透析远期并发症培训ppt课件

透析远期并发症透析远期并发症1CRF患病率在增加患病率在增加l糖尿病，高血压、肥胖患病率增加糖尿病，高血压、肥胖患病率增加CKDCKDl患者生存期延长，更多的患者生存期延长，更多的CKDCKD患者进入患者进入ESRDESRD。l治疗技术的提高、医保覆盖，更多的治疗技术的提高、医保覆盖，更多的ESRDESRD存活存活下来。下来。透析远期并发症2CRF患病率在增加糖尿病，高血压、肥胖患病率增加CKD透CharlesR.Nolan,StrategiesforImprovingLong-TermSurvivalinPatientswithESRDJAmSocNephrol16:S120S127,2005透析远期并发症3CharlesR.Nolan,StrategiesfoUnadjusted&adjusted mortality rates in the ESRD&general Medicare populations,age 65&older(per 1,000 patient years at risk)U.S.RenalDataSystem,USRDS2011AnnualDataReport:AtlasofChronicKidneyDiseaseandEnd-StageRenalDiseaseintheUnitedStates,透析远期并发症4Unadjusted&adjustedmortali透析患者远期并发症透析患者远期并发症l心脑血管并发症心脑血管并发症l肾性骨营养不良肾性骨营养不良l透析相关淀粉样变性透析相关淀粉样变性l感染并发症感染并发症l消化系统异常消化系统异常l呼吸系统改变呼吸系统改变l神经精神问题神经精神问题透析远期并发症5透析患者远期并发症心脑血管并发症透析远期并发症5（一）心血管疾病（一）心血管疾病 患者常见的心血管并发症有高患者常见的心血管并发症有高血压、心力衰竭、冠心病、心律失常等。血压、心力衰竭、冠心病、心律失常等。心血管并发症是心血管并发症是 最常见的死亡原最常见的死亡原因。因。透析远期并发症6（一）心血管疾病患者常见的心血管并发症有高血压病因病因1.1.血流动力学因素血流动力学因素2.2.非血流动力学因素非血流动力学因素 3.3.非尿毒症因素非尿毒症因素透析远期并发症7病因1.血流动力学因素2.非血流动力学因素透析高血压高血压l钠、水潴留容量因素是最主要的病因，其他包钠、水潴留容量因素是最主要的病因，其他包括缩血管因子过多、舒血管因子缺失或血管舒括缩血管因子过多、舒血管因子缺失或血管舒张反应异常，内毒素蓄积抑制张反应异常，内毒素蓄积抑制NONO，损害内皮依，损害内皮依赖的血管扩张作用。赖的血管扩张作用。l多为多为“难治性高血压难治性高血压”。理想的血压在透析前。理想的血压在透析前应应140/90mmHg140/90mmHg，透析后应，透析后应130/80mmHg130/80mmHg。透析远期并发症8高血压钠、水潴留容量因素是最主要的病因，其他包括缩血管因子过冠状动脉粥样硬化和钙化冠状动脉粥样硬化和钙化l高血压、糖尿病、吸烟、贫血、氧化应激、钙高血压、糖尿病、吸烟、贫血、氧化应激、钙磷代谢异常、炎症和促凝血的疾病等。磷代谢异常、炎症和促凝血的疾病等。l慢性炎症状态慢性炎症状态l钙磷代谢失衡钙磷代谢失衡透析远期并发症9冠状动脉粥样硬化和钙化高血压、糖尿病、吸烟、贫血、氧化应激、左心室肥厚左心室肥厚l高血压、容量负荷过重、贫血、缺血性心脏病、动静高血压、容量负荷过重、贫血、缺血性心脏病、动静脉内瘘、心肌钙化、尿毒症毒素及系统疾病。脉内瘘、心肌钙化、尿毒症毒素及系统疾病。l与与MHDMHD患者过早死亡、心脏事件、透析低血压和心律失患者过早死亡、心脏事件、透析低血压和心律失常相关。常相关。