造血干细胞移植中医中药课件

造血干细胞移植中医中药造血干细胞移植中医中药造血干细胞移植中医中药造血干细胞移植中1白血病白血病概 述l 白血病是累及造血干细胞的造血系统恶性肿瘤。白血病是累及造血干细胞的造血系统恶性肿瘤。l 瘤细胞特点：增殖失控、分化障碍、凋亡受阻，瘤细胞特点：增殖失控、分化障碍、凋亡受阻，白血病细胞大量增生累积并浸润全身器官和组织，白血病细胞大量增生累积并浸润全身器官和组织，而正常造血受抑制。而正常造血受抑制。l 临床特点：患者可出现贫血、感染和出血临床特点：患者可出现贫血、感染和出血全血全血细胞减少。浸润组织器官细胞减少。浸润组织器官肝脾、淋巴结、睾丸肿肝脾、淋巴结、睾丸肿大；牙龈增生；皮肤、骨骼、中枢神经系统病变。大；牙龈增生；皮肤、骨骼、中枢神经系统病变。l 根据白血病细胞分化成熟程度白血病可分为急性根据白血病细胞分化成熟程度白血病可分为急性和慢性两大类。和慢性两大类。白血病概 述 白血病是累及造血干细胞的造血系统恶性肿瘤。2发病情况发病情况l我国发病率为我国发病率为2.76/10万，在恶性肿瘤中居第万，在恶性肿瘤中居第6位位（男）或第（男）或第8位（女），儿童及位（女），儿童及35岁以下成人中居岁以下成人中居第第1位。以急非淋最多见，其次为急淋，慢淋少见，位。以急非淋最多见，其次为急淋，慢淋少见，男女。男女。l成人以急粒多见，儿童以急淋多见。慢粒随年龄成人以急粒多见，儿童以急淋多见。慢粒随年龄增长而增加；慢淋多见于老年，欧美多见。增长而增加；慢淋多见于老年，欧美多见。白血病白血病白血病白血病.概述概述概述概述发病情况白血病.概述3病因和发病机制病因和发病机制 u病毒：病毒：HTLV-1、EBV，HIV等等u电离辐射：电离辐射：X-射线、射线、-射线、电离辐射，如核爆炸时以及某射线、电离辐射，如核爆炸时以及某些疾病（真红、强脊炎）放疗时，多引起急淋。些疾病（真红、强脊炎）放疗时，多引起急淋。u化学因素：苯及含苯的有机溶剂；抗肿瘤药化学因素：苯及含苯的有机溶剂；抗肿瘤药如烷化剂等多如烷化剂等多引起急非淋；乙双吗啉、氯霉素、保泰松等可能致白血病，在引起急非淋；乙双吗啉、氯霉素、保泰松等可能致白血病，在白血病出现之前常表现为全血减少。白血病出现之前常表现为全血减少。u遗传因素：单卵孪生子；遗传因素：单卵孪生子；21三体综合征；先天性再障；慢粒三体综合征；先天性再障；慢粒ph染色体断裂等。染色体断裂等。u其它血液病：其它血液病：MDS、MM、PNH、MPD、Lymphoma等。等。白血病白血病白血病白血病.概述概述概述概述病因和发病机制 病毒：HTLV-1、EBV，HIV 等 白4急性白血病急性白血病 临床表现临床表现白血病白血病l起病急缓不一。起病急缓不一。大多起病急骤，多以发热、多部位出血（可有大多起病急骤，多以发热、多部位出血（可有严严重出血倾向）或骨关节疼痛为首发症状。重出血倾向）或骨关节疼痛为首发症状。起病慢者多以苍白、乏力、虚弱等开起病慢者多以苍白、乏力、虚弱等开始，进行始，进行性加重。性加重。急性白血病 临床表现白血病 起病急缓不一。5急性白血病急性白血病 临床表现临床表现l正常细胞减少症群正常细胞减少症群贫血贫血：半数就诊时已有重度贫血；常为首发表：半数就诊时已有重度贫血；常为首发表现，进行性加重。现，进行性加重。发热发热：半数以发热为早期表现，可出现在病程：半数以发热为早期表现，可出现在病程的任何时期，热型不规则，高热多为感染。的任何时期，热型不规则，高热多为感染。出血出血：出血部位以颅内出血最严重，皮肤、黏：出血部位以颅内出血最严重，皮肤、黏膜、阴道流血最常见，膜、阴道流血最常见，M3型易致型易致DIC，引起广泛严，引起广泛严重出血。重出血。急性白血病 临床表现 正常细胞减少症群6急性白血病急性白血病 临床表现临床表现l白血病细胞增多症群白血病细胞增多症群肝脾淋巴结肿大肝脾淋巴结肿大：所有类型白血病均可导致：所有类型白血病均可导致,不同类型不同类型导致肿大的程度不同。导致肿大的程度不同。骨关节疼痛骨关节疼痛：如胸骨压痛；骨关节疼痛以儿童多见；骨：如胸骨压痛；骨关节疼痛以儿童多见；骨髓坏死时剧痛髓坏死时剧痛;ANLL可导致绿色瘤。可导致绿色瘤。口腔及皮肤口腔及皮肤：M4或或M5时可致牙龈增生肿胀时可致牙龈增生肿胀,呈海绵状呈海绵状,有出血及明显牙痛有出血及明显牙痛;亦可有皮肤粒细胞浸润或皮肤溃疡。亦可有皮肤粒细胞浸润或皮肤溃疡。