重症患者的营养代谢支持ppt课件

重症患者的营养代谢支持ICU龚源重症患者的营养代谢支持1重症患者的营养代谢支持重症患者的营养代谢支持1概概 述述 临床营养经过30多年的研究与实践使其在理论认识及临床应用方面均得到较好的发展，在营养支持的方式与途径、合理的能量补充、药理营养素对疾病进程的影响、营养支持相关并发症的处理等方面均有了深入的认识，并逐步应用于临床各学科的治疗中，在一些疾病或疾病的某一阶段，成为治疗的辅助乃至主要的治疗手段。重症患者的营养代谢支持2概 述临床营养经过30多年的研究与实践使其在理论认识及临床应概述概述 特别是在重症患者营养代谢支持方面，得到了更深入的发展，循证医学研究证明，代谢应激状态是直接影响重症转归的重要因素，其目的亦由“供给细胞代谢所需的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能”拓展到调控严重应激状态下的炎症、免疫与内分泌状态，影响病理生理变化，某些特殊营养素已作为重症患者的营养代谢支持3概述 特别是在重症患者营养代谢支持方面，得到了更深入的发概述概述 一种“药物”，能够影响疾病的发展和转归。所以当今营养支持已经成为重症患者综合治疗策略中一个重要组成部分，而非单纯的补充营养，故又称为营养治疗。重症患者的营养代谢支持4概述 一种“药物”，能够影响疾病的发展和转归。所以当今营应激代谢与营养不良应激代谢与营养不良 应激后的代谢改变时神经内分泌与免疫反应共同作用的结果，是由神经内分泌激素、细胞因子以及脂质介质所介导的，使机体代谢率增高，出现能量与蛋白质消耗与需求增加是应激后代谢改变的特点。研究证实，应激状态下机体打破了既往生理状态下的平衡，使分解代谢明显高于合成代谢，出现了伴有胰岛素抵抗的应激性高血糖、脂肪的运动与重症患者的营养代谢支持5应激代谢与营养不良应激后的代谢改变时神经内分泌与免疫反应共同应激代谢与营养不良应激代谢与营养不良 分解加速、骨骼肌与内脏蛋白质的迅速消耗、每日氮丢失可高达1530g/d左右，相当于蛋白质约90180g/d。这些改变导致严重的能量与营养负平衡，进一步导致重症患者营养状况的迅速下降，出现不同程度的营养不良，体内无脂组织群（LBM）迅速丢失，生理功能受损。重症患者的营养代谢支持6应激代谢与营养不良分解加速、骨骼肌与内脏蛋白质的迅速消耗、每应激代谢与营养不良应激代谢与营养不良 而有效的营养支持可以降低体内储存的能量与蛋白质、LBM的丧失。需要指出的是，不适当的营养支持亦可增加感染性并发症、器官功能衰竭的发生率，延长机械通气时间与住ICU及住院时间，最终增加病死率及医疗费用。重症患者的营养代谢支持7应激代谢与营养不良而有效的营养支持可以降低体内储存的能量与蛋重症患者营养支持的基本原则重症患者营养支持的基本原则时机 临床调查显示，住院患者营养不良发生率为15%60%，这在年龄大于75岁的高龄患者更为明显，营养不良发生率可高达65%。及时、合理的营养支持有助于降低重症营养不良的发生及改善预后；相反，延迟的营养支持将导致累积能量负平衡的加重及长时间的营养不良重症患者的营养代谢支持8重症患者营养支持的基本原则时机重症患者的营养代谢支持8重症患者营养支持的基本原则重症患者营养支持的基本原则，并难以为后期的营养支持所纠正。重症患者的营养代谢支持9重症患者营养支持的基本原则，并难以为后期的营养支持所纠正。重症患者营养支持的基本原则重症患者营养支持的基本原则重症患者营养支持时机选择的原则：在经过早期有效复苏（特别是容量复苏）与血流动力学基本稳定，水、电解质与酸碱平衡得到初步纠正后及早开始营养支持，一般在有效的复苏与初步治疗2448小时后可考虑开始。重症患者的营养代谢支持10重症患者营养支持的基本原则重症患者营养支持时机选择的原则：在重症患者营养支持的基本原则重症患者营养支持的基本原则 重症患者在以下情况时，不宜开始营养支持：复苏早期，血流动力学不稳定，特别是容量复苏尚不充分时；存在严重的代谢紊乱（应激性高血糖未得到有效控制、存在严重酸中毒等）；存在严重肝功能障碍、肝性脑病、严重氮质血症未予肾替代治疗的患者，营养支持很难有效实施，不当应用将使器官功能障碍重症患者的营养代谢支持11重症患者营养支持的基本原则重症患者在以下情况时，不宜开始营养重症患者营养支持的基本原则重症患者营养支持的基本原则 加重甚至衰竭。重症患者的营养代谢支持12重症患者营养支持的基本原则加重甚至衰竭。重症患者的营养代谢支重症患者营养支持的基本原则重症患者营养支持的基本原则 途径 根据营养供给方式分为经胃肠道提供营养的“肠内营养（EN）”和经静脉途径提供营养的“肠外营养支持（PN）”。随着胃肠道在重症发生发展中作用的了解，营养支持方式已由胃肠外营养为主要营养支持方式，转变为通过鼻胃/鼻空肠导管或胃/肠造瘘口等途径为主的重症患者的营养代谢支持13重症患者营养支持的基本原则途径重症患者的营养代谢支持13重症患者营养支持的基本原则重症患者营养支持的基本原则 肠内营养支持。胃肠内营养支持的优势在于：除了营养供给外，EN在保护肠粘膜的完整性，防止肠道细菌易位，降低肠源性感染，支持肠道免疫系统及维护肠道原籍细菌方面具有独特作用；并且可以明显降低患者医疗费用。重症患者的营养代谢支持14重症患者营养支持的基本原则肠内营养支持。