重症肺炎医学知识讲座培训ppt课件

重症肺炎医学知识讲重症肺炎医学知识讲座座重症肺炎医学知识讲座1 PORT PORT PORT PORT评分系统评分系统评分系统评分系统根据病史和检查结果对肺炎病情严重程度根据病史和检查结果对肺炎病情严重程度根据病史和检查结果对肺炎病情严重程度根据病史和检查结果对肺炎病情严重程度分二步进行判断，分二步进行判断，分二步进行判断，分二步进行判断，并将病情严重程度分为并将病情严重程度分为并将病情严重程度分为并将病情严重程度分为5 5 5 5组。组。组。组。重症肺炎医学知识讲座2 PORT评分系统重症肺炎医学知识讲座2 1 1 1 1第一步：第一步：第一步：第一步：将将将将发发发发生生生生不不不不良良良良预预预预后后后后可可可可能能能能极极极极少少少少的的的的患患患患者者者者归归归归为为为为第第第第组组组组，其其其其预预预预测测测测30303030天天天天可可可可能能能能病病病病死死死死率率率率为为为为0.1%0.1%0.1%0.1%，可可可可安安安安排排排排在在在在院院院院外外外外治疗，仅治疗，仅治疗，仅治疗，仅5 5 5 5患者以后需住院治疗。患者以后需住院治疗。患者以后需住院治疗。患者以后需住院治疗。年龄年龄年龄年龄50505050岁；岁；岁；岁；无无无无5 5 5 5个方面重要并发症（恶性肿瘤、肝病、个方面重要并发症（恶性肿瘤、肝病、个方面重要并发症（恶性肿瘤、肝病、个方面重要并发症（恶性肿瘤、肝病、心衰、脑血管病、肾病）；心衰、脑血管病、肾病）；心衰、脑血管病、肾病）；心衰、脑血管病、肾病）；生生生生命命命命体体体体征征征征正正正正常常常常或或或或轻轻轻轻度度度度障障障障碍碍碍碍（HRHRHRHR125125125125次次次次/min/min/min/min，R R R R30303030次次次次minminminmin，SBP90mmHgSBP90mmHgSBP90mmHgSBP90mmHg，T35T35T35T3539393939）；）；）；）；精神状态正常，精神状态正常，精神状态正常，精神状态正常，重症肺炎医学知识讲座3 1第一步：重症肺炎医学知识讲座3 2 2 2 2第二步：第二步：第二步：第二步：将不符合第将不符合第将不符合第将不符合第组标准的患者，组标准的患者，组标准的患者，组标准的患者，根据所列各项进行评分（表根据所列各项进行评分（表根据所列各项进行评分（表根据所列各项进行评分（表1 1 1 1），），），），按评分结果分成按评分结果分成按评分结果分成按评分结果分成、组（表组（表组（表组（表2 2 2 2）。重症肺炎医学知识讲座4 2第二步：重症肺炎医学知识讲座4表表表表1 1 1 1 肺炎危险分级评分系统肺炎危险分级评分系统肺炎危险分级评分系统肺炎危险分级评分系统 患者特征患者特征患者特征患者特征评分评分评分评分统计学参数统计学参数统计学参数统计学参数年龄年龄年龄年龄 男男男男 女女女女 居住敬老院居住敬老院居住敬老院居住敬老院基础疾病基础疾病基础疾病基础疾病 肿瘤肿瘤肿瘤肿瘤 肝脏疾病肝脏疾病肝脏疾病肝脏疾病 充血性心力衰竭充血性心力衰竭充血性心力衰竭充血性心力衰竭体检发现体检发现体检发现体检发现 神志改变神志改变神志改变神志改变 呼吸频率呼吸频率呼吸频率呼吸频率30303030次次次次/min/min/min/min 收缩压收缩压收缩压收缩压90mmHg90mmHg90mmHg90mmHg 体温体温体温体温35353540404040 脉搏脉搏脉搏脉搏125125125125次次次次/min/min/min/min实验室结果实验室结果实验室结果实验室结果 pH7.35 pH7.35 pH7.35 pH10.7mmol/L BUN10.7mmol/L BUN10.7mmol/L BUN10.7mmol/L 血血血血Na130mmol/LNa130mmol/LNa130mmol/LNa13.9mmol/L13.9mmol/L13.9mmol/L13.9mmol/L 红细胞压积红细胞压积红细胞压积红细胞压积30303030 PaO PaO PaO PaO2 2 2 260mmHg60mmHg60mmHg2g/LCr2g/LCr2g/LCr2g/L）。）。）。）。重症肺炎医学知识讲座7重症社区获得性肺炎 2001年ATS修改重症CAP诊断标准次要标准：次要标准：次要标准：次要标准：R30 R30 R30 R30次次次次/分；分；分；分；PaO PaO PaO PaO2 2 2 2/FiO/FiO/FiO/FiO2 2 2 2250250250250；双肺或多叶肺受累；双肺或多叶肺受累；双肺或多叶肺受累；双肺或多叶肺受累；SBP90mmHg,DBP60mmHg;SBP90mmHg,DBP60mmHg;SBP90mmHg,DBP60mmHg;SBP90mmHg,DBP35%35%35%35%以以以以维维维维持持持持 SaOSaOSaOSaO2 2 2 290%90%90%90%。（3 3 3 3）肺部）肺部）肺部）肺部X X X X线片：肺炎迅速扩展，多叶肺炎或空洞形成。线片：肺炎迅速扩展，多叶肺炎或空洞形成。线片：肺炎迅速扩展，多叶肺炎或空洞形成。线片：肺炎迅速扩展，多叶肺炎或空洞形成。（4 4 4 4）严重败血症，休克和（或）多脏器功能障碍，）严重败血症，休克和（或）多脏器功能障碍，）严重败血症，休克和（或）多脏器功能障碍，）严重败血症，休克和（或）多脏器功能障碍，休克（休克（休克（休克（SBPSBPSBPSBP90mmHg90mmHg90mmHg90mmHg或或或或DBP60mmHgDBP60mmHgDBP60mmHgDBP4444小时，尿量小时，尿量小时，尿量小时，尿量 20ml/h20ml/h20ml/h20ml/h或或或或80ml/4h80ml/4h80ml/4h80ml/4h，急急急急性性性性肾肾肾肾衰衰衰衰需需需需透透透透析治疗。析治疗。析治疗。析治疗。