重症之液体治疗课件

重症之液体治重症之液体治疗重症之液体治重症之液体治疗疗重症之液体治重症之液体治疗疗重症之液体治重症之液体治疗疗维持机体有效循环血容量保证组织、器官必需的氧供和氧耗维持机体水、电解质和酸碱代谢的平衡作为多数临床治疗用药的载体 液体治疗的目的液体治疗的目的2维维持机体有效循持机体有效循环环血容量液体治血容量液体治疗疗的目的的目的2循环支持的重要措施容量复苏血管活性药应用不同专科循环支持心脏科血管活性药应用失败后，才调整前后负荷麻醉科、外科积极液体复苏无效后，才考虑血管活性药3循循环环支持的重要措施支持的重要措施3休克本质全身有效循环血量明显下降，引起组织器官灌注量急剧减少，导致组织细胞缺氧以及器官功能障碍的病理生理过程休克特征有效循环血量明显减少器官组织低灌注状态临床上多数休克特征，并非单纯心源性因素，可能既有低血容量性因素，又有心源因素参及4休克本休克本质质4经过积极液体复苏积极液体复苏，血压仍不稳定者用血管活性药除非明确心脏负荷是足够的，否则液体复苏都是必须的除心源性休克外血容量不足时，应用血管活性药掩盖低血容量状态不利于改善组织低灌注血管活性药在心脏前负荷充足时，才可明显提高血压和心排量5经过积经过积极液体复极液体复苏苏，血，血压压仍不仍不稳稳定者用血管活性定者用血管活性药药51970年代以前限制性策略保守近30多年来的争论，观点尖锐对立复苏时机复苏终点胶晶选择血制品应用争论在继续，认识在进步争论焦点争论焦点61970年代以前争年代以前争论论焦点焦点6 主张限制输液者（干派）的观点主张限制输液者（干派）的观点肠道手术病人总数172例，加入随机、双盲对照研究围术期液体治疗分成限制输液和常规输液组限制输液组各种并发症发生率降低心、肺并发症7%vs24%组织愈合并发症16%vs31%死亡率0vs4.7%结论：择期结直肠手术围术期限制输液有利BrandstrupB,PottFBrandstrupB,PottF,et al:,et al:EffectsofIntravenousFluidRestrictiononPostoperativeComplications:ComparisonofEffectsofIntravenousFluidRestrictiononPostoperativeComplications:ComparisonofTwoPerioperativeFluidRegimens.TwoPerioperativeFluidRegimens.Annals of Surgery 2003,238:641 Annals of Surgery 2003,238:641 主主张张限制限制输输液者（干派）的液者（干派）的观观点点肠肠道手道手术术病人病人总总数数172例例限制性补液限制性补液-利利及及弊弊2009年Chong等研究同一中心外科医生、麻醉医生、ICU医生如何进行围术期液体复苏，以右半结肠切除为例，3%的外科医生选择大于150ml/h的补液速度，麻醉医生19%，而ICU医生则高达55%。Chong PC,Greco EF,Stothart D,et al.Substantial variation of both opinions and practice regarding perioperative fluid resuscitation.Can J Surg,2009,52:207-214.8限制性限制性补补液液-利及弊利及弊2009年年Chong等研究同一中心外等研究同一中心外Marjanovic肠端端吻合术大鼠模型肠端端吻合术大鼠模型Marjanovic G,Villain C,Juettner E,et al.Impact of different crystalloid volume regimes on intestinal anastomotic stability.Ann Surg,2009,249:181-185.9Marjanovic肠肠端端吻合端端吻合术术大鼠模型大鼠模型MarjanovicFutier发现过度限制补液反而会导致术后并发症的发生率尤其是吻合口瘘的发生率明显增高。