重度脑干出血并VAP患者的个案护理查房课件

1 1例重度脑干出血并例重度脑干出血并VAPVAP患者的护理患者的护理1例重度脑干出血并VAP患者的护理11、疾病相关知识、疾病相关知识2 2、病例介绍、病例介绍 3、护理评估与护理问题、护理评估与护理问题4、护理措施与护理评价、护理措施与护理评价 汇汇 报报 提提 纲纲6、参考文献、参考文献5、护理小结、护理小结1、疾病相关知识2、病例介绍 3、护理评估与护理问题4、护理2疾病相关知识疾病相关知识生理解剖脑干是位于脊髓和间脑之间的较小部分，位于大脑的下面，脑干是位于脊髓和间脑之间的较小部分，位于大脑的下面，脑干的延髓部分下连脊髓。呈不规则的柱状形。脑干自下脑干的延髓部分下连脊髓。呈不规则的柱状形。脑干自下上由延髓、脑桥、中脑三部分组成。上由延髓、脑桥、中脑三部分组成。疾病相关知识生理解剖脑干是位于脊髓和间脑之间的较小部分，位于3疾病相关知识疾病相关知识临床表现原发性脑干出血多为高血压动脉硬化引起,可在短时间内引起呼吸、心跳停止,死亡率极高。出血部位不同临床表现各有不同，常见有：1、意识障碍2、生命体征紊乱3、瞳孔和眼球运动变化4、去脑强直5、瘫痪6、内脏症状疾病相关知识临床表现原发性脑干出血多为高血压动脉硬化引起,4疾病相关知识疾病相关知识 保守治疗为主1、保持安静，调整血压2、防止继续出血，降低颅压3、加强护理，防治并发症。4、昏迷时程较长的重度原发脑干伤，要尽早行 气管切开、呼吸机辅助呼吸及亚低温治疗。治疗原则疾病相关知识 保守治疗为主治疗原则5疾病相关知识疾病相关知识呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南（2013）：呼吸机相关性肺炎（VAP）是指气管插管或气管切开患者在接受机械通气（MV）48小时后至拔管后48小时内出现的肺炎。在我国VAP发病率为4.7-55.8%，病死率19.4-51.6%。据国外报导，若病原菌为多重耐药菌则病死率可达76%。疾病相关知识呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南（2013）6病病 情情 介介 绍绍患者既往有高血压病史数年，未服用降压药，血压控制不详，无糖尿病，无手术史，无药物过敏史。患者，男，57岁，2014-4-20因突然出现神志不清，呼之不应，喷射性呕吐胃内容物数次以“脑干出血”收入ICU入院诊断;1、脑干出血 2、高血压3级既往史现病史病 情 介 绍患者既往有高血压病史数年，未服用降压药，血压控7实验室检查实验室检查CT CT 入院头颅入院头颅 CTCT：脑干出血脑干出血并破入第四脑室并破入第四脑室实验室检查CT 入院头颅 CT：8病病 情情 介介 绍绍查查 体体 入院时T38.2，P71次/分，R24次/分，BP169/95mmHg 呈深昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆，直径1mm，对光反 消失，APACHE评分23分，GCS评分为4分，四肢肌力0 级，膝腱反射正常，巴彬斯基征阴性，脑膜刺激征阴性。病 情 介 绍查 体 入院时T38.2，P71次/分，9病病 史史 演演 变变 第1天 立即予吸氧，心电监护，紧急气管插管接呼吸机控制呼吸，中心静脉置管监测CVP指导输液。第2天 留置胃管予肠内营养。第6天 T39.8，痰液量增多，痰液性状为黄色粘稠，痰培养出粘质沙雷氏菌，调整抗生素，予接触隔离。第7天 胸部CT示：两肺内多发斑片状密度增高影，拟为感染性病变。行气管切开术，予带声门下吸引气切插管；拔除胃管改留置鼻空肠管行空肠内营养。第20天 患者病情好转，转普通病房继续治疗。病 史 演 变 第1天 立即予吸氧，心电监护，紧急气管10护护 理理 评评 估估评估内容病史病史实验室检查实验室检查单击添加身体评估身体评估护 理 评 估评估内容病史实验室检查单击添加身体评估11护护 理理 评评 估估护 理 评 估12护 理 评 估 护 理 评 估 13护 理 评 估护 理 评 估14护护 理理 问问 题题 首优护理问题首优护理问题1、意识障碍：与脑出血有关 2、潜在并发症：脑疝（与脑出血有关）3、气道交换受损：与脑出血致呼吸困难有关4、清理呼吸道无效：与气道分泌物过多、咳嗽反射消失有关5、潜在并发症：感染（与各种置管：气管插管、深静脉留置 管、尿管等有关）6、有误吸的危险：与吞咽反射消失和胃返流有关7、体温过高：（与脑出血损伤丘脑、肺部感染有关）护 理 问 题 