重症肺炎医学知识讲座101肺炎严重程度重症HAP的标准：重症肺炎医学知识讲座102危险因素危险因素（1 1 1 1）影响机体防御的因素：）影响机体防御的因素：）影响机体防御的因素：）影响机体防御的因素：慢性疾病（慢性疾病（慢性疾病（慢性疾病（COPDCOPDCOPDCOPD、糖尿病、酒精中毒、氮质、糖尿病、酒精中毒、氮质、糖尿病、酒精中毒、氮质、糖尿病、酒精中毒、氮质血症）、营养不良、长期住院、吸烟、气管插血症）、营养不良、长期住院、吸烟、气管插血症）、营养不良、长期住院、吸烟、气管插血症）、营养不良、长期住院、吸烟、气管插 管管管管、老年、皮质激素治疗、抗生素治疗、败血老年、皮质激素治疗、抗生素治疗、败血老年、皮质激素治疗、抗生素治疗、败血老年、皮质激素治疗、抗生素治疗、败血症症症症、手术、休克、肺外感染、急性肺损伤等。手术、休克、肺外感染、急性肺损伤等。手术、休克、肺外感染、急性肺损伤等。手术、休克、肺外感染、急性肺损伤等。（2 2 2 2）接触大量致病菌）接触大量致病菌）接触大量致病菌）接触大量致病菌:昏迷，应用镇静剂，医昏迷，应用镇静剂，医昏迷，应用镇静剂，医昏迷，应用镇静剂，医 务人员消毒措施不严务人员消毒措施不严务人员消毒措施不严务人员消毒措施不严（手、器械），呼吸治疗设备污染，应用止酸（手、器械），呼吸治疗设备污染，应用止酸（手、器械），呼吸治疗设备污染，应用止酸（手、器械），呼吸治疗设备污染，应用止酸 剂剂剂剂和和和和H2H2H2H2阻滞剂，鼻饲导管。阻滞剂，鼻饲导管。阻滞剂，鼻饲导管。阻滞剂，鼻饲导管。重症肺炎医学知识讲座112危险因素（1）影响机体防御的因素：重症肺炎医学知识讲座13发病时间发病时间早发病：指入院后早发病：指入院后早发病：指入院后早发病：指入院后5555天发生；天发生；天发生；天发生；迟发病：指入院后迟发病：指入院后迟发病：指入院后迟发病：指入院后5555天发生。天发生。天发生。天发生。重症肺炎医学知识讲座123发病时间早发病：指入院后5天发生；重症肺炎医学知识讲座4分组分组第第第第1 1 1 1组组组组轻轻轻轻中中中中度度度度肺肺肺肺炎炎炎炎：无无无无常常常常见见见见危危危危险险险险因因因因素素素素，任任任任何何何何时时时时间间间间发病或早发重症肺炎。发病或早发重症肺炎。发病或早发重症肺炎。发病或早发重症肺炎。第第第第2 2 2 2组轻中度肺炎：有危险因素，任何时间发病。组轻中度肺炎：有危险因素，任何时间发病。组轻中度肺炎：有危险因素，任何时间发病。组轻中度肺炎：有危险因素，任何时间发病。第第第第3 3 3 3组重症肺炎：有危险因素早发病或迟发病。组重症肺炎：有危险因素早发病或迟发病。组重症肺炎：有危险因素早发病或迟发病。组重症肺炎：有危险因素早发病或迟发病。重症肺炎医学知识讲座134分组第1组轻中度肺炎：无常见危险因素，任何时间发病或早重症肺炎病原学诊断采样技重症肺炎病原学诊断采样技术及其临床应用上的争议术及其临床应用上的争议重症肺炎医学知识讲座14重症肺炎病原学诊断采样技术及其临床应用上的争议重症肺炎医学知 1 1 1 1痰液检查：痰液检查：痰液检查：痰液检查：痰涂片检查和痰培养（半定量与定量培养）。痰涂片检查和痰培养（半定量与定量培养）。痰涂片检查和痰培养（半定量与定量培养）。痰涂片检查和痰培养（半定量与定量培养）。2 2 2 2体液检查：体液检查：体液检查：体液检查：在不同部位采血作血培养在不同部位采血作血培养在不同部位采血作血培养在不同部位采血作血培养2 2 2 2次或次或次或次或2 2 2 2次以上。次以上。次以上。次以上。3 3 3 3经气管吸引（经气管吸引（经气管吸引（经气管吸引（TTATTATTATTA）。）。）。）。4 4 4 4气管内吸引（气管内吸引（气管内吸引（气管内吸引（ETAETAETAETA）：）：）：）：（1 1 1 1）一般培养：其阳性率较高，但其特异性较差。）一般培养：其阳性率较高，但其特异性较差。）一般培养：其阳性率较高，但其特异性较差。）一般培养：其阳性率较高，但其特异性较差。（2 2 2 2）定量培养：其诊断准确率相对较高。）定量培养：其诊断准确率相对较高。）定量培养：其诊断准确率相对较高。）定量培养：其诊断准确率相对较高。5 5 5 5应用纤支镜技术进行检查：应用纤支镜技术进行检查：应用纤支镜技术进行检查：应用纤支镜技术进行检查：（1 1 1 1）PSBPSBPSBPSB。（2 2 2 2）支气管肺泡灌洗（）支气管肺泡灌洗（）支气管肺泡灌洗（）支气管肺泡灌洗（BALBALBALBAL）。）。）。）。6 6 6 6经皮针吸肺活检（经皮针吸肺活检（经皮针吸肺活检（经皮针吸肺活检（PANPANPANPAN）和开放肺活检。）和开放肺活检。）和开放肺活检。）和开放肺活检。重症肺炎医学知识讲座15 1痰液检查：重症肺炎医学知识讲座15抗生素的耐药与对策抗生素的耐药与对策重症肺炎医学知识讲座16抗生素的耐药与对策重症肺炎医学知识讲座16病原菌对病原菌对内酰胺类抗生素的耐药机制内酰胺类抗生素的耐药机制（1 1 1 1）产生）产生）产生）产生BLABLABLABLA（2 2 2 2）PBPSPBPSPBPSPBPS靶位发生改变靶位发生改变靶位发生改变靶位发生改变（3 3 3 3）膜膜膜膜孔孔孔孔蛋蛋蛋蛋白白白白发发发发生生生生改改改改变变变变，细细细细胞胞胞胞膜膜膜膜通通通通透透透透性性性性降降降降低低低低或或或或 生物膜（生物膜（生物膜（生物膜（biofilmbiofilmbiofilmbiofilm）形成）形成）形成）形成（4 4 4 4）外运泵出机制）外运泵出机制）外运泵出机制）外运泵出机制（5 5 5 5）某些细菌缺乏自溶酶，即使被抗生素抑）某些细菌缺乏自溶酶，即使被抗生素抑）某些细菌缺乏自溶酶，即使被抗生素抑）某些细菌缺乏自溶酶，即使被抗生素抑制制制制，病原菌亦难以自溶。病原菌亦难以自溶。病原菌亦难以自溶。病原菌亦难以自溶。