遗传性出血性毛细血管扩张症HH病例分享课件

遗传性出血性毛细血管扩张症1例病例分享无锡市中医医院马兰2013.5遗传性出血性毛细血管扩张症1例病例分享无锡市中医医院病例病例患者蔡*，男，61岁。因“痔疮间断性便血4年余”于2012-06-18拟“混合痔”收入院。既往：患“高血压病”4年，口服贝那普利片5mg/日，血压控制可；患“胆囊炎”半年余；肛门直肠镜：截石位3、7、11点肛内齿线上粘膜充血隆起，直肠粘膜松弛堆积明显。病例患者蔡*，男，61岁。因“痔疮间断性便血4年余”于20病例病例入院诊断：混合痔，高血压病2级。病例入院诊断：混合痔，高血压病2级。病例病例住院经过：化验结果：血常规+凝血六项、乙肝、丙肝、梅毒、HIV抗体测定等均正常。碱性磷酸酶:402U/L、-谷氨酰转肽酶:1116U/L上腹部CT平扫+增强示肝内多发血管瘤，脂肪肝，胆囊壁稍厚。病例住院经过：化验结果：血常规+凝血六项、乙肝、丙肝、梅毒、病例病例2012-06-21 痔上黏膜环切术外痔切除术，术中创面渗血明显，量约30-40ml术后1-5天创面渗血不止30-100ml，请血液科会诊，追问病史患者家族多人有多年鼻出血史，患者本人、奶奶、二儿子、孙女（二儿子）、女儿、妹妹均有儿童期、成人期鼻出血病史，考虑遗传性出血性毛细血管扩张症。建议局部压迫止血，筛查凝血因子病例2012-06-21 痔上黏膜环切术外痔切除术，术中创病例病例术后第9天患者局部仍出血，创面压迫止血效果欠佳，予缝扎止血无效，HB由入院时151g/l，现114g/l,估计出血总量1200ml以上2012-06-30 00:00 再行手术止血，肛管直肠探查，术中见创面多处渗血，胶原蛋白海绵压迫止血病例术后第9天患者局部仍出血，创面压迫止血效果欠佳，予缝扎止病例病例凝血因子检查回示：F148.6%，F141.5%，F74.8%，F62.1%。予输冷沉淀5u,氨甲苯酸0.3+酚磺乙胺2.0/ivgtt，1次/日，维生素K1 10mg肌注，创面渗血明显减少，仅敷料稍有淡红色血水病例凝血因子检查回示：F148.6%，F141.5%，F直肠组织病理：血管畸形扩张，淋巴细胞浆直肠组织病理：血管畸形扩张，淋巴细胞浆细胞浸润，为粘膜慢性炎，内痔细胞浸润，为粘膜慢性炎，内痔直肠组织病理：血管畸形扩张，淋巴细胞浆细胞浸润，为粘膜慢性炎上腹部平扫上腹部平扫+增强：肝脏血管呈网状，肝左右增强：肝脏血管呈网状，肝左右叶各见一结节状低密度影，肝内多发血管瘤叶各见一结节状低密度影，肝内多发血管瘤上腹部平扫+增强：肝脏血管呈网状，肝左右叶各见一结节状低密度患者女儿，自幼鼻出血，舌粘膜充血患者女儿，自幼鼻出血，舌粘膜充血患者女儿，自幼鼻出血，舌粘膜充血诊断：1、混合痔，2、遗传性出血性毛细血管扩张症 3、高血压病2级诊断：1、混合痔，讨论：讨论：讨论：THANK YOUSUCCESS2024/7/313可编辑THANK YOUSUCCESS2023/8/121概念遗传性出血性毛细血管扩张症：遗传性出血性毛细血管扩张症：（Hereditary hemorrhagic telangiectasiaHereditary hemorrhagic telangiectasia，HHTHHT）HHT HHT 是常染色体显性遗传性血管是常染色体显性遗传性血管发育异常的一种疾病发育异常的一种疾病 1864 1864 年该病由年该病由SUTTONSUTTON首例报道首例报道 概念遗传性出血性毛细血管扩张症：分子遗传学机制 1994 1994 年研究年研究 发现发现HHTHHT是是endoglin endoglin（ENGENG）基因突变所致，）基因突变所致，ENGENG基因定位于基因定位于9q34.1 9q34.1，由，由ENGENG基因突变所引起的基因突变所引起的HHTHHT称为称为HHT1HHT1，HAUTINK P,HAITJEMA T,BREEDVELD GJ,et al.Linkage ofhereditary hemorrhagic HAUTINK P,HAITJEMA T,BREEDVELD GJ,et al.Linkage ofhereditary hemorrhagic telangiectasia to chromosome 9q34 andevidence for locus heterogeneity J.J.Med telangiectasia to chromosome 9q34 andevidence for locus heterogeneity J.J.Med Genet,1994,31:933-936.Genet,1994,31:933-936.分子遗传学机制 1994 年研究 发现HHT是endogli分子遗传学机制 后又发现引起后又发现引起 HHT HHT的的activin receptor-like activin receptor-like kinase 1kinase 1（ALK-1ALK-1）基）基 因因 突突 变变 ，ALK-1 ALK-1 基基 因因 被定被定 位位 于于12q11-q1412q11-q14，由，由ALK-1 ALK-1 基因突变基因突变所引起的所引起的 HHT HHT称为称为HHT2 HHT2 J JOHNSON DW,BERG JN,GALLIONE CJ,et al.A second lo-cus for hereditary OHNSON DW,BERG JN,GALLIONE CJ,et al.A second lo-cus for hereditary hemorrhagic telangiectasia maps to chromosome12J.Genome Res,1995,5:21-28.hemorrhagic telangiectasia maps to chromosome12J.Genome Res,1995,5:21-28.