察及护理理出血出血定定时观察血察血压、脉搏、呼吸及有无、脉搏、呼吸及有无伤口或消化道出血情况口或消化道出血情况膈下置引流管者膈下置引流管者应注意注意记录引流液的引流液的性状和量，如在性状和量，如在1 12 2小小时吸出吸出200 ml200 ml以上血性液体以上血性液体应告知医告知医师，及，及时妥善妥善处理理.护理措施（二）术后护理.41护理措施理措施(二）二）术后后护理理 并并发症的症的观察及察及护理理肝性肝性脑病病分流分流术后病人后病人须定定时测定肝功能并定肝功能并监测血氨血氨浓度，度，观察患者有无察患者有无轻微微的性格异常、定向力减退、嗜睡与的性格异常、定向力减退、嗜睡与躁躁动交替，黄疸是否加深，有无交替，黄疸是否加深，有无发热、厌食、肝臭等肝功能衰竭表食、肝臭等肝功能衰竭表现.护理措施(二）术后护理.42护理措施理措施（二）（二）术后后护理理 并并发症的症的观察及察及护理理感染感染遵医嘱及遵医嘱及时使用有效的抗生素使用有效的抗生素引流管的引流管的护理理加加强基基础护理：有黄疸者加理：有黄疸者加强皮肤皮肤护理，防止理，防止压疮发生；注意会阴和口腔生；注意会阴和口腔护理理鼓励深呼吸、咳嗽、咳痰，予以超声鼓励深呼吸、咳嗽、咳痰，予以超声雾化吸入化吸入.护理措施（二）术后护理.43护理措施理措施（二）二）术后后护理理 并并发症的症的观察及察及护理理静脉血栓静脉血栓定定时行行B B超超检查明确有无血栓形成明确有无血栓形成监测血常血常规和凝血功能和凝血功能有无腹痛、腹有无腹痛、腹胀和便血和便血必要必要时抗凝治抗凝治疗或或预防性抗凝治防性抗凝治疗.护理措施（二）术后护理.44护理措施理措施（三）健康教育（三）健康教育 饮食指食指导：少量多餐、：少量多餐、规律律进食，高食，高热量、量、丰富丰富维生素，无渣生素，无渣软食食 肝功能肝功能损害害较轻者，可者，可摄取取优质高蛋高蛋白白饮食食肝功能肝功能严重受重受损及分流及分流术后后应限制蛋白限制蛋白质摄入入有腹水病人限制水和有腹水病人限制水和钠摄入入.护理措施（三）健康教育.45护理措施理措施（三）健康教育（三）健康教育 生活指生活指导注意休息，一旦出注意休息，一旦出现头晕、心慌、出汗、心慌、出汗等等应卧床休息卧床休息避免引起腹内避免引起腹内压增高的因素增高的因素保持保持乐观、稳定的心理状定的心理状态用用软毛刷刷牙，避免牙毛刷刷牙，避免牙龈出血出血指指导病人制定戒烟、酒病人制定戒烟、酒计划划 定期复定期复诊.护理措施（三）健康教育.46第三十一章第三十一章 肝疾病病人的肝疾病病人的护理理 .第三十一章 肝疾病病人的护理 .47解剖概要解剖概要肝是人体肝是人体最大的最大的实质性腺体性腺体重重约12001500g12001500g，约占体重占体重2%2%大部分位于右上腹部膈下和季肋深面大部分位于右上腹部膈下和季肋深面左外叶达左季肋部与脾相左外叶达左季肋部与脾相邻肝上届相当于右肝上届相当于右锁骨中骨中线第第5656肋肋间下届与右肋下届与右肋缘平行平行.解剖概要.48解剖概要解剖概要脏面和前面由左右三角面和前面由左右三角韧带、冠状、冠状韧带、镰状状韧带和肝和肝圆韧带与膈肌和前腹壁固定与膈肌和前腹壁固定脏面有肝胃面有肝胃韧带和肝十二指和肝十二指肠韧带（包含（包含门静脉、肝静脉、肝动脉、胆脉、胆总管，淋巴管、淋巴管，淋巴管、淋巴结和神和神经，又称，又称肝蒂肝蒂）门静脉、肝静脉、肝动脉和肝脉和肝总管（胆管（胆总管）在肝管）在肝的的脏面横沟各自分出左、右干面横沟各自分出左、右干进入肝入肝实质，称称第一肝第一肝门.