重症急性胰腺炎-课件

重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）1重症急性胰腺炎（severe acute pancreat重症急性胰腺炎（重症急性胰腺炎（SAP），又称急），又称急性坏死性胰腺炎（性坏死性胰腺炎（ANP）及急性出）及急性出血性胰腺炎（血性胰腺炎（AHNP），死亡率高），死亡率高达达30%-60%，而且近年来世界范围，而且近年来世界范围内其发病率有增高趋势，是腹部外内其发病率有增高趋势，是腹部外科较常见的凶险急腹症。科较常见的凶险急腹症。2重症急性胰腺炎（SAP），又称急性坏死性胰腺炎（ANP）及急 多数研究表明多数研究表明80%的的病因是病因是胆道疾病胆道疾病和和酗酒酗酒3 多数研究表明80%的病因是胆道疾病和酗酒3胆道疾病胆道疾病胆结石，蛔虫嵌顿胆结石，蛔虫嵌顿胆道感染胆道感染 感染造成组织水肿，痉挛，胆汁不能通畅流入十二指肠内，而返流至胰管使胰管内压升高，致胰腺腺泡破裂，胆汁胰液及被激活的胰酶渗入胰实质中，具有高度活性的胰蛋白酶进行“自我消化”，发生胰腺炎。胆道感染时毒素可通过胆道与胰腺的共同淋巴途径直接损伤胰腺。胆石移位胆石移位 胆石下移造成oddis括约肌麻痹性迟缓，使十二指肠内容物返流入胰管，激活胰酶。4胆道疾病胆结石，蛔虫嵌顿4酒精中毒酒精中毒 美国1/22/3的SAP与酒精中毒有关长期饮酒长期饮酒 胰液内蛋白质 （乳铁蛋白）沉积 钙化基质 蛋白栓子 酒精可直接刺激引起酒精可直接刺激引起 十二指肠乳头水肿，十二指肠乳头水肿，胰管内压力胰管内压力 oddis括约肌痉挛括约肌痉挛酒精直接刺激胰腺酒精直接刺激胰腺 胰液增加 胰酶分泌 SAP5酒精中毒 美国1/22/3的SAP与酒精中毒有关长期饮酒手术和外伤手术和外伤腹腔、胃、胆道及邻近胰腺脏器的手术腹部钝挫伤ERCP引起明显胰腺炎的约占3%6手术和外伤腹腔、胃、胆道及邻近胰腺脏器的手术6感染感染 继发于感染性疾病细菌性感染细菌性感染病毒性感染病毒性感染腮腺炎约占15%柯萨奇病毒Echo病毒EB病毒（传染性单核细胞增多症）病毒性肝炎 7感染 继发于感染性疾病细菌性感染7其他病因其他病因药物药物肾上腺皮质激素利尿剂（双克、速尿）免疫抑制剂（硫唑嘌呤、6-巯基嘌呤）雌激素解热镇痛药四环素n高钙血症高钙血症 甲旁亢并发SAP者高达7-19%刺激胰液分泌易发生胰管内钙沉积，导致胰管阻塞胰液中钙离子浓度增高，使胰蛋白酶原转化为胰蛋白酶n高脂血症高脂血症（特别是I型、V型）推测脂质分解增加，引起毛细血管内脂酶活性增高，造成局部缺血，毛细血管损伤形成微血栓n暴饮暴食暴饮暴食8其他病因药物8特发性胰腺炎特发性胰腺炎在SAP 中占8%-25%病因不明James等认为临床上要认真排除直径小于3mm的隐性结石和oddis括约肌功能障碍等因素的存在9特发性胰腺炎在SAP 中占8%-25%9胰腺的保护机制胰腺的保护机制 酶 少量胰腺分泌 酶原 大部分均以无活性的形式存在酶原存在于腺上皮细胞的以磷脂酶包围的酶原颗粒中。胰腺实质、胰液、血液中均存在一些抑制剂以拮抗过早活化的蛋白分解酶。