Nielsen分析了过去有关开放补液和限制补液的研究，发现没有足够的证据证实开放补液和限制补液孰优孰劣。10Futier发现过发现过度限制度限制补补液反而会液反而会导导致致术术后并后并发发症的症的发发生率尤其生率尤其在适当的阶段滴定式的管理液体是我们的朋友，而超过生理需要的液体输入则成为敌人。保守的液体管理和开放式的液体管理同样重要，只是在不同的时期实施而已。在液体管理中，保守和开放都是对的，只是时机的不同。Fluid-Management Strategies in Acute Lung Injury Liberal,Conservative,or Both?Emanuel P.Rivers 2006；354:2598-2600在适当的在适当的阶阶段滴定式的管理液体是我段滴定式的管理液体是我们们的朋友，而超的朋友，而超过过生理需要的液生理需要的液对血容量不足的病人而言，多输一袋液体，对血容量不足的病人而言，多输一袋液体，就可能避免做就可能避免做CRRTCRRT对对血容量不足的病人而言，多血容量不足的病人而言，多输输一袋液体，一袋液体，问问 题题 补液量多少算是开放补液，多少又算是限制性补液呢？何时给予开放补液，何时给予限制性补液呢？问问 题题 液体治疗的目标导向性液体治疗的目标导向性14液体治液体治疗疗的目的目标导标导向性向性14输液量输液速度常规指标：如心率、血压、出入水量、尿量、皮肤温度、神志、毛细血管再充盈速度等平均动脉压（MAP）中心静脉压（CVP）肺动脉嵌压（PAWP）心排出量（CO）、每搏量变化率（SVV）等血管外肺水（EVLW），胸腔内总血容量（ITBV）氧代谢监测：DO2、VO2、血乳酸、SvO2或ScVO2等其他：血气分析、血常规、凝血功能、电解质及肾功能监测等输输液量液量常规指标的缺点是不够敏感，也不能较好地反映组织氧合血压常常规规指指标标的缺点是不的缺点是不够够敏感，也不能敏感，也不能较较好地反映好地反映组织组织氧合氧合休克一定有低血压吗？休克一定有低血压吗？休克一定有低血休克一定有低血压吗压吗？休克早期原有高血压者休克并不一定伴有低血压出现低血压，休克已进入失代偿期以血压降低作为是否发生休克的分水岭，显然是错误的以血压降低作为是否发生休克的分水岭，显然是错误的休克早期休克早期CVP？93进行液体补充治疗的指征是什么进行液体补充治疗的指征是什么?Boldt et al Intensive Care Med(1998)24:147-151 ICU的液体补充策略：通过信件调查的结果的液体补充策略：通过信件调查的结果CVP？93在反应者及无反应者间更多的重叠在反应者及无反应者间更多的重叠反应者反应者无反应者无反应者6949Bafaqeeh&Magder ATS 2004在反在反应应者及无反者及无反应应者者间间更多的重叠反更多的重叠反应应者无反者无反应应者者6949Bafa如何看待如何看待CVP测量？数值？波形下腔静脉直径如何看待如何看待CVP测测量？量？影响影响CVP的因素的因素导管末端位置体位血管张力右心室的顺应性三尖瓣胸腔的压力呼吸机影响影响CVP的因素的因素导导管末端位置管末端位置大量研究表明，由于PAWP和CVP均是压力指标，受心脏顺应性、心脏瓣膜功能及胸腔内压力等多因素影响，PAWP和CVP不能准确反映心脏容量负荷。大量研究表明，由于大量研究表明，由于PAWP和和CVP均是均是压压力指力指标标，受心，受心脏顺应脏顺应性性中心静脉压监测的意义在于液体负荷试验，在于持续的测量对照中心静脉中心静脉压监测压监测的意的意义义在于液体在于液体负负荷荷试验试验，在于持，在于持续续的的测测量量对对照照ICU传统上我们经常应用CVP和PAWP这些静态指标，但是PAWP在预测左室前负荷方面甚至不优于CVP，而一些动态指标如PPV更有价值。动态指标在预测液体应答方面明显优于静态指标。Durairaj L,et al.CHEST 2008;133:252263Michard et al.CHEST 2002;121:2000-2008 ICU传统传统上我上我们经们经常常应应用用CVP和和PAWP这这些静些静态态指指标标，但是，但是P SVV（每搏量变异）（每搏量变异）左心前左心前负荷荷每搏量每搏量 SV SV P P 呼吸呼吸导致每搏量的致每搏量的变化可判断当前化可判断当前所所处FS曲曲线的具体位点的具体位点SVV13SVV13 SVV（每搏量（每搏量变变异）左心前异）左心前负负荷每搏量荷每搏量SVSVP目标导向性液体治疗目标导向性液体治疗1.1.