重症患者肠内和肠外营养支持培训ppt课件

l供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能。l向“调控应激状态下、免疫与内分泌状态”方向拓展。营养支持的目的营养支持的目的7/4/20241重症患者肠内和肠外营养支持供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能。重症患者的代谢与营养改变特点重症患者的代谢与营养改变特点l应激状态下机体分解代谢增加l能量与蛋白质消耗与需求量增加7/4/20242重症患者肠内和肠外营养支持重症患者的代谢与营养改变特点应激状态下机体分解代谢增加8/1营养状态评估l1.体重指数（BMI）lBMI=体重（kg）/身高2（m2）BMI(kg/mBMI(kg/m2 2)营养状况营养状况183030肥胖肥胖7/4/20243重症患者肠内和肠外营养支持营养状态评估1.体重指数（BMI）BMI(kg/m2)营养状实验室检测l1.内脏蛋白测定蛋白质正常轻度营养不良中度营养不良重度营养不良白蛋白（g/L）35502835212721转铁蛋白（g/L）241.5211.51前白蛋白（mg/L）1004005010050100507/4/20244重症患者肠内和肠外营养支持实验室检测1.内脏蛋白测定蛋白质正常轻度营养不良中度营养不良l2.氮平衡测定：氮平衡24h总入氮量-总出氮量尿氮+（34）l3.功能测量：握力、肌电刺激检测、呼吸功能测定、免疫功能测定等实验室检测7/4/20245重症患者肠内和肠外营养支持2.氮平衡测定：实验室检测8/12/20235重症患者肠内和营养支持方法l1、营养支持途径l包括肠内营养肠内营养（EN）与肠外营养肠外营养（PN）l大量循证医学表明，肠内营养更符合生理，更能保护肠粘膜完整性、防治肠道细菌移位、降低肠源性感染和支持肠道免疫系统。7/4/20246重症患者肠内和肠外营养支持营养支持方法1、营养支持途径8/12/20236重症患者肠内l2.营养支持时机l经过早期复苏，生命体征平稳与内环境失衡得以纠正后，应及早（2448h后）开始营养支持治疗。7/4/20247重症患者肠内和肠外营养支持2.营养支持时机8/12/20237重症患者肠内和肠外营养支l3.能量消耗与供给l早期供给2025kcal/(kgd)，蛋白质1.21.5g/(kgd)氨基酸0.20.25g/(kgd)；应激改善后热量可增至3035kcal/(kgd)l早期“允许性低热卡”，避免超负荷能量供给加重应激早期出现的代谢紊乱7/4/20248重症患者肠内和肠外营养支持3.能量消耗与供给8/12/20238重症患者肠内和肠外营养l重症患者体重判断易产生偏差，可采用理想体重计算或预测体重计算方法：l预测体重（PBW）：l男性：50+0.91（H-152.4）l女性：45.5+0.91（H-152.4）l据此计算基础代谢的能量消耗基础代谢的能量消耗（BEE）l男性：BEE（kcal/24h）=66.5+13.8*W+5*H-6.8*Al女性：BEE（kcal/24h）=66.5+9.6*W+5*H-1.9*A-4.7*Al其中，W为体重（kg），H为身高（cm），A为年龄7/4/20249重症患者肠内和肠外营养支持重症患者体重判断易产生偏差，可采用理想体重计算或预测体重计算肠内营养肠内营养（Enteral Nutrition,Enteral Nutrition,ENEN）l l定定义义：经经胃胃肠肠道用口服或管道用口服或管饲饲的方法，的方法，为为机体提供代机体提供代谢谢需要的需要的营营养基养基质质及其它各种及其它各种营营养素。养素。l l原原则则：If the gut works,use it.当胃当胃肠肠道功能允道功能允许时许时,应应首首选肠选肠内内营营养。养。