胰泡上皮的酶原颗粒呈弱酸性，防止酶原激活。胰实质与胰管、胰管与十二指肠存在压力梯度。胰管中的分泌压大于胆道中胆汁分泌压。Oddi括约肌，胰管括约肌均可防止返流。上述防御机制中任何一个环节的破坏都有可能导致发上述防御机制中任何一个环节的破坏都有可能导致发生胰液自身消化的连锁反应生胰液自身消化的连锁反应10胰腺的保护机制 酶 少量10SAP发发病病机机制制胰管内压力失调胰管内压力失调胰腺胰酶激活胰腺胰酶激活胰腺自身消化胰腺自身消化SAPIL-ITNFPAFIL-6IL-8NOIL-10IL-2OFRSIRS发热发热休克、肝功能不全休克、肝功能不全ARDS低血容量低血容量急性肾功能不全急性肾功能不全DIC胆道疾病、酒精、高脂、高钙血症、感染、外伤胆道疾病、酒精、高脂、高钙血症、感染、外伤11SAP发病机制胰管内压力失调胰腺胰酶激活胰腺自身消化SAPI临床表现（症状）临床表现（症状）腹痛腹痛：约95%的急性胰腺炎患者因腹痛而就诊。SAP患者腹痛时间可持续12周。发病34周后出现腹痛，需警惕胰腺脓肿的形成。有少数患者，尤其是老年人或身体虚弱者有时只有轻微腹痛，甚至无腹痛，但是容易发生突然休克或猝死，预后较差。恶心、呕吐恶心、呕吐：在起病后几乎全部患者有恶心、呕吐，呕吐物为食物或胆汁，偶有患者可吐出蛔虫，呕吐的程度与疾病的严重程度一致。呕吐后腹痛常不能缓解。腹胀腹胀：SAP患者通常腹胀明显，出现肠管扩张或并发麻痹性肠梗阻。发热发热：发病一周内发热系SIRS反应所致，第二周后出现发热则常见于坏死胰腺组织的继发感染或胰腺脓肿形成。黄疸黄疸：一般在病初24小时内不出现黄疸，起病后第23日内由于胰头水肿压迫胆总管可出现阻塞性黄疸，多在几日内消退。如黄疸持续不退或加深，应怀疑合并胆总管结石。发病第二周后出现黄疸，应考虑由胰腺炎并发胰腺脓肿或假性囊肿压迫胆总管所致。休克休克：SAP患者有时候会出现休克现象，表现为烦躁不安、皮肤呈大理石花斑样紫绀、四肢湿冷、血压下降、脉搏细速。暴发型者可在发病后短时间内出现猝死。因此，在遇到突然休克的患者，用其他常见原因不能解释时，应考虑到重症急性胰腺炎的可能性。12临床表现（症状）腹痛：约95%的急性胰腺炎患者因腹痛而就诊。临床表现（体征）临床表现（体征）全身状况全身状况 重症患者因为发热、剧烈腹痛、恶心呕吐等，常出现急性面容，情绪焦虑，表情痛苦，体检可发现脉率增快，呼吸急促，甚至血压下降。SAP患者上腹部压痛明显患者上腹部压痛明显，当胰腺组织和胰周大片坏死渗出或并发胰腺脓肿时，上腹部可扪及肿块，并伴有反跳痛与肌紧张，若出现急性腹膜炎时则全腹显著压痛和肌紧张。有麻痹性肠梗阻时，肠鸣音听诊稀少而低调。少数患者因胰腺及坏死组织液穿过腹膜与肌层渗入腹壁下，可见肋侧腹部皮肤呈灰紫色斑（Grey-Turner征）或脐周皮肤青紫（Cullen征）。胰液渗入腹腔及肠系膜，或经过腹膜后途径进入胸导管，则产生腹水和胸腔积液（左侧多见）。13临床表现（体征）全身状况 重症患者因为发热、剧烈腹痛、恶临床表现（并发症）局部并发症局部并发症 有胰腺及胰周组织坏死、胰腺脓肿与假性囊肿。胰腺坏死根据感染与否可分为无菌性坏死和感染性坏死。