重症患者的营养代谢支重症患者营养支持的基本原则重症患者营养支持的基本原则 当然，胃肠内营养支持也有局限性：国外有关ICU重症患者营养途径的循证研究显示，仅有50%80%重症患者能够早期耐受全肠内营养，达到喂养目标（105KJ/kgd）。无论如何，与普通患者相比，重症患者肠内营养不耐受率明显升高，并由此导致营养摄入不足与低蛋白血症、增加肺炎的发生及延长ICU 重症患者的营养代谢支持15重症患者营养支持的基本原则当然，胃肠内营养支持也有局限性：国重症患者营养支持的基本原则重症患者营养支持的基本原则 住院时间，最终影响疾病的预后。总之，重症患者营养支持方式选择的原则是：只要胃肠道功能存在或者部分存在，但不能经口正常摄食的重症患者，应优先、尽早考虑给予肠内营养，只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养。重症患者的营养代谢支持16重症患者营养支持的基本原则住院时间，最终影响疾病的预后。重症重症患者营养支持的基本原则重症患者营养支持的基本原则 能量供给 能量与营养底物的供给除了要尽可能减少蛋白质能量的负平衡及其持续时间，降低LBM的消耗；同时还要考虑应激时体内的代谢紊乱与器官功能状态，如应激性高血糖程度，某些器官对所提供的营养底物的代谢与承受能力（如肝、肾、肺、肠）。重症患者的营养代谢支持17重症患者营养支持的基本原则能量供给重症患者的营养代谢支持1重症患者营养支持的基本原则重症患者营养支持的基本原则 此外，疾病的不同状态、不同时期以及不同患病机体，对能量的需求与承受能力也不尽相同。通过间接能量测定研究显示，能量消耗在应激早起（约第1周）并非很高。如脓毒血症（sepsis）患者第1周的能量消耗为25kcal/kgd，第2周达40kcal/kg重症患者的营养代谢支持18重症患者营养支持的基本原则此外，疾病的不同状态、不同时期以及重症患者营养支持的基本原则重症患者营养支持的基本原则 d。创伤患者第1周能量消耗约30kcal/kg d，第2周达到50kcal/kgd，大手术后的能量消耗约在（1.251.46）BMR左右。基础代谢率（BMR）计算公式：男性：66.5+13.8W+5H6.8A重症患者的营养代谢支持19重症患者营养支持的基本原则d。重症患者的营养代谢支持19重症患者营养支持的基本原则重症患者营养支持的基本原则 女性：66.5+9.6W+1.9H4.7A（W是以kg为单位的标准体重，H是以为单位的升高，A为患者年龄）。标准体重计算公式：男性：50+0.91（H152.4）女性：45.5+0.91（H152.4）重症患者的营养代谢支持20重症患者营养支持的基本原则女性：66.5+9.6W+1.重症患者营养支持的基本原则重症患者营养支持的基本原则 对于早期重症患者，供给2025kcal/kgd的能量，蛋白质1.21.5g/kgd（即氨基酸0.20.25g/kgd）。我们早期“允许性低热卡”的能量供给原则，目的是在保证维持生命的细胞代谢需要的同时，避免超负荷能量供给对应激早期代谢紊乱与受损器官的不良影响，避免营养支持相关的并发症，如高血糖、高重症患者的营养代谢支持21重症患者营养支持的基本原则对于早期重症患者，供给2025k重症患者营养支持的基本原则重症患者营养支持的基本原则 脂血症、高碳酸血症及肝肾功能损害。随着患者应激状态的改善，稳定后的能量补充需要逐渐增加，达到3035kcal /kgd。否则，长时间的低热卡营养很难纠正患者的低蛋白血症及营养不良。一般讲，肠外营养时的能量供给往往高于肠内营养，并能较早达到目标喂养。重症患者的营养代谢支持22重症患者营养支持的基本原则脂血症、高碳酸血症及肝肾功能损害。肠外营养支持在重症患者的应用肠外营养支持在重症患者的应用 适应症 1、不能耐受肠内营养和EN选择禁忌的重症患者应选择完全肠外营养支持（TPN）。如合并胃肠功能障碍、腹部感染或出血、因手术或解剖原因禁止肠道喂养的患者。2、胃肠道可以使用，但仅能承担部分重症患者的营养代谢支持23肠外营养支持在重症患者的应用适应症重症患者的营养代谢支持2肠外营养支持在重症患者的应用肠外营养支持在重症患者的应用 的营养物质补充可选择部分肠外营养（PPN）。禁忌症 在复苏早期，血流动力学未稳定或存在组织低灌注。严重高血糖未控制。严重水、电解质与酸碱失衡。重症患者的营养代谢支持24肠外营养支持在重症患者的应用的营养物质补充可选择部分肠外营养肠外营养支持在重症患者的应用肠外营养支持在重症患者的应用 肝肾衰竭：严重肝功能衰竭、肝性脑病；急性肾衰竭存在严重氮质血症。重症患者的营养代谢支持25肠外营养支持在重症患者的应用肝肾衰竭：严重肝功能衰竭、肝性肠外营养支持在重症患者的应用肠外营养支持在重症患者的应用 营养素及其需要量 营养素分类：碳水化合物、脂肪（包括必需脂肪酸）、氨基酸、电解质、维生素、微量元素及液体等。1、碳水化合物：主要为葡萄糖，是非蛋白热量（NPC）的主要来源之一，也是神经系统、红细胞必需的能量物质，每天需要量100重症患者的营养代谢支持26肠外营养支持在重症患者的应用营养素及其需要量重症患者的营养肠外营养支持在重症患者的应用肠外营养支持在重症患者的应用 g，以保证上述依赖葡萄糖氧化供能的细胞所需。在应激状态下，糖代谢的主要特点为：利用下降和内源性糖异生增加；同时伴有胰岛素抵抗及相对不足。因此，许多重症患者出现应激性高血糖，而血糖升高的程度与感染等并发症及病死率相关。