l l国内：国内：“当当肠肠道有功能且能安全使用道有功能且能安全使用时时就就应应用它用它”。蒋朱明，吴蔚然。肠内营养。北京，人民卫生出版社。2002黎介寿。肠内营养外科临床营养支持的首选途径。中国实用外科杂志。2003：7/4/202410重症患者肠内和肠外营养支持肠内营养（Enteral Nutrition,EN）定义：EN 的特点的特点l为机体提供各种机体提供各种营养物养物质；l增加胃增加胃肠道的血液供道的血液供应；刺激内；刺激内脏神神经对消化道的支配和消化道激素的分消化道的支配和消化道激素的分泌；保泌；保护胃胃肠道的正常菌群和免疫系道的正常菌群和免疫系统；l维持持肠粘膜屏障、粘膜屏障、维持胃持胃肠道正常的道正常的结构和生理功能；构和生理功能；l减少减少细菌和毒素易位；菌和毒素易位；l符合消化生理，有利于内符合消化生理，有利于内脏蛋白蛋白质合成和代合成和代谢调节，对循循环干干扰较少少l预防肝内胆汁淤防肝内胆汁淤积，降低肝功能，降低肝功能损害；害；l操作方便，操作方便，临床管理便利，同床管理便利，同时费用也用也较低。低。蒋朱明，吴蔚然。肠内营养。北京，人民卫生出版社。20027/4/202411重症患者肠内和肠外营养支持EN 的特点为机体提供各种营养物质；蒋朱明，吴蔚然。肠内营养内毒素及细菌内毒素及细菌内毒素及细菌内毒素及细菌 （损害）（损害）（损害）（损害）肠粘膜屏障肠粘膜屏障 （对抗损害（对抗损害（对抗损害（对抗损害 ）内毒素内毒素&细菌细菌肠粘膜屏障肠粘膜屏障损伤与细菌移位损伤与细菌移位1.5 kg1.5 kg2020 m2通过淋巴管或通过淋巴管或通过淋巴管或通过淋巴管或血管的移位血管的移位血管的移位血管的移位对结局的影响：费用对结局的影响：费用对结局的影响：费用对结局的影响：费用 住院时间住院时间住院时间住院时间 G A L T7/4/202412重症患者肠内和肠外营养支持内毒素及细菌肠粘膜屏障 内毒素&细菌肠粘膜屏障损伤与PNPNPNENENENENENENPNPNPN80%80%20%20%20%20%80%80%7070年代年代年代年代美国美国EN与与PN的应用比例的应用比例9090年代年代年代年代ENENENPNPNPN10%10%90%90%20002000年年年年7/4/202413重症患者肠内和肠外营养支持PNENENPN80%20%20%80%70年代美国EN与PEN EN 适适应证 1 1、经口口摄食不足或不能食不足或不能经口口摄食者。食者。口腔口腔肿瘤、咽喉瘤、咽喉肿瘤手瘤手术后；后；营养素需要量增加而养素需要量增加而摄食不足，如食不足，如脓毒症、甲状腺功能亢毒症、甲状腺功能亢进、恶性性肿瘤及其化瘤及其化疗或放或放疗时、畏食、抑郁症；、畏食、抑郁症；中枢神中枢神经系系统紊乱，如知紊乱，如知觉丧失，失，脑血管意外以及咽反射血管意外以及咽反射丧失而不能吞咽者。失而不能吞咽者。蒋朱明，吴蔚然。肠内营养。北京，人民卫生出版社。20027/4/202414重症患者肠内和肠外营养支持EN 适应证 1、经口摄食不足或不能经口摄食者。蒋朱明，吴蔚EN 适适应证2 2、胃、胃肠道疾病。道疾病。胃胃肠道瘘：道瘘：炎性炎性肠道疾病道疾病(溃疡性性结肠炎与克炎与克罗恩病恩病););短短肠综合征合征;消化道憩室疾病。消化道憩室疾病。蒋朱明，吴蔚然。肠内营养。北京，人民卫生出版社。20027/4/202415重症患者肠内和肠外营养支持EN 适应证2、胃肠道疾病。蒋朱明，吴蔚然。肠内营养。北京，EN 适适应证3、不完全、不完全肠梗阻和胃排空障碍梗阻和胃排空障碍;4、多、多发性性创伤与骨折及重度与骨折及重度烧伤患者患者;5、肠道道检查准准备及手及手术前后前后营养养补充充;6、肿瘤患者瘤患者辅助放、化助放、化疗;7、急性胰腺炎的恢复期与胰瘘、急性胰腺炎的恢复期与胰瘘;8、围手手术期期营养支持；养支持；蒋朱明，吴蔚然。