遗传性共济失调病例讨论培训ppt课件

遗传性共性共济失失调病例病例讨论遗传性共济失调病例讨论1患者,男性，27岁，未婚，务农，安徽颍上县人。系“先后视力下降，智能减退，双下肢无力，易跌跤20年”入院。一般情况及主一般情况及主一般情况及主一般情况及主诉诉2遗传性共济失调病例讨论患者,男性，27岁，未婚，务农，安徽颍上县人。一般情况及主诉21996年：视物不清物不清，当地考虑“白内障”，未手术。上述症状呈渐进性加重。1998年：看不见物体，外院予白内障手术后视力缓慢恢复。1999年：双侧跟腱部硬跟腱部硬肿物物，后逐渐增长增粗；同时智能下降智能下降。2011年：行走时跟腱疼痛，双下肢双下肢渐进性无力性无力，步态拖步，双下肢交双下肢交叉叉。2012年：腰痛和肉眼血尿腰痛和肉眼血尿，外院行“双肾切开取石”手术。2015年3月：门诊拟诊为“遗传性痉挛性截瘫（复杂型）”收。病前无感染、外伤、疲劳、免疫接种等病史。病程中无言语不清、手抖等锥体外系症状，无精神行为异常，无全身抽搐，无头痛头晕不适，饮食及大小便均正常。现现病史病史病史病史3遗传性共济失调病例讨论1996年：视物不清，当地考虑“白内障”，未手术。上述症状呈36岁时有“高热”史，具体情况不详。否认肝炎及肺结核病史，否认心脏疾病史等。患者在发病前运动、智能发育较同龄人无差别，各种疫苗按时接种。家族史中否认有类似症状患者。既往史、个人史、家族史既往史、个人史、家族史既往史、个人史、家族史既往史、个人史、家族史4遗传性共济失调病例讨论6岁时有“高热”史，具体情况不详。否认肝炎及肺结核病史，否认4神志清楚，言语略含糊。对时间、地点定向力差，计算力差，远近记忆力差。远视力左侧裸眼0.8，右侧裸眼1.2。双侧眼球活动自如，未引出眼震。双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，双侧软腭抬举正常，咽反射正常。双上肢肌张力正常，双下肢肌张力呈重度折刀样增高，双下肢膝腱反射亢进，双侧踝阵挛阳性，双侧巴氏征未引出。双手指鼻试验及跟膝胫试验不稳不准,快复轮替动作笨拙，Romberg征睁闭眼均不稳，深浅感觉检查正常。双下肢皮肤呈鱼鳞样改变，双侧高足弓。双侧跟腱可触及条索状肿物，约15cm*7cm*3cm，质硬，压痛（+）。神神神神经经系系系系统统体体体体检检5遗传性共济失调病例讨论神志清楚，言语略含糊。对时间、地点定向力差，计算力差，远近记5四肢神经传导速度测定：未见明显异常。视觉诱发电位：未见明显异常。血脂：基本正常。韦氏成人智力量表：提示智能缺损。头MRI：双侧小脑齿状核可见对称性异常信号，T1WI呈低信号，T2WI呈混杂信号，DWI呈低信号。辅辅助助助助检查检查6遗传性共济失调病例讨论四肢神经传导速度测定：未见明显异常。辅助检查6遗传性共济失调6遗传性共济失调病例讨论培训ppt课件7根据患者病史特点以及体根据患者病史特点以及体检结果果定位定位定位定位定位定位诊诊诊断断断断断断 白内障白内障白内障白内障 高足弓高足弓高足弓高足弓 跟腱跟腱跟腱跟腱肿肿物物物物其他部位其他部位其他部位其他部位其他部位其他部位已排除暂未累及：已排除暂未累及：已排除暂未累及：已排除暂未累及：周周周周周周围围围神神神神神神经经经视视视神神神神神神经经经8遗传性共济失调病例讨论根据患者病史特点以及体检结果定位诊断白内障其他部位已排除暂未8 儿童期起病儿童期起病 慢性病程，慢性病程，进行性加重行性加重 随随时间推移，逐推移，逐渐出出现多系多系统损害害定性定性定性定性定性定性诊诊诊断断断断断断遗传代代谢性疾病性疾病9遗传性共济失调病例讨论 儿童期起病定性诊断遗传代谢性疾病9遗传性共济失调病例讨论9诊断进进行性行性行性行性遗传遗传性性性性共共共共济济失失失失调调晚晚发性（性（late-onset inherited