解剖概要.49解剖概要解剖概要根据肝内血管、胆管的分布根据肝内血管、胆管的分布规律与肝内分叶自然界律与肝内分叶自然界线，将肝以将肝以正中裂正中裂为界分界分为左、右半肝左、右半肝左、右半肝又以左、右半肝又以叶叶间裂裂为界分成左外叶、左内叶，右界分成左外叶、左内叶，右前叶、右后叶和尾状叶前叶、右后叶和尾状叶左外叶和右后叶又分成上、下二段，尾状叶也分成左、左外叶和右后叶又分成上、下二段，尾状叶也分成左、右二段右二段肝的肝的显微微结构构为肝小叶肝小叶，是肝，是肝结构和功能的基本构和功能的基本单位位.解剖概要.50生理功能生理功能分泌功能：每日分泌胆汁分泌功能：每日分泌胆汁6001000ml6001000ml代代谢功能：糖代功能：糖代谢、蛋白、蛋白质代代谢、脂肪代、脂肪代谢、维生生素代素代谢、激素代、激素代谢生物生物转化功能化功能凝血功能凝血功能解毒功能解毒功能吞噬或免疫功能：吞噬或免疫功能：产生免疫球蛋白和生免疫球蛋白和补体的主要器官体的主要器官储备与再生功能：切除与再生功能：切除术后后612612个月可恢复原来大小个月可恢复原来大小.生理功能分泌功能：每日分泌胆汁6001000ml.51 肝肝脓肿 .肝脓肿 .52概述概述肝受感染后形成的肝受感染后形成的脓肿，称，称肝肝脓肿根据病原菌不同，分根据病原菌不同，分为细菌性肝菌性肝脓肿和阿米巴和阿米巴性肝性肝脓肿临床上床上细菌性肝菌性肝脓肿多多见.概述.53细菌性肝菌性肝脓肿细菌性肝菌性肝脓肿系指系指化化脓性性细菌菌引起的肝内化引起的肝内化脓性感染性感染最常最常见的致病菌的致病菌为大大肠埃希菌和金黄色葡萄球埃希菌和金黄色葡萄球菌菌胆道系胆道系统是最主要的入侵途径和最常是最主要的入侵途径和最常见的病因的病因.细菌性肝脓肿.54细菌性肝菌性肝脓肿临床表床表现：寒寒战、高、高热：是最常是最常见的早期症状的早期症状，体温可达，体温可达39403940，一般，一般为弛弛张热，伴多汗，脉率增快，伴多汗，脉率增快肝区疼痛肝区疼痛消化道及全身症状消化道及全身症状急性面容，急性面容，查体常体常见肝区肝区压痛和肝大，右下胸部和肝痛和肝大，右下胸部和肝区有叩区有叩击痛痛.细菌性肝脓肿临床表现：.55细菌性肝菌性肝脓肿辅助助检查：白白细胞胞计数增高，中性粒数增高，中性粒细胞可高达胞可高达90%90%以上以上CTCT、MRIMRI：对肝肝脓肿的定位与定性有的定位与定性有诊断价断价值.细菌性肝脓肿辅助检查：.56细菌性肝菌性肝脓肿处理原理原则：加加强全身支持全身支持疗法，法，应用足量、有效抗生素控用足量、有效抗生素控制感染制感染脓肿形成后，可在形成后，可在B B超引超引导下穿刺抽下穿刺抽脓或置管或置管引流，如引流，如疗效不佳效不佳应手手术切开引流切开引流.细菌性肝脓肿处理原则：.57常常见护理理诊断断/问题体温体温过高高 与肝与肝脓肿极其极其产生的毒素有关生的毒素有关营养失养失调 低于机体需要量与低于机体需要量与进食减少、食减少、感染引起分解代感染引起分解代谢增加有关增加有关体液不足体液不足 与高与高热致大量出汗、致大量出汗、进食减少等食减少等有关有关潜潜在并在并发症症 腹膜炎、膈下腹膜炎、膈下脓肿、胸腔内感、胸腔内感染、休克染、休克.常见护理诊断/问题体温过高 与肝脓肿极其产生的毒素有关.58护理措施理措施（一）非手（一）非手术治治疗护理理/术前前护理理 高高热护理理 用用药护理理 营养支持养支持 病情病情观察察.护理措施（一）非手术治疗护理/术前护理.59护理措施理措施（一）非手（一）非手术治治疗护理理/术前前护理理 经皮肝穿刺抽皮肝穿刺抽脓或或脓肿置管引流置管引流术护理理 穿刺后穿刺后护理：理：严密密监测生命体征，腹痛与腹生命体征，腹痛与腹部体征部体征 位置位置较高的高的脓肿穿刺后注意呼吸、胸痛和胸穿刺后注意呼吸、胸痛和胸部体征部体征 观察察发热、肝区疼痛情况、肝区疼痛情况 适适时复复查B B超超.