首优护理问题15护护 理理 问问 题题 中优和次优护理问题中优和次优护理问题8、营养失调：低于机体需要量（与发热、不能吞咽有关）9、躯体移动障碍：与意识障碍、肢体瘫痪有关10、潜在并发症：深静脉血栓形成（与意识障碍、肢体瘫痪有关）11、有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关12、排便异常：便秘；腹泻(与卧床、肠内营养及抗生素使用有关)13、有废用综合征的危险：与卧床、意识障碍、肢体瘫痪有关14、有交叉感染的危险：与痰培养出多重耐药菌有关护 理 问 题 中优和次优护理问题16护护 理理 目目 标标1、患者在ICU住院期间能撤除呼吸机，恢复自主呼吸。2、患者的体温、脉搏、血压基本维持正常水平。3、患者在ICU住院期间肺部感染经积极治疗能早日好转。4、患者在ICU期间不发生脑疝、消化道出血、CAUTI、CRBSI、深静脉血栓、压疮等并发症。5、患者在ICU住院期间电解质、营养状况在正常水平。6、患者在ICU住院期间病区内其他病人不发生同类细菌感染。7、患者的意识障碍能减轻。护 理 目 标1、患者在ICU住院期间能撤除呼吸机，恢复自17护护 理理 措措 施施1、严密监测体温、心率、血压、呼吸、SPO2、CVP、尿量等。2、每小时进行1次GCS评分，观察患者意识有无好转。2、观察病人有无脑疝形成先兆如瞳孔不等大，呕吐，血压升高，脉搏变缓，呼吸不规则，视乳头水肿等，发现异常及时汇报并协助积极处理。3、记录呼吸机的各项参数，定期监测血气分析，根据结果调整呼吸机参数，记录24小时出入量。4、有效降颅压和控制血压，患者有高血压病史，注意患者收缩压不能降至正常水平，收缩压以140mmHg左右为宜。一、严密观察病情一、严密观察病情护 理 措 施1、严密监测体温、心率、血压、呼吸、SPO2、18护护 理理 措措 施施1、呼吸道管理 妥善固定气管插管，防止管道移位或脱出，监测气囊压力在25-30cmH20,Q4h，保持气道通畅，湿化气道，稀释痰液，加强翻身拍背，促进痰液排出，严格无菌操作，遵循按需吸痰的原则，必要时使用人工气道声门下分泌物间歇性吸引，呼吸机管路每周更换，湿化用灭菌水每日更换。二、控制和预防二、控制和预防VAPVAP的护理的护理护 理 措 施1、呼吸道管理 二、控制和预防VAP的护理19带声门下吸引气切插管带声门下吸引气切插管带声门下吸引气切插管20重度脑干出血并VAP患者的个案护理查房课件21护护 理理 措措 施施2、采取合理体位，加强口腔护理 加强口腔护理予Q4h 口腔护理液可根据患者口腔情况选用过氧化氢溶液、2%的碳酸氢钠、洗必泰和生理盐水等 机械通气患者应采取半卧位，床头抬高30-45度 每2h翻身一次，有报道2由左侧半卧位到平卧位到右侧 半卧位再到平卧位，可以有效降低VAP的发生率。二、控制和预防二、控制和预防VAPVAP的护理的护理护 理 措 施2、采取合理体位，加强口腔护理 二、控制和预22护护 理理 措措 施施3、留置鼻空肠管行肠内营养 行空肠内营养，即保证了患者营养的需求，又减少细菌移位，降低了误吸和返流的发生，可有效降低吸入性VAP的发生4。但护理上相对更复杂，置管后当天输注5%GS 250ml,次日开始用营养泵匀速输入肠内营养剂“能全力”50ml/h,每4h抽吸1次，如回抽液超过150ml,则需减量或停止输注。鼻饲时床头抬高30-45度，营养液温度37-38度，间断生理盐水冲管，预防管腔赌塞。二、预防二、预防VAPVAP的护理的护理护 理 措 施3、留置鼻空肠管行肠内营养二、预防VAP的护理23予空肠内营养予空肠内营养营养泵持续泵入营养泵持续泵入予空肠内营养24护护 理理 措措 施施1、导管固定要牢固，每班观察深静脉置管的深度，为患者翻身拍背时要避免导管脱出或推入。2、尽量使用透明贴膜，最少每周更换1次，夏季炎热可隔日更换1次，发现有血迹或明显污染、卷边时应随时更换，同时注意严格无菌。3、观察置管处皮肤有无红肿、触痛、液体外渗，以便及时处理。3、定期抽血行血培养，并加强抽血规范性操作，避免抽血污染造成标本假阳性。三、预防并发症三、预防并发症CRBSICRBSI护 理 措 施1、导管固定要牢固，每班观察深静脉置管的深度，25护护 理理 措措 施施1、定期更换集尿袋，及时倾倒，防止尿液逆流，避免导管接头反复打开，减少外源性感染的途径。2、每日会阴清洗2次，用碘伏消毒尿道口每日4次。3、定期做尿培养，观察尿液颜色、性质和量，并做好记录。