l左心室肥厚和左心室扩张都是透析患者死亡的重要预左心室肥厚和左心室扩张都是透析患者死亡的重要预测因子。测因子。透析远期并发症10左心室肥厚高血压、容量负荷过重、贫血、缺血性心脏病、动静脉内心律失常心律失常l左心室肥厚或缺血性心脏病、透析过程中一些左心室肥厚或缺血性心脏病、透析过程中一些离子浓度波动、低氧血症等均可引起心律失常。离子浓度波动、低氧血症等均可引起心律失常。l心肌钙化，高磷血症是心血管疾病死亡率（包心肌钙化，高磷血症是心血管疾病死亡率（包括猝死）很强的预测因子。括猝死）很强的预测因子。l自限性室性心动过速、房颤和频发室早。自限性室性心动过速、房颤和频发室早。透析远期并发症11心律失常左心室肥厚或缺血性心脏病、透析过程中一些离子浓度波动防治防治-控制血压控制血压l纠正水负荷过多，经常评估调整干体重。纠正水负荷过多，经常评估调整干体重。l透析间期体重增加应不超过透析间期体重增加应不超过2.5%-3.0%2.5%-3.0%，每日，每日钠盐摄入应低于钠盐摄入应低于-，加降压药。，加降压药。l血液透析过程中应避免出现低血压，血液透析血液透析过程中应避免出现低血压，血液透析前不应服用短效扩血管降压药前不应服用短效扩血管降压药。透析远期并发症12防治-控制血压纠正水负荷过多，经常评估调整干体重。透析远期并防治防治-控制动脉硬化及钙化控制动脉硬化及钙化l积极控制血压；调整饮食结构，养成良好的生积极控制血压；调整饮食结构，养成良好的生活习惯；活习惯；l根据体力安排适宜的锻炼；根据体力安排适宜的锻炼；l防治异位钙化。防治异位钙化。透析远期并发症13防治-控制动脉硬化及钙化积极控制血压；调整饮食结构，养成良好防治防治-纠正贫血纠正贫血贫血引起持续性心动过速和每搏输出量增加，贫血引起持续性心动过速和每搏输出量增加，导致心脏的工作负荷增加。导致心脏的工作负荷增加。贫血纠正，逆转左心室肥厚，减少心力衰竭死贫血纠正，逆转左心室肥厚，减少心力衰竭死亡率，降低住院率。亡率，降低住院率。透析远期并发症14防治-纠正贫血贫血引起持续性心动过速和每搏输出量增加，导致心防治防治-心律失常心律失常l钾离子的调整。钾离子的调整。l严重心律失常时应考虑停止血液透析。严重心律失常时应考虑停止血液透析。l慢性心律失常时戒烟，忌含咖啡因的食物等。慢性心律失常时戒烟，忌含咖啡因的食物等。l选择安全的抗心律失常药，必要时使用心脏起搏器。选择安全的抗心律失常药，必要时使用心脏起搏器。l区分心动过速的病因，尽量减少负性肌力药物应用。区分心动过速的病因，尽量减少负性肌力药物应用。透析远期并发症15防治-心律失常透析远期并发症15尿毒症毒素尿毒症毒素l小分子水溶性：尿素氰酸盐，胍类，肌酐、钠小分子水溶性：尿素氰酸盐，胍类，肌酐、钠钾磷铝钾磷铝H+H+，多胺等。，多胺等。l中分子化合物：中分子化合物：2-MG,2-MG,肾上腺髓质、瘦素、肾上腺髓质、瘦素、补体蛋白、促炎症因子补体蛋白、促炎症因子,PTH,PTH等。等。l蛋白质结合的化合物：吲哚和酚类。蛋白质结合的化合物：吲哚和酚类。透析远期并发症16尿毒症毒素小分子水溶性：尿素氰酸盐，胍类，肌酐、钠钾磷铝高钾血症高钾血症l饮食控制差，透析不充分，人为补充饮食控制差，透析不充分，人为补充l输血，高代谢，酸中毒输血，高代谢，酸中毒 危害危害l肌无力肌无力l心动过缓，心跳骤停心动过缓，心跳骤停 透析远期并发症17高钾血症饮食控制差，透析不充分，人为补充透析远期并发症17高钾血症高钾血症处理处理l即刻血液透析，增加透析频率即刻血液透析，增加透析频率l查找透析不充分的原因查找透析不充分的原因l纠正酸中毒纠正酸中毒 经常检测很重要经常检测很重要透析远期并发症18高钾血症处理透析远期并发症18低钾血症低钾血症l营养不良：摄入少，呕吐，泻剂营养不良：摄入少，呕吐，泻剂l诱导透析时诱导透析时 