以功能血流动力学指标为动力以功能血流动力学指标为动力导向（导向（SVV10%SVV70%够不够？够不够？研究证实，部分ScvO2高于70%患者仍存在高乳酸血症1及组织低灌注表现2，提示单纯利用ScvO2判断感染性休克组织灌注受到挑战。感染性休克患者氧利用障碍，虽然ScvO270%，而局部组织明显缺氧。1.Arnold RC,Shapiro NI,Jones AE,et al.Multicenter study of early lactate clearance as a determinant of survival in patients with presumed sepsis.Shock,2009,32(1):35-39.2.van BPA,Hofstra JJ,Schultz MJ,et al.The incidence of low venous oxygen saturation on admission to the intensive care unit:a multi-center observational study in The Netherlands.Crit Care,2008,12(2):R33.39ScvO270%够够不不够够？研究？研究证实证实，部分，部分ScvO2高于高于70%胶体晶体争论争论40胶体晶体争胶体晶体争论论40争论焦点争论焦点晶体优点扩容有效（静脉输注后即达峰）能更好保护肾功能万一过量能很快在组织和血管之间重分布价格低廉晶体缺点大量才能满足扩容效果导致组织、器官水肿胶体优点扩容效果好（静脉后5min达峰）血管内容量维持时间较长（数小时）白蛋白有利于改变sepsis的抗氧化状态 胶体缺点 降低肾小球滤过率 干扰凝血功能 万一过量,可造成长时间静水压性肺水肿41争争论论焦点晶体焦点晶体优优点胶体点胶体优优点点41欧洲欧洲200个个ICU的流行病学（的流行病学（2002.5.1-5.15）3147个病人被收录结果显示影响预后的首要因素是液体平衡白蛋白治疗组死亡率显著增高接受白蛋白治疗的都是极度衰弱的病人，不能排除其本身有更高的死亡率低白蛋白血症是危重病人死亡的独立风险因素Dr.Vincent干预试验100个低白蛋白血症，随机分为接受和不接受白蛋白接受白蛋白组，器官功能评分显著改善42欧洲欧洲200个个ICU的流行病学（的流行病学（2002.5.1-5.15）3PeralPeral年发表的系统综述年发表的系统综述2008.9以前所有65项研究结论：没有RCT证明在创伤、烧伤和外科术后患者，及晶体液比较，胶体液复苏可以降低死亡率。Perel P,Roberts I.Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill patients.Cochrane Database of Sysrematic Reviews,2011,Issue 3.43Peral年年发发表的系表的系统综统综述述2008.9以前所有以前所有65项项研究研究Pe20042004年，澳大利亚和新西兰完成的生理盐水和白年，澳大利亚和新西兰完成的生理盐水和白蛋白容量复苏的评估研究（蛋白容量复苏的评估研究（SAFESAFE）16个ICU近7000例危重患者，多中心双盲和随机对照研究。机械通气时间和肾脏替代治疗时间均无显著性差异，28天死亡率分别为20.9%和21.1%，无统计学差异。