重症肺炎医学知识讲座17病原菌对内酰胺类抗生素的耐药机制（1）产生BLA重症肺炎医（1 1 1 1）质粒介导的）质粒介导的）质粒介导的）质粒介导的2be2be2be2be类类类类BLABLABLABLA。（2 2 2 2）水解青霉素类和第一、二、三代头孢菌）水解青霉素类和第一、二、三代头孢菌）水解青霉素类和第一、二、三代头孢菌）水解青霉素类和第一、二、三代头孢菌素素素素外外外外，还能水解单环酰氨类的氨曲南。还能水解单环酰氨类的氨曲南。还能水解单环酰氨类的氨曲南。还能水解单环酰氨类的氨曲南。（3 3 3 3）可被）可被）可被）可被BLABLABLABLA抑制剂如克拉维酸所抑制。抑制剂如克拉维酸所抑制。抑制剂如克拉维酸所抑制。抑制剂如克拉维酸所抑制。（4 4 4 4）主要由肺炎克雷伯杆菌和大肠杆菌产生。）主要由肺炎克雷伯杆菌和大肠杆菌产生。）主要由肺炎克雷伯杆菌和大肠杆菌产生。）主要由肺炎克雷伯杆菌和大肠杆菌产生。（5 5 5 5）质粒上不仅带）质粒上不仅带）质粒上不仅带）质粒上不仅带ESBLsESBLsESBLsESBLs编码基因，也常带有氨编码基因，也常带有氨编码基因，也常带有氨编码基因，也常带有氨基糖苷类、氯霉素或复方新诺明抗性基因。基糖苷类、氯霉素或复方新诺明抗性基因。基糖苷类、氯霉素或复方新诺明抗性基因。基糖苷类、氯霉素或复方新诺明抗性基因。ESBL重症肺炎医学知识讲座18（1）质粒介导的2be类BLA。ESBL重症肺炎医学知识讲座Amp C酶酶（1 1 1 1）大大大大部部部部分分分分肠肠肠肠杆杆杆杆菌菌菌菌科科科科细细细细菌菌菌菌，如如如如肠肠肠肠杆杆杆杆菌菌菌菌属属属属等等等等均均均均能能能能产产产产生生生生染色体介导的染色体介导的染色体介导的染色体介导的Amp CAmp CAmp CAmp C酶。酶。酶。酶。（2 2 2 2）该该该该酶酶酶酶可可可可不不不不表表表表达达达达或或或或表表表表达达达达水水水水平平平平很很很很低低低低，主主主主要要要要取取取取决决决决于于于于有有有有否否否否内内内内酰酰酰酰胺胺胺胺抗抗抗抗生生生生素素素素诱诱诱诱导导导导剂剂剂剂的的的的存存存存在在在在及及及及有有有有无无无无Amp Amp Amp Amp D D D D、Amp RAmp RAmp RAmp R的突变，又称诱导酶。的突变，又称诱导酶。的突变，又称诱导酶。的突变，又称诱导酶。（3 3 3 3）能分解第三代头孢菌素及单环酰胺类。）能分解第三代头孢菌素及单环酰胺类。）能分解第三代头孢菌素及单环酰胺类。）能分解第三代头孢菌素及单环酰胺类。（4 4 4 4）不被）不被）不被）不被BLABLABLABLA抑制剂所抑制，但可被氯唑西林抑制。抑制剂所抑制，但可被氯唑西林抑制。抑制剂所抑制，但可被氯唑西林抑制。抑制剂所抑制，但可被氯唑西林抑制。重症肺炎医学知识讲座19Amp C酶（1）大部分肠杆菌科细菌，如肠杆菌属等均能产生染 产产产产ESBLsESBLsESBLsESBLs与高产与高产与高产与高产Amp CAmp CAmp CAmp C菌耐药性的差别菌耐药性的差别菌耐药性的差别菌耐药性的差别 抗生素抗生素抗生素抗生素 产产产产ESBLsESBLsESBLsESBLs菌菌菌菌高产高产高产高产Amp CAmp CAmp CAmp C酶酶酶酶头孢吡肟头孢吡肟头孢吡肟头孢吡肟三代头孢三代头孢三代头孢三代头孢克拉维酸克拉维酸克拉维酸克拉维酸头孢哌酮舒巴坦头孢哌酮舒巴坦头孢哌酮舒巴坦头孢哌酮舒巴坦哌拉西林他唑巴坦哌拉西林他唑巴坦哌拉西林他唑巴坦哌拉西林他唑巴坦头霉菌素头霉菌素头霉菌素头霉菌素碳青酶烯类碳青酶烯类碳青酶烯类碳青酶烯类 多敏感多敏感多敏感多敏感多耐药多耐药多耐药多耐药敏感敏感敏感敏感大多敏感大多敏感大多敏感大多敏感大多敏感大多敏感大多敏感大多敏感敏感敏感敏感敏感敏感敏感敏感敏感 敏感敏感敏感敏感耐药耐药耐药耐药不敏感不敏感不敏感不敏感 耐药耐药耐药耐药耐药耐药耐药耐药耐药耐药耐药耐药敏感敏感敏感敏感 重症肺炎医学知识讲座20 产ESBLs与高产Amp C菌耐药性的差别 抗生素 产E1 1 1 1 研制对研制对研制对研制对内酰胺酶稳定的抗生素。内酰胺酶稳定的抗生素。内酰胺酶稳定的抗生素。内酰胺酶稳定的抗生素。2 2 2 2 研制新的保护研制新的保护研制新的保护研制新的保护内酰胺环或具有独特作内酰胺环或具有独特作内酰胺环或具有独特作内酰胺环或具有独特作用的抗生素。用的抗生素。用的抗生素。用的抗生素。3 3 3 3 发展特异性发展特异性发展特异性发展特异性BLABLABLABLA抑制剂。抑制剂。抑制剂。抑制剂。对策对策重症肺炎医学知识讲座211 研制对内酰胺酶稳定的抗生素。对策重症肺炎医学知识 常用常用常用常用BLABLABLABLA抑制剂的抑酶强度比较抑制剂的抑酶强度比较抑制剂的抑酶强度比较抑制剂的抑酶强度比较 药名药名药名药名BLABLABLABLA抑制剂抑制剂抑制剂抑制剂克拉维酸克拉维酸克拉维酸克拉维酸舒巴坦舒巴坦舒巴坦舒巴坦他唑巴坦他唑巴坦他唑巴坦他唑巴坦抑抑抑抑酶强酶强酶强酶强度度度度与广度与广度与广度与广度A A A A组组组组（IIIIIIII）酶酶酶酶B B B B组组组组（IIIIIIIIIIII）酶酶酶酶C C C C组组组组（I I I I）酶酶酶酶D D D D组组组组（IIIIIIII）酶酶酶酶强强强强（）（）（）（）（）（）（）（）强强强强强强强强（）（）（）（）弱弱弱弱强强强强强强强强（）（）（）（）强强强强强强强强重症肺炎医学知识讲座22 常用BLA抑制剂的抑酶强度比较 (1)(1)(1)(1)头头头头霉霉霉霉素素素素类类类类抗抗抗抗生生生生素素素素如如如如头头头头孢孢孢孢美美美美唑唑唑唑、头头头头孢孢孢孢西西西西丁丁丁丁等等等等对对对对产产产产 ESBLsESBLsESBLsESBLs细菌仍有很理想的敏感性。细菌仍有很理想的敏感性。细菌仍有很理想的敏感性。细菌仍有很理想的敏感性。(2)(2)(2)(2)碳碳碳碳青青青青酶酶酶酶烯烯烯烯类类类类的的的的亚亚亚亚胺胺胺胺培培培培南南南南西西西西司司司司他他他他定定定定、美美美美洛洛洛洛培培培培南南南南等等等等几乎几乎几乎几乎100100100100敏感。