四、预防并发症四、预防并发症CAUTI护 理 措 施1、定期更换集尿袋，及时倾倒，防止尿液逆流，避26护护 理理 措措 施施1、脑干损伤患者常出现中枢性高热，物理降温是处理中枢性高热最有效的方法。常用方式有：温水擦浴、酒精擦浴、冰袋冷敷、电冰毯降温。2、观察体温变化，每小时记录患者的体温一次。3、观察患者冰敷后局部皮肤的变化，避免发生冻伤。4、补充足够的液体，并遵医嘱给予抗感染、降温药物。5、及时更换汗湿衣物，保持皮肤清洁，干燥。五、高热的护理五、高热的护理护 理 措 施1、脑干损伤患者常出现中枢性高热，物理降温是处27护护 理理 措措 施施患者Braden评分10分，有压疮发生的危险。1、每日进行Braden评分，评估患者引发压疮的危险因素。2、每日擦澡2次，定时翻身2小时一次。3、保持床铺整洁干燥，每班检查骨隆突处，尤其枕后、气管切开颈部固定带皮肤、足跟等易忽略的地方，避免长时间受压，防止压疮的发生。4、及时清理大便，防止骶尾部皮肤局部潮湿引发压疮。六、六、加强皮肤护理加强皮肤护理护 理 措 施患者Braden评分10分，有压疮发生的危险。28护护 理理 措措 施施患者住院第6天痰培养出粘质沙雷氏菌1、报院感科，挂接触隔离牌。2、尽量选择单间隔离或同类耐药菌隔离。3、与患者直接接触的相关医疗器械专人专用。4、操作前洗手、戴手套、穿隔离，严格执行手卫生。5、对医务人员、患者频繁接触的物体表面使用专用的抹布进行擦拭消毒。6、呼吸机管路的冷凝水应以感染性垃圾处理，以免引起院内交叉感染。七、七、接触隔离护理护 理 措 施患者住院第6天痰培养出粘质沙雷氏菌七、接触隔离29护护 理理 评评 价价1、患者第13天撤呼吸机，自主呼吸平稳。2、患者住院第6天发生VAP，转出ICU时白细胞10.25109L 痰液量少，双肺听诊呼吸音粗，无啰音及痰鸣音。3、患者在ICU期间未出现脑疝、消化道出血、CAUTI、CRBSI 便秘、腹泻、压疮及下肢深静脉血栓等并发症，转出ICU 时 T37.0，P83次/分，R16次/分，BP135/85mmHg。4、患者仍呈深昏迷，GCS评分5分，第14天复查CT示：脑干出血，对比老片明显吸收。5、患者转出ICU病区时其他病人未发生同类细菌感染。护 理 评 价1、患者第13天撤呼吸机，自主呼吸平稳。30护护 理理 评评 价价白细胞白细胞白蛋白白蛋白钾离子钾离子钠离子钠离子钙离子钙离子痰培养痰培养尿培养尿培养血培养血培养护 理 评 价白细胞白蛋白钾离子钠离子钙离子痰培养尿培养血培311、在预防VAP的护理措施中，人工气道声门下间歇性吸引，监测气囊压力在25-30cmH20,留置鼻空肠管行空肠内营养防止胃液返流，减少微误吸起到了很好的作用。2、需加强医务人员感染控制意识，规范护理行为，严格执行手卫生，切断外源性感染途径可减少VAP的发生。护护 理理 小小 结结1、在预防VAP的护理措施中，人工气道声门下间歇性吸引，监测32参考文献参考文献1胡长玉.呼吸机相关肺炎-胃2肺感染途径预防研究进展J.华夏医学，2008,21（4）：821-823.2何山.体位护理在减少呼吸机相关肺炎发生的作用J.护理研究，2011，18（6）：115.3黄小娟，唐湘红.鼻肠管肠内营养法在降低呼吸机相关性肺炎中的应用效果J.当代护士，2012,No,5：111-112.4 罗建江，王欣，马红霞.不同肠内营养对呼吸机相关肺炎的作用分析J.临床肺科杂志，2013,18(7)1233-1234.5 蒋美娜.ICU病人冰毯安全使用与护理J.现代护理杂志，2011,2:34.6 姜兴权，王育珊，王广.适时序贯组合模式机械通气在危重病人救治中的应用J.中国急救医学，2005,25（10）：703-705.7 马海军，王金梁，张国秀.胃食管返流与呼吸机相关性肺炎的相研究J.河南科技大学学报（医学版），2013,31（2）：101-103.8张小平.ICU呼吸机相关肺炎的预防和护理J.中国社区医生:医生专业，2012,14（4）：307-307.参考文献1胡长玉.呼吸机相关肺炎-胃2肺感染途径预防研究33 The end!The end!34护理理记录书写要求写要求 护理记录书写要求 35 20192019年年9 9月月1 1日起日起卫生部生部颁布的布的医医疗事故事故处理条例理条例明确明确规定患者有定患者有权复复印或复制其印或复制其门诊病病历、住院志、体温、住院志、体温单、医嘱医嘱单、医学影像、医学影像检查资料、病理料、病理报告、告、检查同意同意书、手、手术同意同意书、手、手术及麻醉及麻醉记录单及及护理理记录。以上病。以上病历资料作料作为客客观性病性病历资料提供料提供给患者。