门静脉高压护理实用版课件

门静脉高压病例门静脉高压病例【病史】患者，男，47岁。因突然吐血2小时入院。患者2小时前无明显诱因开始出现吐血,为暗红色,大约800Ml,立即就诊于我院，给予收入院治疗。既往体健，无溃疡病史,酗酒20余年。门静脉高压病例【病史】1【体格检查】T39、P110次/min、R30次/min、BP80/55mmHg。神清、贫血外貌，体型偏瘦，心、肺(-),前胸有3枚蜘蛛痣。腹平软，未触及包块，肝未触及,腹水征()。【辅助检查辅助检查】血常规RBC3.11012/L，HB94g/L,PLT4.8109/L肝功能ALT68U/L,AST66U/L,TBIL23.35mmol/L,ALB30g/L,GLB35g/L腹部B超示肝缩小,脾大。食道吞钡检查:钡剂充盈时食道呈虫蛀样改变;排空时呈串珠样改变。【体格检查】2门静脉高压护理实用版课件3门静脉高压护理实用版课件4【医学诊断医学诊断】肝硬化门静脉高压,上消化道大出血【医学诊断】5【住院经过住院经过】病人在急诊予补液、垂体加压素、三腔管止血后收治入院。此时，病人心理较焦虑，对疾病及治疗的相关知识了解甚少。入院后给予热情接待并用通俗易懂的语言介绍有关知识，继续禁食、补液，密切观察病情变化，并积极进行术前准备。于入院后48小时在连续硬膜外麻醉下行贲门周围血管离断术。术后密切观察病人的生命体征变化和伤口渗血情况；给予禁食，静脉输液应用抗生素及保持水、电解质平衡，提供肠外营养支持；保持胃肠减压及留置导尿管的通畅，并做好导管护理；给予心理护理，协助生活护理，指导病人术后早期活动；同时加强并发症的预防和观察。病人术后生命体征平稳，恢复良好，导尿管与术后第2d拔除，能自行解尿；术后第4d肠蠕动恢复，拔除胃管，进食流质后无不适，术后第6d起进食半流质。病人各项实验室检查正常，伤口愈合佳，心情愉快，接受康复指导后于术后14天出院。【住院经过】6学习要求1.熟悉：解剖生理概要、病因、病理生理、熟悉：解剖生理概要、病因、病理生理、临床表现、辅助检查、处理原则、护理评临床表现、辅助检查、处理原则、护理评估、估、护理诊断。护理诊断。2.掌握：护理措施。掌握：护理措施。学习要求1.熟悉：解剖生理概要、病因、病理生理、72）避免术后腹胀而使吻合口受压。2）避免术后腹胀而使吻合口受压。饮食分流术后限制蛋白质摄入，避免粗糙、过热、干硬食物，禁烟酒。（1）调整饮食结构，必要输入支链氨基酸。说明休息、饮食与门静脉高压症的关系，叮嘱病人避免劳累和重体力劳动。5）观察静脉输液处有无红肿、渗出并保持通畅。（2）输血、白蛋白、凝血因子，纠正贫血、低蛋白血症和出血倾向。3）做好晨晚间护理，为病人创造安静、舒适的环境，主动关心病人，减轻病人的心理压力。肝脏是体内唯一享受双重血液供应的器官，焦虑与病人对疾病担忧及首次住院，不适应医院环境、制度有关。神清、贫血外貌，体型偏瘦，心、肺(-),前胸有3枚蜘蛛痣。（2）脾-肾静脉分流术前要测定肾功能。实施非手术治疗病人的护理措施：提高对（3）止血：局部、全身1）指导病人注意休息，适当的户外活动，劳逸结合，逐渐恢复体力。术后第8d拆线，伤口愈合好。1）分流术：门腔静脉分流术、脾肾静脉分流术、脾腔静脉分流术、肠系膜上下腔静脉分流术等。胃肠引流量较多应及时处理。3）硬化剂注射：多用鱼肝油酸钠直接注入曲张静脉内。解剖概要肝脏是体内唯一享受双重血液供应的器官，肝脏是体内唯一享受双重血液供应的器官，以门静脉的血液供应为主，占以门静脉的血液供应为主，占70-75%。门。