重症毒蛇咬伤的救治ppt课件

重症毒蛇咬伤的救治重症毒蛇咬伤的救治重症毒蛇咬伤的救治1 1 在有毒动物导致的人类中毒病例中，在有毒动物导致的人类中毒病例中，蛇类占首要地位，全世界每年死于蛇蛇类占首要地位，全世界每年死于蛇伤的约有伤的约有46万人。据文献报道，印度万人。据文献报道，印度全年蛇咬伤人数达全年蛇咬伤人数达3040万人，死亡万人，死亡3万多人。我国蛇伤发生率在万多人。我国蛇伤发生率在0.3%左右，左右，每年被毒蛇咬伤的患者达每年被毒蛇咬伤的患者达10万人，其万人，其中中73%为中青年，蛇伤死亡率为为中青年，蛇伤死亡率为5%10%。在有毒动物导致的人类中毒病例中，蛇类占首要地位2 22024/7/4湖南中医药大学附二医院中医外科教学系列课件32023/8/12湖南中医药大学附二医院中医外科教学系列课件3 32024/7/44一、毒蛇分类一、毒蛇分类剧毒蛇类主要分布在美洲、大洋洲、剧毒蛇类主要分布在美洲、大洋洲、非洲。非洲。亚洲的毒蛇主要是眼镜蛇、眼镜王亚洲的毒蛇主要是眼镜蛇、眼镜王蛇、各种海蛇、蝮蛇等。蛇、各种海蛇、蝮蛇等。2023/8/124一、毒蛇分类剧毒蛇类主要分布在美洲、大洋4 42024/7/4湖南中医药大学附二医院中医外科教学系列课件5 在我国，分布的蛇类有在我国，分布的蛇类有200200余种，目前余种，目前已知有毒蛇已知有毒蛇5050余种，但对人体危害较大，余种，但对人体危害较大，有剧毒的毒蛇只有有剧毒的毒蛇只有1010种，分别是眼镜蛇科种，分别是眼镜蛇科的眼镜蛇、眼镜王蛇、银环蛇、金环蛇；的眼镜蛇、眼镜王蛇、银环蛇、金环蛇；海蛇科的海蛇；蝰蛇科的蝰蛇，蝮蛇科的海蛇科的海蛇；蝰蛇科的蝰蛇，蝮蛇科的蝮蛇、五步蛇、圆斑蝰蛇、竹叶青、烙铁蝮蛇、五步蛇、圆斑蝰蛇、竹叶青、烙铁头等。头等。在我省范围，常见的毒蛇有蝮蛇、眼镜在我省范围，常见的毒蛇有蝮蛇、眼镜蛇、银环蛇、蛇、银环蛇、五步蛇等五步蛇等。我国的毒蛇分布我国的毒蛇分布 2023/8/12湖南中医药大学附二医院中医外科教学系列课件5 5我国我国主要毒蛇及分类主要毒蛇及分类l1.神经毒：金环蛇、银环蛇、海蛇等。神经毒：金环蛇、银环蛇、海蛇等。l2.血液毒：蝰蛇、五步蛇、竹叶青、烙血液毒：蝰蛇、五步蛇、竹叶青、烙铁头等。铁头等。l3.混合毒：眼镜蛇、眼镜王蛇、蝮混合毒：眼镜蛇、眼镜王蛇、蝮 蛇蛇等。等。我国主要毒蛇及分类1.神经毒：金环蛇、银环蛇、海蛇等。6 6干蛇毒致死量干蛇毒致死量 一次射出量一次射出量银环蛇蛇1.0 mg 5.4 mg 海蛇海蛇3.5 mg 94 mg金金环蛇蛇10.0 mg 43 mg 眼眼镜王蛇王蛇12.0 mg 100 mg 眼眼镜蛇蛇15.0 mg 211-578 mg 蝮蛇蝮蛇25.0 mg 45-150 mg竹叶青竹叶青100.0 mg 14.1 mg 蝰蛇蛇4.2 mg 72 mg五步蛇五步蛇不不详119.9-234.9 mg干蛇毒致死量 一次射出量银环蛇 1.0 mg 7 71.