患者。2019年9月1日起卫生部颁布的36一患者一患者护理理记录书写原写原则1.1.符合病符合病历书写的基本写的基本规范范护 理理 记 录 是是 护 士士 针 对 患患 者者 所所 进 行行 的的 一一 系系 列列 护 理理 活活 动 的的 真真 实反反映映。因因此此护理理记录书写写应当当遵遵循循客客观、真真实、准准确确、及及时、完整的原、完整的原则。护理理记录使用使用蓝色水笔色水笔书写，不能写，不能遗失、涂改或失、涂改或伪造。造。文文字字工工整整、字字迹迹清清楚楚、描描述述准准确确、语句句通通顺、标点点正正确确。各各眉眉栏项目目、页数数逐逐项填填写写齐全全。在在书写写过程程中中如如出出现错字字时，应在在错字字上上用用蓝色色水水笔笔画画双双线（=），不不可可采采用用刮刮、贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。一患者护理记录书写原则37护理理记录书写要求使用中文和医学写要求使用中文和医学术语，通用的外文，通用的外文缩写或无正式中文写或无正式中文译名名的症状、体症、疾病名称可使用原文。的症状、体症、疾病名称可使用原文。护理理记录应由注册由注册护士士书写并写并签全名。如全名。如护生、生、进修修护士士书写后，必写后，必须由由带老老师或或值班注册班注册护士士审阅、修改后、修改后签名。上名。上级护士有士有审查修改下修改下级护士士书写写护理理记录的的责任，若修改内容，任，若修改内容，应在原文下方采用在原文下方采用红色水笔色水笔记录，并在，并在需修改的文字上画双需修改的文字上画双线，保持原，保持原记录清晰可辨。修改后清晰可辨。修改后应注明修改日期及注明修改日期及签字。字。因因抢救危重患者未能及救危重患者未能及时记录时，值班人班人员应在在抢救后救后6 6小小时内据内据实补机机记，并注明并注明抢救完成救完成时间及及补记时间。护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式38例例:顶格写年月、日、格写年月、日、时间。年份只写一次，。年份只写一次，变换年份年份时要将年月日要将年月日写全。如：首次写写全。如：首次写2009-6-19 10AM，以后只写6-20 时间，时间具体到分钟第二行空两个格开始写内容。第二行空两个格开始写内容。另起一行并在行末尾另起一行并在行末尾签全名。全名。例:392.2.护理理记录应采采用用护理理程程序序方方法法，顺时间进程程准准确确、客客观记 录，连贯有序，体有序，体现护理理记录的的连续性性护理理记录应通通过对患患者者的的观察察、交交谈、测量量及及查阅病病历资料料等等评估估方方 法法，准准确确地地描描述述所所获得得的的病病史史、症症状状、体体征征、检查结果果等等反反映映病病情情变化化的的客客观资料料并并做做好好记录。避避免免使使用用含含糊糊不不清清或或难以以衡衡量量的的主主观判判断断用用词，如如：患患者者血血压偏偏高高、生生命命体体征征平平稳、一一夜夜睡睡眠眠尚尚可可等等均均为不不规范范用用语，如需描述如需描述应记录具体数具体数值。护理理记录应在在收收集集资料料的的基基础上上客客观反反映映患患者者现存存、潜潜在在高高危危及及合合作作性性护理理问题，与与疾疾病病相相关关的的阴阴性性或或阳阳性性体体征征，检查结果果等等有有针对性性地地制制定定并并实施施护理理措措施施，及及时评价价效效果果，准准确确记录。切切忌忌将将计划划性性、尚尚未未实施施的的护理理措措施施及及未未执行行的的医医嘱嘱写写在在护理理记录中中，非非执行行人人员不不能能代代为记录。护理理记录应反反映映护理理人人员对患患者者的的连续性性整整体体的的病病情情观察察及及效效果果评价价。当当发现病情病情变化化时应及及时记录。2.护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记 录40入院至出院入院至出院连续性性 从入院收集从入院收集资料开始至出院料开始至出院实施指施指导必必须保持保持记录的完整，使之了解病情的完整，使之了解病情发展和展和转归。各班交接的各班交接的连续性性护理理记录内容的内容的连续性性 入院至出院连续性 从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持413.3.护理理记录中，关中，关键性内容必性内容必须与医与医疗记录相一致。相一致。