敏感。敏感。敏感。(3)(3)(3)(3)内内内内酰酰酰酰胺胺胺胺类类类类抗抗抗抗生生生生素素素素/酶酶酶酶抑抑抑抑制制制制的的的的耐耐耐耐药药药药性性性性有有有有差差差差异异异异 。(4)(4)(4)(4)氟喹诺酮类不宜选用。氟喹诺酮类不宜选用。氟喹诺酮类不宜选用。氟喹诺酮类不宜选用。ESBL+菌菌重症肺炎医学知识讲座23(1)头霉素类抗生素如头孢美唑、头孢西丁等对产ESB产产Amp C酶菌酶菌l l第三代头孢菌素避免用第三代头孢菌素避免用第三代头孢菌素避免用第三代头孢菌素避免用l l第四代头孢菌素可用第四代头孢菌素可用第四代头孢菌素可用第四代头孢菌素可用l l碳青酶烯类碳青酶烯类碳青酶烯类碳青酶烯类l l新的氟喹诺酮类和氨基糖苷类的敏感性在新的氟喹诺酮类和氨基糖苷类的敏感性在新的氟喹诺酮类和氨基糖苷类的敏感性在新的氟喹诺酮类和氨基糖苷类的敏感性在70%70%70%70%以上以上以上以上重症肺炎医学知识讲座24产Amp C酶菌第三代头孢菌素避免用重症肺炎医学知识讲座24铜绿假单胞菌的耐药与对策铜绿假单胞菌的耐药与对策 膜通透性膜通透性膜通透性膜通透性 产酶：产酶：产酶：产酶：Amp CAmp CAmp CAmp C酶、金属酶酶、金属酶酶、金属酶酶、金属酶 主动泵出主动泵出主动泵出主动泵出 生物被膜生物被膜生物被膜生物被膜重症肺炎医学知识讲座25铜绿假单胞菌的耐药与对策 膜通透性重症肺炎医学知识讲座25 内酰胺类：内酰胺类：内酰胺类：内酰胺类：碳青酶烯类、碳青酶烯类、碳青酶烯类、碳青酶烯类、第四代头孢菌素、第四代头孢菌素、第四代头孢菌素、第四代头孢菌素、氨曲南、氨曲南、氨曲南、氨曲南、第三代头孢菌素中的头孢哌酮、头孢他啶第三代头孢菌素中的头孢哌酮、头孢他啶第三代头孢菌素中的头孢哌酮、头孢他啶第三代头孢菌素中的头孢哌酮、头孢他啶 青霉素类的哌拉、替卡、美洛、羧苄西林等。青霉素类的哌拉、替卡、美洛、羧苄西林等。青霉素类的哌拉、替卡、美洛、羧苄西林等。青霉素类的哌拉、替卡、美洛、羧苄西林等。非非非非内酰胺类：内酰胺类：内酰胺类：内酰胺类：氨基糖苷类氨基糖苷类氨基糖苷类氨基糖苷类 喹诺酮类喹诺酮类喹诺酮类喹诺酮类对策对策重症肺炎医学知识讲座26 内酰胺类：对策重症肺炎医学知识讲座26qq 喹喹喹喹诺诺诺诺酮酮酮酮类类类类药药药药物物物物中中中中仍仍仍仍以以以以环环环环丙丙丙丙沙沙沙沙星星星星的的的的抗抗抗抗铜铜铜铜绿绿绿绿假假假假单单单单胞菌的活性为最强，胞菌的活性为最强，胞菌的活性为最强，胞菌的活性为最强，qq 新新新新喹喹喹喹诺诺诺诺酮酮酮酮类类类类虽虽虽虽然然然然对对对对革革革革兰兰兰兰阳阳阳阳性性性性菌菌菌菌、厌厌厌厌氧氧氧氧菌菌菌菌、分分分分支支支支杆杆杆杆菌菌菌菌及及及及非非非非典典典典型型型型致致致致病病病病菌菌菌菌的的的的作作作作用用用用有有有有所所所所增增增增强强强强，但但但但对对对对包包包包括括括括铜铜铜铜绿绿绿绿假假假假单单单单胞胞胞胞菌菌菌菌在在在在内内内内的的的的革革革革兰兰兰兰阴阴阴阴性性性性杆杆杆杆菌菌菌菌的的的的活性并没有增强。活性并没有增强。活性并没有增强。活性并没有增强。qq 桔米沙星除外。桔米沙星除外。桔米沙星除外。桔米沙星除外。对策对策重症肺炎医学知识讲座27 喹诺酮类药物中仍以环丙沙星的抗铜绿假单胞菌的活性为 对对对对于于于于MDRMDRMDRMDR铜铜铜铜绿绿绿绿假假假假单单单单胞胞胞胞菌菌菌菌，多多多多主主主主张张张张采采采采取取取取2 2 2 2种种种种药药药药以以以以上上上上的联合治疗。的联合治疗。的联合治疗。的联合治疗。他定丁卡他定丁卡他定丁卡他定丁卡 泰能环丙泰能环丙泰能环丙泰能环丙 头孢吡肟左氧头孢吡肟左氧头孢吡肟左氧头孢吡肟左氧 呱拉西林三唑巴坦丁卡呱拉西林三唑巴坦丁卡呱拉西林三唑巴坦丁卡呱拉西林三唑巴坦丁卡大环内酯类与某些喹诺酮类抗生素可破坏生物被膜。大环内酯类与某些喹诺酮类抗生素可破坏生物被膜。大环内酯类与某些喹诺酮类抗生素可破坏生物被膜。大环内酯类与某些喹诺酮类抗生素可破坏生物被膜。对策对策重症肺炎医学知识讲座28 对于MDR铜绿假单胞菌，多主张采取2种药以上的联嗜麦芽窄食单胞菌的耐药问题嗜麦芽窄食单胞菌的耐药问题对对对对内酰胺类抗生素的耐药是内源性的。内酰胺类抗生素的耐药是内源性的。内酰胺类抗生素的耐药是内源性的。内酰胺类抗生素的耐药是内源性的。对对对对非非非非内内内内酰酰酰酰胺胺胺胺类类类类抗抗抗抗生生生生素素素素如如如如喹喹喹喹诺诺诺诺酮酮酮酮类类类类、氨氨氨氨基基基基糖糖糖糖苷苷苷苷类类类类、氯氯氯氯霉霉霉霉素素素素等等等等的的的的耐耐耐耐药药药药则则则则可可可可能能能能与与与与细细细细菌菌菌菌膜膜膜膜通通通通透透透透性性性性的的的的下下下下降降降降、主主主主动动动动外外外外排排排排机机机机制制制制的的的的存存存存在在在在以以以以及及及及灭灭灭灭活活活活酶酶酶酶或或或或钝钝钝钝化化化化酶酶酶酶的的的的产产产产生生生生有有有有关关关关，其其其其中中中中，细细细细菌菌菌菌外外外外膜膜膜膜的的的的低低低低通通通通透透透透性性性性可可可可能能能能扮扮扮扮演演演演了了了了较较较较为为为为重重重重要要要要的的的的角角角角色色色色。重症肺炎医学知识讲座29嗜麦芽窄食单胞菌的耐药问题重症肺炎医学知识讲座29 复方新诺明复方新诺明复方新诺明复方新诺明 替卡西林克拉维酸替卡西林克拉维酸替卡西林克拉维酸替卡西林克拉维酸 强力霉素强力霉素强力霉素强力霉素 敏感率在敏感率在敏感率在敏感率在8181818196969696 喹诺酮类药物喹诺酮类药物喹诺酮类药物喹诺酮类药物 敏感率在敏感率在敏感率在敏感率在85858585以上。以上。以上。以上。