危害危害l腹胀，乏力腹胀，乏力l心动过速心动过速 透析远期并发症19低钾血症营养不良：摄入少，呕吐，泻剂透析远期并发症19低钾血症低钾血症处理处理l血液透析血液透析 高钾透析液高钾透析液l口服，输液口服，输液透析远期并发症20低钾血症处理透析远期并发症20低钠血症低钠血症常见于常见于l 输低渗液输低渗液l 利尿、呕吐、腹泻利尿、呕吐、腹泻 表现表现 容量负荷重，心衰容量负荷重，心衰 治疗治疗 高钠高钠-低钠透析低钠透析透析远期并发症21低钠血症常见于透析远期并发症21高钠血症高钠血症l脱水或透析不当，较少见。脱水或透析不当，较少见。l低钠透析不安全：低血压，肌痉挛，脑水肿，低钠透析不安全：低血压，肌痉挛，脑水肿，失衡综合症。失衡综合症。l缓慢等渗或稍低渗钠液透析。缓慢等渗或稍低渗钠液透析。透析远期并发症22高钠血症脱水或透析不当，较少见。透析远期并发症22（二）肾性骨营养不良（二）肾性骨营养不良lCKDCKD导致矿物质代谢和各种相关激素平衡紊乱，导致矿物质代谢和各种相关激素平衡紊乱，PTHPTH和维生素和维生素D D等多种激素分泌异常。等多种激素分泌异常。l表现：钙磷代谢紊乱、异位钙化、肾性骨病等，表现：钙磷代谢紊乱、异位钙化、肾性骨病等，lCKD-MBDCKD-MBD危害：心血管钙化、心血管患病率及危害：心血管钙化、心血管患病率及死亡率增加。影响患者的生活质量和生存时间。死亡率增加。影响患者的生活质量和生存时间。透析远期并发症23（二）肾性骨营养不良CKD导致矿物质代谢和各种相关激素平衡紊透析远期并发症24透析远期并发症24钙磷代谢紊乱与肾性骨病钙磷代谢紊乱与肾性骨病l高磷血症，钙磷乘积增高和甲旁亢使血管钙化和发生心血管事件高磷血症，钙磷乘积增高和甲旁亢使血管钙化和发生心血管事件的危险性增加。的危险性增加。lMHDMHD患者理想的血磷水平为患者理想的血磷水平为1.13-1.78mmol/L,1.13-1.78mmol/L,血钙血钙2.1-2.1-2.37mmol/L2.37mmol/L，钙磷乘积，钙磷乘积55mg/dl55mg/dl2 2。lPTHPTH、钙和磷都控制在目标范围内，并得以维持，大型血液透析、钙和磷都控制在目标范围内，并得以维持，大型血液透析人群中有人群中有20%20%的死亡是可以避免的。的死亡是可以避免的。lCKD-MBDCKD-MBD表现表现(1)(1)骨转移、矿化、骨量、线性生长或强度异常；骨转移、矿化、骨量、线性生长或强度异常；（2 2）钙、磷、）钙、磷、PTHPTH或维生素或维生素D D代谢异常和（或）血管或其他软组代谢异常和（或）血管或其他软组织钙化。织钙化。透析远期并发症25钙磷代谢紊乱与肾性骨病高磷血症，钙磷乘积增高和甲旁亢使血管钙透析患者的肾性骨营养不良透析患者的肾性骨营养不良1.1.普遍性普遍性2.2.全身性全身性3.3.致残性致残性透析远期并发症26透析患者的肾性骨营养不良透析远期并发症26 继发性甲旁亢的主要危险因素继发性甲旁亢的主要危险因素l透析时间长透析时间长l女性女性l长期高磷血症长期高磷血症透析远期并发症27继发性甲旁亢的主要危险因素透析远期并发症27肾性骨病根据发病机制、病理改变及骨动力肾性骨病根据发病机制、病理改变及骨动力学变化主要分为三种类型学变化主要分为三种类型l高转化型骨病高转化型骨病(最常见最常见)，低转化型骨病，混合型骨病。，低转化型骨病，混合型骨病。l骨活检可以指导临床骨活检可以指导临床,个体化治疗，减少并发症。个体化治疗，减少并发症。lHFHDHFHD能显著降低能显著降低PTHPTH，可改善高转化型肾性骨病的预后。，可改善高转化型肾性骨病的预后。透析远期并发症28肾性骨病根据发病机制、病理改变及骨动力学变化主要分为三种类型治疗原则治疗原则l维持钙磷在正常水平，阻止甲状旁腺肥大；维持钙磷在正常水平，阻止甲状旁腺肥大；l甲旁亢已经出现，活性维生素甲旁亢已经出现，活性维生素D D 抑制抑制PTHPTH分泌。