诊疗过程程时间（住院、手（住院、手术、分娩、分娩、抢救、死亡等救、死亡等时间）及）及药物治物治疗性内容（性内容（药名、名、剂量、用法、量、用法、给药时间、用、用药后反后反应等）等）应与医与医疗记录、医嘱内容一致。、医嘱内容一致。根据医嘱、病情及根据医嘱、病情及护理常理常规的内容准确的内容准确记录，要求，要求护理理记录应当与体温当与体温单、医嘱、医嘱单等相关内容保持一致。等相关内容保持一致。护理理记录描述的内容与医描述的内容与医疗记录相关，如医相关，如医疗病病历诊断断为左心衰竭，左心衰竭，护理理记录描描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医嘱述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医嘱给予相予相应治治疗及及护理措施等内容。理措施等内容。病病历是由医是由医护人人员共同完成的病共同完成的病历资料，因此保持各种料，因此保持各种诊疗记录在患者治在患者治疗过程中的一致性是十分重要的。患者主程中的一致性是十分重要的。患者主诉、病情、病情变化、病程化、病程记录、治、治疗措施等必措施等必须同步。使病同步。使病历作作为一份完整一份完整资料，准确反映患者从入院到出院料，准确反映患者从入院到出院过程中医程中医护人人员所所进行的行的诊治治护理一致性。理一致性。3.护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。424.4.对护理理记录护士士应根据根据专科特点，准确地科特点，准确地评估、估、动态观察其症状、体征等病情察其症状、体征等病情变化，予以客化，予以客观描述并描述并做好做好记录。5.5.如患者在住院如患者在住院过程中程中发生突生突发事件，事件，应及及时、准确、准确、真真实、客、客观记录。4.对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状43二、一般二、一般护理理记录书写要求写要求1.护理理记录可采取可采取阶段性的小段性的小结形式形式一一级护理中理中对病情不病情不稳定患者，每班定患者，每班应有病情小有病情小结，对病情病情较稳定的患者，每定的患者，每周至少周至少记录3 3次，并次，并视病情病情变化随化随时进行病情行病情记录。二二级护理中理中对病情病情稳定患者，每周至少有病情定患者，每周至少有病情记录1-21-2次，若有病情次，若有病情变化化应及及时记录。三三级护理的患者每周至少有病情小理的患者每周至少有病情小结记录1 1次，若有病情次，若有病情变化化应及及时记录。二、一般护理记录书写要求1.护理记录可采取阶段性的小结形式442 2.对于病重、病危于病重、病危抢救及大手救及大手术等需要建立危重患者等需要建立危重患者护理理记录单的患的患者，者，则不再使用一般患者不再使用一般患者护理理记录单，但两种，但两种记录单应紧密密衔接，接，避免避免遗漏或脱漏或脱节。3 3.新入院患者新入院患者护理理记录应在患者入院后在患者入院后24h24h内完成。内完成。记录内容包括：内容包括：患者主患者主诉；简要病史；入院要病史；入院时间；诊断；入院方式；入院断；入院方式；入院时体温、体温、脉搏、呼吸、血脉搏、呼吸、血压、病情，、病情，护理理级别；饮食；入院食；入院时生理、心理、生理、心理、社会文化等方面的情况；采取的社会文化等方面的情况；采取的护理措施及理措施及执行医嘱等情况。并要行医嘱等情况。并要求三班求三班连续性。性。2.对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的454.4.手手术患者患者护理理记录，有以下几种。，有以下几种。术前前记录:一般在一般在术前前1 1日日记录。记录内容：患者内容：患者拟定手定手术名称、麻醉方法、名称、麻醉方法、术前准前准备、患者心理状、患者心理状态、症、症状控制情况、采取状控制情况、采取护理措施及理措施及术中和中和术后需注意的后需注意的问题，需特殊交代的，需特殊交代的问题。（开出手。（开出手术医嘱后，三班医嘱后，三班观察并察并记录）术后后记录:患者返回病房患者返回病房处置后置后应立即立即记录。记录内容：患者手内容：患者手术时间、麻醉方法、手、麻醉方法、手术名称、返回病房名称、返回病房时间、护理理级别、意、意识状状态、体位、生命体征、各种引流管情况、体位、生命体征、各种引流管情况、伤口出血情况、治口出血情况、治疗、护理措施、效果等。（手理措施、效果等。（手术后班班交接后班班交接记录，并根据病情，并根据病情变化随化随时记录）4.手术患者护理记录，有以下几种。