透析患者贫血治疗达标管理学习课件

透析患者贫血治疗达标管理透析患者贫血治疗达标管理1中国透析患者贫血现状及危害2国内外指南对CKD透析患者贫血治疗的推荐目录3合理治疗达标获益1中国透析患者贫血现状及危害2国内外指南对CKD透析患者贫血1中国透析患者贫血现状及危害2国内外指南对CKD透析患者贫血治疗的推荐目录3合理治疗达标获益1中国透析患者贫血现状及危害2国内外指南对CKD透析患者贫血1.ZhangL,etal.Lancet.2012Mar3;379(9818)815-22.2.StaufferME,etal.PLoSOne.2014Jan2;9(1)e84943.中国与美国CKD患病率相近且均较高中国一项纳入47204例CKD患者的大型横断面调查发现，中国CKD患病率为10.8%，据此估计，中国成人人群中有1.2亿CKD患者1CKD患病率（%）美国一项大型横断面研究纳入12077例CKD患者的国家健康和营养调查报告进行分析，发现美国CKD患病率为14%，据此估计美国有3140万CKD患者21.ZhangL,etal.Lancet.2012M（%）P P0.0010.001中国（N=845）大型横断面调查发现CKD非透析患者贫血发生率52.05%，CKD透析患者贫血发生率为98.24%（P P0.0010.001)，血透（HD）组贫血患病率较腹透组（PD）组略高（P P0.05)0.05)透析患者贫血患病率高达95%以上林攀,等.复旦学报(医学版),2009,36(5):562-565.HD组PD组02040608010012010089.36HD组和PD组贫血患病率（%）P P0.050.05（%）P0.001中国（N=845）大型横断面调查发现C机构百分位95th75th50th25th5th中国透析患者血红蛋白水平低中国有21%的透析患者Hb水平9g/dL，而日本和北美分别仅有10.3%和2.7%研究背景：本研究分析了DOPPS研究的中国患者的Hb分布及贫血相关治疗，并且将数据与日本和北美的DOPPS数据对比DOPPS：透析预后和治疗模式研究LiZuoetal.BloodPurif.2016;42(1):3343.Hb9g/dl患者占比机构百分位（%）01040203050中国日本北美机构数=病例数=45591561,3501,5714,944机构中国透析患者血红蛋白水平低中国有21%的透析患者Hb水平中国透析患者Hb在10-12 g/dL范围内低中国仅有41.7%的透析患者Hb水平为10-12g/dL，而日本和北美分别有58.5%和60.4%研究背景：本研究分析了DOPPS研究的中国患者的Hb分布及贫血相关治疗，并且将数据与日本和北美的DOPPS数据对比LiZuoetal.BloodPurif.2016;42(1):3343.Hb（g/dL）中国透析患者Hb在10-12g/dL范围内低中国仅有41.低Hb水平透析患者死亡率上升与Hb水平达10.5-11g/dL的血透患者相比，Hb水平9g/dL死亡风险上升90%（HR1.90，95%CI1.50-2.40），Hb水平在9-9.5g/dL和9.5-10g/dL死亡风险亦上升研究背景：本研究纳入6,133例血透患者，收集了他们连续6个月的Hb和EPO治疗数据，并在接下来6个月的随访中观察他们的死亡率。分析了Hb水平和EPO剂量变化与死亡率之间的关系BrianD.Bradburyetal.ClinJAmSocNephrol2009;(4):630637,doi:10.2215/CJN.03580708与Hb在10.5-11g/dL患者相比死亡HR低Hb水平透析患者死亡率上升与Hb水平达10.5-11g/低Hb水平透析患者左室肥大风险上升与Hb11.0g/dL的血透患者相比，Hb8.9g/dL和Hb在9.0-9.9g/dL范围的患者LVMI显著上升，LVEF显著下降（p至少0.05）研究背景：本回溯性研究纳入203例初始血透患者，收集了他们至少连续2年的Hb和开始血透时的心超数据。根据他们Hb的平均水平，患者被分为8.9g/dL，9.0-9.9g/dL，10-10.9g/dL和11.0g/dL组*LVEF：左室射血分数，LVMI：左室质量指数MichioKuwaharaetal.ClinExpNephrol,2011;15:121125.LVMI（g/m2）*vs11.0g/dL，p0.05*vs11.0g/dL，p0.05LVEF（%）低Hb水平透析患者左室肥大风险上升与Hb11.0g/dL低Hb水平非透析患者肾功能下降更快在为期3年的随访中，与Hb维持在11.0-13.0g/dL的透析前患者相比，Hb维持在9.0-11.0g/dL组肾功能保留比率显著下降（19.1%vs31.0%，p=0.012）研究背景：本回溯性研究纳入先前的一项RCT的321例CKD贫血患者（基线Hb10g/dL），他们被随机分为Hb9.0-11.0g/dL组和Hb11.0-13.0g/dL组，比较两组患者的肾功能状况*RCT：随机对照试验。TadaoAkizawaetal.TherApherDial2015Oct;19(5),DOI10.1007/s10157-015-1225-9肾脏保留率的Laplan-Meier曲线（%）Hb11.0-13.0g/dL组Hb9.0-11.0g/dL组时间（周）1008060402000163248648096112128144p=0.012低Hb水平非透析患者肾功能下降更快在为期3年的随访中，与HbCKD合并贫血患者生活质量显著下降与CKD正常患者相比，合并贫血患者的SF-36项评分体能、角色心理状况以及SF-12项评分的生理部分和心理部分均显著下降研究背景：本研究纳入69例成年CKD患者，患者根据WHO标准被分为贫血组（成年男Hb13g/dL；成年女性12g/dL），测量了他们的KDQOL-SF-36问卷评分以及SF-12问卷评分，并且收集了他们的血指标和炎症指标数据。