同时防止高钙高分泌。同时防止高钙高 磷的发生。磷的发生。透析远期并发症29治疗原则维持钙磷在正常水平，阻止甲状旁腺肥大；透析远期并发症透析远期并发症30透析远期并发症30透析远期并发症31透析远期并发症31透析远期并发症32透析远期并发症32透析远期并发症33透析远期并发症33三、营养不良三、营养不良lHDHD患者中约患者中约33%33%有轻中度的营养不良，有轻中度的营养不良，6-8%6-8%有有重度营养不良，发生率随透析时间延长年龄增重度营养不良，发生率随透析时间延长年龄增大更突出，营养不良提示患者预后差。大更突出，营养不良提示患者预后差。l尿毒症毒素的蓄积引起厌食和消化道功能障碍，尿毒症毒素的蓄积引起厌食和消化道功能障碍，蛋白质蛋白质-热量摄入不足，透析中营养物质丢失，热量摄入不足，透析中营养物质丢失，体内多种代谢过程失调以及血液透析不良反应体内多种代谢过程失调以及血液透析不良反应等。等。透析远期并发症34三、营养不良HD患者中约33%有轻中度的营养不良，6-8%有营养状况评估营养状况评估lK/DOQIK/DOQI指出，每指出，每3 3个月对营养状况评估。个月对营养状况评估。l评估营养状况的方法评估营养状况的方法 体重、体重指数（体重、体重指数（BMIBMI）、人体测量，各种生化指标，）、人体测量，各种生化指标，饮食调查，蛋白分解率，尿素氮生成率，生物电阻抗，饮食调查，蛋白分解率，尿素氮生成率，生物电阻抗，主观综合营养评估及双能主观综合营养评估及双能 线吸收测定法等。线吸收测定法等。应用几个指标进行连续监测可以提高对营养状况评应用几个指标进行连续监测可以提高对营养状况评估的敏感性和准确性。估的敏感性和准确性。透析远期并发症35营养状况评估K/DOQI指出，每3个月对营养状况评估。透析远干预措施干预措施(1)(1)营养评估和管理。营养评估和管理。(2)(2)关注患者蛋白质和能量摄入。关注患者蛋白质和能量摄入。(3)(3)增加透析剂量，达到充分透析。及时调整干体重。增加透析剂量，达到充分透析。及时调整干体重。(4)(4)生物相容性透析膜，纠正酸中毒，降低蛋白分解率。生物相容性透析膜，纠正酸中毒，降低蛋白分解率。(5)(5)必要时营养支持。必要时营养支持。(5)(5)补充旋肉碱。补充旋肉碱。(7)(7)应用重组人生长激素（应用重组人生长激素（rhGHrhGH）促进蛋白合成。）促进蛋白合成。(8)(8)应用应用EPOEPO使血红蛋白达标。使血红蛋白达标。透析远期并发症36干预措施(1)营养评估和管理。透析远期并发症36四、透析相关淀粉样变四、透析相关淀粉样变 2 2-MG-MG沉积于骨关节周围组织、消化道、沉积于骨关节周围组织、消化道、心脏，引起关节和关节周围组织病变以心脏，引起关节和关节周围组织病变以及器官的损害及器官的损害。透析远期并发症37四、透析相关淀粉样变透析远期并发症37临床表现临床表现l不同程度的大小关节骨骼疼痛，四肢肌肉酸痛，不同程度的大小关节骨骼疼痛，四肢肌肉酸痛，乏力和皮肤瘙痒等，交替或间歇出现踝、肩、乏力和皮肤瘙痒等，交替或间歇出现踝、肩、肘、膝、腕关节疼痛。肘、膝、腕关节疼痛。l急性关节红肿痛、功能障碍，四肢小关节出现急性关节红肿痛、功能障碍，四肢小关节出现1-31-3处响指。处响指。l部分伴有关节、骨骼痛或骨折。部分伴有关节、骨骼痛或骨折。透析远期并发症38临床表现不同程度的大小关节骨骼疼痛，四肢肌肉酸痛，乏力和皮肤透析相关淀粉样变透析相关淀粉样变DRA l大多数病例发生于血液透析大多数病例发生于血液透析5-105-10年之后，有报年之后，有报道血液透析超过道血液透析超过1515年者年者100%100%发生这种并发症。发生这种并发症。