急性白血病 临床表现 白血病细胞增多症群8急性白血病急性白血病 临床表现临床表现l白血病细胞增多症群白血病细胞增多症群CNS白血病白血病：因为化疗药物难以透过血脑：因为化疗药物难以透过血脑屏障，可发屏障，可发生于各期生于各期,缓解期多见，以缓解期多见，以ALL最最常见，儿童尤甚；可有头常见，儿童尤甚；可有头痛、呕吐、颈抗、抽搐及昏迷，脑脊液检查可确诊。痛、呕吐、颈抗、抽搐及昏迷，脑脊液检查可确诊。睾丸睾丸：仅仅次于：仅仅次于CNSL的髓外复发根源，可出现无痛性的髓外复发根源，可出现无痛性肿大，多为一侧，男性小儿急淋多见。肿大，多为一侧，男性小儿急淋多见。其它其它：消化道，呼吸道，心血管：消化道，呼吸道，心血管,泌尿生殖道系统浸润泌尿生殖道系统浸润及电解质异常。及电解质异常。急性白血病 临床表现 白血病细胞增多症群9急性白血病急性白血病实验室检查实验室检查l血象血象大多数白细胞升高，晚期更显著，可达大多数白细胞升高，晚期更显著，可达10010e9/L以上，为高危白血病；少数可正常或减少，可达以上，为高危白血病；少数可正常或减少，可达110e9/L以下，为非白血性，前者外周血中可找到原以下，为非白血性，前者外周血中可找到原始幼稚细胞。始幼稚细胞。可有不同程度的正常细胞正色素性贫血，可有幼可有不同程度的正常细胞正色素性贫血，可有幼红细胞。大多血小板减少，晚期极度减少。红细胞。大多血小板减少，晚期极度减少。急性白血病实验室检查 血象10急性白血病急性白血病实验室检查实验室检查l骨髓像骨髓像增增生生极极度度活活跃跃，主主要要为为白白血血病病细细胞胞，有有裂裂孔孔现现象象（较较成成熟熟中中间间阶阶段段细细胞胞缺缺如如，并并残残留留少少量量成成熟熟粒粒细胞），细胞形态有异常；细胞），细胞形态有异常；原始细胞占骨髓有核细胞原始细胞占骨髓有核细胞30%可确诊；可确诊；低增生性低增生性AL：增生低下，但原始细胞：增生低下，但原始细胞30%；Auer小体仅见于小体仅见于ANLL，常见于，常见于M3。急性白血病实验室检查骨髓像11急性白血病急性白血病实验室检查实验室检查l细胞化学染色细胞化学染色染色方法染色方法急淋急淋急粒急粒急单急单过氧化酶染色过氧化酶染色(POX)（一）（一）+-+非特异性酯酶染色非特异性酯酶染色（NSE）（一）（一）-+糖元染色糖元染色（PAS）+-+(能被能被NaF抑制抑制)急性白血病实验室检查 细胞化学染色 染色方法 12l过氧化物酶过氧化物酶（POX）染色）染色正常细胞染色反应：主要存在于髓系细胞胞质中。正常细胞染色反应：主要存在于髓系细胞胞质中。原粒细胞常呈阴性反应，从早幼粒细胞阶段起呈阳性原粒细胞常呈阴性反应，从早幼粒细胞阶段起呈阳性反应，细胞愈成熟反应，细胞愈成熟POX反应愈强烈。反应愈强烈。N常常98%，积分，积分值值350-400。E强阳性，强阳性，B呈阴性；原单阴性，幼单弱阳呈阴性；原单阴性，幼单弱阳性；淋巴、巨核及红系阴性。性；淋巴、巨核及红系阴性。临床意义：临床意义：AML-M2:细胞分化较好时阳性率可细胞分化较好时阳性率可20%，粗颗粒型。棒状小体（，粗颗粒型。棒状小体（+），），M0、M1有时呈有时呈（-）。）。M3强阳性。强阳性。M4阳性，原粒和原单应通过酯酶阳性，原粒和原单应通过酯酶染色鉴别。染色鉴别。M5弱阳性或阴性，颗粒细小。急性巨核细弱阳性或阴性，颗粒细小。急性巨核细胞白血病阴性。胞白血病阴性。POX获得性缺陷症呈阴性。获得性缺陷症呈阴性。实验室检查实验室检查过氧化物酶（POX）染色实验室检查13l酯酶染色：特异性酯酶（酯酶染色：特异性酯酶（SE）和非特异性酯）和非特异性酯酶（酶（NSE）临床意义：临床意义：SE是粒系细胞所特有，即萘酚是粒系细胞所特有，即萘酚AS-D氯乙酸酯酶，称为粒细胞酯酶。原单、幼氯乙酸酯酶，称为粒细胞酯酶。原单、幼单及单核细胞的单及单核细胞的SE和和NSE都呈阳性或强阳性，都呈阳性或强阳性，但其阳性反应能被但其阳性反应能被NaF抑制。抑制。实验室检查实验室检查 酯酶染色：特异性酯酶（SE）和非特异性酯酶（NSE）14l中性粒细胞碱性磷酸酶（中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）：）：主要存在于成熟的中性粒细胞胞质中。正常主要存在于成熟的中性粒细胞胞质中。正常NAP阳性率阳性率10-40%，积分值积分值7-51。临床意义：临床意义：（一）（一）鉴别感染性疾病的类型，细菌感染特别是化脓性感染显著增鉴别感染性疾病的类型，细菌感染特别是化脓性感染显著增高，高，病毒感染一般不增高病毒感染一般不增高（二）某些血液病的鉴别诊断：（二）某些血液病的鉴别诊断：1.CML和类白血病反应：前者显著减低或阴性，病情缓解可恢复和类白血病反应：前者显著减低或阴性，病情缓解可恢复正常，急变后可增高；后者阳性率明显增高。