对策对策重症肺炎医学知识讲座30 复方新诺明对策重症肺炎医学知识讲座30抗革兰阳性细菌抗抗革兰阳性细菌抗生素的研究进展生素的研究进展重症肺炎医学知识讲座31抗革兰阳性细菌抗生素的研究进展重症肺炎医学知识讲座31MRSA MRSA MRSA MRSA 耐甲氧西林金葡菌耐甲氧西林金葡菌耐甲氧西林金葡菌耐甲氧西林金葡菌MRCNS MRCNS MRCNS MRCNS 耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌球菌球菌球菌DRSPDRSPDRSPDRSP（PRSPPRSPPRSPPRSP）耐药肺炎链球菌耐药肺炎链球菌耐药肺炎链球菌耐药肺炎链球菌VRE VRE VRE VRE 耐万古霉素肠球菌耐万古霉素肠球菌耐万古霉素肠球菌耐万古霉素肠球菌VISA VISA VISA VISA 耐万古霉素金葡菌耐万古霉素金葡菌耐万古霉素金葡菌耐万古霉素金葡菌重症肺炎医学知识讲座32MRSA 耐甲氧西林金葡糖肽类抗生素：糖肽类抗生素：糖肽类抗生素：糖肽类抗生素：万古霉素（万古霉素（万古霉素（万古霉素（vancomycinvancomycinvancomycinvancomycin）替考拉宁（替考拉宁（替考拉宁（替考拉宁（teicoplaninteicoplaninteicoplaninteicoplanin）：又称壁霉素。）：又称壁霉素。）：又称壁霉素。）：又称壁霉素。机理：机理：机理：机理：通通通通过过过过与与与与细细细细菌菌菌菌细细细细胞胞胞胞壁壁壁壁的的的的D D D D丙丙丙丙氨氨氨氨酰酰酰酰D D D D丙丙丙丙氨氨氨氨酸酸酸酸结结结结合合合合，抑抑抑抑制制制制肽肽肽肽聚聚聚聚糖糖糖糖的的的的合合合合成成成成，从从从从而而而而抑抑抑抑制制制制革革革革兰兰兰兰阳阳阳阳性性性性细细细细菌菌菌菌细细细细胞胞胞胞壁壁壁壁的的的的合合合合成。成。成。成。重症肺炎医学知识讲座33糖肽类抗生素：重症肺炎医学知识讲座33 抗菌谱：抗菌谱：抗菌谱：抗菌谱：qq 对多数金葡菌（包括对多数金葡菌（包括对多数金葡菌（包括对多数金葡菌（包括MSSAMSSAMSSAMSSA，MRSAMRSAMRSAMRSA）、链球菌属、）、链球菌属、）、链球菌属、）、链球菌属、肺炎链球菌的作用优于万古霉素；肺炎链球菌的作用优于万古霉素；肺炎链球菌的作用优于万古霉素；肺炎链球菌的作用优于万古霉素；qq 对对对对CNSCNSCNSCNS的的的的作作作作用用用用与与与与万万万万古古古古霉霉霉霉素素素素相相相相似似似似，但但但但约约约约1 1 1 13 3 3 3的的的的溶溶溶溶血血血血葡葡葡葡萄球菌对其耐药；萄球菌对其耐药；萄球菌对其耐药；萄球菌对其耐药；qq 对对对对肠肠肠肠球球球球菌菌菌菌属属属属的的的的作作作作用用用用强强强强，耐耐耐耐万万万万古古古古霉霉霉霉素素素素的的的的Van Van Van Van B B B B、Van Van Van Van C C C C和和和和Van EVan EVan EVan E肠球菌对替考拉宁仍然敏感；肠球菌对替考拉宁仍然敏感；肠球菌对替考拉宁仍然敏感；肠球菌对替考拉宁仍然敏感；qq 对对对对棒棒棒棒状状状状杆杆杆杆菌菌菌菌属属属属、李李李李期期期期特特特特菌菌菌菌、芽芽芽芽孢孢孢孢杆杆杆杆菌菌菌菌属属属属、痤痤痤痤疮疮疮疮丙丙丙丙酸酸酸酸杆菌也有一定的作用。杆菌也有一定的作用。杆菌也有一定的作用。杆菌也有一定的作用。重症肺炎医学知识讲座34 抗菌谱：重症肺炎医学知识讲座34用法：用法：用法：用法：可可可可肌肌肌肌注注注注或或或或静静静静滴滴滴滴，每每每每12121212小小小小时时时时1 1 1 1次次次次3333次次次次，以以以以后后后后每每每每天天天天1 1 1 1次（次（次（次（6mg/kg6mg/kg6mg/kg6mg/kg）。）。）。）。副作用：副作用：副作用：副作用：耳、肾毒性比万古霉素低。红人综合征少见。耳、肾毒性比万古霉素低。红人综合征少见。耳、肾毒性比万古霉素低。红人综合征少见。耳、肾毒性比万古霉素低。红人综合征少见。重症肺炎医学知识讲座35用法：重症肺炎医学知识讲座35链阳霉素类（链阳霉素类（链阳霉素类（链阳霉素类（streptograminsstreptograminsstreptograminsstreptogramins）：）：）：）：奎奴普西达福普汀奎奴普西达福普汀奎奴普西达福普汀奎奴普西达福普汀恶唑烷酮类：恶唑烷酮类：恶唑烷酮类：恶唑烷酮类：利奈唑胺（利奈唑胺（利奈唑胺（利奈唑胺（linezolidlinezolidlinezolidlinezolid）新的氟喹诺酮类：新的氟喹诺酮类：新的氟喹诺酮类：新的氟喹诺酮类：加加加加替替替替沙沙沙沙星星星星、莫莫莫莫昔昔昔昔沙沙沙沙星星星星、吉吉吉吉米米米米沙沙沙沙星星星星、西西西西他他他他沙沙沙沙星星星星酮内酯类酮内酯类酮内酯类酮内酯类:Telithromycin Telithromycin Telithromycin Telithromycin氨基糖苷类：氨基糖苷类：氨基糖苷类：氨基糖苷类：阿阿阿阿贝贝贝贝卡卡卡卡星星星星（arbekacinarbekacinarbekacinarbekacin）由由由由氨氨氨氨基基基基糖糖糖糖苷苷苷苷类类类类抗抗抗抗生素生素生素生素 地贝卡星（地贝卡星（地贝卡星（地贝卡星（dibekacindibekacindibekacindibekacin）合成而成。）合成而成。）合成而成。）合成而成。