重症患者的营养代谢支持27肠外营养支持在重症患者的应用g，以保证上述依赖葡萄糖氧化供能肠外营养支持在重症患者的应用肠外营养支持在重症患者的应用 过多的热量和葡萄糖的补充会增加CO2的产生，增加呼吸肌做功、肝功能损害与胆淤发生等。在重症患者中，葡萄糖的供给一般占NPC的50%60%，葡萄糖：脂肪比例保持在1：1左右。同时应该注意单位时间葡萄糖的输入速重症患者的营养代谢支持28肠外营养支持在重症患者的应用过多的热量和葡萄糖的补充会增加C肠外营养支持在重症患者的应用肠外营养支持在重症患者的应用 率，早期限制在2.5mg4mg/kgmin，外源葡萄糖供给量一般从100g150g/d开始。此外，强调营养支持期间注意血糖的监测及控制（150mg/dl）。2、脂肪 脂肪通常是非蛋白热量的另一主要来源，提供必需脂肪酸（亚油酸、亚麻酸重症患者的营养代谢支持29肠外营养支持在重症患者的应用率，早期限制在2.5mg4mg肠外营养支持在重症患者的应用肠外营养支持在重症患者的应用、花生四烯酸），参与细胞膜磷脂的构成及作为携带脂溶性维生素的载体，单位体积可供给较高的热量，为9kcal/g。在重症患者中，使用糖脂双能源供给能有助于减轻葡萄糖代谢负荷，保护脏器功能，同时提供必需脂肪酸。在使用外源性脂肪时，需要考虑到机体重症患者的营养代谢支持30肠外营养支持在重症患者的应用、花生四烯酸），参与细胞膜磷脂的肠外营养支持在重症患者的应用肠外营养支持在重症患者的应用 对脂肪的利用及清除能力。一般脂肪补充量在0.81.5g/kgd，占NPC的30%50%，占总热量的15%30%。应用时要监测血脂水平、脂肪清除能力与血糖水平以及肝肾功能。注意事项：高甘油三脂血症（45 mmol/L）不推荐用脂肪乳剂；合并脂重症患者的营养代谢支持31肠外营养支持在重症患者的应用对脂肪的利用及清除能力。一般脂肪肠外营养支持在重症患者的应用肠外营养支持在重症患者的应用 代谢障碍（如重症胰腺炎早期）、老年患者，应适当降低脂肪的补充量0.51g/kgd。有报道脂肪补充量超过2.5g/kgd和0.11g/kgmin将对甘油三酯水平、凝血机制及呼吸功能产生不良影响。3、蛋白质/氨基酸重症患者的营养代谢支持32肠外营养支持在重症患者的应用代谢障碍（如重症胰腺炎早期）、老肠外营养支持在重症患者的应用肠外营养支持在重症患者的应用 氨基酸溶液作为肠外营养液中的氮源，是蛋白质合成的底物来源，平衡型氨基酸是临床常选择的剂型，它不但含有必需氨基酸（EAA），也含有各种非必需氨基酸（NEAA），且各种氨基酸比例适当，具有较好的蛋白质合成效应。重症患者肠外营养时蛋白质补充量及热氮比构成的原则：蛋白质供应量一般从重症患者的营养代谢支持33肠外营养支持在重症患者的应用氨基酸溶液作为肠外营养液中的氮源肠外营养支持在重症患者的应用肠外营养支持在重症患者的应用 1.21.5g/kgd开始，相当于氮0.20.25g/kgd；热氮比100150kcal：1g氮。支链氨基酸（BCAA）作为肝外代谢的氨基酸，应用于肝功能障碍的重症患者将有助于减轻肝脏代谢负担，调整血浆氨基酸谱和防止肝性脑病。重症患者的营养代谢支持34肠外营养支持在重症患者的应用1.21.5g/kgd开始，肠外营养支持在重症患者的应用肠外营养支持在重症患者的应用 近年来，关于应激诱导的代谢改变中的患者运动与否对蛋白质合成的影响研究表明：无活动卧床的重症患者，机体蛋白质合成明显受到抑制，胰岛素敏感性也降低。喂养不足与卧床不动将导致瘦体组织（LBM）严重丧失；但是，过高的能量正平衡又会导致脂肪组织的增加及加剧骨骼肌萎缩。重症患者的营养代谢支持35肠外营养支持在重症患者的应用近年来，关于应激诱导的代谢改变中肠外营养支持在重症患者的应用肠外营养支持在重症患者的应用 4、水与电解质 每日常规补充的电解质包括钾、钠、氯、钙、镁、磷，可以通过血清电解质测定为电解质的补充量提供依据。接受TPN的重症患者，除补充生理剂量电解质外，还需充分考虑到增加的额外丢失的量。重症患者的营养代谢支持36肠外营养支持在重症患者的应用4、水与电解质重症患者的营养代谢肠外营养支持在重症患者的应用肠外营养支持在重症患者的应用 5、微量营养素 维生素、微量元素等体内含量低、需要量又少，故称为微量营养素。近年来，维生素C、E、胡萝卜素与微量元素硒、锌、铜等抗氧化特性日益受到重视，特别是大剂量维生素C可抑制应激后中性粒细胞释放自由基，保护重症患者的营养代谢支持37肠外营养支持在重症患者的应用5、微量营养素重症患者的营养代谢肠外营养支持在重症患者的应用肠外营养支持在重症患者的应用 线粒体功能，保护细胞膜稳定性，是机体主要的抗氧化屏障。亦有研究显示，大剂量维生素C（360mg/kg）有助于减轻缺血/再灌注损伤后的肠粘膜损害。重症患者的营养代谢支持38肠外营养支持在重症患者的应用线粒体功能，保护细胞膜稳定性，是肠内营养肠内营养 肠道屏障作用及肠内营养的影响 肠道作为机体内外环境的分水岭，受到机体固有的特异性和非特异性防御机制的保护。非特异性防御机制有：粘蛋白、乳铁蛋白、过氧化酶、脂质体和其他的抑制细菌生长因子重症患者的营养代谢支持39肠内营养肠道屏障作用及肠内营养的影响重症患者的营养代谢支持肠内营养肠内营养 特异性防御机制：IgA在抵抗细菌抗原、防止细菌与上皮附着及由此导致感染发生方面起着重要作用。