正常，急变后可增高；后者阳性率明显增高。2.AA和和PNH：前者增高，后者降低活性减低。：前者增高，后者降低活性减低。3.真红和继发性红细胞增多：前者活性明显增高，后者无明显变化。真红和继发性红细胞增多：前者活性明显增高，后者无明显变化。实验室检查实验室检查中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）：实验室检查15实验室检查实验室检查l糖原染色（糖原染色（PAS）:正常细胞染色反应：原粒、早幼粒阴性，成熟阶段粒系呈阳性，正常细胞染色反应：原粒、早幼粒阴性，成熟阶段粒系呈阳性，巨核系和血小板呈强阳性。淋巴单核细胞呈弱阳性。幼红细胞和红细巨核系和血小板呈强阳性。淋巴单核细胞呈弱阳性。幼红细胞和红细胞均呈阴性。胞均呈阴性。临床意义：急淋、淋巴瘤白血病：白血病细胞均呈强阳性。急性临床意义：急淋、淋巴瘤白血病：白血病细胞均呈强阳性。急性原粒细胞白血病细胞呈阴性。急单白血病细胞呈弱阳性。原粒细胞白血病细胞呈阴性。急单白血病细胞呈弱阳性。慢性淋巴增殖性疾病慢性淋巴增殖性疾病:传单、传淋及其他病毒感染都呈阴性或弱传单、传淋及其他病毒感染都呈阴性或弱阳性。慢淋白血病都呈阳性。阳性。慢淋白血病都呈阳性。幼红细胞增殖性疾病：急性红血病、红白血病等幼红细胞显著阳幼红细胞增殖性疾病：急性红血病、红白血病等幼红细胞显著阳性，性，MDS幼红细胞反应可增强。巨幼贫和溶贫幼红细胞呈阴性。幼红细胞反应可增强。巨幼贫和溶贫幼红细胞呈阴性。实验室检查 糖原染色（PAS）:16急性白血病急性白血病实验室检查实验室检查l免免疫疫学学检检查查：可可区区别别急急淋淋和和急急非非淋淋白白血血病病，而而且且可可将各亚型的白血病细胞加区别（表将各亚型的白血病细胞加区别（表6-9-2）。）。l染染色色体体和和基基因因改改变变：M3t(15;17)（q22;q21）形形成成PML/RARa融融合合基基因因，是是维维A酸酸治治疗疗有有效效的的分分子子基基础。础。l粒粒-单系祖细胞半固体培养。单系祖细胞半固体培养。l血液生化改变：尿酸升高、凝血功能异常等。血液生化改变：尿酸升高、凝血功能异常等。急性白血病实验室检查免疫学检查：可区别急淋和急非淋白血病，而17急性白血病急性白血病诊诊 断断n急淋：急淋：L1型：以小细胞为主型：以小细胞为主L2型：以大细胞为主型：以大细胞为主L3型：细胞大小均匀型：细胞大小均匀n急非淋：共分急非淋：共分8型：型：M0M7诊断依据：临床表现、诊断依据：临床表现、BR、BM、MICM分型分型根据根据FAB分型诊断标准急性白血病分为分型诊断标准急性白血病分为急性白血病诊 断 急淋：L1型：以小细胞为主诊断18急性白血病急性白血病诊诊 断断lM0：急性髓细胞白血病微分化型：急性髓细胞白血病微分化型lM1：急粒未分化型：原粒：急粒未分化型：原粒90%lM2：急粒部分分化型：原粒占：急粒部分分化型：原粒占30-89%lM3：急性早幼粒细胞白血病：早幼粒：急性早幼粒细胞白血病：早幼粒30%lM4：急粒：急粒-单：原始非红系单：原始非红系30%，单核，单核20%lM5：急单：原幼及成熟单核：急单：原幼及成熟单核80%lM6：急性红白血病：幼红：急性红白血病：幼红50%，非红原始，非红原始30%lM7：急性巨核细胞白血病：原巨核：急性巨核细胞白血病：原巨核30%ANLL急性白血病诊 断M0：急性髓细胞白血病微分化型ANLL19急性白血病急性白血病M1,Bonemarrowsmear,May-Giemsastainx1000急性白血病 M1,Bone marrow smear,M20急性白血病急性白血病M2,Bonemarrowsmear,May-Giemsastainx1000急性白血病 M2,Bone marrow smear,M21急性白血病急性白血病M3,Bonemarrowsmear,May-Giemsastainx1000急性白血病 M3,Bone marrow smear,M22急性白血病急性白血病M4,Bonemarrowsmear,May-Giemsastainx1000急性白血病 M4,Bone marrow smear,M23急性白血病急性白血病M5,Bonemarrowsmear,May-Giemsastainx1000急性白血病 M5,Bone marrow smear,M24急性白血病急性白血病M6,Bonemarrowsmear,May-Giemsastainx1000急性白血病 M6,Bone