护理措施（一）非手术治疗护理/术前护理.60 原原发性肝癌性肝癌 .原发性肝癌 .61概述概述发病率和病死率在常病率和病死率在常见恶性性肿瘤中分瘤中分别排第排第6 6、第第3 3位位高高发于于东南沿海，男性多于女性南沿海，男性多于女性.概述.62病因病因肝硬化：肝硬化：原原发性肝癌合并肝硬化者占性肝癌合并肝硬化者占5 53.93.9-90%-90%病毒性肝炎：我国病毒性肝炎：我国90%90%肝癌患者有乙型肝炎病肝癌患者有乙型肝炎病毒感染史毒感染史黄曲霉毒素：被黄曲霉菌黄曲霉毒素：被黄曲霉菌污染的霉花生和霉玉染的霉花生和霉玉米能致肝癌米能致肝癌其它：其它：亚硝胺、硝胺、饮酒、酒、遗传.病因.63转移途径移途径门静脉系静脉系统转移：移：最常最常见血行血行转移：移：多多见于肺于肺，其次，其次为骨、骨、脑淋巴淋巴转移移直接蔓延直接蔓延腹腔种植性腹腔种植性转移移.转移途径.64临床表床表现肝区疼痛：肝区疼痛：最常最常见和最主要的症状，半数以和最主要的症状，半数以上病人以此上病人以此为首首发症状症状消化道症状：消化道症状：食欲减退、腹食欲减退、腹胀、恶心、呕吐、心、呕吐、腹泻腹泻全身症状：消瘦、乏力、全身症状：消瘦、乏力、发热肝大与肝大与肿块：中、晚期肝癌最主要体征：中、晚期肝癌最主要体征.临床表现肝区疼痛：最常见和最主要的症状，半数以上病人以此为首65辅助助检查 血清甲胎蛋白（血清甲胎蛋白（AFPAFP）测定定是是诊断原断原发性性肝癌最常用和最有价肝癌最常用和最有价值的方法。正常的方法。正常值2020g/L,g/L,AFPAFP诊断断标准准为：400g/L400g/L且持且持续4 4周或周或200g/L200g/L且持且持续8 8周周，并排除活，并排除活动性肝病、肝硬化、生殖腺胚胎性性肝病、肝硬化、生殖腺胚胎性肿瘤、妊娠瘤、妊娠等，即可考等，即可考虑肝癌肝癌.辅助检查.66处理原理原则手手术治治疗手手术治治疗仍是目前肝癌治仍是目前肝癌治疗首首选和最有效的方法和最有效的方法早期病人：部分肝切除早期病人：部分肝切除术临床上若有明床上若有明显黄疸、腹水、下肢水黄疸、腹水、下肢水肿、远处转移、全身衰竭等移、全身衰竭等则属手属手术切除的禁忌切除的禁忌证.处理原则.67常常见护理理诊断断/问题悲悲伤 与担与担忧手手术效果、疾病效果、疾病预后和生存期限有关后和生存期限有关急性疼痛急性疼痛 与与肿瘤生瘤生长、手、手术、介入治、介入治疗、放、放疗、化化疗不适有关不适有关营养失养失调 低于机体需要量与低于机体需要量与厌食、胃食、胃肠道功能道功能紊乱、放紊乱、放疗、化、化疗引起的胃引起的胃肠道不良反道不良反应、肿瘤消瘤消耗有关耗有关舒适受舒适受损 与疼痛、腹与疼痛、腹胀、放化、放化疗副作用有关副作用有关潜潜在并在并发症症 消化道或腹腔内出血、肝性消化道或腹腔内出血、肝性脑病、膈病、膈下下积液或液或脓肿、肺部感染等、肺部感染等.常见护理诊断/问题悲伤 与担忧手术效果、疾病预后和生存期限68护理措施理措施（一）（一）术前前护理理 心理心理护理理 疼痛疼痛护理理 营养支持：养支持：高蛋白、高高蛋白、高热量、高量、高维生素、易消化生素、易消化饮食食，少量多餐。合并肝硬化有肝功能，少量多餐。合并肝硬化有肝功能损害者，适当害者，适当限制蛋白限制蛋白摄入入 护肝治肝治疗 维持体液平衡持体液平衡 预防出血防出血.护理措施（一）术前护理.69护理措施理措施（二）（二）术后后护理理 出血出血：肝切除：肝切除术后常后常见并并发症之一症之一 严密密观察病情察病情变化化 体位与活体位与活动：血：血压平平稳后取半卧位，后取半卧位，术后后1212日卧日卧床休息，不鼓励病人早期活床休息，不鼓励病人早期活动，避免，避免剧烈咳嗽和打烈咳嗽和打喷嚏嚏 引流液的引流液的观察：手察：手术当日引流管可引流出血性液体当日引流管可引流出血性液体100300ml100300ml，若，若过多多应警惕出血警惕出血.