l主张早期外科手术松解正中神经压迫，以免造主张早期外科手术松解正中神经压迫，以免造成不可逆的神经肌肉损伤。成不可逆的神经肌肉损伤。透析远期并发症39透析相关淀粉样变DRA大多数病例发生于血液透析5-10年之DRA的预防的预防l生物相容性差的透析膜能激活循环免疫细胞，生物相容性差的透析膜能激活循环免疫细胞，增加增加-MG-MG的生成。的生成。HDFHDF能够清除更多的能够清除更多的-MGMG。l使用合格的反渗水及超纯净水的透析液减少血使用合格的反渗水及超纯净水的透析液减少血液透析过程诱导液透析过程诱导-MG-MG 的生的生 成和增加。成和增加。l肾移植仍是目前中止肾移植仍是目前中止DRADRA发展的发展的 最有效的方法。最有效的方法。透析远期并发症40DRA的预防生物相容性差的透析膜能激活循环免疫细胞，增加诊断诊断（二）组织活检是金指标。受累组织呈高锰酸钾（二）组织活检是金指标。受累组织呈高锰酸钾-刚果红染色和抗刚果红染色和抗2-MG2-MG抗体染色阳性。活检抗体染色阳性。活检示囊性病变中含示囊性病变中含2-MG2-MG样物质。无法早期筛查。样物质。无法早期筛查。（三）（三）X-X-线检查。线检查。透析远期并发症41诊断（二）组织活检是金指标。受累组织呈高锰酸钾-刚果红染色和透析远期并发症42透析远期并发症42透析远期并发症43透析远期并发症43透析远期并发症44透析远期并发症44五、免疫紊乱五、免疫紊乱l严重免疫功能缺陷，尤细胞免疫缺陷。严重免疫功能缺陷，尤细胞免疫缺陷。l结核发病是正常人的结核发病是正常人的6-16倍。肿瘤发病是正常倍。肿瘤发病是正常人的人的1.3-7倍倍。透析远期并发症45五、免疫紊乱严重免疫功能缺陷，尤细胞免疫缺陷。透析远期并发症免疫异常的原因免疫异常的原因l尿毒症毒素尿毒症毒素 l高高PTHPTH、高磷、高磷l高尿酸血症高尿酸血症l营养不良营养不良-炎症反应症（炎症反应症（MICSMICS）l微量元素异常微量元素异常 l水过多水过多l透析液，透析膜，血管通路感染透析液，透析膜，血管通路感染l腹膜透析腹膜透析透析远期并发症46免疫异常的原因尿毒症毒素透析远期并发症46免疫异常相关疾病免疫异常相关疾病l感染性疾病感染性疾病 1.1.普通感染普通感染2.2.结核感染结核感染 肺外，隐匿、缺乏特异性，诊断困肺外，隐匿、缺乏特异性，诊断困难，多发生在透析开始的难，多发生在透析开始的1212月内月内3.3.肿瘤肿瘤4.4.心血管疾病心血管疾病 慢性炎症诱发慢性炎症诱发5.5.高致敏移植受者高致敏移植受者 反复输血血制品，多次妊娠，反复输血血制品，多次妊娠，免疫接种，再次移植，长期血液透析免疫接种，再次移植，长期血液透析透析远期并发症47免疫异常相关疾病感染性疾病透析远期并发症47免疫异常的治疗免疫异常的治疗lEPOl人重组细胞因子人重组细胞因子l营养调节营养调节l中医中药中医中药l免疫球蛋白等免疫球蛋白等透析远期并发症48免疫异常的治疗EPO透析远期并发症48六、感染并发症六、感染并发症l透析患者死亡原因透析患者死亡原因 1.心血管疾病心血管疾病 2.感染感染l易感因素易感因素 1.免疫功能低下免疫功能低下 2.营养不良营养不良 3.老年，合并老年，合并糖尿病，免疫抑制剂，补铁过度，输血制品糖尿病，免疫抑制剂，补铁过度，输血制品4.血管通路，体外循环、生物相容性差、复用、血管通路，体外循环、生物相容性差、复用、透析液污染；透析液污染；5.腹透导管，腹透液，操作。腹透导管，腹透液，操作。透析远期并发症49六、感染并发症透析患者死亡原因透析远期并发症49感染感染l细菌感染：细菌感染：1.血管通路感染，血管通路感染，2.败血症败血症3.泌尿泌尿系感染系感染4.呼吸道感染呼吸道感染l结核感染：主要是肺外结核，淋巴结核结核性结核感染：主要是肺外结核，淋巴结核结核性胸膜炎结核性脑膜炎泌尿系结核骨关节结核肝胸膜炎结核性脑膜炎泌尿系结核骨关节结核肝结核，血型播散常见。