marrow smear,M25急性白血病急性白血病M7,Bonemarrowsmear,May-Giemsastainx1000急性白血病 M7,Bone marrow smear,M26急性白血病急性白血病诊诊 断断lWHO关于关于AML分类分类AML伴重现性遗传学异常伴重现性遗传学异常AML伴多系增生异常伴多系增生异常AML治疗相关性治疗相关性AML非特指（无法归类）非特指（无法归类）急性白血病诊 断WHO关于AML分类27急性白血病急性白血病诊诊 断断lAML伴重现性遗传学异常伴重现性遗传学异常AML伴伴t(8;21)(q22;q22);(AML1/ETO)AML伴骨髓异常嗜酸性粒细胞伴骨髓异常嗜酸性粒细胞inv(16)(p13q22)或或t(16;16)(p13;q22)等等M3(AML伴伴t(15;17)(q22;q12)(PML/RARa及变型）及变型）AML伴伴11q23(MLL)异常异常急性白血病诊 断AML伴重现性遗传学异常28急性白血病急性白血病诊诊 断断lAML伴多系增生异常伴多系增生异常此前有此前有MDS或骨髓增生异常或骨髓增生异常/骨髓增生性疾病骨髓增生性疾病此前无此前无MDSlAML和和MDS，治疗相关性，治疗相关性烷化剂相关烷化剂相关拓扑异构酶拓扑异构酶抑制剂相关（有些可能是淋抑制剂相关（有些可能是淋系的）系的）其他其他急性白血病诊 断AML伴多系增生异常29急性白血病急性白血病诊诊 断断lAML，非特殊型（沿用，非特殊型（沿用FAB分类）分类）M0：AML，微分化型微分化型M1：AML，未成熟型未成熟型M2：AML，伴成熟型，伴成熟型M4：急粒：急粒-单单M5:M5a和和M5bM6：急性红白血病：急性红白血病M7：急性巨核细胞白血病：急性巨核细胞白血病急性嗜碱性粒细胞白血病急性嗜碱性粒细胞白血病急性全髓增殖伴骨髓纤维化急性全髓增殖伴骨髓纤维化髓系肉瘤髓系肉瘤急性白血病诊 断AML，非特殊型（沿用FAB分类）30急性白血病急性白血病鉴别诊断鉴别诊断MDS：原始细胞小于原始细胞小于30%。某某些些感感染染：传传单单，传传淋淋，百百日日咳咳，风风疹疹等等，细细胞形态不同于白血病。胞形态不同于白血病。巨幼贫：原始细胞不增多。巨幼贫：原始细胞不增多。再生障碍性贫血及特发性血小板减少性紫癜再生障碍性贫血及特发性血小板减少性紫癜急性粒细胞缺乏症恢复期急性粒细胞缺乏症恢复期急性白血病鉴别诊断 MDS：原始细胞小于30%。31急性白血病急性白血病治 疗一般治疗一般治疗(1)高白血病细胞紧急处理高白血病细胞紧急处理;(2)防治感染防治感染;(3)纠正贫血纠正贫血;(4)控制出血，控制出血，M3患者需防治患者需防治DIC;(5)防止高尿酸血症防止高尿酸血症;(6)维持水电解质平衡；维持水电解质平衡；(7)对症处理。对症处理。急性白血病治 疗一般治疗32急性白血病急性白血病治 疗一般治疗一般治疗紧急处理高紧急处理高WBC血症：单采、化疗、水化等。血症：单采、化疗、水化等。防治感染：强力抗菌素、刺激因子等。防治感染：强力抗菌素、刺激因子等。成分输血：预防严重出血，纠正贫血等。成分输血：预防严重出血，纠正贫血等。防治尿酸性肾病：水化，碱化尿液，别嘌呤醇。防治尿酸性肾病：水化，碱化尿液，别嘌呤醇。维持营养，对症支持。维持营养，对症支持。急性白血病治 疗一般治疗33急性白血病急性白血病治 疗抗白血病治疗抗白血病治疗l仍是目前主要措施仍是目前主要措施l目的：杀灭大量白血病细胞、解除受浸润组目的：杀灭大量白血病细胞、解除受浸润组织症状、恢复造血功能、提高完全缓率、延织症状、恢复造血功能、提高完全缓率、延长生存期、争取治愈长生存期、争取治愈急性白血病治 疗抗白血病治疗34急性白血病急性白血病治 疗化疗原则化疗原则l早期：一旦确诊尽快化疗；早期：一旦确诊尽快化疗；l联合：使用细胞周期特异性和非特异性药物联合以协联合：使用细胞周期特异性和非特异性药物联合以协作用、提高疗效；作用、提高疗效；l充分：使用最大耐受量；充分：使用最大耐受量；l间歇：有利于机体造血恢复，同时使休止期白血病细间歇：有利于机体造血恢复，同时使休止期白血病细胞进入增殖期以利杀灭胞进入增殖期以利杀灭l持续：持续：CR后需巩固强化治疗，以防复发、延长生存期后需巩固强化治疗，以防复发、延长生存期急性白血病治 