护理措施（二）术后护理.70护理措施理措施（二）（二）术后后护理理 膈下膈下积液及液及脓肿：严重并重并发症，症，多多发于于术后后1 1周周 若若术后体温下降后再度升高，或后体温下降后再度升高，或术后后发热持持续不退，不退，同同时伴右上腹部伴右上腹部胀痛、呃逆、脉速、白痛、呃逆、脉速、白细胞胞计数升数升高，中性粒高，中性粒细胞达胞达90%90%以上，以上，B B超可明确超可明确诊断断 护理：做好引流管理：做好引流管护理，形成者穿刺引流，密理，形成者穿刺引流，密观体体温，嘱多温，嘱多饮水，加水，加强营养，抗菌治养，抗菌治疗.护理措施（二）术后护理.71护理措施理措施（二）（二）术后后护理理 胆汁漏胆汁漏：观察察术后有无腹痛、后有无腹痛、发热、腹膜刺激征，切口有无、腹膜刺激征，切口有无胆汁渗出或腹腔引流液有无含胆汁胆汁渗出或腹腔引流液有无含胆汁 如如发生生应尽早手尽早手术.护理措施（二）术后护理.72护理措施理措施（三）介入治（三）介入治疗护理理 介入前：禁食介入前：禁食4 4小小时 介入后：平卧位，介入后：平卧位，24482448小小时卧床休息，穿刺卧床休息，穿刺处砂砂袋加袋加压1 1小小时，穿刺，穿刺侧肢体制肢体制动6 6小小时；严密密观察穿察穿刺刺侧肢端皮肤的肢端皮肤的颜色、温度及足背色、温度及足背动脉搏脉搏动，注意，注意穿刺点有无出血；拔管后局部穿刺点有无出血；拔管后局部压迫迫1515分分钟并局部加并局部加压包扎，卧床包扎，卧床2424小小时防止局部出血防止局部出血 导管管护理：妥善固定，保持无菌理：妥善固定，保持无菌.护理措施（三）介入治疗护理.73护理措施理措施（三）介入治（三）介入治疗护理理 栓塞后栓塞后综合征的合征的护理：肝理：肝动脉栓塞化脉栓塞化疗后多数病人后多数病人可出可出现发热、肝区疼痛、肝区疼痛、恶心、呕吐、心悸、白心、呕吐、心悸、白细胞胞计数下降等数下降等临床表床表现，称栓塞后，称栓塞后综合征合征 护理：控制理：控制发热、镇痛、止吐痛、止吐剂、升白、升白细胞、嘱大胞、嘱大量量饮水水 并并发症的症的观察与察与护理：警惕上消化道出血、胆囊坏理：警惕上消化道出血、胆囊坏死，死，观察病人的神志，有无黄疸，注意察病人的神志，有无黄疸，注意补充高糖、充高糖、高能量高能量营养素，保肝治养素，保肝治疗.护理措施（三）介入治疗护理.74护理措施理措施（四）健康教育（四）健康教育 疾病指疾病指导：注意防治肝炎，不吃霉：注意防治肝炎，不吃霉变食物，有肝炎或肝硬化食物，有肝炎或肝硬化病史者和肝癌高病史者和肝癌高发区的人群，区的人群，应定期作定期作AFPAFP检测或或B B超超检查，以早期以早期发现、早期、早期诊断断 饮食指食指导：多吃高：多吃高热量、量、优质蛋白、富含蛋白、富含维生素和生素和纤维素的素的食物，以清淡易消化食物，以清淡易消化为宜，若有腹水、水宜，若有腹水、水肿，应控制水和食控制水和食盐的的摄入量入量 自我自我观察与定期复察与定期复查：若出：若出现水水肿、体重减、体重减轻、出血、出血倾向、向、黄疸、乏力及黄疸、乏力及时就就诊。定期随。定期随访，第，第1 1年每年每1212个月复个月复查AFPAFP、胸片、胸片、B B超超检查1 1次次.护理措施（四）健康教育.75第三十二章第三十二章 胆道疾病胆道疾病 病人的病人的护理理 .第三十二章 胆道疾病 病人的护理 76解剖概要解剖概要胆道系胆道系统起于肝内毛起于肝内毛细胆管胆管开口于十二指开口于十二指肠乳乳头分肝内胆管、肝外胆分肝内胆管、肝外胆道道.