肠道相关淋巴组织（GALT）通过产生免疫细胞起着保护肠道本身和肠道以外组织器官的作用。如果GALT萎缩，则可使呼吸道及肠道IgA水平明显下降，从而降低机体抗细菌与病毒的能力。重症患者的营养代谢支持40肠内营养特异性防御机制：IgA在抵抗细菌抗原、防止细菌与上皮肠内营养肠内营养 作为机体的一道重要防线，肠道在维持内环境方面具有重要的生理功能，作为全身“器官的中心”肠道的结构与功能的维护具有至关重要的临床意义。当机体受到创伤、烧伤、感染等打击后，胃肠道作为缺血性损害的敏感器官之一，可导致不同程度的缺血与再灌注损伤，将进一步引发肠道本身的结构与功能受损重症患者的营养代谢支持41肠内营养作为机体的一道重要防线，肠道在维持内环境方面具有重要肠内营养肠内营养 造成肠粘膜受损与肠腔内细菌与毒素易位，并可进一步引发肠源性感染（全身性感染）及远隔器官的功能损害，如急性呼吸窘迫综合征（ARDS），多器官功能障碍综合征（MODS）。肠内营养直接向胃肠道提供营养物质，是保证粘膜营养及其功能的重要手段。除了食物对肠粘膜的直接营养作用外，重症患者的营养代谢支持42肠内营养造成肠粘膜受损与肠腔内细菌与毒素易位，并可进一步引发肠内营养肠内营养 肠道喂养产生了消化与吸收所需的综合性反应，导致促胃液素释放肽、缩胆囊素、神经紧张素和其他作用于血管的激素和神经肽的释放。这些肽类物质具有营养的效果，可刺激肠粘膜生长、防止GALT萎缩，保护防御细菌及病毒入侵的能力。总之，肠内营养不但可以增强胃肠道本重症患者的营养代谢支持43肠内营养肠道喂养产生了消化与吸收所需的综合性反应，导致促胃液肠内营养肠内营养 身及肠道外组织的免疫防御功能，还可以促进胃肠道动力及消化吸收功能的恢复，防止肠粘膜萎缩，提供机体必要的营养物质。重症患者肠内营养的适应症及禁忌证 只要胃肠道解剖完整并具有一定的功能（特别是运动功能、吸收功能），肠内重症患者的营养代谢支持44肠内营养身及肠道外组织的免疫防御功能，还可以促进胃肠道动力及肠内营养肠内营养 途径供给营养总是各类重症患者优先考虑的营养支持途径。禁忌证：血流动力学不稳定，水、电解质酸碱失衡未纠正者；胃肠功能障碍者（腹腔感染导致肠功能障碍，或腹腔大量炎性积液等）；重症患者的营养代谢支持45肠内营养途径供给营养总是各类重症患者优先考虑的营养支持途径。肠内营养肠内营养 肠梗阻；严重消化道出血；存在未解决的腹腔问题（腹腔感染较重、后腹膜炎症、出血、不可控制性肠瘘、合并严重腹胀与腹腔内高压等）急性肠道炎症伴有持续的腹泻、腹胀等重症患者的营养代谢支持46肠内营养肠梗阻；重症患者的营养代谢支持46肠内营养肠内营养 缺血性内脏血管疾病；俯卧位；肠内营养过程中出现严重腹泻、腹胀等，经过处理无缓解。重症患者肠内营养实施要点 时机：一般在患者病情稳定后开始实施（24 48小时）重症患者的营养代谢支持47肠内营养缺血性内脏血管疾病；重症患者的营养代谢支持47肠内营养肠内营养 EN途径和原则 经胃EN：一般用于胃动力排空功能较好的患者。优点：最符合正常人生理功能，置管简单，胃容量大，对营养液的渗透压不敏感。缺点：食物反流、误吸、肺炎发生率较重症患者的营养代谢支持48肠内营养EN途径和原则重症患者的营养代谢支持48肠内营养肠内营养 高。经小肠EN：与经胃EN相比有助于较早达到目标营养量，降低反流、误吸、肺炎的发生率。肠内营养通路建立方法及选择原则 常用方法：盲插法、X线透视下小肠置管、内镜引导下小肠置管、床旁电子重症患者的营养代谢支持49肠内营养高。重症患者的营养代谢支持49肠内营养肠内营养 传感仪器引导下置管、内镜引导下胃/肠造口置管（PEG/PEJ）一般来说，鼻肠导管与空肠造口导管更适用于合并胃动力障碍的重症患者。需要长期肠内营养的患者及经鼻置管困难者，可考虑空肠造口置管，或在床旁内镜协助下行PEG/PEJ。重症患者的营养代谢支持50肠内营养传感仪器引导下置管、内镜引导下胃/肠造口置管（PEG肠内营养肠内营养肠内营养相关并发症及解决方法 EN相关并发症包括：EN残余量增多、呕吐、误吸、腹泻、便秘、腹胀，以及喂养不足引起的营养不良。肠内营养耐受性的评价 胃残余量（GRV）是目前临床中广泛应用的肠内营养耐受性的客观指标。重症患者的营养代谢支持51肠内营养肠内营养相关并发症及解决方法重症患者的营养代谢支持肠内营养肠内营养 胃残余量标准不一，一般较多采用单次为150200ml。肠道喂养方式：蠕动泵控制下持续输注是许多重症患者EN实施中安全适宜的、能够接受的喂养方式。具体实施方式如下：重症患者的营养代谢支持52肠内营养胃残余量标准不一，一般较多采用单次为150200m开始喂养2025ml/h检查胃残余量每4小时1次200ml控制速度或者暂停喂养增加促胃动力药物每24小时再评价200ml增加喂养量（每48小时增加20ml/h直到达到目标量）每24小时再评价重症患者的营养代谢支持53开始喂养2025ml/h检查胃残200ml200ml重肠内营养肠内营养 另外，不能达到喂养量的重症患者，应添加一定量的肠外营养以免导致喂养不足及对预后产生不良影响。患者体位：推荐上胸部抬高30，对于体位有限制的患者（如不稳定骨盆骨折、脊柱损伤等），则注意耐受性评价或选用小肠营养方式。重症患者的营养代谢支持54肠内营养另外，不能达到喂养量的重症患者，应添加一定量的肠外营肠内营养肠内营养要素与选择饮食的类型：整蛋白配方：营养完整、可口、价廉，适用于肠道功能正常者。