重症肺炎医学知识讲座36链阳霉素类（streptogramins）：重症肺炎医学知识 几种新氟喹诺酮类药物的药代动力学参数几种新氟喹诺酮类药物的药代动力学参数几种新氟喹诺酮类药物的药代动力学参数几种新氟喹诺酮类药物的药代动力学参数药物名称药物名称药物名称药物名称给药途径给药途径给药途径给药途径剂量剂量剂量剂量（mg/dmg/dmg/dmg/d）生物生物生物生物利用度利用度利用度利用度（）（）（）（）半衰半衰半衰半衰期期期期(h)(h)(h)(h)蛋白蛋白蛋白蛋白结合率结合率结合率结合率(%)(%)(%)(%)经尿排经尿排经尿排经尿排出量出量出量出量（）（）（）（）加替沙星加替沙星加替沙星加替沙星莫昔米星莫昔米星莫昔米星莫昔米星吉米沙星吉米沙星吉米沙星吉米沙星西他沙星西他沙星西他沙星西他沙星口、静脉口、静脉口、静脉口、静脉口、静脉口、静脉口、静脉口、静脉经口经口经口经口经口经口经口经口40040040040040040040040032032032032010010010010098989898898989898.48.48.48.49.69.69.69.67.47.47.47.45 5 5 52020202030-4530-4530-4530-456060606050505050808080802020202025-4025-4025-4025-4069-7469-7469-7469-74重症肺炎医学知识讲座37 几种新氟喹诺酮类药物的药代动力学参数生物半衰期蛋白经 加加加加替替替替沙沙沙沙星星星星：其其其其7 7 7 7位位位位上上上上3 3 3 3甲甲甲甲基基基基哌哌哌哌唑唑唑唑嗪嗪嗪嗪基基基基的的的的引引引引入入入入，增增增增强强强强了了了了对对对对革革革革兰兰兰兰阳阳阳阳性性性性菌菌菌菌的的的的抗抗抗抗菌菌菌菌活活活活性性性性，对对对对厌厌厌厌氧氧氧氧菌菌菌菌和和和和支支支支原原原原体体体体也也也也有有有有一一一一定定定定的的的的活活活活性性性性。本本本本品品品品对对对对金金金金黄黄黄黄色色色色葡葡葡葡萄萄萄萄球球球球菌菌菌菌（包包包包括括括括MRSAMRSAMRSAMRSA）、表表表表皮皮皮皮葡葡葡葡萄萄萄萄球球球球菌菌菌菌、肺肺肺肺炎炎炎炎链链链链球球球球菌菌菌菌、酿酿酿酿脓脓脓脓球球球球菌菌菌菌、粪粪粪粪肠肠肠肠球球球球菌菌菌菌、屎屎屎屎肠肠肠肠球球球球菌菌菌菌等等等等革革革革兰兰兰兰阳阳阳阳性性性性菌菌菌菌的的的的抗抗抗抗菌菌菌菌活活活活性性性性是是是是诺诺诺诺氟沙星、氧氟沙星、左氟沙星、环丙沙星的氟沙星、氧氟沙星、左氟沙星、环丙沙星的氟沙星、氧氟沙星、左氟沙星、环丙沙星的氟沙星、氧氟沙星、左氟沙星、环丙沙星的2 2 2 28 8 8 8倍。倍。倍。倍。重症肺炎医学知识讲座38 加替沙星：其7位上3甲基哌唑嗪基的引入，增强了重症肺炎的抗菌治疗及重症肺炎的抗菌治疗及优化抗生素治疗策略优化抗生素治疗策略重症肺炎医学知识讲座39重症肺炎的抗菌治疗及优化抗生素治疗策略重症肺炎医学知识讲座31 1 1 1特异性诊断困难特异性诊断困难特异性诊断困难特异性诊断困难2 2 2 2病病病病原原原原学学学学检检检检查查查查结结结结果果果果的的的的“临临临临床床床床意意意意义义义义”不不不不易易易易判判判判定定定定3 3 3 3抗生素耐药抗生素耐药抗生素耐药抗生素耐药4 4 4 4难以克服的宿主因素难以克服的宿主因素难以克服的宿主因素难以克服的宿主因素5 5 5 5感染控制措施不力感染控制措施不力感染控制措施不力感染控制措施不力重症肺炎的抗菌治疗的问题重症肺炎的抗菌治疗的问题重症肺炎医学知识讲座401特异性诊断困难重症肺炎的抗菌治疗的问题重症肺炎医学知识讲经验性治疗经验性治疗经验性治疗经验性治疗 目标治疗目标治疗目标治疗目标治疗 “猛击猛击”“降阶梯降阶梯”hitting hard hitting hard hitting hard hitting hard De-Escalation De-Escalation De-Escalation De-Escalation 重症肺炎医学知识讲座41经验性治疗 目标治疗重症肺炎医学知识讲座41开始即使用广谱抗生素以覆盖所有可能开始即使用广谱抗生素以覆盖所有可能的致病菌（铜绿假单胞菌、不动杆菌和的致病菌（铜绿假单胞菌、不动杆菌和产产ESBLESBL或或AmpCAmpC酶的肠杆菌科细菌）酶的肠杆菌科细菌）随后随后(48-72(48-72小时小时)根据微生物学检查结根据微生物学检查结果调整抗生素的使用，使之更有针对性。果调整抗生素的使用，使之更有针对性。重症肺炎医学知识讲座42开始即使用广谱抗生素以覆盖所有可能的致病菌（铜绿假单胞菌、不循环（轮换）用药策略和策略性换药循环（轮换）用药策略和策略性换药在在在在医医医医院院院院特特特特别别别别是是是是ICUICUICUICU等等等等高高高高耐耐耐耐药药药药病病病病区区区区应应应应根根根根据据据据耐耐耐耐药药药药监监监监测测测测资资资资料料料料，采采采采取取取取果果果果断断断断措措措措施施施施停停停停用用用用严严严严重重重重耐耐耐耐药药药药的的的的抗抗抗抗生生生生素素素素，而而而而以以以以新新新新的的的的、有有有有效效效效的的的的抗抗抗抗生生生生素素素素取取取取代代代代之之之之，以以以以控控控控制制制制耐耐耐耐药药药药菌的传播与蔓延。菌的传播与蔓延。菌的传播与蔓延。菌的传播与蔓延。目目目目前前前前对对对对此此此此策策策策略略略略虽虽虽虽然然然然并并并并不不不不否否否否定定定定，但但但但轮轮轮轮换换换换周周周周期期期期、药药药药物选择、如何监测等问题并无一致意见。物选择、如何监测等问题并无一致意见。物选择、如何监测等问题并无一致意见。物选择、如何监测等问题并无一致意见。重症肺炎医学知识讲座43循环（轮换）用药策略和策略性换药在医院特别是ICU等高耐药病根据药动学药效学参数指导抗生素治疗根据药动学药效学参数指导抗生素治疗 决决决决定定定定内内内内酰酰酰酰胺胺胺胺类类类类抗抗抗抗生生生生素素素素疗疗疗疗效效效效的的的的参参参参数数数数是是是是血血血血药药药药浓浓浓浓度度度度高高高高于于于于MICMICMICMIC的的的的时时时时间间间间即即即即T T T TMICMICMICMIC，要要要要求求求求达达达达到到到到给给给给药药药药间隙时间的间隙时间的间隙时间的间隙时间的4040404050505050。主主主主要要要要参参参参数数数数是是是是峰峰峰峰值值值值浓浓浓浓（maxmaxmaxmax）MICMICMICMIC和和和和药药药药时时时时曲曲曲曲线线线线下下下下面面面面积积积积（AUCAUCAUCAUC）MICMICMICMIC（AUICAUICAUICAUIC），此此此此即即即即浓浓浓浓度度度度依依依依赖赖赖赖型药物。