门静脉一段是胃肠脾胰的毛细血管网，另一端静脉一段是胃肠脾胰的毛细血管网，另一端是肝小叶的内肝静脉毛细管网（肝窦）。其是肝小叶的内肝静脉毛细管网（肝窦）。其与腔静脉之间有四个交通支。与腔静脉之间有四个交通支。2）避免术后腹胀而使吻合口受压。解剖概要肝脏是体内唯一享受双8流行病学资料约约90%以上是由肝硬变引起。南方地区主要是血以上是由肝硬变引起。南方地区主要是血吸虫病性肝硬化，其他地区主要是肝炎后肝硬化。吸虫病性肝硬化，其他地区主要是肝炎后肝硬化。也见于肝门静脉阻塞（如先天性门静脉主干畸形、也见于肝门静脉阻塞（如先天性门静脉主干畸形、腹腔内感染引起门静脉内血栓形成和粘连），腹腔内感染引起门静脉内血栓形成和粘连），但较少见。但较少见。肝炎三部曲肝炎三部曲:肝炎肝炎-肝硬化肝硬化-肝癌肝癌流行病学资料约90%以上是由肝硬变引起。南方地区主要是血9临床表现1.脾大和脾功能亢进；脾大和脾功能亢进；2.呕血和黑便呕血和黑便首次出血死亡率首次出血死亡率25%；在在1-2年内，约年内，约50%病人再次出血；病人再次出血；3.腹水；腹水；4.其他其他肝硬化体征，腹壁静脉曲张等。肝硬化体征，腹壁静脉曲张等。临床表现1.脾大和脾功能亢进；10熟悉：解剖生理概要、病因、病理生理、熟悉：解剖生理概要、病因、病理生理、熟悉：解剖生理概要、病因、病理生理、导尿管于术后第2d拔除，能自行排尿，尿色清。临床表现、辅助检查、处理原则、护理评估、有病情变化的可能与病人经非手术治疗无效，疾病及加重有关。导尿管于术后第2d拔除，能自行排尿，尿色清。术中切脾、阻断四组血管胃冠状静脉、胃短静脉、胃后静脉和左膈下静脉。1）指导病人注意休息，适当的户外活动，劳逸结合，逐渐恢复体力。2）倾听病人主诉，观察腹痛、腹胀有无缓解或加重，并进行腹部检查。1）床头抬高30，病人取半卧位，减少腹壁张力，减轻伤口疼痛，同时使膈肌下降，改善呼吸。1）热情接待病人，妥善安置床位，固定好三腔管，保持输液通畅，使病人有安全感。熟悉：解剖生理概要、病因、病理生理、内科上消化道大出血的治疗方法有哪些？（3）护理评价：病人接受以上指导并能掌握。（1）护理目标：手术后72h体温逐步恢复正常，伤口无红、肿、热、痛。1）分流术：门腔静脉分流术、脾肾静脉分流术、脾腔静脉分流术、肠系膜上下腔静脉分流术等。初起少量多餐，从流质、半流质过渡到正常饮食。肝脏是体内唯一享受双重血液供应的器官，肠系膜上-下腔、中心性脾-肾静脉分流4）三腔管压迫止血：可靠，但是痛苦。4)及时了解病人各项实验室检查和辅助检查的结果辅助检查1.实验室实验室血常规化验白细胞、血小板、红细胞减少。肝血常规化验白细胞、血小板、红细胞减少。肝功能检查白蛋白降低，球蛋白升高，白、球蛋白比例功能检查白蛋白降低，球蛋白升高，白、球蛋白比例倒置，凝血酶原时间延长。肝酶谱增高和胆红素增高，倒置，凝血酶原时间延长。肝酶谱增高和胆红素增高，以肝炎后肝硬化明显。以肝炎后肝硬化明显。2.影像学检查影像学检查超声检查判断肝脾形状、大小，腹水和门超声检查判断肝脾形状、大小，腹水和门静脉情况；食管钡餐透视观察静脉曲张情况；腹腔动静脉情况；食管钡餐透视观察静脉曲张情况；腹腔动脉（静脉相）或肝静脉造影确定门静脉受阻部位和侧脉（静脉相）或肝静脉造影确定门静脉受阻部位和侧支回流情况。支回流情况。熟悉：解剖生理概要、病因、病理生理、辅助检查1.实验室血11治疗原则1.食管胃底静脉破裂出血的治疗食管胃底静脉破裂出血的治疗（1）非手术治疗）非手术治疗；（；（2）手术疗法）手术疗法2.