增强CT是诊断胰腺坏死的最佳方法。坏死区的胰腺CT值不超过50Hu。胰腺脓肿常在发病2周后，因胰腺及周围坏死组织继发细菌感染而形成包裹性的化脓性积液，表现为高热不退，持续腹痛，出现上腹部肿块，血清淀粉酶持续升高等。假性囊肿常在发病后34周形成，系胰腺坏死组织或脓肿内容物在胰腺内、外液化积聚所致。少数胰腺假性囊肿可通过腹部触诊发现，多数通过影像学检查确诊。全身并发症全身并发症 SAP在发病后数天内可出现多种严重并发症，如急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、急性肾功能衰竭、胰性脑病、心律失常或心力衰竭、消化道出血、败血症、糖尿病、血栓性静脉炎、皮下或骨髓脂肪坏死、弥散性血管内凝血（DIC）等。14临床表现（并发症）局部并发症 有胰腺及胰周组织坏死、诊断（一）诊断（一）血血清清酶酶学学检检查查 血清淀粉酶是诊断急性胰腺炎最简单而又敏感的方法，约90%的患者出现血清淀粉酶升高，一般常超过正常的35倍。血淀粉酶的升高水平和胰腺病变严重程度不成比例，有些SAP患者血清淀粉酶可正常。如血清淀粉酶持续升高超过10日，则提示有胰管梗阻、胰腺假性囊肿形成或胰腺脓肿等。血清标志物血清标志物 血清标志物不是诊断急性胰腺炎的独立指标，但是可作为判断胰腺坏死和疾病严重程度的辅助性指标。包括C-反应蛋白（CRP）、IL-6、IL-8和TNF。CRP是组织损伤和炎症的非特异性标志物，CRP值的变化与急性胰腺炎的预后分数呈正相关，通常认为CRP250mg/L，提示广泛的胰腺坏死。15诊断（一）血清酶学检查 血清淀粉酶是诊断急性胰腺炎最简单诊断（二）诊断（二）严重程度评估严重程度评估 重症急性胰腺炎有很多临床评估指标，重症急性胰腺炎有很多临床评估指标，国内外应用最多的有国内外应用最多的有Ranson指标，近年来多指标，近年来多采用采用APACHE诊断标准。诊断标准。SAP需符合需符合Ranson诊断指标诊断指标3项项 Ranson指标适用于发病后48h内。符合符合APACHE诊断标准诊断标准8分分 APACHE诊断标准在急性胰腺炎进程中的任何时期都可用来定量其严重程度，但是过于繁复，不便记忆。BalthazarCT严重指数（严重指数（CTSI）3分分16诊断（二）严重程度评估 重症急性胰腺炎有Ranson指标 入院时入院时 年龄55岁 血白细胞计数16109/L 血糖11mmol/L 血清LDH350/L 血清ALT250/L入院入院48h内内血球比积下降10%BUN上升1.0mmol/L血钙2.0mmol/LPaO24mEq/L 液体丢失6L 17Ranson指标 入院时 入院48h内17RANSON指标与死亡率指标与死亡率项数项数6死亡率死亡率0.9%16%40%100%18RANSON指标与死亡率项数死亡率18影像学对急性胰腺炎的诊断和分期影像学对急性胰腺炎的诊断和分期动态增强动态增强CT扫描扫描 是目前急性胰腺炎诊断、分期、严重度分级及并发症诊断最准确的影像学方法。总的敏感性为87%，对胰腺坏死的发现率为90%。