预消化配方（短肽配方）：简单消化即可吸收，适用于胃肠道有部分消化功能者。氨基酸单体配方：以氨基酸为蛋白质来重症患者的营养代谢支持55肠内营养要素与选择饮食的类型：重症患者的营养代谢支持55肠内营养肠内营养 源的要素营养，直接吸收，适用于短肠及消化功能障碍者。疾病特殊配方：适用于某种疾病（如糖尿病、肾功能衰竭、呼吸功能衰竭及肝功能不全等）肠内营养实施的优化管理策略：病情评估；肠内营养耐受性评价；使用促胃肠重症患者的营养代谢支持56肠内营养 源的要素营养，直接吸收，适用于短肠及消化功能障肠内营养肠内营养 动力药物；患者适当的体位；胃动力不良和病情需要者应采取小肠喂养；支持输注方式喂养；喂养量不足时使用肠外营养，控制血糖（150mg/dl）。重症患者的营养代谢支持57肠内营养 动力药物；患者适当的体位；胃动力不良和病情需要药理营养素在重症的作用药理营养素在重症的作用 某些营养底物已不再单纯为提供或补充营养，而是作为疾病治疗的“药物”来调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归。目前研究较多的主要有：谷氨酰胺、-3脂肪酸、精氨酸、膳食纤维。谷氨酰胺（Gln）重症患者的营养代谢支持58药理营养素在重症的作用某些营养底物已不再单纯为提供或补充营养药理营养素在重症的作用药理营养素在重症的作用 谷氨酰胺是条件必需氨基酸，是肠粘膜、肾脏及免疫细胞等的重要能源物质，具有促进蛋白质合成、胃肠肠粘膜屏障的防御功能基因改善细胞免疫功能的正性作用。途径：除了烧伤患者外，一般重症患者Gln主要添加与肠外营养中。而对于烧伤及创伤病人，建议从肠内途径补充。重症患者的营养代谢支持59药理营养素在重症的作用谷氨酰胺是条件必需氨基酸，是肠粘膜、肾药理营养素在重症的作用药理营养素在重症的作用 剂量：Gln单剂0.3g/kgd，Gln二肽 0.5g/kgd。补充时机：接受TPN的患者尽早添加药理剂量的谷氨酰胺 注意事项：肾功能障碍（氮质血症）患者应慎重，老年患者应注意尿氮排泄能力的监测。重症患者的营养代谢支持60药理营养素在重症的作用剂量：Gln单剂0.3g/kgd，药理营养素在重症的作用药理营养素在重症的作用-3聚不饱和脂肪酸（-3PUFA）-3PUFA主要功能为影响炎症介质、细胞因子的调控，由此改善免疫代偿和减轻严重创伤、感染时的全身炎症反应。途径：肠内及场外均可补充。有研究表明，连续使用3天-3PUFA可使外科重症患者死亡率下降，抗生素使用与感染重症患者的营养代谢支持61药理营养素在重症的作用-3聚不饱和脂肪酸（-3PUFA药理营养素在重症的作用药理营养素在重症的作用 的发生率降低，住院时间缩短。另有研究表明，-3PUFA可使肺动脉压下降，改善肺血管通透性，由此改善氧合、降低ARDS病死率。剂量：-3PUFA改善预后的效果呈剂量依赖的特点，多数研究认为剂量不超过0.2g/kgd。重症患者的营养代谢支持62药理营养素在重症的作用的发生率降低，住院时间缩短。另有研究表药理营养素在重症的作用药理营养素在重症的作用 精氨酸 精氨酸的主要作用在于：1.增强机体免疫功能（通过刺激T细胞增殖及提高人外周淋巴细胞对伴刀豆蛋白与植物血凝素的增殖反应，增加CD4/CD8比值、NK细胞数目与活性，IL-2分泌来实现）；2.促进合成作用（主要通过刺激重症患者的营养代谢支持63药理营养素在重症的作用精氨酸重症患者的营养代谢支持63药理营养素在重症的作用药理营养素在重症的作用 某些代谢激素来实现的，如胰岛素、胰高糖素、生长激素及泌乳素等。膳食纤维 应用含纤维的肠内营养配方具有增加排便量及粪便中肠道细菌含量，在肠内营养早期合并负责的患者可以考虑使用。其中营养价值较大、富含糖醛酸的可溶重症患者的营养代谢支持64药理营养素在重症的作用某些代谢激素来实现的，如胰岛素、胰高糖药理营养素在重症的作用药理营养素在重症的作用 的膳食纤维（SDF）主要在结肠被肠内细菌酵解，代谢产物中的短链脂肪酸（SCFA）可刺激结肠上皮增殖、防止肠粘膜萎缩，增加结肠血流及组织灌注，从而改善肠道粘膜屏障功能，减少细菌易位。重症患者的营养代谢支持65药理营养素在重症的作用的膳食纤维（SDF）主要在结肠被肠内细营养支持中的血糖控制营养支持中的血糖控制 应激性高血糖本身即是ICU中普遍存在的一种临床现象，无论既往有无糖尿病史，血糖的升高程度与患者的并发症及病死率相关，血糖升高已经成为一独立因素影响患者预后。一般而言，控制在110150mg/dl（6.1 8.3mmol/L）是可以接受的目标，这样可以明显减少低血糖不良事件重症患者的营养代谢支持66营养支持中的血糖控制应激性高血糖本身即是ICU中普遍存在的一营养支持中的血糖控制营养支持中的血糖控制 的发生，又可避免过多增加医疗护理工作量。血糖控制管理需要注意一下几点：1.加强血糖监测，30分钟至2小时，及时调整胰岛素用量，防治低血糖发生。2.营养处方的非蛋白热量中的葡萄糖量不超过200250g/d，同时营养液以外重症患者的营养代谢支持67营养支持中的血糖控制的发生，又可避免过多增加医疗护理工作量。营养支持中的血糖控制营养支持中的血糖控制 的治疗尽量使用无糖液体，避免血糖波动过大。3.营养液输注要保持均速，新一天才开始，需要参考前一天胰岛素用量，缩短再调整时间。