神经毒：神经毒：l l金环蛇（金甲带，黄节蛇）金环蛇（金甲带，黄节蛇）金环蛇（金甲带，黄节蛇）金环蛇（金甲带，黄节蛇）、银环蛇（白节黑，白节蛇）、银环蛇（白节黑，白节蛇）、银环蛇（白节黑，白节蛇）、银环蛇（白节黑，白节蛇）、海蛇等、海蛇等、海蛇等、海蛇等银环蛇银环蛇金环蛇金环蛇海海 蛇蛇1.神经毒：金环蛇（金甲带，黄节蛇）、银环蛇（白节黑，白节8 82.血液毒：血液毒：蝰蛇（俗称圆斑蝰、金钱斑、百步金钱豹蝰蛇（俗称圆斑蝰、金钱斑、百步金钱豹等）等）、竹叶青、五步蛇、竹叶青、五步蛇（蕲蛇，尖吻腹蕲蛇，尖吻腹）、烙铁头。、烙铁头。竹叶青竹叶青蝰蝰 蛇蛇2.血液毒：蝰蛇（俗称圆斑蝰、金钱斑、百步金钱豹等）、竹叶9 9五步蛇五步蛇烙铁头烙铁头龟壳花蛇龟壳花蛇五步蛇烙铁头10103.混合毒：混合毒：眼镜蛇（俗称饭铲头、吹风蛇、饭匙头等）、眼眼镜蛇（俗称饭铲头、吹风蛇、饭匙头等）、眼镜王蛇（俗称过山峰、大眼镜蛇等）、蝮镜王蛇（俗称过山峰、大眼镜蛇等）、蝮 蛇、蛇、眼镜蛇眼镜蛇眼镜王蛇眼镜王蛇3.混合毒：眼镜蛇（俗称饭铲头、吹风蛇、饭匙头等）、眼镜王蛇1111蝮蝮 蛇蛇（土公蛇，地皮蛇土公蛇，地皮蛇）腹腹 蛇蛇白白眉眉蝮蝮蛇蛇蝮 蛇（土公蛇，地皮蛇）腹 蛇白眉蝮蛇1212二、蛇毒的作用机制二、蛇毒的作用机制毒蛇头部毒腺所分泌的毒液称为蛇毒。蛇毒蛇头部毒腺所分泌的毒液称为蛇毒。蛇毒的毒性成分主要是具有酶活性的多肽和毒的毒性成分主要是具有酶活性的多肽和蛋白质。蛇毒主要在肝脏中分解，并由肾蛋白质。蛇毒主要在肝脏中分解，并由肾脏排泄。脏排泄。根据蛇毒的毒理作用不同，我国几十年来根据蛇毒的毒理作用不同，我国几十年来仍笼统分为神经毒、血循毒、混合毒三大仍笼统分为神经毒、血循毒、混合毒三大类。而根据国际毒素学会的倡议及各国学类。而根据国际毒素学会的倡议及各国学者的研究结果，目前比较肯定的、能分离者的研究结果，目前比较肯定的、能分离的、知道分子量与结构的、中毒机理清楚的、知道分子量与结构的、中毒机理清楚与临床密切相关的毒素有神经毒素、血液与临床密切相关的毒素有神经毒素、血液毒素和细胞毒素等几大种类。毒素和细胞毒素等几大种类。二、蛇毒的作用机制毒蛇头部毒腺所分泌的毒液称为蛇毒。蛇毒的毒1313神经毒素神经毒素血液毒素血液毒素作用于神经与肌肉接头处，使支作用于神经与肌肉接头处，使支作用于神经与肌肉接头处，使支作用于神经与肌肉接头处，使支配的肌肉发生麻痹配的肌肉发生麻痹配的肌肉发生麻痹配的肌肉发生麻痹 呼吸中枢呼吸中枢 呼吸麻痹呼吸麻痹 脊髓神经脊髓神经 四肢瘫痪四肢瘫痪 内脏神经内脏神经 胃肠麻痹胃肠麻痹 心脏功能心脏功能 循环衰竭循环衰竭 出血毒素出血毒素出血毒素出血毒素：损害毛细血管，致出血：损害毛细血管，致出血 不止、局部不止、局部 肿胀肿胀 心脏毒素：心脏毒素：心脏毒素：心脏毒素：心肌损伤心肌损伤 溶血毒素溶血毒素溶血毒素溶血毒素：破坏红细胞产生溶血破坏红细胞产生溶血 凝血毒素凝血毒素凝血毒素凝血毒素：与血液中的纤维蛋白原：与血液中的纤维蛋白原 凝固，凝固，产生血栓产生血栓混合毒素混合毒素：含有神含有神经毒和血液毒毒和血液毒蛇毒是通过伤口进入淋巴和血液循环而扩散到全身。蛇毒是通过伤口进入淋巴和血液循环而扩散到全身。