异烟肼结核，血型播散常见。异烟肼0.3qd，透析后。，透析后。利福平利福平0.45qd，吡嗪酰胺，吡嗪酰胺40mg/kgtiw，透后。，透后。乙胺丁醇乙胺丁醇25mg/kgtiw，透前，透前4-6h。l病毒感染：乙肝、丙肝、巨细胞病毒、衣原体病毒感染：乙肝、丙肝、巨细胞病毒、衣原体其他其他透析远期并发症50感染细菌感染：1.血管通路感染，2.败血症3.泌尿系感染4.血液透析与肝炎病毒感染血液透析与肝炎病毒感染lMHDMHD患者是肝炎病毒感染的高危人群。患者是肝炎病毒感染的高危人群。l近年来乙型肝炎病毒发生率极大地降低，而丙近年来乙型肝炎病毒发生率极大地降低，而丙型肝炎病毒感染的发生率似有上升趋势。型肝炎病毒感染的发生率似有上升趋势。lMHD MHD 患者除了免疫功能低下易于感染外，还和患者除了免疫功能低下易于感染外，还和输血等因素有关。输血等因素有关。透析远期并发症51血液透析与肝炎病毒感染MHD患者是肝炎病毒感染的高危人群。透肝炎感染途径及预后肝炎感染途径及预后l输血是血透患者输血是血透患者HCVHCV感染的危险因素。感染的危险因素。l血液透析是血液透析是HCVHCV感染的独立危险因素感染的独立危险因素lHCVHCV感染可以造成急性和慢性肝炎。持续或间感染可以造成急性和慢性肝炎。持续或间断的氨基转移酶水平升高。部分慢性丙型肝炎断的氨基转移酶水平升高。部分慢性丙型肝炎患者会出现肝硬化，少数出现肝癌。患者会出现肝硬化，少数出现肝癌。透析远期并发症52肝炎感染途径及预后输血是血透患者HCV感染的危险因素。透析远肝炎感控措施肝炎感控措施l减少输血，提倡使用减少输血，提倡使用EPOEPO；加强对血液制品的筛选；严；加强对血液制品的筛选；严格对献血员的各种检测；格对献血员的各种检测；l严格执行感控措施，规范血液净化操作规程；对于严格执行感控措施，规范血液净化操作规程；对于HCVAb(+)HCVAb(+)患者应检测患者应检测HCV-RNAHCV-RNA，对于，对于HBsAg(+)HBsAg(+)者应检者应检测测HBV-DNA HBV-DNA 及肝功。建议患者和工作人员进行乙肝疫及肝功。建议患者和工作人员进行乙肝疫苗接种。苗接种。l一旦感染一旦感染HBV,HCVHBV,HCV，可用，可用干扰素、拉米夫定或贺普丁干扰素、拉米夫定或贺普丁等药物。等药物。透析远期并发症53肝炎感控措施减少输血，提倡使用EPO；加强对血液制品的筛选；七、消化系统异常七、消化系统异常l口腔、食道口腔、食道l胃十二指肠胃十二指肠l运动功能紊乱运动功能紊乱l激素水平变化：胃泌素升高激素水平变化：胃泌素升高透析远期并发症54七、消化系统异常口腔、食道透析远期并发症54消化系统疾病消化系统疾病l食道病变食道病变l胃炎：返流，胃酸，胃泌素，尿素氮胃炎：返流，胃酸，胃泌素，尿素氮l消化性溃疡：肾功能、血钙低有关消化性溃疡：肾功能、血钙低有关l小肠大肠小肠大肠 缺血梗阻与淀粉样变有关缺血梗阻与淀粉样变有关l消化道出血消化道出血 血小板、血管发育不良、抗血小板、血管发育不良、抗凝、胃肠道炎症、肿瘤、高龄、血管钙化、便凝、胃肠道炎症、肿瘤、高龄、血管钙化、便秘等秘等l胰腺：胰腺炎发病率高。胰腺：胰腺炎发病率高。透析远期并发症55消化系统疾病食道病变透析远期并发症55八、呼吸系统改变八、呼吸系统改变l尿毒症肺水肿，肺钙化、肺纤维化、胸膜炎胸尿毒症肺水肿，肺钙化、肺纤维化、胸膜炎胸腔积液，肺动脉高压、肺淀粉样变等腔积液，肺动脉高压、肺淀粉样变等l肺感染肺感染 G-菌为主，败血症，预防性抗结核治菌为主，败血症，预防性抗结核治疗疗l肺梗塞肺梗塞 l空气栓塞空气栓塞 l肺纤维化肺纤维化透析远期并发症56八、呼吸系统改变尿毒症肺水肿，肺钙化、肺纤维化、胸膜炎胸腔积血液透析对肺的影响血液透析对肺的影响l低氧血症低氧血症 1.1.