4.应用影响糖代谢的药物（糖皮质激素、生长激素、生长抑素等），需要增加胰重症患者的营养代谢支持68营养支持中的血糖控制的治疗尽量使用无糖液体，避免血糖波动过大营养支持中的血糖控制营养支持中的血糖控制 岛素量及血糖检测频率。5.严密的血糖监测是实现安全有效血糖控制、减少低血糖事件的保证。重症患者的营养代谢支持69营养支持中的血糖控制岛素量及血糖检测频率。重症患者的营养代谢营养支持在某些疾病中的应用营养支持在某些疾病中的应用 重症胰腺炎的营养支持特点 1.SAP的营养、代谢特点：以分解代谢为主，能量消耗明显增加，严重负氮平衡与低蛋白血症，严重高血糖及高脂血症。2.营养支持策略：减少胰腺分泌是SAP早期治疗原则。尽管肠外营养不会刺激重症患者的营养代谢支持70营养支持在某些疾病中的应用重症胰腺炎的营养支持特点重症患者营养支持在某些疾病中的应用营养支持在某些疾病中的应用 胰腺分泌，但高血糖及感染性并发症发生率升高；而早期肠内营养的顾虑是营养底物对胰腺外分泌的刺激。研究表明，空肠喂养是安全有效的营养途径支持方式，但要求空肠营养管顶端位置达到屈氏韧带一下3060cm。肠内营养液早期选择氨基酸或短肽为氮源，低甘油三酯的预消化制剂较为适宜。重症患者的营养代谢支持71营养支持在某些疾病中的应用胰腺分泌，但高血糖及感染性并发症发营养支持在某些疾病中的应用营养支持在某些疾病中的应用 合并腹腔间室综合征、严重肠麻痹、腹腔严重感染等并发症时，肠内营养往往不能实施。此时，补充肠外营养是必要的。应激性高血糖及高脂血症影响葡萄糖及脂肪的补充。SAP患者葡萄糖氧化率降低，输注葡萄糖的最大危险是高血糖，在输注葡萄糖时需要密切监测与控制血重症患者的营养代谢支持72营养支持在某些疾病中的应用合并腹腔间室综合征、严重肠麻痹、腹营养支持在某些疾病中的应用营养支持在某些疾病中的应用 糖（150mg/dl）；SAP患者输注脂肪乳并非禁忌症，但甘油三酯4.4mmol/L时应慎用脂肪乳。伴严重SIRS的患者，循环中谷氨酰胺的浓度科下降致正常值的55%，若不补充，肠道粘膜完整性及免疫功能受到影响。重症患者的营养代谢支持73营养支持在某些疾病中的应用糖（150mg/dl）；SAP患营养支持在某些疾病中的应用营养支持在某些疾病中的应用 合并ARDS患者营养支持特点 1.ARDS的代谢特点：严重的高分解代谢，能量消耗增加，加之多数患者需要机械通气治疗，其静息能量消耗（BEE）可达预计值的1.5 2倍。脂肪运动加速，瘦体组织分解，各种结构与功能蛋白被迅速消耗，白蛋白下降，谷氨酰胺明显减少，迅速出现营养不良，并影响重症患者的营养代谢支持74营养支持在某些疾病中的应用合并ARDS患者营养支持特点重症营养支持在某些疾病中的应用营养支持在某些疾病中的应用 患者的预后。2.营养支持策略：尽早营养支持，首选肠内营养，避免反流和误吸，必要时加用促胃动力药物；适当降低非蛋白热卡中碳水化合物的比例，降低呼吸商；添加含鱼油与抗氧化维生素的营养配方，可能成为合并呼吸衰竭的重症患者更理想的营养支持方式。重症患者的营养代谢支持75营养支持在某些疾病中的应用患者的预后。重症患者的营养代谢支持营养支持在某些疾病中的应用营养支持在某些疾病中的应用 急性肾功能衰竭的营养支持 1.ARF代谢特点：体内蛋白分解增加，蛋白合成也受到抑制，并严重影响营养的补充和迅速发生营养不良。2.营养支持策略：蛋白质的供给需要考虑是否接受CRRT治疗，对于未接受CRRT治疗的患重症患者的营养代谢支持76营养支持在某些疾病中的应用急性肾功能衰竭的营养支持重症患者营养支持在某些疾病中的应用营养支持在某些疾病中的应用 者应降低蛋白质的总摄入量，肠内营养患者选择优质蛋白（占总蛋白量的2/3以上），接受肠外营养的患者氮源选择强化必需氨基酸的复方氨基酸的摄入不要太高，平均氮的补充为0.550.6g/kgd。接受CRRT治疗的ARF患者考虑到CRRT时蛋白质的流失，蛋白质摄入量可达到1.5 2.0g/kgd。重症患者的营养代谢支持77营养支持在某些疾病中的应用者应降低蛋白质的总摄入量，肠内营养营养支持在某些疾病中的应用营养支持在某些疾病中的应用 ARF患者总能量推荐为30 35kcal/kgd。由于ARF期间患者伴有糖耐量下降和胰岛素抵抗，糖异生增加，而导致高血糖发生；并且CRRT对血糖的影响也很大（这跟置换液的葡萄糖浓度有关）。因此，ARF患者治疗中需要调整葡萄糖的补充及血糖的控制，并考虑到CRRT对患者血糖的影响。重症患者的营养代谢支持78营养支持在某些疾病中的应用ARF患者总能量推荐为30 营养支持在某些疾病中的应用营养支持在某些疾病中的应用 ARF患者脂肪的供给一般为0.5 1.0g/kgd。ARF营养支持治疗中也要注意电解质紊乱（如钾、磷酸盐、钙、镁等）。合并心功能不全重症患者营养支持特点 1.心功能不全患者的营养及代谢改变重症患者的营养代谢支持79营养支持在某些疾病中的应用ARF患者脂肪的供给一般为0.5营养支持在某些疾病中的应用营养支持在某些疾病中的应用 组织缺氧：慢性充血性心力衰竭患者血浆中血管活性物质有不同程度的升高，导致长期血管舒缩功能失调，组织氧供下降，水钠潴留，并由此造成内脏淤血与缺氧。能量消耗增加：呼吸肌和心肌做功增加，心脏与周围组织氧耗增加，体温升高，代谢率增高。