神经毒素血液毒素作用于神经与肌肉接头处，使支配的肌肉发生麻痹1414蛇毒的毒理作用：补充说明蛇毒的毒理作用：补充说明在混合毒的蛇中，眼镜蛇、眼镜王蛇以神在混合毒的蛇中，眼镜蛇、眼镜王蛇以神经毒为主，故神经症状突出。蝮蛇以血液经毒为主，故神经症状突出。蝮蛇以血液毒为主，早期以循环症状为主，晚期可伴毒为主，早期以循环症状为主，晚期可伴神经症状。神经症状。蛇毒的半衰期为蛇毒的半衰期为4896小时！小时！蛇毒作为异种异体蛋白进入人体后可引起过敏蛇毒作为异种异体蛋白进入人体后可引起过敏反应。病毒、细菌等病源微生物可通过毒牙、反应。病毒、细菌等病源微生物可通过毒牙、伤口进入机体造成感染，加重局部肿胀和全身伤口进入机体造成感染，加重局部肿胀和全身症状。在多种蛇毒素的作用下，免疫细胞释放症状。在多种蛇毒素的作用下，免疫细胞释放炎症介质引起全身炎症反应综合征（炎症介质引起全身炎症反应综合征（SIRS），），甚至多器官功能障碍综合征（甚至多器官功能障碍综合征（MODS）。）。蛇毒的毒理作用：补充说明在混合毒的蛇中，眼镜蛇、眼镜王蛇以神1515三、毒蛇三、毒蛇与无毒蛇区别无毒蛇区别外形一般来一般来说毒蛇毒蛇头大大颈细，头呈三角形，呈三角形，尾短而突然尾短而突然变细，体表花体表花纹比比较鲜艳。一般来一般来说无毒蛇无毒蛇头呈呈钝园形，园形，颈不不细，尾部尾部细长，体表，体表花花纹多不明多不明显。三、毒蛇与无毒蛇区别外形一般来说毒蛇头大一般来说1616毒蛇毒蛇与与无毒蛇咬伤后主要区别无毒蛇咬伤后主要区别项目目 毒蛇毒蛇 无毒蛇无毒蛇疼痛疼痛灼灼烧、疼痛、范、疼痛、范围扩展快，展快，（银环蛇除外）蛇除外）痛，不痛，不扩展，不明展，不明显加加剧加加剧肿胀肿胀红、肿显著、著、扩展快，展快，（银环蛇、海蛇除外）蛇、海蛇除外）红肿不不显著不著不扩展展出血出血常出血、周常出血、周围瘀斑、水泡瘀斑、水泡少出血或不出血、无斑、水少出血或不出血、无斑、水泡泡淋巴结淋巴结近近处淋巴淋巴结肿大、触痛大、触痛 不不肿大、无触痛大、无触痛全身症状全身症状不同种不同种类，症状不同，症状不同无无毒蛇与无毒蛇咬伤后主要区别项目 毒蛇 1717毒蛇毒蛇、无毒蛇咬伤后主要区别无毒蛇咬伤后主要区别毒蛇毒蛇 无无毒蛇毒蛇牙痕牙痕形态形态及牙距及牙距判断判断 局部常有局部常有1 1几个比较大而深的牙几个比较大而深的牙痕（银环蛇、海蛇除外）。眼镜蛇、痕（银环蛇、海蛇除外）。眼镜蛇、眼镜王蛇、蝮蛇及蝰蛇牙痕呈圆形；眼镜王蛇、蝮蛇及蝰蛇牙痕呈圆形；银环蛇及金环蛇牙痕呈银环蛇及金环蛇牙痕呈“品品”字形；字形；尖吻腹、竹叶青及烙铁头蛇牙痕呈尖吻腹、竹叶青及烙铁头蛇牙痕呈“八字八字或倒人字或倒人字”形；眼镜王蛇及尖吻蛇形；眼镜王蛇及尖吻蛇咬伤牙距较宽，一般约为咬伤牙距较宽，一般约为15cm左右。其他毒蛇咬伤牙左右。其他毒蛇咬伤牙距约在距约在05左右。毒蛇的牙痕为单排左右。毒蛇的牙痕为单排一般局部一般局部仅留下仅留下24行行均匀而细小均匀而细小呈锯齿状的呈锯齿状的牙痕。无毒蛇的牙痕。无毒蛇的牙痕为双排牙痕为双排典型牙痕典型牙痕毒蛇、无毒蛇咬伤后主要区别毒蛇 1818四、临床表现与诊断四、临床表现与诊断局部表现局部表现全身表现全身表现l有牙痕有牙痕l咬伤处的局部症状：咬伤处的局部症状：简单地说神经毒表现为简单地说神经毒表现为疼痛轻出血少，但有麻木感。