465.5.转入或入或转出出记录：患者：患者转入或入或转出科室出科室时，应根据患者病情及根据患者病情及转科原因做好病情小科原因做好病情小结。（按患者入院基本要求。（按患者入院基本要求记录，如，如转入入时间、方式等）方式等）6.6.出院出院记录：一般于出院前：一般于出院前1 12 2天天对即将出院患者即将出院患者进行出院指行出院指导，记录内容包括患者一般情况、住院天数、康复情况、出院内容包括患者一般情况、住院天数、康复情况、出院时间、出院指出院指导（如（如饮食、用食、用药、管道、管道护理、活理、活动、休息）等。、休息）等。5.转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转47三、危重患者三、危重患者护理理记录要求要求1.1.应用危重患者用危重患者护理理记录单，内容包括患者姓名、科室、住院病，内容包括患者姓名、科室、住院病历号号（或病案号）、床号、（或病案号）、床号、页码、记录日期、日期、时间、出入量、体温、脉、出入量、体温、脉搏、呼吸、血搏、呼吸、血压、需、需监测的各的各项生理指生理指标、护理措施、效果及理措施、效果及护士士签名等，名等，记录时间应当具体到分当具体到分钟。重症。重症监护病房可根据其病房可根据其监护的的特殊需要特殊需要设重症重症监护记录单。2.2.对危重患者危重患者应当根据病情当根据病情变化随化随时记录，如病情，如病情稳定，每班可以定，每班可以记录1 12 2次。次。三、危重患者护理记录要求1.应用危重患者护理记录单，内容包括483.3.患者一旦患者一旦发生病情生病情变化，化，护士士应准确准确记录病情病情变化、化、抢救、用救、用药、各、各项医医疗护理技理技术操作及特殊操作及特殊检查等等时间，并根据相关，并根据相关专科的科的护理特理特点，点，详细描述其生命体征、意描述其生命体征、意识状状态、瞳孔、瞳孔变化、与疾病相关的阳化、与疾病相关的阳性、阴性体征等，性、阴性体征等，还应记录各种各种仪器器监测指指标以及以及检查结果、皮肤、果、皮肤、管道、管道、护理措施及效果等。因故不能及理措施及效果等。因故不能及时记录时，应在在抢救后救后6h6h内内据据实补记。4.4.死亡患者死亡患者应重点重点记录抢救救时间、抢救救经过及死亡及死亡时间。3.患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药495.5.准确准确记录出入量，入量包括每餐所出入量，入量包括每餐所进食物、食物、饮水量、水量、输液量等，出量包液量等，出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等。括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等。6.6.危重患者危重患者护理理记录应有小有小结。小。小结内容包括患者生命体征、意内容包括患者生命体征、意识、特殊、特殊用用药并根据并根据专科特点科特点记录病情病情变化、化、护理措施、效果、理措施、效果、总结记录出入量出入量等。小等。小结记录时间：7am7am7pm7pm用用蓝色水笔画横色水笔画横线总结12h12h出入量，在横出入量，在横线下病情下病情记录栏内用内用蓝色水笔色水笔简明扼要地明扼要地记录12h12h病情病情变化；化；7pm7pm7am7am用用红色水笔在其下画横色水笔在其下画横线总结24h24h出入量，在横出入量，在横线下病情下病情记录栏内用内用红色水笔色水笔总结当班病情当班病情变化。化。5.准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，50四、客四、客观性、主性、主观性性资料料 1.客客观性性病病历资料料：通通过护士士对患患者者的的观察察、交交谈、测量量（实验室室检查结果果、测量量生生命命体体征征、记录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。客客观资料料是是指指记录患患者者的的症症状状、体体征征、病病史史、辅助助检查结果、医嘱等客果、医嘱等客观情况的情况的资料。料。护理理记录中中必必须记录护士士亲自自观察察到到的的和和患患者者实际发生生的的事事情情，患患者者实际得得到到的的治治疗、护理理及及护理理效效果果需需详实记录在在护理理记录中中。要要求求护理理记录既既简明明易易懂懂，又又能能表表达达护理理过程程，使使护理理记录更切更切实际。四、客观性、主观性资料512.