重症患者的营养代谢支持80营养支持在某些疾病中的应用组织缺氧：慢性充血性心力衰竭患者营养支持在某些疾病中的应用营养支持在某些疾病中的应用 血浆蛋白降低：由于肠壁水肿影响消化吸收功能，患者往往没有食欲，导致营养缺乏。电解质及微量元素改变：由于低盐饮食，利尿剂的使用导致低钠、低钾。2.营养支持策略：营养支持途径：心衰早期肠道功能较重症患者的营养代谢支持81营养支持在某些疾病中的应用血浆蛋白降低：由于肠壁水肿影响消营养支持在某些疾病中的应用营养支持在某些疾病中的应用 差的患者可给予适当肠外营养支持，待心衰纠正及肠功能恢复后可过渡到EN或口服饮食。根据患者情况严格掌握液体入量：肠内或肠外营养的补充量需要根据患者心功能状态决定，如无额外损失，入量科限制于15002000ml/d。射血分数低于25%的患者，给予高浓度肠内外营养。重症患者的营养代谢支持82营养支持在某些疾病中的应用差的患者可给予适当肠外营养支持，待营养支持在某些疾病中的应用营养支持在某些疾病中的应用 营养素的供给：心衰患者对热量和蛋白质的需求量较高。由于液体入量所限，PN时刻选用浓度较高的营养制剂由中心静脉途径输入（如葡萄糖占30%50%，脂肪乳20%30%）。时需要注意电解质与酸碱平衡的维持及微量元素与维生素的补充。1,6-二磷酸果糖（FDP）能促进糖的利用，还能稳定细重症患者的营养代谢支持83营养支持在某些疾病中的应用营养素的供给：心衰患者对热量和蛋白营养支持在某些疾病中的应用营养支持在某些疾病中的应用 胞与溶酶体膜，促进红细胞释放氧，从而对缺血缺氧组织，心肌细胞、肝细胞起保护作用，每日可补充510g。严重颅脑损伤患者的营养支持特点：1.严重颅脑损伤后的代谢改变：能量消耗明显增加：表现为基础代谢率明显升高，能量消耗增加，合并中枢重症患者的营养代谢支持84营养支持在某些疾病中的应用胞与溶酶体膜，促进红细胞释放氧，从营养支持在某些疾病中的应用营养支持在某些疾病中的应用 性高热、躁动、肌肉抽搐等时更为明显。中枢神经系统的受损使神经内分泌发生改变，尤其是血中儿茶酚胺水平明显升高，蛋白分解与糖异生增强，糖原分解，脂肪运动，使血糖迅速升高，一般在伤后24小时达到高峰，其升高程度及持续时间与疾病严重程度相关。重症患者的营养代谢支持85营养支持在某些疾病中的应用性高热、躁动、肌肉抽搐等时更为明显营养支持在某些疾病中的应用营养支持在某些疾病中的应用 蛋白质分解大于合成，氮排出量明显增加，可高达25g/d，代谢率高达正常的3倍，并持续时间较长，伤后12周达到高峰。水代谢紊乱：部分患者合并垂体功能受损，出现尿崩症样改变，并出现顽固性低钠、低钾血症。此外，伤后使用甘露醇及呋塞米治疗也会导致水与电解质重症患者的营养代谢支持86营养支持在某些疾病中的应用蛋白质分解大于合成，氮排出量明显营养支持在某些疾病中的应用营养支持在某些疾病中的应用 紊乱。2.营养支持策略：营养支持时机：早期营养支持有利于减轻负氮平衡，改善蛋白质合成及增强免疫力。如循环稳定，于2448小时即可开始。供给途径：肠内营养是颅脑损伤患者重症患者的营养代谢支持87营养支持在某些疾病中的应用紊乱。重症患者的营养代谢支持87营养支持在某些疾病中的应用营养支持在某些疾病中的应用 首选的营养支持途径，但发生误吸几率较高（主要与患者脑损伤的严重程度及颅内压升高有关）。对于胃肠功能障碍的脑损伤患者，建议使用小肠喂养或者结合肠内及场外营养方式。营养与能量供给：应激性高血糖为颅脑损伤患者的突出问题，在补充葡萄糖供能时需要监测血糖水平，必要时使用重症患者的营养代谢支持88营养支持在某些疾病中的应用首选的营养支持途径，但发生误吸几率营养支持在某些疾病中的应用营养支持在某些疾病中的应用 使用外源性胰岛素。脂肪在NPC中使用，可降低葡萄糖含量，一般占20%30%，其中MCT（中链脂肪乳）输注过快对脑细胞有损害。蛋白质补充量2.02.5g/kgd。此外，注意增加对神经营养作用的维生素B族。肠内营养为重型颅脑损伤的首选营养支持方式，但由于患者昏迷不能配合，躁重症患者的营养代谢支持89营养支持在某些疾病中的应用使用外源性胰岛素。脂肪在NPC中使营养支持在某些疾病中的应用营养支持在某些疾病中的应用 不安易引起胃管脱落，吞咽反射较差而易发生误吸等危险因素，在给此类病人实行EN时要注意：肠内营养管置入屈氏韧带以下的空肠内；肠内营养液晕匀速滴入，并保证肠道动力；肠内营养液渗透压不能过高，以免引起腹胀、呕吐、腹泻等症状；头部太高30以上。检查肠内营养管的位置并调整。重症患者的营养代谢支持90营养支持在某些疾病中的应用不安易引起胃管脱落，吞咽反射较差而营养支持在某些疾病中的应用营养支持在某些疾病中的应用 严重创伤患者的营养支持 1.创伤后的应激反应：机体早遭受到严重严重创伤、大手术等打击后出现了由细胞因子参与的神经内分泌反应，从而导致以高代谢状态为特征的应激反应，使患者代谢率增加，能量消耗可超过正常的5%50%。这种代谢改变继而可导致机体组织的严重消耗，器官功能降重症患者的营养代谢支持91营养支持在某些疾病中的应用严重创伤患者的营养支持重症患者的营养支持在某些疾病中的应用营养支持在某些疾病中的应用 低以及组织修复与免疫功能受损，持续高分解代谢状态将导致MODS发生。2.创伤后的代谢改变：糖代谢改变：糖异生增加，使血糖升高；葡萄糖利用障碍，高血糖难以控制。