疼痛轻出血少，但有麻木感。血液毒表现为刀割样剧痛，血液毒表现为刀割样剧痛，出血不止，局部肿胀。混合毒表出血不止，局部肿胀。混合毒表现为疼痛、麻木，出血现为疼痛、麻木，出血不多，局部红肿变黑。不多，局部红肿变黑。血液毒表现血液毒表现神经毒表现神经毒表现混混混混合合合合毒毒毒毒表表表表现现现现l通常要经通常要经过一段潜伏期，过一段潜伏期，一般约在咬伤后小一般约在咬伤后小时左右才出现全身时左右才出现全身中毒症状，但一旦发作，就中毒症状，但一旦发作，就急剧发展，并难以控制急剧发展，并难以控制 l可头昏嗜睡、视力可头昏嗜睡、视力模糊、言语不清、吞咽模糊、言语不清、吞咽困难、四肢麻木困难、四肢麻木l呼吸肌麻痹呼吸困呼吸肌麻痹呼吸困难、紫绀呼吸停止难、紫绀呼吸停止l心肌麻痹和心心肌麻痹和心跳停止跳停止兼有兼有两种两种毒素毒素的临床的临床表现表现 开始较轻开始较轻 潜伏期短，潜伏期短，病势发展快，病势发展快，逐渐可以有逐渐可以有 广泛广泛 内出血、内出血、溶血、黄疸溶血、黄疸或循环或循环衰竭衰竭四、临床表现与诊断局部表现全身表现有牙痕血液毒表现神经毒表现1919五、蛇咬伤的救治五、蛇咬伤的救治（一）、现场急救（一）、现场急救.首先要鉴别是否为毒蛇所伤，若伤后当时首先要鉴别是否为毒蛇所伤，若伤后当时无法判断，则一律按毒蛇伤处理。无法判断，则一律按毒蛇伤处理。2.2.立即绑扎：毒蛇咬伤后切勿惊慌乱跑，这立即绑扎：毒蛇咬伤后切勿惊慌乱跑，这样会加速毒素吸收。用绳子，布条或头发等样会加速毒素吸收。用绳子，布条或头发等物在离伤口近心端厘米处绑扎紧即可。物在离伤口近心端厘米处绑扎紧即可。并每隔并每隔20203030分钟松开几分钟，以免肢体缺分钟松开几分钟，以免肢体缺血时间过长而坏死，绑扎时间一般应小于血时间过长而坏死，绑扎时间一般应小于小时，应在医生许可后方可解除绑扎。小时，应在医生许可后方可解除绑扎。3.3.冲洗伤口：可用山泉、茶水、冷水甚至小冲洗伤口：可用山泉、茶水、冷水甚至小便反复冲洗伤口。便反复冲洗伤口。五、蛇咬伤的救治（一）、现场急救20204.4.排毒排毒:若估计在若估计在15153030分钟内无法到达医院，分钟内无法到达医院，立即用锐器沿咬痕作立即用锐器沿咬痕作“一一”字切开，长约字切开，长约2cm2cm深及皮下深及皮下mm,mm,反复从周围向伤口反复从周围向伤口挤出毒血并反复冲洗。也可用口吮吸，但要挤出毒血并反复冲洗。也可用口吮吸，但要注意口腔内不能有伤口和溃疡，并要及时漱注意口腔内不能有伤口和溃疡，并要及时漱口。无条件也可以用火柴、烟头烧灼伤口，口。无条件也可以用火柴、烟头烧灼伤口，破坏蛇毒。破坏蛇毒。5.5.初步处理后：将患肢放低，如果现场有半初步处理后：将患肢放低，如果现场有半枝莲、鬼针草、鱼腥草、芙蓉的叶和花，将枝莲、鬼针草、鱼腥草、芙蓉的叶和花，将其捣烂外敷，若有可能用冰块冷敷局部。并其捣烂外敷，若有可能用冰块冷敷局部。并在别人帮助下迅速和附近医院取得联系。在别人帮助下迅速和附近医院取得联系。4.