CT影像上胰腺炎症的严重程度分级为A-E级CT严重指数可以从形态学上准确划分急性胰腺炎的严重程度如果BalthazarCT严重指数3分，临床上可考虑为重症急性胰腺炎其他方法其他方法 如超声、ERCP等可从不同角度反映胰腺的病变状态。19影像学对急性胰腺炎的诊断和分期动态增强CT扫描 是目SAP Balthazar CT分级分级和和CT严重指数严重指数 CT 分级分级 A级 正常胰腺B级 胰腺局灶性或弥漫性增大 C级 胰腺腺体异常伴有轻度的胰周炎症改变D级 单个胰周积液，通常局限于肾前间隙 E级 有2个或多发的积液，胰腺内或胰周有气体 坏死区域坏死区域 无 1/3 1/2 1/2 评分评分 0 1 2 3 4评分评分 0 2 4 6CTSI=CT分级评分分级评分+坏死评分（坏死评分（010分）分）20SAP Balthazar CT分级和CT严重指数 Balthazar CT分级分级的的临床意义临床意义SAP的严重程度的严重程度 I 03分II 46分III 710分并发症和病死率并发症和病死率7分可以做手术治疗并发症和病死率并发症和病死率A,B级无并发症C,D,E级脓肿发生率34.6%D级病死率8.3%E级病死率17.4%我国1996年对急性胰腺炎的临床诊断及分级标准的第二方案中将Balthazar CT评分在II级或II级以上者定为重症胰腺炎。21Balthazar CT分级的临床意义SAP的严重程度 典型胰腺炎典型胰腺炎CT影像（一）影像（一）急性坏死性胰腺炎。CT增强扫描见胰腺区密度不均匀，并见高密度的出血灶和低密度的坏死区。22典型胰腺炎CT影像（一）急性坏死性胰腺22典型胰腺炎典型胰腺炎CT影像（二影像（二）急性坏死性胰腺炎CT平扫示胰腺弥漫性增大，边缘模糊。23典型胰腺炎CT影像（二）急性坏死性胰腺炎23鉴别诊断消化性溃疡穿孔胆石症和急性胆囊炎急性肠梗阻心肌梗死 肾绞痛阑尾炎24鉴别诊断消化性溃疡穿孔24治 疗内科治疗原则 减少胰腺胰液分泌 防止胰腺连续发生自我消化 防治各种并发症的出现25治 疗内科治疗原则25一、重症胰腺炎一般治疗（一）卧床休息，生命体征监护，吸氧（二）减少胰腺外分泌禁食及胃肠减压：减少胃酸和食物刺激胰腺分泌。抗胆碱药H2受体拮抗剂或质子泵抑制：抑制胃酸分泌，防止急性胃粘膜病变。生长抑素：能抑制胰酶分泌、合成，减轻腹痛，减少并发症，松驰oddi括约肌，缩短疗程，并明显降低死亡率。此药是目前抢救重症胰腺炎首选药物。26一、重症胰腺炎一般治疗（一）卧床休息，生命体征监护，吸氧26二、补充有效血容量，纠正低蛋白血症起病之初即应补充血浆400600ml，以后每日2000ml左右直至血流动力学稳定，表现为脉搏强和脉率恢复正常。单纯补充晶体液会导致心肺并发症，需一定的胶：晶体比例，每日输注血清（白）蛋白10g晶体液以平衡液为宜，也补林格液、5%葡萄糖 溶液及氯化钾，维持正常体液、电解质及渗透压27二、补充有效血容量，纠正低蛋白血症起病之初即应补充血浆400三、营养支持在SAP治疗中的作用 营养支持包括肠外和肠内营养支持。