疗化疗原则35CR：1)骨髓象骨髓象:原粒细胞原粒细胞型型+型型(原单原单+幼稚单核细胞或原淋幼稚单核细胞或原淋+幼稚淋巴幼稚淋巴细胞细胞)5%,红细胞及巨核细胞系正常红细胞及巨核细胞系正常.M2b型型:原粒原粒型型+型型5%,中性中幼中性中幼粒细胞比例在正常范围粒细胞比例在正常范围.M3型型:原粒原粒+早幼粒早幼粒5%.M4型型:原粒原粒、型型+原原单及幼稚单核细胞单及幼稚单核细胞5%.M6型型:原粒原粒、型型5%,原红原红+幼红以及红系细胞幼红以及红系细胞比例基本正常比例基本正常.M7型型:粒粒红二系比例正常红二系比例正常,原巨原巨+幼稚巨核细胞基本消失幼稚巨核细胞基本消失.2)血象血象:Hb100g/L(男男)或或90g/L(女及儿童女及儿童),中性粒细胞绝对值中性粒细胞绝对值1.510(9)/L,血小板血小板10010(9)/L,外周血分类中无白血病细胞外周血分类中无白血病细胞.3)临床无白血病浸润所致的症状和体征临床无白血病浸润所致的症状和体征,生活正常或接近正常生活正常或接近正常.PR：部分缓解：部分缓解:骨髓原粒细胞骨髓原粒细胞型型+型型(原单原单+幼单或原淋幼单或原淋+幼淋幼淋)5%而而20%;或临床、血象或临床、血象2项中有项中有1项未达完全缓解标准者项未达完全缓解标准者.NR：骨髓象、血象及临床：骨髓象、血象及临床3项均未达上述标准者。项均未达上述标准者。急性白血病急性白血病急性白血病急性白血病疗效标准 CR：1)骨髓象:原粒细胞型+型(原单+幼稚单核细胞或36急性白血病急性白血病治疗策略治疗策略诱导缓解：以迅速达到诱导缓解：以迅速达到CR缓解后治疗：巩固强化、维持治疗缓解后治疗：巩固强化、维持治疗目的：以争取长期无病生存和痊愈；目的：以争取长期无病生存和痊愈；原因：原因：CR仅是幼稚细胞仅是幼稚细胞5%，不代表治愈；，不代表治愈；手段：主要为化疗和手段：主要为化疗和HSCT。急性白血病治疗策略 诱导缓解：以迅速达到CR37急性白血病急性白血病ALL的治疗的治疗诱导缓解诱导缓解VP、VDP：CR：儿童：儿童：80-90%成人：成人：50%，且易复发，且易复发VDLP：成人：成人CR可提高至可提高至72-78%鞘注防治鞘注防治CNSL。急性白血病ALL的治疗诱导缓解 38急性白血病急性白血病ALL的治疗的治疗缓解后治疗缓解后治疗l巩固强化：巩固强化：1、4疗程以原诱导方案疗程以原诱导方案2、5疗程以疗程以EA方案方案3、6疗程以大剂量疗程以大剂量MTX（需（需CF4解救）解救）l间歇期：间歇期：6-MP及及MTX交替口服交替口服l维持治疗：仍可选用巩固期方案，渐延长间歇维持治疗：仍可选用巩固期方案，渐延长间歇期期lHSCT：对治愈成人白血病至关重要：对治愈成人白血病至关重要急性白血病ALL的治疗 缓解后治疗39急性白血病急性白血病AML的治疗的治疗l诱导缓解：诱导缓解：DA：CR85%（或（或IDA）HOAP或或HA：CR60-80%l巩固强化：原诱导方案巩固巩固强化：原诱导方案巩固4-6疗程；中、高剂量疗程；中、高剂量Ara-c为基础的化疗方案，单用或加用为基础的化疗方案，单用或加用D、M；换用；换用新的方案新的方案l维持治疗：巩固后维持治疗：巩固后1-2年可延长时间间歇化疗，不年可延长时间间歇化疗，不须长期维持。须长期维持。急性白血病AML的治疗 诱导缓解：DA：CR85%（或ID40急性白血病急性白血病其它情况化疗其它情况化疗老年：耐受性差，化疗剂量应偏小，个体化治疗。老年：耐受性差，化疗剂量应偏小，个体化治疗。过度虚弱者过度虚弱者:不宜联合化疗，可小剂量不宜联合化疗，可小剂量Ara-或或HHT、CAG治疗，此方案亦可用于治疗，此方案亦可用于MDS、低增生性白血病和、低增生性白血病和继发性白血病。继发性白血病。急性白血病其它情况化疗 老年：耐受性差，化疗剂量应偏小，个体41急性白血病急性白血病其它情况化疗其它情况化疗高白血性白血病：先行高白血性白血病：先行WBC清除术（单采、羟清除术（单采、羟基脲、基脲、DXM），然后再化疗。），然后再化疗。难治性白血病：中高剂量难治性白血病：中高剂量Ara-c，也可加用蒽环，也可加用蒽环类药物。类药物。APL的治疗：维的治疗：维A酸、砷剂和联合化疗。酸、砷剂和联合化疗。急性白血病其它情况化疗高白血性白血病：先行WBC清除术（单采42急性白血病急性白血病髓外白血病的治疗髓外白血病的治疗l中枢白血病的治疗中枢白血病的治疗:原用于急淋预防治疗，目前已用原用于急淋预防治疗，目前已用于急非淋预防处理，于急非淋预防处理，CNSL常为复发根源，常用常为复发根源，常用MTX+DXM鞘内注射预防，治疗鞘内注射预防，治疗CNSL时亦可加用时亦可加用Ara-c。l睾丸白血病的治疗（急淋多见）：药物疗效差，可睾丸白血病的治疗（急淋多见）：药物疗效差，可放疗，双侧均照射。放疗，双侧均照射。