Finfer S,Bellomo R,Boyce N,et al.A comparison of albuminand saline for fluid resuscitation in the intensive care unit.N Engl J Med,2004,350:2247-2256.442004年，澳大利年，澳大利亚亚和新西和新西兰兰完成的生理完成的生理盐盐水和白蛋白容量复水和白蛋白容量复苏苏的的液体复苏可用晶体或胶体液，但孰优孰劣尚无循证医学资料支持胶体并非有害可以认为白蛋白及晶体液相比，其优越性尚嫌证据不足，且价格昂贵，不宜常规应用 启示启示45液体复液体复苏苏可用晶体或胶体液，但孰可用晶体或胶体液，但孰优优孰劣尚无循孰劣尚无循证证医学医学资资料支持启示料支持启示 70Kg70Kg体重的病人，失血体重的病人，失血500ml500ml，完全恢复血管内的容量，单独补充，完全恢复血管内的容量，单独补充以下液体，分别需要多少以下液体，分别需要多少mlml？5%GS5%GSRingerRinger s Lactates LactateFFPFFP 4670Kg体重的病人，失血体重的病人，失血500ml，完全恢复血管内的容量，完全恢复血管内的容量，单单 葡萄糖被代谢后，余下的自由水将通过血管及细胞壁，按照细胞内液及细胞外液之间的比例关系重新分配达到新的平衡。5%葡萄糖（低张）组织间液组织间液血浆血浆细胞内液细胞内液47 葡萄糖被代葡萄糖被代谢谢5%葡萄糖（低葡萄糖（低张张）组织间组织间液血液血浆细浆细胞内液胞内液45%GS的用量5%GS用量=Espected PV increment distribution volumEspected PV increment distribution volum Normal PV Normal PVExpected PV increment(Expected PV increment(预期增加的容量）预期增加的容量）=0.5L=0.5Ldistribution volum（体液总量）=42LNormal PV(Normal PV(正常血浆量）正常血浆量）=3L=3L5%GS用量=0.5 42 3=7L485%GS的用量的用量Espected PV increment Ringers Lactate（等张）乳酸林格氏液可以在血管内外自由出入，因此输入RL液体后可以均匀的分布在细胞外液。ECF:80%20%RL液液49Ringers Lactate（等（等张张）乳酸林格氏乳酸林格氏ERingers Lactate的用量 RL用量用量=Espected PV increment distribution volumEspected PV increment distribution volum Normal PV Normal PVExpected PV increment(Expected PV increment(预期增加的容量）预期增加的容量）预期增加的容量）预期增加的容量）=0.5L=0.5Ldistribution volum（细胞外液）（细胞外液）=20%*70=14LNormal PV(Normal PV(正常血浆量）正常血浆量）正常血浆量）正常血浆量）=3L=3L RL用量用量=0.5 14 3=2.3L50Ringers Lactate的用量的用量Espected PV 正常情况下HES仅可以保存留在血管内，如果不存在有毛细血管漏的情况，是不能通过血管壁的。HES的用量细胞内液细胞内液细胞内液细胞内液 组织间液组织间液组织间液组织间液 血浆血浆血浆血浆51 正常情况下正常情况下HES仅仅可以保存留在血管内，如果不存在有可以保存留在血管内，如果不存在有 FFP用量=Espected PV increment distribution volumEspected PV increment distribution volum Normal PV Normal PVExpected PV increment(Expected PV increment(预期增加的容量）预期增加的容量）=0.5L=0.5Ldistribution volum（血浆）=3LNormal PV(Normal PV(正常血浆量）正常血浆量）=3L=3LFFP用量=0.5 3 3=0.5 FFP的用量52Espected PV increment distr 70Kg70Kg体重的病人，失血体重的病人，失血500ml500ml，完全恢复血管内的容量，单独补充，完全恢复血管内的容量，单独补充以下液体，分别需要多少以下液体，分别需要多少mlml？