透析相关性骨关节病课件

透析相关性骨关节病透析相关性骨关节病Dialysis Related Osteoarthropathy透析相关性骨关节病透析相关性骨关节病Dialysis Related Oste概述概述n透析相关性骨病透析相关性骨病(dialysis related osteoarthropathy)是慢性透析病人的重要并发症之一。是慢性透析病人的重要并发症之一。n在透析治疗后在透析治疗后45年出现症状，在透析治疗超过年出现症状，在透析治疗超过15年的患者中广泛存在。年的患者中广泛存在。n引起透析相关性骨关节病的因素包括骨关节周围的淀粉样沉积、骨关节周围软组织钙化、铝中毒、引起透析相关性骨关节病的因素包括骨关节周围的淀粉样沉积、骨关节周围软组织钙化、铝中毒、磷酸盐沉积等。磷酸盐沉积等。n目前认为骨关节周围淀粉样沉积是其主要发病原因，将此类病变称为透析相关性淀粉样变骨关节病目前认为骨关节周围淀粉样沉积是其主要发病原因，将此类病变称为透析相关性淀粉样变骨关节病（dialysis related amyloid osteoarthropathy,DRAO）。）。概述透析相关性骨病概述透析相关性骨病(dialysis related ost发病机制发病机制 发病机制尚未完全阐明，目前多认为与以下因素有关：发病机制尚未完全阐明，目前多认为与以下因素有关：n继发甲状旁腺功能亢进继发甲状旁腺功能亢进n2-微球蛋白（微球蛋白（2-MG）沉积沉积n钙、磷代谢紊乱钙、磷代谢紊乱n活性维生素活性维生素D缺乏缺乏n铝中毒铝中毒n慢性代谢性酸中毒慢性代谢性酸中毒发病机制发病机制 发病机制尚未完全阐明，目前多认为与以下因素有关：发病机制尚未完全阐明，目前多认为与以下因素有关：透析相关性骨病透析相关性骨病高转换型骨病高转换型骨病低转换型骨病低转换型骨病混合型骨病混合型骨病2微球蛋白淀粉微球蛋白淀粉样变性骨关节病样变性骨关节病透析相关性骨病高转换型骨病低转换型骨病混合型骨病透析相关性骨病高转换型骨病低转换型骨病混合型骨病2微球蛋白微球蛋白高转换型骨病，高转换型骨病，HTBDn慢性肾衰竭时磷潴留、低血钙与慢性肾衰竭时磷潴留、低血钙与1,25(OH)2D3合成不足刺激甲状旁腺分泌合成不足刺激甲状旁腺分泌PTH，引起继，引起继发性甲状旁腺功能亢进。发性甲状旁腺功能亢进。nPTH与破骨细胞上的与破骨细胞上的PTH受体相互作用刺激破骨细胞数目和活性增加，使骨吸收增加，受体相互作用刺激破骨细胞数目和活性增加，使骨吸收增加，同时骨母细胞性骨样组织与无骨细胞的骨样组织增多，呈破骨和成骨均活跃的高转换型同时骨母细胞性骨样组织与无骨细胞的骨样组织增多，呈破骨和成骨均活跃的高转换型骨病改变。骨病改变。n主要特点是低血钙、高血磷，碱性磷酸酶与主要特点是低血钙、高血磷，碱性磷酸酶与iPTH(全段甲状旁腺素全段甲状旁腺素)和骨钙素升高。和骨钙素升高。n在影像学上表现为骨膜下骨吸收、纤维囊性骨炎（棕色瘤）、骨钙化等。在影像学上表现为骨膜下骨吸收、纤维囊性骨炎（棕色瘤）、骨钙化等。高转换型骨病，高转换型骨病，HTBD慢性肾衰竭时磷潴留、低血钙与慢性肾衰竭时磷潴留、低血钙与1,25(1 M/13Y,可见骨膜下的吸收可见骨膜下的吸收(白色箭头白色箭头)和纵向的中、近端指骨和纵向的中、近端指骨(长箭头长箭头)骨吸收，以与骨内膜骨吸收，以与骨内膜(短箭短箭头头)和软骨下的和软骨下的(黑色箭头黑色箭头)骨吸收骨吸收。