透析膜生物相容性透析膜生物相容性 2.2.通气不足通气不足 3.3.自主神经功能紊乱自主神经功能紊乱l肺功能明显改善肺功能明显改善 1.1.通气恢复早于弥散。通气恢复早于弥散。2.2.生物相容性好的膜。生物相容性好的膜。透析远期并发症57血液透析对肺的影响低氧血症透析远期并发症57九、血液系统异常九、血液系统异常l贫血、出血、易感染。贫血、出血、易感染。透析远期并发症58九、血液系统异常贫血、出血、易感染。透析远期并发症58肾性贫血肾性贫血-病因病因 EPO EPO绝对与相对不足绝对与相对不足 活动性失血活动性失血 营养不良营养不良 RBC RBC生长抑制因子生长抑制因子 尿毒症毒素尿毒症毒素 继发性甲旁亢继发性甲旁亢 铝中毒铝中毒透析远期并发症59肾性贫血-病因EPO绝对与相对不足透析远期并发症59肾性贫血的诊断肾性贫血的诊断l贫血的诊断贫血的诊断 120g/L,130g/Ll肾性贫血的诊断肾性贫血的诊断 GFR30ml/min，DN 患者患者GFR45ml/min 排除排除CRF以外的贫血原因以外的贫血原因透析远期并发症60肾性贫血的诊断贫血的诊断120g/L,110g/L,Hb110g/L,不大于不大于130g/L,130g/L,个体化个体化lEPOEPO治疗，不良反应：高血压等治疗，不良反应：高血压等l铁剂评估与补充铁剂评估与补充lEPOEPO抵抗抵抗lEPOEPO相关性纯红再障（相关性纯红再障（PRCAPRCA）确诊即停药，必要时输血，免疫抑制剂，血确诊即停药，必要时输血，免疫抑制剂，血浆置换，不推荐换用另一种浆置换，不推荐换用另一种EPOEPO。透析远期并发症61肾性贫血的治疗靶目标Hb110g/L,不大于130g/L,出血凝血异常出血凝血异常l血小板功能低下血小板功能低下l充分透析尿毒症毒素，可预防出血倾向充分透析尿毒症毒素，可预防出血倾向l贫血贫血l易于血栓形成，纤溶活性降低易于血栓形成，纤溶活性降低透析远期并发症62出血凝血异常血小板功能低下透析远期并发症62十、神经精神异常十、神经精神异常-大脑紊乱大脑紊乱l尿毒症脑病尿毒症脑病l失衡综合症失衡综合症l透析性痴呆与铝中毒有关。透析性痴呆与铝中毒有关。lWernickesWernickes脑病脑病 vitB1 vitB1缺乏致急性出血性脑缺乏致急性出血性脑灰质炎。灰质炎。l药物诱发的脑病药物诱发的脑病透析远期并发症63十、神经精神异常-大脑紊乱尿毒症脑病透析远期并发症63神经精神异常神经精神异常-脑血管紊乱脑血管紊乱l高血压脑病高血压脑病lBinswanger脑病脑病l脑血管疾病脑血管疾病l中枢神经系统感染中枢神经系统感染透析远期并发症64神经精神异常-脑血管紊乱高血压脑病透析远期并发症64透析远期并发症培训ppt课件65神经精神异常神经精神异常-精神心理学变化精神心理学变化l透析患者的心理障碍透析患者的心理障碍l反应性精神病反应性精神病透析远期并发症66神经精神异常-精神心理学变化透析患者的心理障碍透析远期并发症十一、皮肤改变十一、皮肤改变l干燥干燥l瘙痒瘙痒l异位钙化异位钙化l迟发型皮肤改变迟发型皮肤改变透析远期并发症67十一、皮肤改变干燥透析远期并发症67皮肤瘙痒危险因素皮肤瘙痒危险因素l男性男性l高尿素氮高尿素氮l高高22微球蛋白微球蛋白l高钙血症高钙血症l高磷血症高磷血症透析远期并发症68皮肤瘙痒危险因素男性透析远期并发症68皮肤瘙痒治疗皮肤瘙痒治疗-无肯定手段无肯定手段l局部涂抹局部涂抹l全身全身 中波紫外线治疗中波紫外线治疗 加巴喷丁，抗组胺药，口服活性炭，免疫调加巴喷丁，抗组胺药，口服活性炭，免疫调 节剂，节剂，EPOEPO，l降钙磷，甲旁亢手术，降钙磷，甲旁亢手术，HD+HP,HDFHD+HP,HDFl肾移植肾移植透析远期并发症69皮肤瘙痒治疗-无肯定手段局部涂抹透析远期并发症69 对护理工作的需求对护理工作的需求透析远期并发症70对护理工作的需求透析远期并发症70一、做好患者的心理护理，保持良好的心一、做好患者的心理护理，保持良好的心理状态理状态l了解疾病的发生、发展特点和全过程，预防、了解疾病的发生、发展特点和全过程，预防、保健知识。