蛋白质代谢：蛋白质分解增加，合成减重症患者的营养代谢支持92营养支持在某些疾病中的应用低以及组织修复与免疫功能受损，持续营养支持在某些疾病中的应用营养支持在某些疾病中的应用 少。特别是精氨酸与谷氨酰胺浓度明显降低。脂肪代谢：创伤、烧伤患者主要依靠脂肪组织供能，体内脂肪运动、氧化增加。3.创伤后营养支持策略：时机：经过早期复苏，纠正容量丢失，改善组织灌注与氧输送。纠正水、重症患者的营养代谢支持93营养支持在某些疾病中的应用少。特别是精氨酸与谷氨酰胺浓度明显营养支持在某些疾病中的应用营养支持在某些疾病中的应用 电解质 酸碱失衡，2448小时后即可开始。途径：对于肠道功能良好的患者，首选肠内营养支持，而合并肠功能障碍的患者可以使用TPN或者PN+EN的方式开始营养支持，同时辅以其他手段促进胃肠功能恢复。重症患者的营养代谢支持94营养支持在某些疾病中的应用电解质 酸碱失衡，2448小时后营养支持在某些疾病中的应用营养支持在某些疾病中的应用 能量与营养素的供给：创伤患者能量一般可按3035kcal/kgd给予，NPC中糖脂比例6:45:5，蛋白质的补充为1.52.5g/kgd，热氮比为100150kcal：1gN。精氨酸虽然对肝脏蛋白的合成及免疫功能起着重要作用，但由于其可以影响炎症反应，故需要避免大量应用。谷氨酰胺的补充决定着蛋白质重症患者的营养代谢支持95营养支持在某些疾病中的应用能量与营养素的供给：创伤患者能量营养支持在某些疾病中的应用营养支持在某些疾病中的应用 的合成速度，可改善骨骼肌蛋白代谢，促进肠绒毛增长，维护肠屏障功能，减少细菌易位，增强免疫力。使其达到药理效果的剂量应为补充氨基酸的20%。严重感染患者的营养支持 1.感染患者的代谢改变：严重感染应激后，患者机体出现一系列代谢改变。重症患者的营养代谢支持96营养支持在某些疾病中的应用的合成速度，可改善骨骼肌蛋白代谢，营养支持在某些疾病中的应用营养支持在某些疾病中的应用 葡萄糖利用障碍：感染状态下，由于儿茶酚胺、胰高糖素以及糖皮质激素等分泌升高，导致糖原分解机糖异生增强，血糖升高；同时，儿茶酚胺还可以使机体出现胰岛素抵抗，降低葡萄糖的利用率。蛋白质分解增强，氨基酸代谢改变：蛋白质分解加剧，合成降低，氮排出增重症患者的营养代谢支持97营养支持在某些疾病中的应用葡萄糖利用障碍：感染状态下，由于营养支持在某些疾病中的应用营养支持在某些疾病中的应用 加，研究显示严重感染患者氮的丢失可高达1530g/d。支链氨基酸（BCAA）严重消耗，引起氨基酸比例失调，影响蛋白质的合成。脂肪氧化增强：严重感染后，脂肪运动加剧，氧化增强，成为重要能量来源。其中，中链脂肪酸（MCT）利用率较高，是严重感染患者理想的脂肪补充。重症患者的营养代谢支持98营养支持在某些疾病中的应用加，研究显示严重感染患者氮的丢失可营养支持在某些疾病中的应用营养支持在某些疾病中的应用 2.感染患者营养支持策略：时机：一般来说，在原发病灶清除，感染初步控制，水、电解质及酸碱平衡紊乱纠正，建立有效循环后逐步开始。营养需要量：机体感染后处于高代谢状态，能量消耗明显增加并与感染的严重程度相关。重症患者的营养代谢支持99营养支持在某些疾病中的应用2.感染患者营养支持策略：重症患者 感染程度分级感染程度分级感染程度分级感染程度分级 能量代谢率（能量代谢率（能量代谢率（能量代谢率（%）感感 染染 15514 15514 感染综合征感染综合征 12412 12412 感染性休克感染性休克 10224 10224 感染恢复期感染恢复期 16622 16622重症患者的营养代谢支持100 感染程度分级 营养支持在某些疾病中的应用营养支持在某些疾病中的应用 一般来说，严重感染患者，总能量供给少于2000kcal/d。早期按2530kcal/kgd提供能量，NPC中糖脂比为6:45:5，每日葡萄糖补充量200g左右，血糖控制在150mg/dl。感染状态下选择中长链脂肪乳更为合理，脂肪可按11.5g/kgd补充。重症患者的营养代谢支持101营养支持在某些疾病中的应用一般来说，严重感染患者，总能量供给营养支持在某些疾病中的应用营养支持在某些疾病中的应用 外源性氨基酸的补充可在1.52.0g/kgd，或者氮 0.2 0.25g/kgd。对于接受TPN的患者，谷氨酰胺（Gln）供给量推荐为0.5g/kgd（谷氨酰胺二肽）。此外还有增强抗氧化维生素（A、C、E）及微量元素（Zn、Se）的补充。重症患者的营养代谢支持102营养支持在某些疾病中的应用外源性氨基酸的补充可在1.52.总总 结结 认识重症患者代谢与营养状态的改变，掌握营养支持治疗的手段与方法，明确应用这一治疗可能得到的效果与风险的监测及其防范措施，是实现重症有效营养支持的保障。早期经胃肠道供给足够的营养仍然是理想的营养支持方式，但在重症患者的实施中往往面临着困难与挑战，为了减少重症患者蛋白质-能量重症患者的营养代谢支持103 总 结认识重症患者代谢 总总 结结 负平衡、维持骨骼肌组织体积及其功能，EN+PN的方式常常是有效营养支持治疗中的选择。尽管如此，原发病症的处理及有效的多脏器功能支持仍然是首要的和重要的，否则，仅靠营养支持和营养素的药理作用难以获得预期效果，更不能改变组织的发展和进程。重症患者的营养代谢支持104 总 结负平衡、维持骨骼肌组织体谢谢大家重症患者的营养代谢支持105 谢 谢 大 家重症患者的营养代谢支持105