解剖概要胆道系统起于肝内毛细胆管.77解剖概要解剖概要肝内胆管肝内胆管肝外胆道肝外胆道左、右肝管左、右肝管肝肝总管管 胆胆总管管胆囊胆囊.解剖概要肝内胆管.78解剖概要解剖概要胆胆总管管进入十二指入十二指肠前膨大前膨大成成壶腹，称腹，称乏特乏特壶腹腹，是胆，是胆总管下段梗阻的常管下段梗阻的常见部位，部位，亦是亦是壶腹癌腹癌发生生处胆囊容胆囊容积：3060ml3060mlHartmannHartmann袋：胆囊袋：胆囊结石滞留石滞留部位部位肝肝总管、胆囊管、肝下管、胆囊管、肝下缘（胆囊三角）：是胆道手（胆囊三角）：是胆道手术极易极易误伤区域区域.解剖概要胆总管进入十二指肠前膨大成壶腹，称乏特壶腹，是胆总管79解剖概要解剖概要胆道系胆道系统血液主要来自胃十二指血液主要来自胃十二指肠动脉、肝脉、肝总动脉、脉、肝右肝右动脉脉胆囊、肝胆囊、肝总管、胆管、胆总管上部由胆囊管上部由胆囊动脉供血脉供血胆胆总管下部由胰十二指管下部由胰十二指肠动脉及十二指脉及十二指肠后后动脉的分脉的分支供血支供血胆道系胆道系统神神经主要受腹腔主要受腹腔丛发出的迷走神出的迷走神经和交感神和交感神经支配支配.解剖概要胆道系统血液主要来自胃十二指肠动脉、肝总动脉、肝右动80生理功能生理功能胆道系胆道系统主要生理功能是主要生理功能是输送送、储存存、调节胆胆分泌的胆汁入十二指分泌的胆汁入十二指肠胆汁由胆汁由肝肝细胞胞和和毛毛细胆管胆管分泌，成人每日分泌分泌，成人每日分泌胆汁胆汁8001200ml8001200ml胆汁分泌受神胆汁分泌受神经内分泌内分泌调节，迷走神，迷走神经兴奋使使胆汁分泌增加，交感神胆汁分泌增加，交感神经兴奋使胆汁分泌减少使胆汁分泌减少.生理功能胆道系统主要生理功能是输送、储存、调节胆分泌的胆汁入81生理功能生理功能胆汁的作用胆汁的作用：水解和乳化食物中的脂肪，促水解和乳化食物中的脂肪，促进胆固醇和各种脂溶性胆固醇和各种脂溶性维生素吸收生素吸收刺激胰脂肪刺激胰脂肪酶的分泌并使之激活的分泌并使之激活中和胃酸，刺激中和胃酸，刺激肠蠕蠕动，抑制，抑制肠道内致病菌生道内致病菌生长繁殖繁殖当胆管梗阻使胆道内当胆管梗阻使胆道内压超超过3030cmH2OcmH2O时，肝停止分泌，肝停止分泌胆汁，胆汁反流入血，胆汁，胆汁反流入血，发生梗阻性黄疸生梗阻性黄疸胆囊具有胆囊具有浓缩、储存、排出胆汁和分泌功能存、排出胆汁和分泌功能.生理功能胆汁的作用：.82 胆道疾病的特殊胆道疾病的特殊检查和和护理理 .胆道疾病的特殊检查和护理 .83B B超超:诊断胆道疾病的首断胆道疾病的首选方法方法ERCPERCP（经内内镜逆行胰胆管造影）：适用于胆道疾病伴黄疸，逆行胰胆管造影）：适用于胆道疾病伴黄疸，疑疑为胆源性胰腺炎、胆胰或胆源性胰腺炎、胆胰或壶腹部腹部肿瘤，先天性胆胰异常者，瘤，先天性胆胰异常者，急性胰腺炎、碘急性胰腺炎、碘过敏者禁用敏者禁用PTCPTC（经皮肝穿刺胆管造影）：适用于原因不明的梗阻性黄疸皮肝穿刺胆管造影）：适用于原因不明的梗阻性黄疸行行ERCPERCP失失败者、者、术后疑有残余后疑有残余结石或胆管狭窄者、石或胆管狭窄者、B B超提示超提示肝内胆管肝内胆管扩张者，心肺功能不全、凝血者，心肺功能不全、凝血时间异常、急性胆道异常、急性胆道感染及碘感染及碘过敏者禁用敏者禁用PTBDPTBD（经皮肝穿刺胆管引流）：用于皮肝穿刺胆管引流）：用于术前减黄，前减黄，对不能手不能手术的梗阻性黄疸者可作的梗阻性黄疸者可作为永久性治永久性治疗MRCPMRCP（磁共振胰胆管造影）：适用于（磁共振胰胆管造影）：适用于B B超超诊断不清、疑有胆道断不清、疑有胆道肿瘤及指瘤及指导术中定位中定位胆管造影：适用于胆管造影：适用于术中疑有胆道残余中疑有胆道残余结石、狭窄或异物者石、狭窄或异物者.B超:诊断胆道疾病的首选方法.84胆道疾病胆道疾病胆石症胆石症胆道感染胆道感染胆道蛔虫病胆道蛔虫病胆囊胆囊结石石胆管胆管结石石胆囊炎胆囊炎急性梗阻性急性梗阻性化化脓性胆管炎性胆管炎AOSC胆道胆道肿瘤瘤胆囊胆囊息肉息肉样病病变胆囊癌胆囊癌胆管癌胆管癌.