ataxias）2020岁岁以后以后以后以后发发病，大病，大病，大病，大多多多多为为常染色体常染色体常染色体常染色体显显性性性性遗传遗传早早发性性（early-onset inherited ataxias）2020岁岁以前以前以前以前发发病，大病，大病，大病，大多多多多为为常染色体常染色体常染色体常染色体隐隐性性性性遗传遗传改良的改良的改良的改良的HardingHarding遗传遗传性脊髓小性脊髓小性脊髓小性脊髓小脑脑性共性共性共性共济济失失失失调调分分分分类类法法法法10遗传性共济失调病例讨论诊断进行性遗传性晚发性（late-onset inherit10诊断改良的改良的改良的改良的HardingHarding遗传遗传性脊髓小性脊髓小性脊髓小性脊髓小脑脑性性性性共共共共济济失失失失调调分分分分类类法法法法早发性进行性遗传性共济失调早发性进行性遗传性共济失调早发性进行性遗传性共济失调早发性进行性遗传性共济失调早发性进行性遗传性共济失调早发性进行性遗传性共济失调1、Friedreich共济失调2、腱反射存在的早发性小脑性共济失调3、性腺功能减退的小脑性共济失调4、肌阵挛性小脑性共济失调5、Behr综合征6、耳聋性小脑性共济失调7、锥体外系症群性小脑性共济失调 8、早发性小脑性共济失调伴白内障及精神发育迟滞9、维生素E缺乏性共济失调10、早发性眼运动失用性共济失调11、无脂蛋白血症12、共济失调毛细血管扩张症13、Charlevoix-saguway的常染色体隐性遗传性痉挛性共济失调14、氨基己糖酶A缺乏症15、线粒体脑病16、遗传性无铜蓝蛋白血症17、脑白质营养不良合并进行性小脑共济失调18、脑腱黄瘤病腱黄瘤病19、X性连早发性遗传性共济失调11遗传性共济失调病例讨论诊断改良的Harding早发性进行性遗传性共济失调1、F11脑腱黄瘤病 本病是本病是全身脂全身脂质代代谢紊乱紊乱，含脂，含脂质的的组织和巨噬和巨噬细胞局胞局限于限于真皮或肌腱真皮或肌腱出出现结节、斑、斑块的黄瘤，并且侵犯的黄瘤，并且侵犯周周围神神经和中枢神和中枢神经系系统出出现相相应的的临床表床表现，构成，构成脑腱黄瘤病。腱黄瘤病。常染色体隐性遗传，系固醇27-羟化酶CYP27A1基因的多突变，造成胆汁酸合成缺陷，胆固醇及二氢胆固醇在神经系统、肌健、晶状体、肺、骨骼等组织异常堆积,引起多系统受累症状。可幼儿期起病，逐渐发展到成人。进进行性共行性共行性共行性共济济失失失失调调；痴呆；痴呆；痴呆；痴呆；白内障；白内障；白内障；白内障；腱黄瘤。腱黄瘤。腱黄瘤。腱黄瘤。特征特征12遗传性共济失调病例讨论脑腱黄瘤病 本病是全身脂质代谢紊乱，含脂质的组12常见临床表现90%85%73%50%肌腱黄瘤肌腱黄瘤智力低下智力低下癫痫儿童儿童发病病的白内障的白内障共共济失失调等小等小脑征征13遗传性共济失调病例讨论常见临床表现90%85%73%50%肌腱黄瘤癫痫儿童发病的白13假性球麻痹假性球麻痹假性球麻痹假性球麻痹慢性腹泻慢性腹泻慢性腹泻慢性腹泻周周周周围围神神神神经损经损害害害害四肢无力，腱反射四肢无力，腱反射减退或消失，手套减退或消失，手套袜套袜套样感感觉障碍障碍可可为最早的最早的临床表床表现，婴儿期即可出儿期即可出现构音含糊、构音含糊、饮水水呛咳、咽反射亢咳、咽反射亢进、下下颌反射亢反射亢进少少见的可有骨的可有骨质疏松、冠心病、疏松、冠心病、过早的早的动脉粥脉粥样硬化、帕金森硬化、帕金森综合征。合征。其他临床表现14遗传性共济失调病例讨论假性球麻痹慢性腹泻周围神经损害四肢无力，腱反射减退或消失，手14辅助检查血脂（正常或升高）血脂（正常或升高）血脂（正常或升高）血脂（正常或升高）脑脑MRIMRI脑脑脊液（蛋白可增高）脊液（蛋白可增高）脊液（蛋白可增高）脊液（蛋白可增高）腓腓腓腓肠肠肌肌腱活肌肌腱活肌肌腱活肌肌腱活检检1 12 23 34 415遗传性共济失调病例讨论辅助检查血脂（正常或升高）脑MRI脑脊液（蛋白可增高）腓肠肌15头颅MRI双侧小脑齿状核、脑干和基底节区广泛对称的T1相低信号，T2相高信号，Flair相混杂信号，病灶不强化。