型药物。型药物。型药物。重症肺炎医学知识讲座44根据药动学药效学参数指导抗生素治疗 决定内酰胺正确评价疗效正确评价疗效 治疗无效有治疗无效有治疗无效有治疗无效有4 4 4 4种表现：种表现：种表现：种表现：病情持续恶化。病情持续恶化。病情持续恶化。病情持续恶化。肺炎持续存在或扩展。肺炎持续存在或扩展。肺炎持续存在或扩展。肺炎持续存在或扩展。一度好转，一度好转，一度好转，一度好转，72727272小时后复又恶化。小时后复又恶化。小时后复又恶化。小时后复又恶化。治治治治疗疗疗疗反反反反应应应应缓缓缓缓慢慢慢慢，疗疗疗疗效效效效出出出出现现现现超超超超过过过过预预预预期期期期时时时时间间间间，且欠显著。且欠显著。且欠显著。且欠显著。重症肺炎医学知识讲座45正确评价疗效 治疗无效有4种表现：重症肺炎医学知识讲座45抗生素治疗失败原因有抗生素治疗失败原因有 抗菌谱未有效覆盖致病菌。抗菌谱未有效覆盖致病菌。抗菌谱未有效覆盖致病菌。抗菌谱未有效覆盖致病菌。致病菌耐药。致病菌耐药。致病菌耐药。致病菌耐药。抗生素局部浓度低（药动学原因）。抗生素局部浓度低（药动学原因）。抗生素局部浓度低（药动学原因）。抗生素局部浓度低（药动学原因）。二重感染（肺内、肺外）。二重感染（肺内、肺外）。二重感染（肺内、肺外）。二重感染（肺内、肺外）。出现系统性炎症反应综合征和肺损伤。出现系统性炎症反应综合征和肺损伤。出现系统性炎症反应综合征和肺损伤。出现系统性炎症反应综合征和肺损伤。重症肺炎医学知识讲座46抗生素治疗失败原因有 抗菌谱未有效覆盖致病菌。重症肺炎医ICU中肺部真菌感染诊断中肺部真菌感染诊断和治疗的争议和治疗的争议重症肺炎医学知识讲座47ICU中肺部真菌感染诊断和治疗的争议重症肺炎医学知识讲座47真菌感染占院内感染的真菌感染占院内感染的真菌感染占院内感染的真菌感染占院内感染的10%-15%10%-15%10%-15%10%-15%。存存存存在在在在真真真真菌菌菌菌血血血血症症症症的的的的患患患患者者者者50505050以以以以上上上上直直直直接接接接死死死死于于于于感感感感染或基础疾病。染或基础疾病。染或基础疾病。染或基础疾病。白白白白色色色色念念念念珠珠珠珠菌菌菌菌通通通通常常常常是是是是正正正正常常常常宿宿宿宿主主主主胃胃胃胃肠肠肠肠道道道道或或或或口口口口咽咽咽咽部部部部正正正正常常常常菌菌菌菌群群群群。念念念念珠珠珠珠菌菌菌菌属属属属占占占占院院院院内内内内感感感感染染染染的的的的78%78%78%78%，念珠菌定植是发生侵袭性感染的先决条件。念珠菌定植是发生侵袭性感染的先决条件。念珠菌定植是发生侵袭性感染的先决条件。念珠菌定植是发生侵袭性感染的先决条件。发病概况发病概况重症肺炎医学知识讲座48真菌感染占院内感染的10%-15%。发病概况重症肺炎医学知识（1 1 1 1）发热可达）发热可达）发热可达）发热可达39393939以上。以上。以上。以上。（2 2 2 2）咳嗽、咳痰（白色粘液痰）、咯血。）咳嗽、咳痰（白色粘液痰）、咯血。）咳嗽、咳痰（白色粘液痰）、咯血。）咳嗽、咳痰（白色粘液痰）、咯血。（3 3 3 3）咽喉疼痛、胸骨后烧灼样疼痛。）咽喉疼痛、胸骨后烧灼样疼痛。）咽喉疼痛、胸骨后烧灼样疼痛。）咽喉疼痛、胸骨后烧灼样疼痛。（4 4 4 4）喘息、呼吸困难。）喘息、呼吸困难。）喘息、呼吸困难。）喘息、呼吸困难。（5 5 5 5）听诊呼吸音减弱及干湿罗音。听诊呼吸音减弱及干湿罗音。听诊呼吸音减弱及干湿罗音。听诊呼吸音减弱及干湿罗音。临床表现临床表现重症肺炎医学知识讲座49（1）发热可达39以上。临床表现重症肺炎医学知识讲座49病理变化病理变化（1 1 1 1）急性血管炎、水肿、坏死、出血。）急性血管炎、水肿、坏死、出血。）急性血管炎、水肿、坏死、出血。）急性血管炎、水肿、坏死、出血。（2 2 2 2）真菌脓肿（多发）。）真菌脓肿（多发）。）真菌脓肿（多发）。）真菌脓肿（多发）。（3 3 3 3）炎性肉芽肿。）炎性肉芽肿。）炎性肉芽肿。）炎性肉芽肿。（4 4 4 4）真菌栓塞、梗死。）真菌栓塞、梗死。）真菌栓塞、梗死。）真菌栓塞、梗死。（5 5 5 5）多伴有其它脏器受累。）多伴有其它脏器受累。）多伴有其它脏器受累。）多伴有其它脏器受累。（6 6 6 6）可见病原真菌。）可见病原真菌。）可见病原真菌。）可见病原真菌。重症肺炎医学知识讲座50病理变化（1）急性血管炎、水肿、坏死、出血。重症肺炎医学知识深部真菌感染诊断标准（国外）深部真菌感染诊断标准（国外）（1 1 1 1）正常无菌部位，念珠菌培养阳性或机械通气时）正常无菌部位，念珠菌培养阳性或机械通气时）正常无菌部位，念珠菌培养阳性或机械通气时）正常无菌部位，念珠菌培养阳性或机械通气时气管内吸出物中大量念珠菌。气管内吸出物中大量念珠菌。气管内吸出物中大量念珠菌。气管内吸出物中大量念珠菌。（2 2 2 2）分离到念珠菌的部位有相关临床感染征象。）分离到念珠菌的部位有相关临床感染征象。）分离到念珠菌的部位有相关临床感染征象。）分离到念珠菌的部位有相关临床感染征象。（3 3 3 3）缺乏其它微生物证据，广谱抗生素治疗）缺乏其它微生物证据，广谱抗生素治疗）缺乏其它微生物证据，广谱抗生素治疗）缺乏其它微生物证据，广谱抗生素治疗3 3 3 3天无效。天无效。天无效。天无效。（4 4 4 4）全身应用抗菌药物治疗。）全身应用抗菌药物治疗。）全身应用抗菌药物治疗。）全身应用抗菌药物治疗。（5 5 5 5）抗真菌治疗有效。）抗真菌治疗有效。）抗真菌治疗有效。）抗真菌治疗有效。重症肺炎医学知识讲座51深部真菌感染诊断标准（国外）（1）正常无菌部位，念珠菌培养阳呼吸道真菌感染诊断标准（国内）呼吸道真菌感染诊断标准（国内）（1 1 1 1）在在在在原原原原发发发发病病病病的的的的诊诊诊诊疗疗疗疗过过过过程程程程中中中中，出出出出现现现现呼呼呼呼吸吸吸吸系系系系统统统统症症症症状状状状、体征，发热、白细胞升高。