主主观性病性病历资料：医料：医护人人员在在治治疗或或护理理过程中程中进行行观察分析、察分析、判断推理得出的判断推理得出的结论。即反。即反应医医护人人员对患者及患者及诊治治护理等情况理等情况的主的主观认识。2.主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、52护理理问题 客客观资料料 主主观资料料尿潴留尿潴留患者主患者主诉排尿困排尿困难并并频繁的小量排尿，繁的小量排尿，查体膀胱膨体膀胱膨胀叩叩浊 由于逼尿肌松弛而引起的由于逼尿肌松弛而引起的尿道尿道压力增高力增高 便秘便秘患者主患者主诉已三日未解大便，腹部稍有已三日未解大便，腹部稍有胀痛感痛感 因活因活动量少量少肠蠕蠕动减慢减慢而而引起排便困引起排便困难失眠失眠患者主患者主诉难以入睡，每晚入眠以入睡，每晚入眠3-43-4小小时失眠与失眠与环境改境改变有关有关 出血出血患者心率患者心率130130次分次分钟，左腹腔引流管，左腹腔引流管流出血性液达流出血性液达200ml 200ml 患者返回病房患者返回病房患者主患者主诉心情好心情好 与化与化疗引起的骨髓抑制血引起的骨髓抑制血小板降低有关小板降低有关术中中顺利、一般情况好、利、一般情况好、患者安返病房患者安返病房患者心理状患者心理状态良好良好 例：例：护理问题 客观资料 主观资料尿潴留患者主诉排尿困难并53 要要求求护士士在在记录中中没没有有做做过的的事事情情不不要要写写，做做过的的事事项也也不不要要漏漏记，不不能能由由别人人代代写写记录，护理理记录要要求求护士士做做什什么么写写什什么么，不不要要将将计划划性性内容、尚未内容、尚未实施的措施写在施的措施写在记录中中。例：甲状腺癌根治例：甲状腺癌根治术后伴喉后伴喉头水水肿 1 1床旁床旁备气管切开包一个，密切气管切开包一个，密切观察呼吸察呼吸变化化 2 2嘱患者安静少嘱患者安静少说话保持声保持声带休息状休息状态 3 3定定时更更换舒舒适适体体位位，保保持持舒舒适适状状态（抬抬高高床床头4545）4 4按需按需给予吸氧（持予吸氧（持续氧气吸入氧气吸入3L3L分）分）5 5如果患者不能自主咳痰需如果患者不能自主咳痰需给予吸痰予吸痰 要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也54条例条例规定定“在特殊情况下，在特殊情况下，为了争取了争取时间采取口采取口头医嘱，医嘱，护士士应复复诵一遍医生确一遍医生确认无无误，护士可士可执行并行并认真真记录”。由于危重患。由于危重患者者抢救成功率救成功率难以保以保证极易极易发生医生医疗纠纷，因此因此记录患者的病情患者的病情变化及化及抢救救过程是判定程是判定责任的重要依据。任的重要依据。条例规定“在特殊情况下，为了争取时间采取口头医嘱，护士应复55条例中条例中规定定“在在发生医生医疗事故争事故争议时，医患双方共同在医患双方共同在场情况下，情况下，对病病历予以予以封存，保封存，保证原始病原始病历记录的真的真实性性”。所以要求及所以要求及时补记防止患者家属在其防止患者家属在其抢救中救中对抢救程序、技救程序、技术、用、用药等措施提等措施提出异出异议。条例中规定“在发生医疗事故争议时，医患双方共同在场情况下，56五、五、护理理记录的的陈述要以存在述要以存在问题 (现存问题、高危问题、合作性问题）采采取取护理理措措施施及及评价价效效果果形形式式记录，记录中中也也应真真实反反应阴阴性性体体征征，为举证资料作以支持。料作以支持。五、护理记录的陈述要以存在问题 (现存57现存存问题：病人主病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，感，测体温体温38.838.8，遵医嘱安痛定，遵医嘱安痛定2ml2ml肌注，肌注，给温水擦浴，温水擦浴，协助助饮水水300ml300ml。3030分分钟后后测体温体温37.837.8，安静入睡。，安静入睡。高危高危问题：内引流内引流术后一周，腹部引流管口渗出腹水后一周，腹部引流管口渗出腹水约100ml100ml，更，更换伤口敷料；病人消瘦，活口敷料；病人消瘦，活动困困难，协助病助病人活人活动变换体位，体位，观察骶尾部皮肤无察骶尾部皮肤无压红，皮肤完好。，皮肤完好。帮助整理床帮助整理床单位。位。合作性合作性问题：病人于病人于3PM3PM排出柏油排出柏油样大便一次大便一次约200ml200ml，主主诉心慌，心慌，P120P120次次/分、分、R24R24次次/分、分、Bp100/70mmHgBp100/70mmHg。