胆道疾病胆道感染胆道蛔虫病胆囊结石胆管结石胆囊炎急性梗阻性胆85 胆石症胆石症 .胆石症 .86胆石的分胆石的分类按胆石的成分可分按胆石的成分可分为：胆固醇：胆固醇结石、胆色素石、胆色素结石和混合性石和混合性结石石按按结石所在的部位可分石所在的部位可分为：胆囊：胆囊结石、肝外胆石、肝外胆管管结石和肝内胆管石和肝内胆管结石石.胆石的分类.87 胆囊胆囊结石石主要主要为胆固醇胆固醇结石或以胆固醇石或以胆固醇为主的混合型主的混合型结石石饱餐、餐、进食油食油腻食物后胆囊收食物后胆囊收缩，或睡眠，或睡眠时体位改体位改变致致结石移位并嵌石移位并嵌顿于胆囊于胆囊颈部，部，导致胆汁排出受阻，致胆汁排出受阻，胆囊胆囊强烈收烈收缩而而发生胆生胆绞痛痛结石石长时间持持续嵌嵌顿和和压迫胆囊迫胆囊颈部，或排入并嵌部，或排入并嵌顿于胆于胆总管，管，临床可出床可出现胆囊炎、胆管炎、梗阻性黄胆囊炎、胆管炎、梗阻性黄疸疸小小结石可石可经过胆囊管排入胆胆囊管排入胆总管，通管，通过胆胆总管下端管下端时可可损伤OddiOddi括括约肌或嵌肌或嵌顿于于壶腹部引起胆源性胰腺腹部引起胆源性胰腺炎炎.胆囊结石.88临床表床表现症状症状胆胆绞痛痛：胆囊：胆囊结石典型症状石典型症状上腹上腹隐痛痛体征体征腹部体征：若合并感染右上腹可有明腹部体征：若合并感染右上腹可有明显压痛、痛、反跳痛、肌反跳痛、肌紧张黄疸黄疸.临床表现.89处理原理原则手手术治治疗适适应证：结石反复石反复发作引起作引起临床症状床症状 结石嵌石嵌顿于胆囊于胆囊颈部或胆囊管部或胆囊管 慢性胆囊炎慢性胆囊炎 无症状，但无症状，但结石已充石已充满整个胆囊整个胆囊.处理原则.90处理原理原则行胆囊切除行胆囊切除时，若有下列情况，若有下列情况应同同时行胆行胆总管探管探查术：术前病史、前病史、临床表床表现或影像或影像检查证实或高度或高度怀疑胆疑胆总管有梗阻者管有梗阻者术中中证实胆胆总管有病管有病变、胆、胆总管管扩张直径超直径超过1cm1cm、胆管壁明胆管壁明显增厚、增厚、发现胰腺炎或胰腺胰腺炎或胰腺肿块、胆管穿、胆管穿刺抽出刺抽出脓性或血性胆汁或胆汁内有泥沙性或血性胆汁或胆汁内有泥沙样胆色素胆色素颗粒粒胆囊胆囊结石小，有可能通石小，有可能通过胆囊管胆囊管进入胆入胆总管管.处理原则.91常常见护理理诊断断/问题 急性疼痛急性疼痛与胆囊与胆囊结石突然嵌石突然嵌顿、胆汁排空、胆汁排空受阻致胆囊受阻致胆囊强烈收烈收缩有关有关 知知识缺乏缺乏 缺乏胆石症和腹腔缺乏胆石症和腹腔镜手手术的相关的相关知知识 潜潜在并在并发症症 胆瘘胆瘘.常见护理诊断/问题急性疼痛与胆囊结石突然嵌顿、胆汁排空受阻92护理措施理措施（一）（一）术前前护理理 疼痛疼痛护理：理：评估疼痛程度，估疼痛程度，观察疼痛部位、察疼痛部位、性性质、发作作时间、诱因，因，评估疼痛与估疼痛与饮食、食、体位、睡眠关系。体位、睡眠关系。对诊断明确且断明确且剧烈疼痛者，烈疼痛者，遵医嘱予消炎利胆、解遵医嘱予消炎利胆、解痉镇痛痛药物物 合理合理饮食：食：进食低脂食低脂饮食食 LCLC术前特殊准前特殊准备：嘱肥皂水清洗：嘱肥皂水清洗脐部，部，脐部部有有污垢可用松垢可用松节油或液体石蜡清油或液体石蜡清洁；术前前进行呼吸功能行呼吸功能锻炼；避免感冒，戒烟，以减少；避免感冒，戒烟，以减少呼吸道分泌物呼吸道分泌物.