体征，发热、白细胞升高。体征，发热、白细胞升高。体征，发热、白细胞升高。（2 2 2 2）X X X X线出现不能解释的片状或团块状阴影。线出现不能解释的片状或团块状阴影。线出现不能解释的片状或团块状阴影。线出现不能解释的片状或团块状阴影。（3 3 3 3）影影影影像像像像学学学学提提提提示示示示有有有有肺肺肺肺部部部部病病病病变变变变，应应应应用用用用抗抗抗抗生生生生素素素素治治治治疗疗疗疗过过过过程程程程中病情恶化，用一般细菌感染不能解释。中病情恶化，用一般细菌感染不能解释。中病情恶化，用一般细菌感染不能解释。中病情恶化，用一般细菌感染不能解释。（4 4 4 4）痰痰痰痰涂涂涂涂片片片片、培培培培养养养养检检检检查查查查阳阳阳阳性性性性（注注注注意意意意假假假假阳阳阳阳性性性性），支支支支气气气气管镜检查可提高可靠性，多次痰培养为一种菌。管镜检查可提高可靠性，多次痰培养为一种菌。管镜检查可提高可靠性，多次痰培养为一种菌。管镜检查可提高可靠性，多次痰培养为一种菌。（5 5 5 5）血、尿、便培养为相同真菌。）血、尿、便培养为相同真菌。）血、尿、便培养为相同真菌。）血、尿、便培养为相同真菌。重症肺炎医学知识讲座52呼吸道真菌感染诊断标准（国内）（1）在原发病的诊疗过程中，出可疑诊断有可疑诊断有 （1 1 1 1）发热。）发热。）发热。）发热。（2 2 2 2）抗菌药物治疗无效。）抗菌药物治疗无效。）抗菌药物治疗无效。）抗菌药物治疗无效。（3 3 3 3）鹅口疮。）鹅口疮。）鹅口疮。）鹅口疮。（4 4 4 4）肺部浸润影。）肺部浸润影。）肺部浸润影。）肺部浸润影。（5 5 5 5）咳嗽、咳痰、肺部罗音。）咳嗽、咳痰、肺部罗音。）咳嗽、咳痰、肺部罗音。）咳嗽、咳痰、肺部罗音。（6 6 6 6）有危险因素。）有危险因素。）有危险因素。）有危险因素。重症肺炎医学知识讲座53可疑诊断有 （1）发热。重症肺炎医学知识讲座53 念珠菌血症和播散性念珠菌病的危险因素念珠菌血症和播散性念珠菌病的危险因素念珠菌血症和播散性念珠菌病的危险因素念珠菌血症和播散性念珠菌病的危险因素 粒细胞减少粒细胞减少粒细胞减少粒细胞减少 中心静脉长期置管中心静脉长期置管中心静脉长期置管中心静脉长期置管 念珠菌定植念珠菌定植念珠菌定植念珠菌定植 广谱抗生素的应用广谱抗生素的应用广谱抗生素的应用广谱抗生素的应用 ICU ICU ICU ICU住院天数住院天数住院天数住院天数 静脉导管静脉导管静脉导管静脉导管 机械通气机械通气机械通气机械通气 多次输血多次输血多次输血多次输血 血透血透血透血透 糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病 糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素 免疫抑制剂免疫抑制剂免疫抑制剂免疫抑制剂 胃肠外营养胃肠外营养胃肠外营养胃肠外营养 留置导尿留置导尿留置导尿留置导尿为独立危险因素为独立危险因素为独立危险因素为独立危险因素重症肺炎医学知识讲座54 念珠菌血症和播散性念珠菌病的危险因素 粒细胞减少 表表表表 深部真菌感染的危险因素评分深部真菌感染的危险因素评分深部真菌感染的危险因素评分深部真菌感染的危险因素评分 临床危险因素临床危险因素临床危险因素临床危险因素积分积分积分积分 使用广谱抗生素使用广谱抗生素使用广谱抗生素使用广谱抗生素4444天天天天 胃肠道手术胃肠道手术胃肠道手术胃肠道手术 中心静脉插管中心静脉插管中心静脉插管中心静脉插管 入住入住入住入住ICU4ICU4ICU4ICU4天天天天 抗生素治疗抗生素治疗抗生素治疗抗生素治疗4 4 4 4天后，体温仍天后，体温仍天后，体温仍天后，体温仍38383838 血液系统恶性肿瘤血液系统恶性肿瘤血液系统恶性肿瘤血液系统恶性肿瘤 低血压低血压低血压低血压 糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病 留置导尿留置导尿留置导尿留置导尿 应用人工呼吸机（应用人工呼吸机（应用人工呼吸机（应用人工呼吸机（48484848小时）小时）小时）小时）全胃肠外营养全胃肠外营养全胃肠外营养全胃肠外营养 粒细胞减少（粒细胞减少（粒细胞减少（粒细胞减少（1000/mm1000/mm1000/mm1000/mm3 3 3 3）多次入住多次入住多次入住多次入住ICUICUICUICU 实体肿瘤实体肿瘤实体肿瘤实体肿瘤 创伤创伤创伤创伤 周围静脉插管周围静脉插管周围静脉插管周围静脉插管5 5 5 55 5 5 55 5 5 55 5 5 55 5 5 55 5 5 53 3 3 33 3 3 33 3 3 33 3 3 33 3 3 33 3 3 33 3 3 33 3 3 33 3 3 31 1 1 1接续表接续表接续表接续表重症肺炎医学知识讲座55表 深部真菌感染的危险因素评分 临床危险因素积分接上表接上表接上表接上表 深部真菌感染的危险因素评分深部真菌感染的危险因素评分深部真菌感染的危险因素评分深部真菌感染的危险因素评分临床危险因素临床危险因素临床危险因素临床危险因素积分积分积分积分实验室危险因素实验室危险因素实验室危险因素实验室危险因素 血培养阳性（血培养阳性（血培养阳性（血培养阳性（48484848小时）小时）小时）小时）血中发现病原菌血中发现病原菌血中发现病原菌血中发现病原菌 血培养血培养血培养血培养2 2 2 2次以上阳性次以上阳性次以上阳性次以上阳性4 4 4 4次次次次 血培养血培养血培养血培养1 1 1 12 2 2 2次阳性次阳性次阳性次阳性4 4 4 4次次次次 WBC WBC WBC WBC10000100001000010000mmmmmmmm3 3 3 3 血培养多次阳性（血培养多次阳性（血培养多次阳性（血培养多次阳性（48484848小时）小时）