28三、营养支持在SAP治疗中的作用 营养支持包括肠外和肠内营养完全胃肠外营养（完全胃肠外营养（TPNTPN）1、完全胃肠外营养（TPN）支持的目的在于：（1）在胃肠道功能障碍的情况下，提供代谢所需的营养素，维持营养状态（2）避免对胰腺外分泌的刺激（3）预防或纠正营养不良，改善免疫功能29完全胃肠外营养（TPN）1、完全胃肠外营养（TPN）支持的目肠内营养（EN）适时给予肠内营养有助于维护肠黏膜结构和屏障功能，减少胃肠道内细菌移位，降低肠源性感染的发生率。一旦胰腺炎症高峰过去，趋向稳定，淀粉酶降至正常范围，肠麻痹解除，即应由TNP向EN过渡1、肠内营养剂的类型 自然食品、大分子聚合物制剂、要素配方制剂、调节性制剂、特殊配方、纤维素等。（百普力、百普素）2、途径 （1）经鼻胃管和鼻肠管 （2）经胃造瘘和空肠造瘘 目前强调尽早肠内营养30肠内营养（EN）适时给予肠内营养有助于维护肠黏膜结构和屏障功四、抗生素的应用抗生素的应用 即应予预防性应用抗生素能够通过血能够通过血-胰屏障胰屏障能在胰腺内达到有效药物浓度能在胰腺内达到有效药物浓度能有效抑制胰腺感染的致病菌能有效抑制胰腺感染的致病菌 胰腺感染的大多数病菌来自肠道细菌移位，主要是大肠杆菌、肺克雷白杆菌、肠球菌、金葡菌、绿脓杆菌、链球菌、产气杆菌、脆弱类杆菌等 常用抗生素常用抗生素头孢噻肟头孢他定亚胺培南氯林酶素氧氟沙星、环丙沙星、莫西沙星甲硝唑利福平等 无效抗生素无效抗生素青霉素G胺苄青霉素派拉西林美洛西林头孢噻吩、唑啉、孟多及头孢西丁拉氧头孢氨基糖甙类等预防胰腺感染用药应重拳出击、联合用药、防止二重感染预防胰腺感染用药应重拳出击、联合用药、防止二重感染31四、抗生素的应用 即应予预防性应用抗生素能够通过血-五、改善胰腺微循环丹参注射液 抑制血小板聚集，降低血粘度右旋糖酐 可补充血容量，更能改善微循环，稀释血液，改善器官灌注，防止高凝状态的发生自由基清除剂 如超氧化物歧化酶（SOD）、过氧化氢酶（CAT）、别嘌呤醇等大黄承气汤 可清除氧自由基，清除肠菌及肠菌移位，具有抗菌作用32五、改善胰腺微循环丹参注射液 抑制血小板聚集，降低血粘度3六、抑制炎症细胞因子的释放生长抑素、奥曲肽 抑制TNF-a、IL-6、IL-1、IL-12的释放肿瘤因子抗体、CCK抗体、IL-1、10抗体血液滤过 用在第一周，可清除炎性因子、肿瘤因子等胆源性胰腺炎行ERCP治疗33六、抑制炎症细胞因子的释放生长抑素、奥曲肽 抑制TNF-a七、其他中医中药 口服或胃管内给药或灌肠 大黄承气汤 芒硝腹部外敷腹腔、血液透析34七、其他中医中药34外科治疗指征诊断未明确与其他急腹症如胃肠穿孔难于鉴别时坏死型胰腺炎经内科治疗无效胰腺炎并发脓肿、假囊肿、弥漫性腹膜炎、肠麻痹坏死时胆源性胰腺炎处于急性状态，需外科手术解除梗阻时35外科治疗指征诊断未明确与其他急腹症如胃肠穿孔难于鉴别时35预后及预防急性胰腺炎的病程经过及预后取决于病变程度以及 有无并发症水肿型1周内恢复，不留后遗症坏死型病情重而凶险，预后差，病死率高部分遗留不同程度的胰功能不全，极少数演变为慢性胰腺炎影响预后的因素：年龄大、低血压、低白蛋白、低氧血症、低血钙及各种并发症预防：积极治疗胆道疾病、戒酒及避免暴饮暴食。36预后及预防急性胰腺炎的病程经过及预后取决于病变程度以及36谢谢！谢谢！37谢谢！37