分子遗传学机制 后又发现引起 HHT的activin rec病理机制本病的病理学基础是毛细血管扩张和动静脉畸形。本病的病理学基础是毛细血管扩张和动静脉畸形。毛细血管扩张多发生于口、鼻、胃肠道、皮肤及手指等部毛细血管扩张多发生于口、鼻、胃肠道、皮肤及手指等部位，位，动静脉畸形多发生于胃肠道、肺、脑及肝脏等部位。动静脉畸形多发生于胃肠道、肺、脑及肝脏等部位。轻微病变表现为毛细血管后静脉局部出现扩张。严重病变轻微病变表现为毛细血管后静脉局部出现扩张。严重病变者血管出现显著扩张和扭曲，管壁由多层平滑肌组成而没者血管出现显著扩张和扭曲，管壁由多层平滑肌组成而没有弹力纤维，且扩张的静脉常常与扩张的动脉直接相连。有弹力纤维，且扩张的静脉常常与扩张的动脉直接相连。CHINA MEDICAL HERALD CHINA MEDICAL HERALD 中国医药导报中国医药导报2010 2010 年年6 6 月第月第7 7 卷第卷第18 18 期：期：9-119-11病理机制临床表现临床表现毛细血管扩张通常引起的主要症状为出血动静脉畸形导致的症状常常为动静脉分流而引起的血栓或栓子形成 Pinar Bayrak-Toydemir,Rong Mao,Susan Lewin,et al.Hereditary hem-orrhagic telangiectasia:an overview of diagnosis and management in themolecular era for clinicians J.Genet Med,2004,6(4):175-191.临床表现临床表现临床表现HHT1和 HHT2患者均有鼻出血、毛细血管扩张、胃肠道出血、肺及脑动静脉畸形等，但 HHT1出现鼻出血和毛细血管扩张更早，且肺动静脉畸形更为多见。HHT1症状比HHT2症状较为严重。Berg J,Porteous M,Reinhardt D,et al.Hereditary hemorrhagic telang-iectasia:a questionnaire based study to delineate the different pheno-types caused by endoglin and ALK-1 mutation J.J Med Genet,2003,40(8):585-590.临床表现HHT1和 HHT2患者均有鼻出血、毛细血管扩张、胃临床表现临床表现超声心动图筛查是否存在肺动静脉分流。如超声发现存在肺动静脉分流，需进行3 mm 层厚的肺 CT 对动静脉畸形进行评估直径3 mm 的动静脉畸形应立即治疗，应用美国心脏协会推荐使用的抗生素预防感染性栓子形成。Pinar Bayrak-Toydemir,Rong Mao,Susan Lewin,et al.Hereditary hem-orrhagic telangiectasia:an overview of diagnosis and management in themolecular era for clinicians J.Genet Med,2004,6(4):175-191.临床表现超声心动图筛查是否存在肺动静脉分流。如超声发现存在肺临床表现临床表现需行头颅增强 MRI 筛查是否存在脑动静脉畸形临床表现需行头颅增强 MRI 筛查是否存在脑动静脉畸形遗传性出血性毛细血管扩张症诊断：2000 年国际 HHT基金科学顾问委员会对临床诊断标准规定如下：1.反复自发性鼻出血；2.多个特征性部位的毛细血管扩张：如唇、口腔和鼻黏膜、手指等处；3.内脏受累，如消化道毛细血管扩张（有或无出血），肺、肝、脑动静脉畸形；4.阳性家族史，直系亲属中发现HHT患者。如具备以上中3 项可明确诊断 HHT，具备以上2项为可疑，少于2项可以排除HHT。罗绍凯,洪文德,李 娟,主编.临床血液病学M.北京:科 学出版社,2003:478-481.遗传性出血性毛细血管扩张症诊断：2000 年国际 HHT基金思考思考手术患者术后出血不止，除考虑手术操作本身、凝血因子缺乏、血小板低、纤维蛋白原低、DIC、肝病、维生素K缺乏等因素外，应注意血管病变，别忘了遗传性出血性毛细遗传性出血性毛细血管扩张症血管扩张症思考手术患者术后出血不止，除考虑手术操作本身、凝血因子缺乏、24写在最后写在最后成功的基础在于好的学习习惯成功的基础在于好的学习习惯The foundation of success lies in good habits24写在最后成功的基础在于好的学习习惯 结束语当你尽了自己的最大努力时，失败也是伟大的，所以不要放弃，坚持就是正确的。When You Do Your Best,Failure Is Great,So DonT Give Up,Stick To The End演讲人：XXXXXX 时 间：XX年XX月XX日 结束语25