护理措施（一）术前护理.93护理措施理措施（二）（二）术后后护理理 体位：体位：协助舒适体位，有助舒适体位，有节律地深呼吸律地深呼吸 LCLC术后后护理：理：术后禁食后禁食6 6小小时，术后后2424小小时内以无脂流内以无脂流质、半流、半流质为主，逐主，逐渐过渡至低脂渡至低脂饮食食 低流量吸氧，鼓励深呼吸，有效咳嗽，促低流量吸氧，鼓励深呼吸，有效咳嗽，促进体内二体内二氧化碳排出氧化碳排出 告知肩背部酸痛是正常告知肩背部酸痛是正常现象，无需特殊象，无需特殊处理理 并并发症症观察与察与护理：理：观察生命体征、腹部体征及引察生命体征、腹部体征及引流液情况，若出流液情况，若出现发热、腹、腹胀、腹痛等腹膜炎表、腹痛等腹膜炎表现，或腹腔引流液呈黄或腹腔引流液呈黄绿色胆汁色胆汁样，提示胆漏，及，提示胆漏，及时报告医告医师并并协助助处理理.护理措施（二）术后护理.94护理措施理措施（三）健康教育（三）健康教育 合理合理饮食：少量多餐，食：少量多餐，进食低脂、高食低脂、高维生素、富含生素、富含膳食膳食纤维饮食，少吃含脂肪多的食品，如花生、核食，少吃含脂肪多的食品，如花生、核桃、芝麻等桃、芝麻等 疾病指疾病指导：告知病人胆囊切除后出：告知病人胆囊切除后出现消化不良、脂消化不良、脂肪性腹泻等原因，解除其焦肪性腹泻等原因，解除其焦虑情情绪，出院后如出，出院后如出现黄疸、陶土黄疸、陶土样大便大便应及及时就就诊 定期复定期复查：中年以上未行手：中年以上未行手术治治疗的胆囊的胆囊结石病人石病人应定期复定期复查或尽早手或尽早手术治治疗.护理措施（三）健康教育.95 胆管胆管结石石肝外胆管肝外胆管结石：当石：当结石阻塞胆道并石阻塞胆道并继发感染感染时表表现为典型的夏克三典型的夏克三联征（征（腹痛、寒腹痛、寒战与高与高热、黄疸、黄疸）肝内胆管肝内胆管结石：梗阻和感染石：梗阻和感染仅发生于某肝叶、肝段生于某肝叶、肝段胆管胆管时，病人无黄疸，病人无黄疸，结石位于肝管石位于肝管汇合合处出出现黄疸黄疸临床表床表现.胆管结石临床表现.96处理原理原则胆管胆管结石以手石以手术为主。原主。原则为尽量取尽尽量取尽结石，解除石，解除胆道梗阻，去除感染病灶，通胆道梗阻，去除感染病灶，通畅引流胆汁，引流胆汁，预防防结石复石复发肝外胆管肝外胆管结石：以胆石：以胆总管切开取石、管切开取石、T T管引流管引流术为首首选方法方法留置留置T T管目的管目的：引流胆汁和减：引流胆汁和减压、引流残余、引流残余结石、支石、支撑胆道撑胆道.处理原则.97常常见护理理诊断断/问题 急性疼痛急性疼痛 与与结石嵌石嵌顿致胆道梗阻、感染及致胆道梗阻、感染及OddiOddi括括约肌肌痉挛有关有关 体温体温过高高 与胆管与胆管结石梗阻石梗阻导致急性胆管致急性胆管 营养失养失调 低于机体需要量与疾病消耗、低于机体需要量与疾病消耗、摄入不足及手入不足及手术创伤等有关等有关 有皮肤完整性受有皮肤完整性受损的危的危险 与胆汁酸与胆汁酸盐淤淤积于皮下，刺激感于皮下，刺激感觉神神经末梢有关末梢有关 潜在并潜在并发症症 出血、胆瘘、感染等出血、胆瘘、感染等.常见护理诊断/问题急性疼痛 与结石嵌顿致胆道梗阻、感染及O98护理措施理措施（一）（一）术前前护理理 病情病情观察：察：出出现寒寒战高高热、腹痛、黄疸等情况、腹痛、黄疸等情况应考考虑发生急性胆管炎生急性胆管炎 缓解疼痛：胆解疼痛：胆绞痛痛时禁用禁用吗啡啡 降低体温降低体温 营养支持：低脂、高蛋白、高碳水化合物、高养支持：低脂、高蛋白、高碳水化合物、高维生生素素饮食食 纠正凝血功能障碍：肝功能受正凝血功能障碍：肝功能受损者肌内注射者肌内注射维生素生素K110mgK110mg，每日，每日2 2次次 保保护皮肤完整性皮肤完整性.