5%GS 5%GS 7 L7 LRingerRinger s Lactate s Lactate 2.3 L2.3 LFFP FFP 0.5 L0.5 L5370Kg体重的病人，失血体重的病人，失血500ml，完全恢复血管内的容量，完全恢复血管内的容量，单单根据临床研究的荟萃分析，应用晶体液或胶体液对一般患者和外科患者并无临床预后的差异。由于晶体液分布容量较胶体液大得多，因此用晶体液复苏时，达到同一终点需要更多的液体，且可导致更严重的水肿。Crit Care Med 2004 Vo1.32 54根据根据临临床研究的床研究的荟荟萃分析，萃分析，应应用晶体液或胶体液用晶体液或胶体液对对一般患者和外科患一般患者和外科患为下述目的，选用晶体补充每日生理所需液体量补充组织间隙和细胞内间隙的损失量作为利尿效应后的补充为下述目的，选用胶体维持正常血容量和血流动力学稳定维持血浆胶体渗透压增加微血管血流量保证组织细胞氧供(胶体+红细胞)依据目的选用Haljame.Int J Intens Care 1999;6(1):20-30.55为为下述目的，下述目的，选选用晶体依据目的用晶体依据目的选选用用Haljame.Int一般外科病人一般外科病人多先输晶体，既可补充血浆容量，又可补充细胞间液在渗出/出血较多时，适量输注胶体液，以维持有效血浆容量颅脑手术、单肺切除术，晶胶体并用，可防止脑/肺水肿56一般外科病人多先一般外科病人多先输输晶体，既可晶体，既可补补充血充血浆浆容量，又可容量，又可补补充充细细胞胞间间液液5休克病人休克病人u快速输入2000ml 晶体溶液 限制葡萄糖液的使用用量过大易造成细胞水肿，高渗性利尿，加重容量丢失应尽量使用平衡盐液，不使用生理盐液1/3量的1/6毫摩尔浓度的乳酸钠配方-通气不足的高碳酸血症 1/3量的1.4%碳酸氢钠配方-组织缺氧较重的高乳酸血症高渗盐水起自体扩容作用，高钠摄入增加碱储备。输注7.5%NaCl，相当于2000ml等渗液的扩容效果57休克病人快速休克病人快速输输入入2000ml 晶体溶液晶体溶液 57v适量输注胶体比单纯输注晶体更优越胶晶比例1：2-4，使病人的血胶体渗透压不低于20mOsm/LHct大于25%DO2大于600ml/min.58适量适量输输注胶体比注胶体比单纯输单纯输注晶体更注晶体更优优越越58创伤性休克创伤性休克第一阶段为活动性出血期，从受伤至手术止血约8小时治疗原则主要用平衡液和浓缩红细胞复苏，比例2.5：1，如病人大量出血，血色素很低，可增加浓缩红细胞的输注量。不主张用高渗溶液(高渗溶液增加有效血容量、升高血压是以组织间液和细胞内液降低为代价的，对组织细胞不利)、全血及过多的胶体溶液复苏，胶晶比例为l：2-3(一些小分子蛋白质在第二期进入组织间，引起过多的血管外液体扣押，同时对后期恢复不利)此期交感神经系统兴奋，血糖水平高，可不给葡萄糖液。59创伤创伤性休克第一性休克第一阶阶段段为为活活动动性出血期，从受性出血期，从受伤伤至手至手术术止血止血约约8小小时时5第二阶段：为强制性血管外液体扣押期，历时大约1-3天。此期全身毛细血管通透性增加，大量血管内液体进入组织间，出现全身水肿、体重增加。治疗原则在心、肺功能耐受的情况下积极复苏，维持机体足够的有效循环血量。不主张输注过多的胶体溶液，特别是白蛋白 60第二第二阶阶段：段：为为强强制性血管外液体扣押期，制性血管外液体扣押期，历时历时大大约约1-3天。此期全天。此期全第三阶段：为血管再充盈期。此期功能逐渐恢复，大量组织间液回流入血管内。治疗原则减慢输液速度，减少输液量在心、肺功能监护下可使用利尿剂 61第三第三阶阶段：段：为为血管再充盈期。此期功能逐血管再充盈期。此期功能逐渐渐恢复，大量恢复，大量组织间组织间液回流液回流晶体液选择晶体液选择生理盐水高氯性酸中毒，不生理生理盐水+（氯化钾+氯化钙）林格氏液。林格氏液+乳酸钠乳酸钠林格氏液（哈特曼氏溶液）。适用于酸中毒或有酸中毒倾向的脱水病例。目前最生理化的细胞外液晶体补充液，用醋酸盐代替乳酸盐，Normasol(勃脉力A)。62晶体液晶体液选择选择生理生理盐盐水水 高高氯氯性酸中毒性酸中毒，不生理，不生理62高渗盐水高渗盐水近期多项大型临床研究显示高渗液体无论在贯通伤、钝性伤、失血性休克、伴有或不伴有低血压的重度颅脑损伤中，均不能改善临床结局，仅对需要手术干预的贯通伤或大量输血的钝性伤患者可能存在益处。