2 M/36Y,a图可见骨膜下骨吸收图可见骨膜下骨吸收,b图为甲状旁腺切除两年后图为甲状旁腺切除两年后,较前好转，可见硬化与指末端因骨吸较前好转，可见硬化与指末端因骨吸收变短。收变短。12a2b1 M/13Y,可见骨膜下的吸收可见骨膜下的吸收(白色箭头白色箭头)和纵向的中、近和纵向的中、近透析相关性骨关节病课件透析相关性骨关节病课件可见椎体的多发硬化。可见椎体的多发硬化。可见椎体的多发硬化。可见椎体的多发硬化。M/52Y，可见左髋关节周围软组织内多，可见左髋关节周围软组织内多发钙化。发钙化。M/52Y，可见左髋关节周围软组织内多发钙化。，可见左髋关节周围软组织内多发钙化。低转换型骨病，低转换型骨病，LTBDn透析液中铝含量透析液中铝含量10g/L，导致高铝血症，铝在骨组织中沉积并与骨胶原蛋白结合，干，导致高铝血症，铝在骨组织中沉积并与骨胶原蛋白结合，干扰了骨的正常矿化，使骨细胞与破骨细胞减少和活性降低，导致骨矿化率和形成率降低。扰了骨的正常矿化，使骨细胞与破骨细胞减少和活性降低，导致骨矿化率和形成率降低。铝中毒性骨病约占低转换型骨病的铝中毒性骨病约占低转换型骨病的1/3。生化检查血钙正常，血磷升高，而骨钙素与血。生化检查血钙正常，血磷升高，而骨钙素与血iPTH多正常或降低。多正常或降低。n2/3的低转换型骨病与铝中毒无关，包括再生不良骨病和骨软化症。其中再生不良骨病的低转换型骨病与铝中毒无关，包括再生不良骨病和骨软化症。其中再生不良骨病的发生可能与透析液中钙含量高，抑制的发生可能与透析液中钙含量高，抑制PTH分泌，导致骨转换率降低有关；骨软化症则分泌，导致骨转换率降低有关；骨软化症则是由于活性维生素是由于活性维生素D缺乏引起肠钙吸收减少，从而骨钙沉积减少，骨基质矿化减慢。再缺乏引起肠钙吸收减少，从而骨钙沉积减少，骨基质矿化减慢。再生不良骨病与骨软化症特点是血维生素生不良骨病与骨软化症特点是血维生素D水平低、血磷高，而血水平低、血磷高，而血PTH低。骨低。骨X线主要表线主要表现为假骨折线。现为假骨折线。低转换型骨病，低转换型骨病，LTBD透析液中铝含量透析液中铝含量10g/L，导致高铝，导致高铝F/45，可见左侧耻骨与右侧股骨颈的假骨折线。双侧髋关节内陷，骨盆呈，可见左侧耻骨与右侧股骨颈的假骨折线。双侧髋关节内陷，骨盆呈鸡心状。鸡心状。F/45，可见左侧耻骨与右侧股骨颈的假骨折线。双侧髋关节内陷，可见左侧耻骨与右侧股骨颈的假骨折线。双侧髋关节内陷混合型骨病，混合型骨病，MUOn指既有高转换型骨病，又有低转换型骨病。即既有继发性甲状旁腺功能亢进骨病又有骨指既有高转换型骨病，又有低转换型骨病。即既有继发性甲状旁腺功能亢进骨病又有骨软化症，特点为软化症，特点为PTH和碱性磷酸酶皆升高。和碱性磷酸酶皆升高。混合型骨病，混合型骨病，MUO指既有高转换型骨病，又有低转换型骨病。即既指既有高转换型骨病，又有低转换型骨病。即既2-微球蛋白淀粉样变性骨关节病，微球蛋白淀粉样变性骨关节病，DRAOn正常人机体每日生成正常人机体每日生成2-微球蛋白微球蛋白150200mg，能被肾小球滤过，并在肾小管内被代谢，能被肾小球滤过，并在肾小管内被代谢掉。掉。