肠内营养。北京，人民卫生出版社。20027/4/202416重症患者肠内和肠外营养支持EN 适应证3、不完全肠梗阻和胃排空障碍;蒋朱明，吴蔚然。肠EN 适适应证9 9、小儿吸收不良，低体重早小儿吸收不良，低体重早产儿儿(应用儿童或新生儿适用的用儿童或新生儿适用的肠内内营养制养制剂)。1010、慢性消耗性疾病，如因、慢性消耗性疾病，如因恶性性肿瘤、艾滋病等造成的瘤、艾滋病等造成的 营养不良。养不良。1111、重度、重度厌食合并有蛋白食合并有蛋白质能量能量营养不良的患者。养不良的患者。1212、肝、肝肾功能衰竭；功能衰竭；1313、先天性氨基酸代、先天性氨基酸代谢缺陷病。缺陷病。蒋朱明，吴蔚然。肠内营养。北京，人民卫生出版社。20027/4/202417重症患者肠内和肠外营养支持EN 适应证9、小儿吸收不良，低体重早产儿蒋朱明，吴蔚然。EN 禁忌禁忌证 1、小小肠广泛切除后早期广泛切除后早期(1 个月内个月内)和空和空肠瘘；瘘；2、处于于严重重应激状激状态或休克、麻痹性或休克、麻痹性肠梗阻、上消化道出血、梗阻、上消化道出血、腹膜炎、腹膜炎、顽固性呕吐或固性呕吐或严重腹泻急性期；重腹泻急性期；3、严重吸收不良重吸收不良综合征及合征及长期少食衰弱的患者；期少食衰弱的患者；4、急性重症胰腺炎急性期；、急性重症胰腺炎急性期；5、急性完全性、急性完全性肠梗阻或胃梗阻或胃肠蠕蠕动严重减慢；重减慢；6、症状明、症状明显的糖尿病、接受大的糖尿病、接受大剂量量类固醇固醇药物治物治疗；7、年、年龄200ml，改变途径（幽门下）7/4/202436重症患者肠内和肠外营养支持返流和误吸 原因：重力性返流、咽部刺激引起胃食管括约肌功能消化道反应l恶心、呕吐；心、呕吐；10-20 10-20l腹腹胀、腹痛；、腹痛；l导管相关性腹泻：管相关性腹泻：发生率生率为3030，ICUICU超超过6060l药物相关的腹泻：物相关的腹泻：H2受体阻断受体阻断剂、抗生素、抗生素、抗心律失常抗心律失常药物、物、7/4/202437重症患者肠内和肠外营养支持消化道反应恶心、呕吐；10-208/12/202337重代代谢性并性并发症症l电解解质异常：低异常：低钠血症血症较常常见（静脉（静脉输液液过多多)l糖代糖代谢异常：高血糖多异常：高血糖多见（10 10-30-30 ）l再喂养再喂养综合征合征 ：长期禁食的患者在开始喂养后可出期禁食的患者在开始喂养后可出现循循环和呼吸功能衰竭、昏迷甚至死亡。和呼吸功能衰竭、昏迷甚至死亡。7/4/202438重症患者肠内和肠外营养支持代谢性并发症电解质异常：低钠血症较常见（静脉输液过多)8/1优化肠内营养应用措施1.重症患者EN时宜采用持续泵入方式：相对间断分次注射而言，更为安全和容易耐受2.对于返流、误吸风险高的患者，宜选择经小肠喂养方式3.体位：保持上胸部抬高304.监测胃残留量和应用胃肠促动力药物5.监测血糖6.对EN耐受性降低、营养量不足者可考虑联合PN7/4/202439重症患者肠内和肠外营养支持优化肠内营养应用措施重症患者EN时宜采用持续泵入方式：相对间肠外营养肠外营养（parenteral nutrition,PN）l适应症：适应症：不能耐受EN或EN禁忌的患者，包括：l1.胃肠道梗阻l2.胃肠道吸收功能障碍：短肠综合征：广泛小肠切除7080；小肠疾病：免疫系统疾病、肠缺血、多发肠瘘；放射性肠炎，严重腹泻、顽固性呕吐7天。3.重症胰腺炎：先输液抢救休克或MODS，待生命体征平稳后，若肠麻痹未消除、无法完全耐受肠内营养，则属肠外营养适应证。l4.高分解代谢状态：大面积烧伤、严重复合伤、感染等。l5.严重营养不良等。7/4/202440重症患者肠内和肠外营养支持肠外营养（parenteral nutrition,PN）适2.营养素及其需要量l碳水化合物(4kcal/g)：非蛋白质热量的50%60%，应联合胰岛素控制血糖。