腹水的外科治疗腹水的外科治疗（1）肝移植；（）肝移植；（2）TIPS；（3）腹腔）腹腔-静脉转流术：带单项活瓣的硅胶管一端置于腹腔，静脉转流术：带单项活瓣的硅胶管一端置于腹腔，另一端经胸部其下隧道置于颈内静脉并到达上腔静脉。利另一端经胸部其下隧道置于颈内静脉并到达上腔静脉。利用胸腹腔内的压力差使腹水随呼吸有节律地流入上腔静脉。用胸腹腔内的压力差使腹水随呼吸有节律地流入上腔静脉。3.脾大和脾亢进的外科治疗脾大和脾亢进的外科治疗手术切除脾脏，或加做贲门周围手术切除脾脏，或加做贲门周围血管离断术。血管离断术。治疗原则1.食管胃底静脉破裂出血的治疗12护理措施（一）心理护理（一）心理护理（二）非手术治疗病人的护理（二）非手术治疗病人的护理（三）手术治疗病人的护理（三）手术治疗病人的护理护理措施（一）心理护理（二）非手术治疗病人的护理（三）手术治13健康教育1.说明休息、饮食与门静脉高压症的关系，叮嘱病人避说明休息、饮食与门静脉高压症的关系，叮嘱病人避免劳累和重体力劳动。帮助病人拟定作息表。免劳累和重体力劳动。帮助病人拟定作息表。2.叮嘱病人戒烟酒，少饮浓茶、咖啡，避免进食粗糙、叮嘱病人戒烟酒，少饮浓茶、咖啡，避免进食粗糙、干硬、过热、刺激性食物。干硬、过热、刺激性食物。3.指导病人用软毛刷刷牙，防止出血。指导病人用软毛刷刷牙，防止出血。4.按医嘱使用药物，定期复查肝功。按医嘱使用药物，定期复查肝功。5.指导病人调整情绪，保持心情愉快，避免情绪波动，指导病人调整情绪，保持心情愉快，避免情绪波动，减少出血发作机会。减少出血发作机会。健康教育1.说明休息、饮食与门静脉高压症的关系，叮嘱病人避免14非手术治疗病人的护理1.预防上消化道出血预防上消化道出血2.减少腹水形成或积聚减少腹水形成或积聚3.改善营养和保肝改善营养和保肝4.急性出血的护理急性出血的护理非手术治疗病人的护理1.预防上消化道出血15手术治疗病人的护理手术前护理手术前护理手术后护理手术后护理手术治疗病人的护理手术前护理手术后护理16手术前护理1.实施非手术治疗病人的护理措施：提高对实施非手术治疗病人的护理措施：提高对手术的耐受能力。手术的耐受能力。2.分流术病人的准备：分流术病人的准备：（1）做好肠道准备。）做好肠道准备。1）减少肠道内氨的产生，预防术后肝性脑病；）减少肠道内氨的产生，预防术后肝性脑病；2）避免术后腹胀而使吻合口受压。）避免术后腹胀而使吻合口受压。（2）脾）脾-肾静脉分流术前要测定肾功能。肾静脉分流术前要测定肾功能。手术前护理1.实施非手术治疗病人的护理措施：提高对17手术后护理1.体位体位48h内平卧或内平卧或15度底坡卧位，度底坡卧位，2-3日后半卧位，日后半卧位，避免过多活动，避免过多活动，1周下床。周下床。2.观察病情观察病情3.保肝保肝给氧、不用损肝药物。给氧、不用损肝药物。4.饮食饮食分流术后限制蛋白质摄入，避免粗糙、过热、干分流术后限制蛋白质摄入，避免粗糙、过热、干硬食物，禁烟酒。硬食物，禁烟酒。5.观察并发症观察并发症（1）肝性脑病：）肝性脑病：（2）静脉血上形成：术后）静脉血上形成：术后2周内每日或隔日查血小板，周内每日或隔日查血小板，若若600X109/L，应给予抗凝治疗，脾切除术后不用维，应给予抗凝治疗，脾切除术后不用维生素生素K和其他止血药物。和其他止血药物。手术后护理1.体位48h内平卧或15度底坡卧位，2-3日18腹壁的静脉回流腹壁的静脉回流19肝门静脉系统肝门静脉系统20门静脉与腔静脉的交通支门静脉与腔静脉的交通支21（1）护理目标：病人出入水量平衡，尿量正常、无脱水症状，各项检验在正常范围3）加强与病人及家属的沟通，用通俗易懂的语言介绍与疾病相关的知识，在各项检查前做好解释工作，取得病人及家属的理解和配合。