16遗传性共济失调病例讨论头颅MRI双侧小脑齿状核、脑干和基底节区广泛对称的T1相低信16腓腓肠肌肌腱活肌肌腱活检可见大量成纤维细胞和吞噬细胞,吞噬细胞内充满大量细小空泡的脂质物质,其内混杂含有大量空泡的多核巨细胞，部分区域可见成堆的胆固醇结晶。17遗传性共济失调病例讨论腓肠肌肌腱活检可见大量成纤维细胞和吞噬细胞,吞噬细胞内充满大17基因基因检测CYP27A1 属于细胞色素P450 家族，是胆固醇合成胆汁酸过程的一个重要酶，位于2q33，包含有9个外显子,2286 个核苷酸编码531 个氨基酸。目前世界各地均有个案报道,文献报道的CYP27A1 突变有50 余种。可抽取患者静脉血，提取DNA行PCR检测。18遗传性共济失调病例讨论基因检测CYP27A1 属于细胞色素P450 家族，是胆固醇18鉴别诊断Marinesco-SjogrenMarinesco-Sjogren综综合征合征合征合征 （遗传性共济失调-侏儒-智力缺陷综合征）出生后或婴儿期发病。临床以先天性白内障、小脑性共济失调以及运动和智能发育迟缓为特征。部分患儿有斜视、先天性牛眼，并有肌张力低和进行性肌无力的慢性肌病表现。其他症状如脊柱侧凸、足外翻，跖、掌短，关节挛缩，身材矮小，性功能发育迟缓 和轻度周围神经损害表现。无跟腱黄瘤无跟腱黄瘤无跟腱黄瘤无跟腱黄瘤无跟腱黄瘤无跟腱黄瘤 白内障小脑性共济失调智力发育不良脊柱畸形影像学影像学检查：影像学检查可见脊柱侧凸、畸形。CT/MRI可见小脑萎缩，或侧脑室轻度增大。血清CK持续或间断升高。肌活检示肌纤维大小不一，有变性和再生。19遗传性共济失调病例讨论鉴别诊断Marinesco-Sjogren综合征出生后或19是一组少见的线粒体结构和（或）功能异常所导致的以脑和肌肉受累为主的多系统疾病。其肌肉损害主要表现为骨骼肌极度不能耐受疲劳，神经系统主要表现有眼外肌麻痹、卒中、癫痫反复发作、肌阵挛、偏头痛、共济失调、智能障碍以及视神经病变等，其他系统表现可有心脏传导阻滞、心肌病、糖尿病、肾功能不全、假性肠梗阻和身材矮小等。其中小其中小脑性共性共济失失调为突出表突出表现的有以下的有以下几种：几种：1、Kearns-Sayre综合征2、3243MELAS突变的MELAS综合征（线粒体疾病伴乳酸血症和卒中样发作）3、MERRF综合征（肌阵挛性癫痫伴肌肉破碎红纤维综合征）鉴别诊断线粒体脑肌病20遗传性共济失调病例讨论是一组少见的线粒体结构和（或）功能异常所导致的以脑和肌肉受累20治疗显显著减少二著减少二著减少二著减少二氢氢胆胆胆胆固醇的合成固醇的合成固醇的合成固醇的合成 阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林 白内障手白内障手白内障手白内障手术术 抗抗抗抗癫痫癫痫、抗帕金森、抗帕金森、抗帕金森、抗帕金森对对症治症治症治症治疗疗 肝肝肝肝脏脏移植（移植（移植（移植（?）鹅去氧胆酸鹅去氧胆酸鹅去氧胆酸鹅去氧胆酸鹅去氧胆酸鹅去氧胆酸 本病建本病建议及早及早发现,及早治及早治疗，通，通过分子生物学分子生物学鉴别携携带者及无症状者，者及无症状者，在神在神经系系统发生不可逆生不可逆损害之前害之前进行早期干行早期干预。01他汀类药物他汀类药物他汀类药物他汀类药物他汀类药物他汀类药物02其他其他其他其他其他其他 可可可可单单独使用或与独使用或与独使用或与独使用或与鹅鹅去氧胆酸何用去氧胆酸何用去氧胆酸何用去氧胆酸何用 可降低二可降低二可降低二可降低二氢氢胆固胆固胆固胆固醇改善醇改善醇改善醇改善临临床症状床症状床症状床症状0321遗传性共济失调病例讨论治疗显著减少二氢胆固醇的合成阿司匹林鹅去氧胆酸 本病建议及早21THANK YOU!22遗传性共济失调病例讨论THANK YOU!22遗传性共济失调病例讨论22