护理措施（一）术前护理.99护理措施理措施（二）（二）术后后护理理 T T管管护理理 妥善固定妥善固定 加加强观察：胆汁察：胆汁颜色、性色、性质及量。正常成人每日分及量。正常成人每日分泌胆汁泌胆汁8001200ml8001200ml，呈黄，呈黄绿色、清亮、无沉渣，色、清亮、无沉渣，术后后2424小小时内内约300500ml300500ml，恢复，恢复饮食后增至食后增至600700/600700/天，以后逐天，以后逐渐减少至减少至200ml/200ml/天。如胆汁天。如胆汁过多提示胆道下端梗阻，如胆汁多提示胆道下端梗阻，如胆汁浑浊考考虑结石残留或石残留或炎症炎症 预防感染防感染 拔管：色拔管：色泽正常且引流量逐正常且引流量逐渐减少，可在减少，可在术后后10141014天天试行行夹管管1212天，天，夹管期管期间密切密切观察，无察，无发热、腹痛、黄疸可行胆道造影，造影后持、腹痛、黄疸可行胆道造影，造影后持续引流引流2424小小时以上，如通以上，如通畅再次再次夹管管24482448小小时，无不适可，无不适可拔管拔管.护理措施（二）术后护理.100护理措施理措施（二）（二）术后后护理理 并并发症的症的预防与防与护理理 出血：多出血：多发生于生于术后后24482448小小时内内 护理：密切理：密切观察生命体征及腹部体征，腹腔引流管察生命体征及腹部体征，腹腔引流管 引流出大量血性液体超引流出大量血性液体超过100ml/h100ml/h、持、持续3 3小小时以上并以上并伴有心率增快、血伴有心率增快、血压波波动时，提示腹腔内出血；胆管，提示腹腔内出血；胆管内出血表内出血表现为T T管引流出血性胆汁或献血，柏油管引流出血性胆汁或献血，柏油样便，便，及及时报告医告医师。胆瘘：出胆瘘：出现发热、腹、腹胀、腹痛或腹腔引流液呈黄、腹痛或腹腔引流液呈黄绿色胆汁色胆汁样 护理：引流胆汁，理：引流胆汁，维持水、持水、电解解质平衡，防止胆汁平衡，防止胆汁刺激和刺激和损伤皮肤皮肤.护理措施（二）术后护理.101护理措施理措施（三）健康教育（三）健康教育 饮食指食指导 注意注意饮食食卫生，定期生，定期驱除除肠道蛔虫道蛔虫 定期复定期复查 出出现腹痛、黄疸、腹痛、黄疸、发热、厌油等症状油等症状时及及时就就诊带T T管出院病人的指管出院病人的指导 穿穿宽松柔松柔软的衣服，保的衣服，保护 管道避免感染，避免管道避免感染，避免牵拉管道，若出拉管道，若出现引流异常或管引流异常或管道脱出道脱出应及及时就就诊.护理措施（三）健康教育.102 急性梗阻性化急性梗阻性化脓性胆管炎性胆管炎胆道胆道结石石胆道蛔虫胆道蛔虫良性、良性、恶性狭窄等性狭窄等细菌菌感染感染梗阻梗阻+=AOSC 急性梗阻性化急性梗阻性化脓性胆管炎（性胆管炎（AOSCAOSC）是急性胆）是急性胆管炎的管炎的严重重阶段。段。AOSCAOSC的基本病理改的基本病理改变是胆管梗阻是胆管梗阻和胆管内化和胆管内化脓性感染，引起全身化性感染，引起全身化脓性感染和多器性感染和多器官功能官功能损害，甚至引起全身炎症反害，甚至引起全身炎症反应、血流、血流动力学力学改改变和多器官功能衰竭和多器官功能衰竭.急性梗阻性化脓性胆管炎胆道结石细菌梗阻+=AOSC103 临床表床表现Charcot三三联征征 剧烈腹痛烈腹痛寒寒战高高热黄疸黄疸神志改神志改变休克休克Reynolds五五联征征 .临床表现Charcot三联征 剧烈腹痛寒战高热104处理原理原则立即解除胆道梗阻并引流立即解除胆道梗阻并引流非手非手术治治疗：抗休克、抗感染、：抗休克、抗感染、纠正水正水电解解质及酸碱平衡、降温、解及酸碱平衡、降温、解痉镇痛、痛、营养支持、养支持、禁食、胃禁食、胃肠减减压手手术