约90%以上是由肝硬变引起。约90%以上是由肝硬变引起。5）观察静脉输液处有无红肿、渗出并保持通畅。肠系膜上-下腔、中心性脾-肾静脉分流3）准确测量病人的体温、脉搏、呼吸和血压，如有异常及时与医生联系。腹部B超示肝缩小,脾大。2）遵医嘱合理使用抗生素。4）三腔管压迫止血：可靠，但是痛苦。（1）护理目标：病人对疾病由一定的了解，适应病人角色的转变，焦虑减轻。既往体健，无溃疡病史,酗酒20余年。按医嘱使用药物，定期复查肝功。肝酶谱增高和胆红素增高，以肝炎后肝硬化明显。（1）平卧休息，下肢浮肿时安置抬高位。远端脾肾分流限制性门腔静脉分流术3）硬化剂注射：多用鱼肝油酸钠直接注入曲张静脉内。4）密切观察病人肛门排气情况，注意腹胀有无好转。指导病人调整情绪，保持心情愉快，避免情绪波动，减少出血发作机会。3）及时更换伤口敷料，观察伤口愈合情况。（3）护理评价：病人置胃管期间引流通畅，无恶心、呕吐。门静脉与腔静脉之间的交通支静脉曲张静脉曲张痔痔静脉扩张静脉扩张破裂出血破裂出血（1）护理目标：病人出入水量平衡，尿量正常、无脱水症状，各项22胃周围血管离断术胃周围血管离断术23肠系膜上-下腔、中心性脾-肾静脉分流肠系膜上-下腔、中心性脾-肾静脉分流24肝动脉肝静脉小分支间的交通枝在门静脉高压发病中的作用肝动脉肝静脉小分支间的交通枝在门静脉高压发病中的作用25肝硬化肝硬化26门静脉高压病人的肝脏门静脉高压病人的肝脏27肝腔静脉分流术肝腔静脉分流术28双气囊三腔管压迫止血双气囊三腔管压迫止血29远端脾肾分流限制性门腔静脉分流术远端脾肾分流限制性门腔静脉分流术30布-加综合征的分类布-加综合征的分类31各种转流手术各种转流手术32（1）非手术疗法内科上消化道大出血的治疗方法有哪些？内科上消化道大出血的治疗方法有哪些？1）紧急处理：卧床、快速输液、输血；保持呼吸道通畅。）紧急处理：卧床、快速输液、输血；保持呼吸道通畅。2）应用止血药物：奥曲肽（善宁或善得定）能收缩内脏）应用止血药物：奥曲肽（善宁或善得定）能收缩内脏血管，降低门静脉压力。效果满意。血管，降低门静脉压力。效果满意。3）硬化剂注射：多用鱼肝油酸钠直接注入曲张静脉内。）硬化剂注射：多用鱼肝油酸钠直接注入曲张静脉内。4）三腔管压迫止血：可靠，但是痛苦。）三腔管压迫止血：可靠，但是痛苦。5）介入治疗：经颈静脉途径在肝静脉和门静脉的主要分）介入治疗：经颈静脉途径在肝静脉和门静脉的主要分支间置入支架，建立门体分流。即体内门体分流术。支间置入支架，建立门体分流。即体内门体分流术。（1）非手术疗法内科上消化道大出血的治疗方法有哪些？33约90%以上是由肝硬变引起。门静脉与腔静脉之间的交通支焦虑与病人对疾病担忧及首次住院，不适应医院环境、制度有关。（二）非手术治疗病人的护理（1）护理目标：病人对疾病由一定的了解，适应病人角色的转变，焦虑减轻。1）热情接待病人，妥善安置床位，固定好三腔管，保持输液通畅，使病人有安全感。患者2小时前无明显诱因开始出现吐血,为暗红色,大约800Ml,立即就诊于我院，给予收入院治疗。熟悉：解剖生理概要、病因、病理生理、（2）脾-肾静脉分流术前要测定肾功能。1）每30min测一次血压、脉搏、呼吸直至平稳。（3）止血：局部、全身既往体健，无溃疡病史,酗酒20余年。（3）护理评价：病人接受以上指导并能掌握。2）应用止血药物：奥曲肽（善宁或善得定）能收缩内脏血管，降低门静脉压力。导尿管于术后第2d拔除，能自行排尿，尿色清。4）三腔管压迫止血：可靠，但是痛苦。导尿管拔除后排尿正常。