n一般血液透析只能清除小分子物质，而一般血液透析只能清除小分子物质，而2-微球蛋白分子量为微球蛋白分子量为11800，为小分子蛋白，透，为小分子蛋白，透析不能有效清除，所以病人血清析不能有效清除，所以病人血清2-微球蛋白上升，约为正常人的微球蛋白上升，约为正常人的4060倍。倍。n血中高浓度血中高浓度2-微球蛋白与胶原组织结合，选择性沉积于骨、关节和肌腱处，形成以微球蛋白与胶原组织结合，选择性沉积于骨、关节和肌腱处，形成以2-微球蛋白为主要成份的淀粉样纤维，引起腕管综合征、慢性骨关节病、囊性骨损害与病微球蛋白为主要成份的淀粉样纤维，引起腕管综合征、慢性骨关节病、囊性骨损害与病理性骨折以与破坏性脊柱关节病。理性骨折以与破坏性脊柱关节病。2-微球蛋白淀粉样变性骨关节病，微球蛋白淀粉样变性骨关节病，DRAO正常人机体每日生成正常人机体每日生成DRAO腕管综合征腕管综合征n腕管综合征（腕管综合征（carpal tunnel syndrome）是透析相关性淀粉样变的早期表现。）是透析相关性淀粉样变的早期表现。n2-微球蛋白淀粉样物质沉积在腕管内的腱鞘、滑膜、屈肌腱和屈肌韧带中微球蛋白淀粉样物质沉积在腕管内的腱鞘、滑膜、屈肌腱和屈肌韧带中造成腕管造成腕管管腔相对狭小，腕内压上升，正中神经受压管腔相对狭小，腕内压上升，正中神经受压正中神经支配部位的手痛、麻木、感觉迟正中神经支配部位的手痛、麻木、感觉迟钝、鱼际肌萎缩钝、鱼际肌萎缩 和功能障碍。和功能障碍。n主要表现为滑膜、韧带与肌腱增厚，腕骨侵蚀性骨主要表现为滑膜、韧带与肌腱增厚，腕骨侵蚀性骨 破坏。破坏。DRAO腕管综合征腕管综合征（腕管综合征腕管综合征（carpal tunnel DRAO慢性骨关节病慢性骨关节病n在长期血液透析的患者中常出现骨关节病，以慢性关节疼痛为突出首发症状，主要累与在长期血液透析的患者中常出现骨关节病，以慢性关节疼痛为突出首发症状，主要累与肩关节，多为双侧性。肩关节，多为双侧性。nDRAO患者中患者中80%有肩关节疼痛和僵硬，约有肩关节疼痛和僵硬，约1/3患者在透析时疼痛加重患者在透析时疼痛加重。n淀粉样物质沉积于旋肌腱鞘和滑膜，导致关节活动度减低。淀粉样物质沉积于旋肌腱鞘和滑膜，导致关节活动度减低。n此外，还可累与腰、肘、踝与指关节，表现为慢性关节肿胀。此外，还可累与腰、肘、踝与指关节，表现为慢性关节肿胀。DRAO慢性骨关节病在长期血液透析的患者中常出现骨关节病，慢性骨关节病在长期血液透析的患者中常出现骨关节病，透析相关性骨关节病课件透析相关性骨关节病课件DRAO囊性骨损害和病理性骨折囊性骨损害和病理性骨折n囊性骨损害为多发性软骨下溶骨性改变，或关节侵蚀性改变，是最主要的放射学表现。囊性骨损害为多发性软骨下溶骨性改变，或关节侵蚀性改变，是最主要的放射学表现。n通常发生在透析通常发生在透析516年的患者。年的患者。n绝大多数发生于滑膜关节附近，并常累与邻近关节囊和韧带，髋、腕和肩关节是最常见绝大多数发生于滑膜关节附近，并常累与邻近关节囊和韧带，髋、腕和肩关节是最常见的受累部位。的受累部位。DRAO囊性骨损害和病理性骨折囊性骨损害为多发性软骨下溶骨囊性骨损害和病理性骨折囊性骨损害为多发性软骨下溶骨F/78，左侧，左侧X线片可见股骨头溶骨性病变，右侧线片可见股骨头溶骨性病变，右侧CT图像证实了这一影像学诊断，并可见左侧耻骨图像证实了这一影像学诊断，并可见左侧耻骨（直箭头）右侧坐骨相似溶骨性病变（弯箭）。（直箭头）右侧坐骨相似溶骨性病变（弯箭）。