战场及突发灾难事件救治环境的特殊性，在等效的情况下，同时考虑后勤补给及卫生经济学等问题，建议可谨慎使用高渗盐水进行早期复苏。63高渗高渗盐盐水近期多水近期多项项大型大型临临床研究床研究显显示高渗液体无示高渗液体无论论在在贯贯通通伤伤、钝钝性性伤伤高渗盐水复苏的风险高渗盐水复苏的风险1.高钠血症2.中央髓鞘溶解症（CPM）：血钠上升速度810mmol/d可能发生3.肾衰竭：有研究显示烧伤患者使用高渗液体复苏导致急性肾衰竭发生率明显增加。Huang PP,Stucky FS,Dimick AR,et al.Hypertonic Sodium Resuscitation Is Associated with Renal-Failure and Death.Annals of Surgery,1995,221(5):543-557.64高渗高渗盐盐水复水复苏苏的的风险风险1.高高钠钠血症血症Huang PP,Stuck天然胶体人工胶体选择选择全血(浓缩RBC)新鲜冻干血浆人白蛋白溶液明胶右旋糖酐羟乙基淀粉(706代血浆；贺斯)65天然人工胶体天然人工胶体选择选择全血全血(浓缩浓缩RBC)明胶明胶65不同液体扩容效应的比较有效性有效性66不同液体不同液体扩扩容效容效应应的比的比较较有效性有效性66Delaney 2011年发表在Crit Care Med上的一篇系统综述sepsis患者，17项研究，共1977名患者用白蛋白进行液体复苏及其他液体复苏比较，降低了sepsis患者的死亡率Bunn F,et al.Colloid solution for fluid resuscitation.Cochrane Database of Systematic Reviews,2011,Issue 3.46项RCT研究被收录（2007.3以前）没有证据表明有一种胶体比其他胶体在复苏中更有效或更安全67Delaney 2011年年发发表在表在Crit Care Med上上 我国乙肝病毒感染人数达1.1亿，占总人口的9%；90%丙肝由输血传播，输血后丙肝发病率高达10%-20%。特殊人群中丙肝病毒（HCV）携带者达70%。我国HIV感染者估计已超过60万,实际为其5-10倍.并发病原体传播：HCV,HBV,HIV危险性大安全性安全性杜绝病原体传播，人工胶体优于血制品杜绝病原体传播，人工胶体优于血制品68 我国乙肝病毒感染人数达我国乙肝病毒感染人数达1.1亿亿，占，占总总人口的人口的9%；安全性杜；安全性杜理理 想想无毒性、无抗原性、无热原质；输注后能在血管内适度存留，起到有效血容量替代作用；较易排出体外或被机体代谢，不在体内过分持久蓄积；在有效剂量范围内，对血液有形成分和凝血系统无明显干扰，对主要脏器无明显的损害，对机体内环境平衡无明显的不良影响；性质稳定，在不同的温度下可长期保存。目前尚没有一种制剂完全符合上述要求。69理理 想想无毒性、无抗原性、无无毒性、无抗原性、无热热原原质质；69明胶明胶明胶明胶 右旋糖酐右旋糖酐右旋糖酐右旋糖酐 白蛋白白蛋白白蛋白白蛋白 羟乙基淀粉羟乙基淀粉羟乙基淀粉羟乙基淀粉19911992年，法国年，法国49家医院，家医院，前瞻性多中心研究，前瞻性多中心研究，19,593例例明胶：组胺释放明胶：组胺释放右旋糖酐：抗原抗体反应右旋糖酐：抗原抗体反应羟乙基淀粉：尚未报道羟乙基淀粉：尚未报道过敏反应发生率比较过敏反应发生率比较70明胶明胶 右旋糖右旋糖酐酐19911992年，法国年，法国49家医院，明胶家医院，明胶小小 结结在重症患者特别是严重脓毒症和感染性休克患者的初始液体复苏中，应选择以晶体液为主，辅以白蛋白的复苏策略。在目前白蛋白和血浆蛋白制品极其缺乏的条件下，人工胶体仍然可发挥一定作用，但人工胶体不宜长期大量使用，同时需注意其对肾功能或凝血功能的影响。71小小 结结在重症患者特在重症患者特别别是是严严重重脓脓毒症和感染性休克患者的初始液体毒症和感染性休克患者的初始液体7272谢谢观赏！732020/11/5谢谢观赏谢谢观赏！732020/11/5