急性白血病髓外白血病的治疗中枢白血病的治疗:原用于急淋预防治43急性白血病急性白血病免疫及生物治疗免疫及生物治疗 可用干扰素、单抗、基因治疗，疗效难肯定可用干扰素、单抗、基因治疗，疗效难肯定BMT/HSCT 最有效方法之一，有望治愈最有效方法之一，有望治愈AL异基因移植异基因移植自体移植自体移植脐血干细胞移植主要用于儿童脐血干细胞移植主要用于儿童急性白血病免疫及生物治疗BMT/HSCT44l不治疗则生存不治疗则生存3月，经现代方法治疗不月，经现代方法治疗不 少患者可少患者可CRCR以致长期存活。以致长期存活。l1-9岁岁ALL且且WBC50109/L、Pt30109/L及及APL预后最好。预后最好。l老年及继发性白血病预后较差。老年及继发性白血病预后较差。急性白血病急性白血病预 后不治疗则生存3月，经现代方法治疗不急性白血病预 后45 临床表现临床表现白血病白血病l 约占白血病的约占白血病的15%15%25%25%。l 发病年龄以发病年龄以30304040岁居多，岁居多，2020岁以下少见，男性略岁以下少见，男性略多于女性。多于女性。l 可分为三期：慢性期（稳定期）、加速期（活动期）可分为三期：慢性期（稳定期）、加速期（活动期）和急变期。和急变期。慢性粒细胞白血病慢性粒细胞白血病（chronicmyelogenousleukemiaCML）临床表现白血病 约占白血病的15%25%。慢性粒46 临床表现临床表现l经过缓慢经过缓慢大部分病例（约大部分病例（约70%）最后导致急变。）最后导致急变。早期可没有任何症状，一般早期出现的症状：往往是乏早期可没有任何症状，一般早期出现的症状：往往是乏力、低热、出汗、体重力、低热、出汗、体重等代谢等代谢的表现。的表现。l脾大脾大是突出的体征，一般病人就诊时常已达脐上是突出的体征，一般病人就诊时常已达脐上下有的甚至达盆腔。下有的甚至达盆腔。慢性粒细胞白血病 临床表现 经过缓慢 大部分病例（约70%）最后导致急47 临床表现临床表现l白细胞极度增高可出现白细胞极度增高可出现“白细胞淤滞症白细胞淤滞症”。l进入加速期病人常有发热虚弱，脾进行性增大，胸进入加速期病人常有发热虚弱，脾进行性增大，胸骨和骨骼疼痛，贫血和出血，原有药物失效。维持几个骨和骨骼疼痛，贫血和出血，原有药物失效。维持几个月到数年。月到数年。l急性期表现同急性白血病。急性期表现同急性白血病。慢性粒细胞白血病 临床表现白细胞极度增高可出现“白细胞淤滞症”。慢性粒细胞48慢性粒细胞白血病 实验室检查lHb：早期：早期Hb轻度或中度轻度或中度，随着疾病发展逐渐加重，随着疾病发展逐渐加重lWBC：大多：大多2040万万/mm3（200400109/L）最高达）最高达100万，粒系占万，粒系占90%以上，血片中可见各阶段粒系细胞，以上，血片中可见各阶段粒系细胞，以中、晚、杆为主。以中、晚、杆为主。E、B是慢粒特征之一是慢粒特征之一，原，原+早幼早幼10%。l血小板：早期血小板：早期、晚期、晚期。l中性粒细胞硷性磷酸酶中性粒细胞硷性磷酸酶或消失。或消失。血血象象慢性粒细胞白血病 实验室检查 Hb：早期Hb轻度或中度，随49 Here is a view of a peripheral blood smear in a patient with CML.Often,the numbers of basophils and eosinophils,as well as bands and more immature myeloid cells(metamyelocytes and myelocytes)are increased.Unlike AML,there are not many blasts with CML.Here is a view of a peri50慢性粒细胞白血病 实验室检查增生明显至极度活跃，以粒系增生为增生明显至极度活跃，以粒系增生为主，中、晚、杆主，中、晚、杆，原，原+早早10%。B、E巨巨核细胞核细胞或正常。或正常。骨髓检查骨髓检查慢性粒细胞白血病 实验室检查 增生明显51慢性粒细胞白血病 实验室检查l90%以上的病人血细胞中出现以上的病人血细胞中出现Ph染色体即染色体即t(9;22)(q34;q11)，为，为9号染色体长臂上号染色体长臂上C-ab1原癌基因易位原癌基因易位至至22号长臂的断裂点集中区形成号长臂的断裂点集中区形成bcr/abl融合基因。融合基因。lPh染色体可见于粒、红、单核及巨核细胞。染色体可见于粒、红、单核及巨核细胞。