F/78，左侧，左侧X线片可见股骨头溶骨性病变，右侧线片可见股骨头溶骨性病变，右侧CT图像证实了图像证实了可见淀粉样沉积导致的囊性骨损害与病理可见淀粉样沉积导致的囊性骨损害与病理性骨折。性骨折。可见淀粉样沉积导致的囊性骨损害与病理性骨折。可见淀粉样沉积导致的囊性骨损害与病理性骨折。F/62，可见股骨头囊性骨病变与外，可见股骨头囊性骨病变与外上缘病理性骨折。上缘病理性骨折。F/62，可见股骨头囊性骨病变与外上缘病理性骨折。，可见股骨头囊性骨病变与外上缘病理性骨折。DRAO破坏性脊柱关节病破坏性脊柱关节病n破坏性脊柱关节病多发生在透析破坏性脊柱关节病多发生在透析10年之后，主要累与颈椎。年之后，主要累与颈椎。n病变特点为多发性进展迅速的椎间隙变窄并伴有邻近椎板受侵蚀致骨质破坏。病变特点为多发性进展迅速的椎间隙变窄并伴有邻近椎板受侵蚀致骨质破坏。n部分病例可见脊椎移位、脊髓脊神经根病、脊髓受压等神经系统并发症。部分病例可见脊椎移位、脊髓脊神经根病、脊髓受压等神经系统并发症。DRAO破坏性脊柱关节病破坏性脊柱关节病多发生在透析破坏性脊柱关节病破坏性脊柱关节病多发生在透析10年年F/47，终末期肾病患者，血液透析，终末期肾病患者，血液透析13年，下年，下颈椎的椎体前缘可见骨质侵蚀性破坏与终板缘颈椎的椎体前缘可见骨质侵蚀性破坏与终板缘的骨质硬化。的骨质硬化。F/47，终末期肾病患者，血液透析，终末期肾病患者，血液透析13年，下颈椎的椎体前缘可年，下颈椎的椎体前缘可F/52，多囊肾患者，血液透析，多囊肾患者，血液透析12年，右年，右侧寰枢关节间隙明显狭窄，可见侵蚀性侧寰枢关节间隙明显狭窄，可见侵蚀性关节炎。关节炎。F/52，多囊肾患者，血液透析，多囊肾患者，血液透析12年，右侧寰枢关节间隙明显狭年，右侧寰枢关节间隙明显狭临床表现临床表现n非特异性表现：常有皮肤瘙痒，广泛的骨与关节疼痛，近端肌无力和复发性骨折；骨骼畸形；转移非特异性表现：常有皮肤瘙痒，广泛的骨与关节疼痛，近端肌无力和复发性骨折；骨骼畸形；转移性钙化引起的钙化性关节周围炎；性钙化引起的钙化性关节周围炎；n铝中毒性骨病铝中毒性骨病n透析相关性淀粉样变性骨关节病，透析相关性淀粉样变性骨关节病，2-微球蛋白可沉积在全身各个部位，累与心、肝、脾、肺、血微球蛋白可沉积在全身各个部位，累与心、肝、脾、肺、血管和皮肤等多发组织，引起骨骼肌肉的病变与心力衰竭、胃肠道出血、穿孔等并发症。管和皮肤等多发组织，引起骨骼肌肉的病变与心力衰竭、胃肠道出血、穿孔等并发症。临床表现非特异性表现：常有皮肤瘙痒，广泛的骨与关节疼痛，近端临床表现非特异性表现：常有皮肤瘙痒，广泛的骨与关节疼痛，近端治疗与预后治疗与预后n高转换型骨病：降低血磷、纠正低血钙。高转换型骨病：降低血磷、纠正低血钙。n低转换型骨病：纠正铝中毒、补充维生素低转换型骨病：纠正铝中毒、补充维生素D。n2-微球蛋白淀粉变性骨关节病：增加微球蛋白淀粉变性骨关节病：增加2-微球蛋白的清除，腕管综合征主要早期手术，负重关节的微球蛋白的清除，腕管综合征主要早期手术，负重关节的破坏性病变可行关节置换术，伴有神经或脊髓压迫的脊椎移位需行融合矫正手术。破坏性病变可行关节置换术，伴有神经或脊髓压迫的脊椎移位需行融合矫正手术。n肾移植肾移植治疗与预后高转换型骨病：降低血磷、纠正低血钙。治疗与预后高转换型骨病：降低血磷、纠正低血钙。