2）适时介绍医院环境和制度，如床头铃的使用。门静脉与腔静脉之间的交通支指导病人用软毛刷刷牙，防止出血。指导病人调整情绪，保持心情愉快，避免情绪波动，减少出血发作机会。以门静脉的血液供应为主，占70-75%。（2）手术疗法1）分流术：门腔静脉分流术、脾肾静脉分流术、脾腔静脉）分流术：门腔静脉分流术、脾肾静脉分流术、脾腔静脉分流术、肠系膜上分流术、肠系膜上下腔静脉分流术等。下腔静脉分流术等。2）断流术：）断流术：常用贲门周围血管离断术最有效，适用于血管常用贲门周围血管离断术最有效，适用于血管无条件吻合、肝功能差者。术中切脾、阻断四组血管胃无条件吻合、肝功能差者。术中切脾、阻断四组血管胃冠状静脉、胃短静脉、胃后静脉和左膈下静脉。冠状静脉、胃短静脉、胃后静脉和左膈下静脉。3）转流术：用于布）转流术：用于布-加综合征病人。加综合征病人。4）肝移植术：）肝移植术：约90%以上是由肝硬变引起。（2）手术疗法1）分流术：门腔静34非手术治疗病人的护理1.预防上消化道出血预防上消化道出血（1）安排好休息与活动。）安排好休息与活动。（2）指导病人选择食物。）指导病人选择食物。（3）避免引起腹内压增高的因素。）避免引起腹内压增高的因素。非手术治疗病人的护理1.预防上消化道出血352.减少腹水形成或积聚（1）平卧休息，下肢浮肿时安置抬高位。）平卧休息，下肢浮肿时安置抬高位。（2）限制水钠入量：水）限制水钠入量：水1000ml,盐盐1-2g/d。（3）测量腹围和体重）测量腹围和体重（4）投给利尿剂，注意观察副作用。）投给利尿剂，注意观察副作用。2.减少腹水形成或积聚（1）平卧休息，下肢浮肿时安置抬高位。363.改善营养和保肝（1）调整饮食结构，必要输入支链氨基酸。）调整饮食结构，必要输入支链氨基酸。（2）输血、白蛋白、凝血因子，纠正贫血、）输血、白蛋白、凝血因子，纠正贫血、低蛋白血症和出血倾向。低蛋白血症和出血倾向。（3）给予肌苷、乙酰辅酶）给予肌苷、乙酰辅酶A等保肝药物，避等保肝药物，避免使用红霉素、巴比妥类、盐酸氯丙嗪等有免使用红霉素、巴比妥类、盐酸氯丙嗪等有损肝脏的药物。损肝脏的药物。3.改善营养和保肝（1）调整饮食结构，必要输入支链氨基酸。374.急性出血的护理（1）一般护理）一般护理（2）补充血容量）补充血容量（3）止血：局部、全身）止血：局部、全身（4）观察病情）观察病情（5）三腔管压迫止血的护理）三腔管压迫止血的护理（6）预防肝性脑病）预防肝性脑病4.急性出血的护理（1）一般护理38肝硬化后肝癌肝硬化后肝癌39【护理护理】（一）手术前护理（一）手术前护理1.焦虑焦虑与病人对疾病担忧及首次住院，不适应医院环境、制度有关。与病人对疾病担忧及首次住院，不适应医院环境、制度有关。（1）护理目标：病人对疾病由一定的了解，适应病人角色的转变，焦虑减轻。（2）护理措施1）热情接待病人，妥善安置床位，固定好三腔管，保持输液通畅，使病人有安全感。2）适时介绍医院环境和制度，如床头铃的使用。介绍主管医生、护士及同室病友，让病人尽快适应环境。3）加强与病人及家属的沟通，用通俗易懂的语言介绍与疾病相关的知识，在各项检查前做好解释工作，取得病人及家属的理解和配合。（3）护理评价：病人基本完成角色改变，焦虑情绪减轻。对疾病有一定的了解，积极配合治疗。【护理】（一）手术前护理401）紧急处理：卧床、快速输液、输血；内科上消化道大出血的治疗方法有哪些？给予禁食，静脉输液应用抗生素及保持水、电解质平衡，提供肠外营养支持；（1）调整饮食结构，必要输入支链氨基酸。4）三腔管压迫止血：可靠，但是痛苦。