排毒:若估计在1530分钟内无法到达医院，立即用锐器沿2121（二）入院后处理（二）入院后处理1.1.局部排毒处理：局部排毒处理：以伤口为中心作以伤口为中心作“十十”切开皮切开皮肤达皮下，用双氧水或肤达皮下，用双氧水或1:50001:5000的高锰酸钾溶液反的高锰酸钾溶液反复冲洗数次，以氧化和破坏蛇毒。冲洗（蝰蛇、复冲洗数次，以氧化和破坏蛇毒。冲洗（蝰蛇、竹叶青、五步蛇咬伤不切或作小切口）挤压排毒竹叶青、五步蛇咬伤不切或作小切口）挤压排毒 。再用碘酊局部消毒，用利凡诺尔纱条湿敷，以。再用碘酊局部消毒，用利凡诺尔纱条湿敷，以排除伤口周围毒素及防止局部感染；排除伤口周围毒素及防止局部感染；.局部环形封闭注射：局部环形封闭注射：胰蛋白酶胰蛋白酶200020005000u5000u或或糜蛋白酶普鲁卡因糜蛋白酶普鲁卡因或利多卡因或利多卡因2.5ml+2.5ml+地塞米松地塞米松5mg5mg在伤口近心端进行环形皮下封闭注射，以抑在伤口近心端进行环形皮下封闭注射，以抑制蛇毒的扩散、缓解疼痛、对抗炎症、减轻过敏制蛇毒的扩散、缓解疼痛、对抗炎症、减轻过敏反应；反应；（二）入院后处理22223.3.注射对应的抗蛇毒血清：注射对应的抗蛇毒血清：有单价和多有单价和多价。单价针对某种毒蛇，效价高。多价价。单价针对某种毒蛇，效价高。多价治疗同类蛇毒，效价稍低。治疗同类蛇毒，效价稍低。抗眼镜蛇毒血清；抗眼镜蛇毒血清；抗蝮蛇毒血清；抗蝮蛇毒血清；抗五步蛇毒血清；抗五步蛇毒血清；抗银环蛇毒血清。抗银环蛇毒血清。加入葡萄糖或生理盐水中静脉点滴，注射加入葡萄糖或生理盐水中静脉点滴，注射前先皮试并在注射前用非那根前先皮试并在注射前用非那根25mg肌注，地肌注，地塞米松塞米松20mg麦入；麦入；4.控制感染，可选择头孢类、青霉素类控制感染，可选择头孢类、青霉素类+灭滴灵，灭滴灵，同时注射破伤风抗毒素；同时注射破伤风抗毒素；3.注射对应的抗蛇毒血清：有单价和多价。单价针对某种毒蛇，效23235.5.中医中药：用中医蛇药片，适合各种毒中医中药：用中医蛇药片，适合各种毒蛇咬伤，临床上用得最广的是南通蛇药片蛇咬伤，临床上用得最广的是南通蛇药片（又称季德胜蛇药片），伤后应立即服（又称季德胜蛇药片），伤后应立即服2020片，以后每隔片，以后每隔6 6小时服小时服1010片，持续到中毒症片，持续到中毒症状明显减轻为止。同时将药片加温开水调状明显减轻为止。同时将药片加温开水调成糊状，涂在伤口的周围及肢体胀肿的上成糊状，涂在伤口的周围及肢体胀肿的上端端3 34 4公分处。中草药的应用如七叶一枝公分处。中草药的应用如七叶一枝花、半边莲、雄黄等。花、半边莲、雄黄等。5.中医中药：用中医蛇药片，适合各种毒蛇咬伤，临床上用得最广2424（三）、重症蛇咬伤病人的救治（三）、重症蛇咬伤病人的救治由于蛇毒的半衰期在由于蛇毒的半衰期在4896小时，且蛇毒的小时，且蛇毒的毒性反应是可逆的，当病人如能度过蛇毒毒性反应是可逆的，当病人如能度过蛇毒这一风险期多能转危为安，但有的病人会这一风险期多能转危为安，但有的病人会出现多器官功能衰竭，因此病人还应度过出现多器官功能衰竭，因此病人还应度过这一高风险期，这一期常见于呼吸衰竭、这一高风险期，这一期常见于呼吸衰竭、循环衰竭、肾功能衰竭，一旦出现这一关循环衰竭、肾功能衰竭，一旦出现这一关最好要转入最好要转入ICU重症监护治疗。