细胞遗传学及分子生物学改变细胞遗传学及分子生物学改变慢性粒细胞白血病 实验室检查90%以上的病人血细胞中出现 P52Myeloid cells of CML are also characterized by the Philadelphia chromosome(Ph)on karyotyping.This is a translocation of a portion of the q arm of chromosome 22 to the q arm of chromosome 9,designated t(9:22).Myeloid cells of CML are 53慢性粒细胞白血病 实验室检查血液生化血液生化lvit Bvit B1212浓度及浓度及vit Bvit B1212结合力均显著结合力均显著，是，是本病特点之一，增高的原因：是由于白血病本病特点之一，增高的原因：是由于白血病性粒细胞产生过多的转运蛋白有关。性粒细胞产生过多的转运蛋白有关。l血清尿酸血清尿酸，尤其在治疗后更为明显。，尤其在治疗后更为明显。慢性粒细胞白血病 实验室检查血液生化vit B12浓度及vi54慢性粒细胞白血病 诊 断l凡发现时间较短的巨脾，并有贫血、乏力、多汗等凡发现时间较短的巨脾，并有贫血、乏力、多汗等症状的病人，均应考虑慢粒的可能。症状的病人，均应考虑慢粒的可能。慢粒诊断标准：慢粒诊断标准：贫血或脾大；贫血或脾大；血血WBC，中、晚杆，中、晚杆，原，原+早早10%，E、B；BM增生增生，原，原+早早15%,B、E；AKP；Ph(+)或分子生物学改变；或分子生物学改变；外周血淋巴细胞外周血淋巴细胞10%以上以上6项中具备项中具备4项以上诊断可成立。项以上诊断可成立。慢性粒细胞白血病 诊 断 凡发现时间较短的巨脾，并有贫55慢性粒细胞白血病 鉴别诊断Ph染色体阳性的其他白血病染色体阳性的其他白血病其他原因引起的脾大其他原因引起的脾大类白血病反应类白血病反应骨髓纤维化骨髓纤维化慢性粒细胞白血病 鉴别诊断 Ph染色体阳性的其他白血病56慢性粒细胞白血病 分期诊断慢性期慢性期加速期加速期急变期急变期确诊后还需确诊后还需做分期诊断做分期诊断慢性粒细胞白血病 分期诊断 慢性期确诊后还需做分期诊断57慢性粒细胞白血病 分期诊断慢性期慢性期临床症状临床症状：无或有低热、乏力，多汗，体重减轻和脾大等。：无或有低热、乏力，多汗，体重减轻和脾大等。血象血象：WBC，主要为中性中幼、晚幼和杆状粒细胞，原始细，主要为中性中幼、晚幼和杆状粒细胞，原始细胞胞10%，嗜酸和嗜碱粒细胞增多，可有少量幼红细胞。，嗜酸和嗜碱粒细胞增多，可有少量幼红细胞。骨髓象骨髓象：增生活跃，以粒系为主，中晚粒细胞和杆状核粒细胞：增生活跃，以粒系为主，中晚粒细胞和杆状核粒细胞增多，原始细胞增多，原始细胞20%骨髓中有明显的胶原纤维增生骨髓中有明显的胶原纤维增生出现出现Ph染色体以外的染色体畸变染色体以外的染色体畸变抗慢粒白血病的化疗药物治疗无效抗慢粒白血病的化疗药物治疗无效CFU-GM培养集簇增多，集簇和集落的比值增高。培养集簇增多，集簇和集落的比值增高。具有下列之二者，可考虑本期具有下列之二者，可考虑本期慢性粒细胞白血病 分期诊断 加速期不明原因发热，贫血和出59慢性粒细胞白血病 分期诊断急变期急变期原始细胞或原淋巴细胞原始细胞或原淋巴细胞+幼淋巴细胞，或原单幼淋巴细胞，或原单+幼单在血或幼单在血或骨髓中骨髓中20%外周血中原始细胞外周血中原始细胞+早幼粒细胞早幼粒细胞30%骨髓中原始细胞骨髓中原始细胞+早幼粒细胞早幼粒细胞50%有髓外原始细胞浸润的临床表现和病理证据有髓外原始细胞浸润的临床表现和病理证据加速期的临床症状进一步恶化，如有下列之一即可诊断本期加速期的临床症状进一步恶化，如有下列之一即可诊断本期慢性粒细胞白血病 分期诊断 急变期原始细胞或原淋巴细胞60慢性粒细胞白血病 治 疗慢性期的治疗慢性期的治疗羟基脲羟基脲白消安白消安小剂量小剂量Ara-c联合化疗联合化疗化疗化疗传统治疗传统治疗分子靶向治疗分子靶向治疗酪氨酸激酶抑制酪氨酸激酶抑制剂：甲磺酸伊马剂：甲磺酸伊马替尼、替尼、达沙替尼、达沙替尼慢性粒细胞白血病 治 疗 慢性期的治疗羟基脲 化疗传统治61慢性粒细胞白血病 治 疗慢性期的治疗慢性期的治疗-干扰素，对慢粒有效，能抑制干扰素，对慢粒有效，能抑制ph(+)细胞转为细胞转为(-)。脾切除和脾放疗：脾切除经观察并无延长生存。脾切除和脾放疗：脾切除经观察并无延长生存。白细胞单采：主要用于白细胞淤滞症。白细胞单采：主要用于白细胞淤滞症。造血干细胞移植。造血干细胞移植。中医中药。中医中药。