通。通知医生遵医嘱建立静脉通道，由莫菲氏管知医生遵医嘱建立静脉通道，由莫菲氏管给予立止血予立止血1ku1ku，急合血，急合血600ml600ml，安慰病人嘱卧床休息，安慰病人嘱卧床休息，监测BpBp、P P、R R及及严密密观察大便察大便颜色。色。现存问题：病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，测体温38.582019-2-13 10Am 患者主诉因胃疼患者主诉因胃疼3个月，半月前来我院门诊行胃镜检查个月，半月前来我院门诊行胃镜检查,诊断胃癌诊断胃癌,于今日于今日9AM 由家属陪同步行入院。二级护理，指导患者半流质并做入院教育，患者主诉糖由家属陪同步行入院。二级护理，指导患者半流质并做入院教育，患者主诉糖尿病史两年，未用降糖药物，靠饮食调节可将血糖控制在正常范围。患者有医尿病史两年，未用降糖药物，靠饮食调节可将血糖控制在正常范围。患者有医 疗保险，暂时无经济负担，家属给有效的心理支持。按常规进行各项检查。疗保险，暂时无经济负担，家属给有效的心理支持。按常规进行各项检查。刘华刘华2-15 11AM 患者胸片、心电图回报正常。血糖值为患者胸片、心电图回报正常。血糖值为9.6mmol/L，遵医嘱每日测血糖，遵医嘱每日测血糖4次次口服优降糖口服优降糖2.5mg每日一次，并请营养师与患者共同制定糖尿病饮食，每日一次，并请营养师与患者共同制定糖尿病饮食，4PM测测血糖值血糖值7.8 mmol/L。刘华刘华2-21 10AM 术前记录 患者准备明日8AM在静脉麻醉下行全胃切除术。术前常规准备已做，青霉素皮试（+）,利君呱舒皮试（），已向患者做好手术前配合教育，患者情绪稳定，主诉能全力配合，患者血糖控制在5.96.3 mmol/L之间，遵医嘱停止口服降糖药，今晚洗肠一次，10PM开始禁食水，明晨置营养管、尿管。刘华2-22 1pm 术后记录 患者于今日8AM在静脉麻醉下行全胃切除术，于12N返回病房。详细记录见危重患者护理单。刘华第 1 页例：例：一般患者一般患者护理理记录姓名姓名 王娜王娜 性性别 女女 年年龄 40 40 科科别 外科外科 床号床号 15 15 病案号病案号 28632 28632 2019-2-13 10Am 患者主诉因胃疼59 例例 转出出记录：患者今日：患者今日术后第四天，在后第四天，在护士士陪同下于陪同下于10AM10AM由重症由重症监护室室转入普通病房。入普通病房。伤口口无渗液、腹稍无渗液、腹稍胀未排气。保留未排气。保留营养管，引流少量养管，引流少量胆汁胆汁样液体，保留左右腹腔引流管，均液体，保留左右腹腔引流管，均为少量血少量血水液流出。尿管已拔能自解小便。血糖控制在水液流出。尿管已拔能自解小便。血糖控制在6.3-10.5mmol6.3-10.5mmolL L之之间，遵医嘱，遵医嘱继续给予予0.9%0.9%盐水水500ml500ml胰胰岛素素36u36u静脉慢滴静脉慢滴维持。持。例 转出记录：患者今日术后第四天，在护士陪同下于10A60 例例 出出院院记录：患患者者住住院院2525天天，伤口口期期愈愈合合。患患者者现已已能能进软食食，进食食后后无无腹腹胀不不适适主主诉。已已恢恢复复生生活活自自理理能能力力。准准备明明日日上上午午出出院院，已做出院指已做出院指导。例出院记录：患者住院25天，伤口期愈合。患者现已能进软61例：例：手手术后后记录:患者于今日患者于今日8AM8AM在静脉麻醉下在静脉麻醉下行全胃切除行全胃切除+脾切除脾切除术，于，于12N12N手手术完完毕返回病房。返回病房。平卧位未清醒，平卧位未清醒，给予氧气吸入予氧气吸入4L4L分分钟。接心。接心电监护示波示波窦率，体温率，体温36.236.2、脉搏、脉搏8888次分次分钟、呼吸呼吸2020次分次分钟、血、血压13013080mmHg80mmHg、血氧、血氧饱合合度度97%97%。伤口无渗出，保留口无渗出，保留营养管、左右双养管、左右双侧腹腹腔引流管及尿管并腔引流管及尿管并连接引流袋。回病房静脉接引流袋。回病房静脉输液液通通畅6565滴分滴分钟。患者有糖尿病史遵医嘱。患者有糖尿病史遵医嘱4 4小小时测量血糖一次量血糖一次观察血糖察血糖变化。化。例：手术后记录:患者于今日8AM在静脉麻醉下行全胃切除+脾切62练习题练习题1.1.护理理记录书写的原写的原则2.2.病病历书写的基本写的基本规范范3.3.护理理记录的分的分类及基本要求及基本要求练习题1.护理记录书写的原则63重度脑干出血并VAP患者的个案护理查房课件64