重症监护治疗。（三）、重症蛇咬伤病人的救治由于蛇毒的半衰期在4896小时25251、急性呼吸衰竭：由于蛇毒的神经毒素主、急性呼吸衰竭：由于蛇毒的神经毒素主要作用于外周神经，阻断神经肌肉接头的要作用于外周神经，阻断神经肌肉接头的传递，从而导致呼吸肌麻痹、呼吸困难、传递，从而导致呼吸肌麻痹、呼吸困难、缺氧、二氧化碳潴留、酸中毒，也可继发缺氧、二氧化碳潴留、酸中毒，也可继发中枢抑制，此时处理包括早期氧疗、保持中枢抑制，此时处理包括早期氧疗、保持气道通畅；当气道不通畅时，神志不清，气道通畅；当气道不通畅时，神志不清，PaCO260mmHg，SpO290%时，应时，应尽早气管插管接呼吸机辅助呼吸，待神志尽早气管插管接呼吸机辅助呼吸，待神志转清、呼吸平稳、缺氧改善再逐渐脱机拔转清、呼吸平稳、缺氧改善再逐渐脱机拔管。管。1、急性呼吸衰竭：由于蛇毒的神经毒素主要作用于外周神经，阻断2626重症毒蛇咬伤的救治ppt课件2727重症毒蛇咬伤的救治ppt课件2828重症毒蛇咬伤的救治ppt课件29292、急性循环衰竭：蛇毒中的溶蛋白酶和磷、急性循环衰竭：蛇毒中的溶蛋白酶和磷脂酶具有强烈的溶血、溶组织和抗凝作用，脂酶具有强烈的溶血、溶组织和抗凝作用，对全身血官内皮细胞、心肌细胞具有严重对全身血官内皮细胞、心肌细胞具有严重的破坏作用，从而影响循环功能致循环衰的破坏作用，从而影响循环功能致循环衰竭，处理以加强血流动力学监测、强心、竭，处理以加强血流动力学监测、强心、利尿，根据病情补充血容量、凝血因子等利尿，根据病情补充血容量、凝血因子等为主。为主。2、急性循环衰竭：蛇毒中的溶蛋白酶和磷脂酶具有强烈的溶血、溶3030重症毒蛇咬伤的救治ppt课件3131重症毒蛇咬伤的救治ppt课件3232重症毒蛇咬伤的救治ppt课件3333重症毒蛇咬伤的救治ppt课件3434重症毒蛇咬伤的救治ppt课件35353、急性肾功能衰竭：由于蛇毒中的血循环、急性肾功能衰竭：由于蛇毒中的血循环毒具有强烈的溶血作用，产生大量血红蛋毒具有强烈的溶血作用，产生大量血红蛋白沉积于肾小球和肾小管引起肾小球滤过白沉积于肾小球和肾小管引起肾小球滤过障碍、肾小管堵塞，同时因循环衰竭致有障碍、肾小管堵塞，同时因循环衰竭致有效血循环量减少，肾灌注不足，肾小球滤效血循环量减少，肾灌注不足，肾小球滤过下降，从而致急性肾功能衰竭。处理当过下降，从而致急性肾功能衰竭。处理当出现溶血早期给予碳酸氢钠以碱化尿液，出现溶血早期给予碳酸氢钠以碱化尿液，同时适当利尿排毒，必要时尽早进行血液同时适当利尿排毒，必要时尽早进行血液净化治疗。净化治疗。3、急性肾功能衰竭：由于蛇毒中的血循环毒具有强烈的溶血作用，3636重症毒蛇咬伤的救治ppt课件3737重症毒蛇咬伤的救治ppt课件3838重症毒蛇咬伤的救治ppt课件3939重症毒蛇咬伤的救治ppt课件4040THANK 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