慢性粒细胞白血病 治 疗 慢性期的治疗-干扰素，对慢粒62慢性粒细胞白血病 治 疗急变期的治疗急变期的治疗同急性白血病，但病人同急性白血病，但病人耐受性差，缓解率低且耐受性差，缓解率低且缓解期短缓解期短慢性粒细胞白血病 治 疗 急变期的治疗同急性白血病，但病人63慢性粒细胞白血病 预 后化疗后中位生存期约化疗后中位生存期约3947个月。个月。5年生年生存率存率25%50%，个别可生存，个别可生存1020年。年。慢性粒细胞白血病 预 后 化疗后中位生存期约64 临床表现临床表现白血病白血病l90%90%的病人在的病人在5050岁以上发病，男性略多于女性。岁以上发病，男性略多于女性。l早期可无症状或乏力疲倦，后期出现食欲减退、早期可无症状或乏力疲倦，后期出现食欲减退、消瘦、低热、盗汗及贫血等。消瘦、低热、盗汗及贫血等。l浅表淋巴结肿大，肝、脾肿大。浅表淋巴结肿大，肝、脾肿大。慢性淋巴细胞白血病慢性淋巴细胞白血病（chroniclymphocyticleukemiaCLL）临床表现白血病90%的病人在50岁以上发病，男性略多于女65 临床表现临床表现l50%患者有皮肤表现，如结节、红皮病等。患者有皮肤表现，如结节、红皮病等。l约约8%的病人可发生自身免疫性溶血性贫血。的病人可发生自身免疫性溶血性贫血。l由于免疫功能减低，常易感染。由于免疫功能减低，常易感染。慢性淋巴细胞白血病 临床表现50%患者有皮肤表现，如结节、红皮病等。慢性淋巴66 实验室检查lWBC：10109/L，一般在，一般在30100109/L，以成，以成熟小淋巴细胞增多为主熟小淋巴细胞增多为主50%，甚至高达，甚至高达90%，淋巴细胞绝对值淋巴细胞绝对值5109/L以上，持续以上，持续4周以上。血周以上。血片中涂沫细胞片中涂沫细胞，也是慢淋血象特点之一。，也是慢淋血象特点之一。血小板：血小板：早期早期、晚期、晚期。lHb：早期：早期Hb轻度或中度轻度或中度，随着疾病发展逐渐加，随着疾病发展逐渐加重，可有自身免疫性溶血。重，可有自身免疫性溶血。lpt:可减少。可减少。血血象象慢性淋巴细胞白血病 实验室检查WBC：10109/L，一般在3010067 实验室检查增生活跃，主要是淋巴细胞显著增生活跃，主要是淋巴细胞显著40%，主要是成熟淋巴细胞，有时可见少，主要是成熟淋巴细胞，有时可见少数幼淋细胞。数幼淋细胞。骨髓检查骨髓检查慢性淋巴细胞白血病 实验室检查 增生活跃，主要是淋巴细胞68CLL,Bone marrow smear,May-Giemsa stain,x1000CLL,Bone marrow smear,May-Gie69 实验室检查免疫学分型免疫学分型淋巴细胞具有单克隆性，血中丙种（淋巴细胞具有单克隆性，血中丙种（r）球蛋白球蛋白。染色体染色体约有约有50%病人有染色体异常。病人有染色体异常。B细胞慢淋细胞慢淋以以+12、14q+等常见，等常见，T细胞慢淋以细胞慢淋以inv(14)等常等常见。见。慢性淋巴细胞白血病 实验室检查免疫学分型染色体慢性淋巴细胞白血病70A期期淋巴细胞增多，仅淋巴细胞增多，仅3个区域的淋巴组个区域的淋巴组织肿大。织肿大。B期期淋巴细胞增多，有淋巴细胞增多，有3个或个或3个以上区域个以上区域的淋巴组织肿大。的淋巴组织肿大。C期期与与B期同，尚有贫血或血小板减少。期同，尚有贫血或血小板减少。临床分期慢性淋巴细胞白血病 A期 淋巴细胞增多，仅40%，以及免，以及免疫学表面标志可以作出诊断和分类。但需除外疫学表面标志可以作出诊断和分类。但需除外其它引起的淋巴细胞增多的疾病，如病毒感染，其它引起的淋巴细胞增多的疾病，如病毒感染，传单、结核等。传单、结核等。慢性淋巴细胞白血病 诊断和鉴别诊断 根据临床表现及血中持续淋巴72慢性淋巴细胞白血病 治 疗原则原则A期病人不需治疗，定期观察。期病人不需治疗，定期观察。B期和期和C期需要治疗。期需要治疗。化疗化疗苯丁酸氮芥是目前治疗慢淋或加用强的松，苯丁酸氮芥是目前治疗慢淋或加用强的松，或或CTX+强的松。强的松。放疗局部照射，全身照射也能在部分病人。放疗局部照射，全身照射也能在部分病人。如并发自免溶贫：先可用激素，若疗效不佳，如并发自免溶贫：先可用激素，若疗效不佳，脾大也可考虑脾切除。脾大也可考虑脾切除。慢性淋巴细胞白血病 治 疗 原则 A期病人不需治73慢性淋巴细胞白血病 预 后病程长短不一，可长达病程长短不一，可长达10余年，平均为余年，平均为34年。主要死亡原因为骨髓衰竭导致严重贫年。主要死亡原因为骨髓衰竭导致严重贫血、出血或感染。血、出血或感染。慢性淋巴细胞白血病 预 后 病程长短不一，可74谢谢！75谢谢！谢谢！76