葡萄糖：脂肪保持60：4050：50l脂肪（包括必需脂肪酸,9kcal/g）：占总热量的1530%l氨基酸：蛋白质1.21.5g/(kgd)l电解质：钾钠氯钙镁磷l微量元素和液体7/4/202441重症患者肠内和肠外营养支持2.营养素及其需要量碳水化合物(4kcal/g)：非蛋白质热PN相关代谢性并相关代谢性并发症发症预防及治疗预防及治疗水、电解质紊乱评价每日液体平衡情况，每日监测生化指标（急性期）及定期测量体重，及时调整高血糖或低血糖采用持续TNA*液输注方式；减慢单位时间内葡萄糖输注速度45mg/(kgmin)，联合胰岛素控制血糖高甘油三脂血症脂肪乳剂1.5g/kg，减慢输注速度；监测血脂和根据耐受性调整脂肪乳剂量，采用全合一营养液输注，避免单瓶使用。肝脏脂肪变性减少碳水化合物摄入，避免过度营养，加强检测肝脏胆汁瘀积尽快启用肠内营养，降低非蛋白热量的供给，预防细菌过度生长，加强检测PN相关并发症及其预防相关并发症及其预防*TNA：全营养素混合液7/4/202442重症患者肠内和肠外营养支持PN相关代谢性并发症预防及治疗水、电解质紊乱评价每日液体平衡药理营养素药理营养素l谷氨酰胺、精氨酸、-3不饱和脂肪酸、核酸、膳食纤维等。可调整肠道免疫功能7/4/202443重症患者肠内和肠外营养支持药理营养素谷氨酰胺、精氨酸、-3不饱和脂肪酸、核酸、膳食中中华华医学会医学会肠肠外外肠肠内内营营养学分会养学分会（CSPEN）推荐意推荐意见见 l对于胃于胃肠道功能正常的道功能正常的围手手术期患者，期患者，肠内内营养是首养是首选的的营养支持手段（养支持手段（A）；）；l无胃无胃瘫的的择期手期手术患者不常患者不常规推荐推荐术前前12小小时禁食（禁食（A）；）；7/4/202444重症患者肠内和肠外营养支持中华医学会肠外肠内营养学分会（CSPEN）推荐意见 对于胃肠CSPEN 推荐意推荐意见l对于有于有营养支持指征的患者，养支持指征的患者，经由由肠内途径无法内途径无法满足能量需要（小于足能量需要（小于60%的的热量需要）量需要）时，可考，可考虑联合合应用用肠外外营养（养（D）；）；l正常正常饮食能食能满足能量需要足能量需要时，应鼓励患者鼓励患者术前接受前接受营养支持。没有特养支持。没有特殊殊误吸及胃吸及胃瘫的手的手术患者，建患者，建议仅需麻醉前需麻醉前2小小时禁水，禁水，6小小时禁食禁食（A）；）；7/4/202445重症患者肠内和肠外营养支持CSPEN 推荐意见对于有营养支持指征的患者，经由肠内途径无CSPEN 推荐意推荐意见l不能早期不能早期进行口服行口服营养支持的患者，特养支持的患者，特别是有以下情况：是有以下情况：接受大型接受大型头部或胃部或胃肠道道肿瘤手瘤手术；严重重创伤；手手术前已有明前已有明显营养不良；养不良；不能不能经口口摄入足入足够（大于（大于60%）的）的营养超养超过10天。天。应在在术后后24小小时内内对此此类患者患者进行管行管饲营养（养（A）。）。7/4/202446重症患者肠内和肠外营养支持CSPEN 推荐意见不能早期进行口服营养支持的患者，特别是有CSPEN 推荐意推荐意见l手手术后后应尽早开始正常尽早开始正常进食或食或肠内内营养。大部分接受养。大部分接受结肠切除切除术的患者，可以在的患者，可以在术后数小后数小时内开始内开始经口口摄入清水或入清水或清淡流食（清淡流食（A A）；）；l不推荐将含有精氨酸的不推荐将含有精氨酸的“免疫免疫肠内内营养养”用于合并重度用于合并重度创伤、全身感染和危重症患者（全身感染和危重症患者（A A）。）。7/4/202447重症患者肠内和肠外营养支持CSPEN 推荐意见手术后应尽早开始正常进食或肠内营养。大部7/4/202448重症患者肠内和肠外营养支持谢谢！8/12/202348重症患者肠内和肠外营养支持