叮嘱病人戒烟酒，少饮浓茶、咖啡，避免进食粗糙、干硬、过热、刺激性食物。内科上消化道大出血的治疗方法有哪些？指导病人用软毛刷刷牙，防止出血。按医嘱使用药物，定期复查肝功。3）硬化剂注射：多用鱼肝油酸钠直接注入曲张静脉内。（3）止血：局部、全身肝脏是体内唯一享受双重血液供应的器官，其他肝硬化体征，腹壁静脉曲张等。（3）护理评价：病人神志清，生命体征平稳，体温呈下降趋势。4）每天2次做好导尿管护理，更换引流袋时注意无菌操作。因突然吐血2小时入院。肝脏是体内唯一享受双重血液供应的器官，1）每30min测一次血压、脉搏、呼吸直至平稳。体位48h内平卧或15度底坡卧位，2-3日后半卧位，避免过多活动，1周下床。（3）止血：局部、全身6）妥善固定好各导管，以免翻身或更换衣裤时滑脱。4）三腔管压迫止血：可靠，但是痛苦。2.有病情变化的可能有病情变化的可能与病人经非手术治疗无效，疾病及加与病人经非手术治疗无效，疾病及加重有关。重有关。（1）护理目标：及时发现病情变化，采取积极的治疗措施。（2）护理措施1）观察记录呕吐物的色、质、量，注意有无血性液体出现。2）倾听病人主诉，观察腹痛、腹胀有无缓解或加重，并进行腹部检查。3）准确测量病人的体温、脉搏、呼吸和血压，如有异常及时与医生联系。4)及时了解病人各项实验室检查和辅助检查的结果5）经静脉补充营养，维持水、电解质平衡。（3）护理评价：病人生命体征基本平稳，腹胀未缓解，必须采取手术治疗，各项检查无手术禁忌证。1）紧急处理：卧床、快速输液、输血；2.有病情变化的可能413.知识缺乏知识缺乏与病人从未经历过手术，对手术的相与病人从未经历过手术，对手术的相关知识了解较少有关。关知识了解较少有关。（1）护理目标：病人对手术过程有一定的了解，能配合术前准备。（2）护理措施1）讲解手术的必要性，取得病人的理解。2）做好手术前准备：皮肤准备，血标本采集，取下义齿，更换清洁衣裤等。3）介绍麻醉方式、手术的大致过程及手术后可能出现的不适和并发症，教会病人有效咳嗽、咳痰方法，注意口腔卫生和早期下床活动等。（3）护理评价：病人对手术的相关知识有所了解并积极配合完成术前准备，于入院后48小时进行手术。3.知识缺乏与病人从未经历过手术，对手术的相关知识了解42（二）手术后护理（二）手术后护理1.健康维护能力下降健康维护能力下降与手术创伤、术后留置静脉插管、胃与手术创伤、术后留置静脉插管、胃管、导尿管有关。管、导尿管有关。（1）护理目标：病人生命体征平稳，体位合适，皮肤完整，各导管无滑脱。（2）护理措施1）每30min测一次血压、脉搏、呼吸直至平稳。2）密切观察伤口的渗血情况，有异常及时与医生联系。3）观察病人的神志、体温并及时记录。告知病人及家属手术后因创伤等反应可出现发热，避免不必要的紧张。4）准备好平整舒适的床单位，给病人安置合适的体位，以免局部受压。5）观察静脉输液处有无红肿、渗出并保持通畅。6）妥善固定好各导管，以免翻身或更换衣裤时滑脱。（3）护理评价：病人神志清，生命体征平稳，体温呈下降趋势。伤口无渗血。病人能自动改变体位，皮肤完整。各引流管固定妥当。（二）手术后护理432.体液不足的危险体液不足的危险与手术、禁食、持续胃肠减压丢失大量与手术、禁食、持续胃肠减压丢失大量体液有关。体液有关。（1）护理目标：病人出入水量平衡，尿量正常、无脱水症状，各项检验在正常范围（2）护理措施1）保持静脉输液的通畅，及时补充机体所需液体量。2）准确记录24h出入水量。胃肠引流量较多应及时处理。3）监测病人血压和心率，注意病人的出汗情况，观察病人有无口干、皮肤弹性差、眼窝凹陷等脱水症状。