正视自己有病，但并不可怕。保健知识。正视自己有病，但并不可怕。l调动患者精神的、情绪的、行为的积调动患者精神的、情绪的、行为的积 极因素，对待疾病战胜疾病。极因素，对待疾病战胜疾病。透析远期并发症71一、做好患者的心理护理，保持良好的心理状态了解疾病的发生、发做好饮食饮水管理、维持机体内环境相对做好饮食饮水管理、维持机体内环境相对平衡平衡l进食蛋白质的指导进食蛋白质的指导l饮食限水、盐的指导饮食限水、盐的指导l饮食限钾、磷的指导饮食限钾、磷的指导透析远期并发症72做好饮食饮水管理、维持机体内环境相对平衡进食蛋白质的指导透析三、劳逸适度、保持良好的生活质量三、劳逸适度、保持良好的生活质量l活动、劳动的量及注意事项活动、劳动的量及注意事项l不提倡保持卧床休息不提倡保持卧床休息透析远期并发症73三、劳逸适度、保持良好的生活质量活动、劳动的量及注意事项透析四、做好保护性护理，预防跌倒、感染事四、做好保护性护理，预防跌倒、感染事件件l肾性骨病跌倒增加，促进了致残致死，防跌倒肾性骨病跌倒增加，促进了致残致死，防跌倒l免疫力低下易发生感染；感染易导致各脏器并免疫力低下易发生感染；感染易导致各脏器并发症的发生，增加死亡率。发症的发生，增加死亡率。l早治疗、休息、充分透析、营养支持、良好的早治疗、休息、充分透析、营养支持、良好的护理。护理。透析远期并发症74四、做好保护性护理，预防跌倒、感染事件肾性骨病跌倒增加，促进五、合理用药五、合理用药l不该用的药不用。不该用的药不用。l该用的药及时应用该用的药及时应用。透析远期并发症75五、合理用药不该用的药不用。透析远期并发症75六、及时检测，个体化方案六、及时检测，个体化方案l体重血压心率心律体重血压心率心律l精神状态、食欲改变精神状态、食欲改变l血生化的检测血生化的检测透析远期并发症76六、及时检测，个体化方案体重血压心率心律透析远期并发症76七、良好的个人卫生状况七、良好的个人卫生状况l卫生状况卫生状况 胃肠道、呼吸道、血管通路等胃肠道、呼吸道、血管通路等l精神状态精神状态l泡脚习惯泡脚习惯透析远期并发症77七、良好的个人卫生状况卫生状况胃肠道、呼吸道、血管通八、透析方式的进展八、透析方式的进展l新增尿毒症毒素的认识新增尿毒症毒素的认识l清除方法的改进清除方法的改进l提高现有净化方式的效率提高现有净化方式的效率l提高净化的生理性提高净化的生理性l保存残肾功能，吸附疗法，药物应用保存残肾功能，吸附疗法，药物应用透析远期并发症78八、透析方式的进展新增尿毒症毒素的认识透析远期并发症78总结总结 随着血液透析技术的不断发展完善，对随着血液透析技术的不断发展完善，对MHDMHD患者的患者的治疗不仅仅是维持生命，更重要的是提高其生命质量，治疗不仅仅是维持生命，更重要的是提高其生命质量，促进患者回归社会。促进患者回归社会。我国我国MHDMHD患者回归社会率还远远低于西方国家，需患者回归社会率还远远低于西方国家，需要全社会成员的关心和全体医务人员共同努力奋斗，要全社会成员的关心和全体医务人员共同努力奋斗，提高血液净化事业的技术水平，有效防治血液透析慢提高血液净化事业的技术水平，有效防治血液透析慢性并发症性并发症。成功的肾移植手术对远期并发症有非常好的疗效，成功的肾移植手术对远期并发症有非常好的疗效，但应评价患者身体状况是否适合肾移植手术。但应评价患者身体状况是否适合肾移植手术。透析远期并发症79总结随着血液透析技术的不断发展完善，对MHD患者