4）正确采集血标本，随访病人的血细胞比容、电解质等。（3）护理评价：病人血压和心率稳定，无脱水症状。出入水量基本平衡，无体液不足发生。2.体液不足的危险与手术、禁食、持续胃肠减压丢失大量体443.有引流失效的可能有引流失效的可能与胃管堵塞、扭曲有关。与胃管堵塞、扭曲有关。（1）护理目标：病人胃肠减压引流通畅，无恶心、呕吐，腹胀减轻或消失。（2）护理措施1）经常巡视病房，保持胃管通畅和减压装置的有效负压。2）妥善固定胃管，留有一定的长度，以免翻身或活动时胃管脱出。3）注意引流的色泽、性质和引流量，并正确记录。4）密切观察病人肛门排气情况，注意腹胀有无好转。（3）护理评价：病人置胃管期间引流通畅，无恶心、呕吐。术后第4d肠蠕动恢复，拔除胃管。3.有引流失效的可能与胃管堵塞、扭曲有关。454.低效性呼吸型态低效性呼吸型态与腹部切口疼痛、腹胀使膈肌与腹部切口疼痛、腹胀使膈肌抬高，影响肺膨胀及应用自控止痛泵有关。抬高，影响肺膨胀及应用自控止痛泵有关。（1）护理目标：病人能进行有效地咳嗽、咳痰，呼吸平稳，呼吸道通畅。（2）护理措施1）床头抬高30，病人取半卧位，减少腹壁张力，减轻伤口疼痛，同时使膈肌下降，改善呼吸。2）鼓励病人做深呼吸后有效咳嗽、咳痰，咳嗽是用手按压腹部伤口，以减少震动引起的疼痛。3）每日给予雾化吸入2次，协助病人翻身拍背，使痰液松动易于咳出，保持呼吸道通畅。（3）护理评价：病人痰液较多，在医护人员帮助下能咳嗽、咳痰，呼吸型态正常。4.低效性呼吸型态与腹部切口疼痛、腹胀使膈肌抬高，影响465.舒适状态改变舒适状态改变与留置胃管、伤口疼痛、肠蠕动未恢复，与留置胃管、伤口疼痛、肠蠕动未恢复，略感腹胀有关。略感腹胀有关。（1）护理目标：病人咽喉部无疼痛，伤口疼痛减轻，腹胀缓解，休息睡眠正常。（2）护理措施1）每日给予雾化吸入和置管鼻腔滴石蜡油，减少胃管对鼻粘膜和咽喉部的刺激。2）应用止痛泵，使病人有充分的休息恢复体力。观察止痛剂的效果和可能发生的副作用。3）做好晨晚间护理，为病人创造安静、舒适的环境，主动关心病人，减轻病人的心理压力。4）用芒硝敷于腹胀明显处。5）鼓励病人早期下床活动。（3）护理评价：经上述护理措施后，病人无明显咽喉部疼痛，伤口疼痛减轻。术后第4d起能下床活动，腹胀缓解。5.舒适状态改变与留置胃管、伤口疼痛、肠蠕动未恢复，略476.有感染的危险有感染的危险与腹部伤口、留置尿管有关。与腹部伤口、留置尿管有关。（1）护理目标：手术后72h体温逐步恢复正常，伤口无红、肿、热、痛。导尿管拔除后排尿正常。（2）护理措施1）密切观察病人的体温变化。2）遵医嘱合理使用抗生素。3）及时更换伤口敷料，观察伤口愈合情况。4）每天2次做好导尿管护理，更换引流袋时注意无菌操作。（3）护理评价：病人体温逐步恢复正常。导尿管于术后第2d拔除，能自行排尿，尿色清。术后第8d拆线，伤口愈合好。6.有感染的危险与腹部伤口、留置尿管有关。487.康复知识缺乏康复知识缺乏与病人未经历过手术，没有获得与病人未经历过手术，没有获得相关知识有关。相关知识有关。（1）护理目标：病人能说出相关康复知识的内容。（2）护理措施1）指导病人注意休息，适当的户外活动，劳逸结合，逐渐恢复体力。同时保持良好的心理状态。2）指导病人合理进食，摄入含足够能量、蛋白质和丰富维生素的饮食，有利于伤口愈合。初起少量多餐，从流质、半流质过渡到正常饮食。3）淋浴时注意伤口局部保护。4）如再次出现腹痛、腹胀等情况应及时就诊。（3）护理评价：病人接受以上指导并能掌握。7.康复知识缺乏与病人未经历过手术，没有获得相关知识有49