研究评估了患者的贫血状况和他们的生活质量评分之间的关系*KDQOL：肾脏疾病生活治疗；SF：简易格式；CKD：慢性肾脏疾病FaragYMetal.ClinNephrol,2011Jun;75(6):524-33.CKD合并贫血患者生活质量显著下降与CKD正常患者相比，合并1中国透析患者贫血现状及危害2国内外指南对CKD透析患者贫血治疗的推荐目录3合理治疗达标获益1中国透析患者贫血现状及危害2国内外指南对CKD透析患者贫血2012年KDIGO指南推荐KidneyDisease:ImprovingGlobalOutcomes(KDIGO)AnemiaWorkGroup.KidneyInternational,2012;Suppl:279335.对于成年CKD5期透析患者，建议ESA治疗目的在于避免Hb水平降至9.0g/dL以下，因此当Hb在9.0-10.0 g/dL时开始ESA治疗。（2级推荐，B类证据）总的来说，我们推荐ESA治疗Hb目标值应在11.5g/dL以下。（2级推荐，C类证据）在所有成年患者中，我们推荐ESA治疗不有意将Hb提升至13g/dL以上。（1级推荐，A类证据）2012年KDIGO指南推荐KidneyDisease:2014中国专家共识推荐中国医师协会肾内科医师分会肾性贫血诊断和治疗共识专家组。肾性贫血诊断与治疗中国专家共识（2014修订版）。中华肾脏病杂志，20142.治疗时机（1）血红蛋白100g/L的非透析成人CKD患者，根据血红蛋白水平下降程度、前期铁剂治疗反应、输血风险、ESAs治疗风险及是否存在贫血相关症状，个体化权衡和决策是否应用ESAs（2）由于成人透析患者血红蛋白下降速度比非透析患者快，建议血红蛋白100g/L时即开始ESAs治疗3.治疗靶目标（1）血红蛋白110g/L，但不推荐130g/L以上2014中国专家共识推荐中国医师协会肾内科医师分会肾性贫血诊2017RA指南推荐RenalAssociationClinicalPracticeGuidelineAnaemiaofChronicKidneyDiseaseJune2017指南3.3-贫血ESA治疗-Hb目标：我们推荐行ESA治疗的CKD患者Hb目标范围在：10-12 g/dL，对于成年人、青少年和年龄2岁及以上的儿童（2B）9.5-11.5g/dL，对于2岁以下儿童来说（由该年龄他们的正常下限Hb决定）（2B）2017RA指南推荐RenalAssociationCl综合国内外指南，推荐Hb达标值为11-12 g/dLKDIGO指南：p9-10 g/dL开始ESA治疗pHb目标值在11.5 g/dL以下p推荐避免Hb超过13 g/dL欧洲RA指南：pHb目标值在10-12 g/dL中国专家共识：pHb目标值11 g/dL，但不推荐超过13 g/dL推荐Hb目标值11-12 g/dL综合国内外指南，推荐Hb达标值为11-12g/dLKDIG铁剂治疗指征中国医师协会肾内科医师分会肾性贫血诊断和治疗共识专家组.中华肾脏病杂志.2014;30(9):712-716.推荐尝试使用静脉铁剂治疗；血液透析患者起始应优先选择静脉途径补铁（在CKD非透析（ND）患者中，或可尝试进行为期13个月的口服铁剂治疗，若无效可以改用静脉铁剂治疗）对于未接受铁剂或ESAs治疗的成年CKD贫血患者转铁蛋白饱和度（TSAT）30%且铁蛋白500g/L对于已接受ESAs治疗但尚未接受铁剂治疗的成年CKD贫血患者转铁蛋白饱和度（TSAT）30%且铁蛋白500g/L；且需要提高血红蛋白水平或希望减少ESAs剂量铁剂治疗指征中国医师协会肾内科医师分会肾性贫血诊断和治疗共识网织红细胞计数1865年德国神经学家WilhelmHeinrichErb（1840-1921）首先描述了网织红细胞，但其描述存在局限性20世纪初美国的细菌学家TheobaldSmith网织红细胞是年轻的红细胞20世纪中期生化特征和网织红细胞研究日趋成熟网织红细胞计数1865年20世纪初20世纪中期网织红细胞是红细胞的未成熟阶段网织红细胞的寿命远短于红细胞，在铁缺乏早期时CHr即下降，故被认为是功能性铁缺乏和缺铁性贫血的早期、敏感、有价值的指标，目前临床上还未标准化未成熟网织红细胞分数（IRF），反映了红细胞生成活性。骨髓移植，红细胞生成刺激剂治疗或化疗后骨髓恢复后几天内IRF增加网状细胞血红蛋白含量是骨髓铁形态的时间指标，反映了铁与红细胞生成之间的平衡。然而，在遗传小红细胞存在的情况下评估铁充足性是不合适的在评估和监测贫血症时，网织红细胞体积具有与网织红细胞血红蛋白含量相似的临床效用。ChristinaE,etal.BloodReviews.2010.24:3947.NurkoS.CleveClinJMed.2006;73(3):289-97.Pivaetal.2015ClinicalUtilityofReticulocyteParameters多能干细胞早期红系集落生成细胞红系集落生成细胞 原红细胞网织红细胞红细胞成红血细胞网织红细胞是红细胞的未成熟阶段网织红细胞的寿命远短于红细胞，1中国透析患者贫血现状及危害2国内外指南对CKD透析患者贫血治疗的推荐目录3合理治疗达标获益1中国透析患者贫血现状及危害2国内外指南对CKD透析患者贫血CKD患者贫血由多种诱因引起JodieL.Babittetal.JAmSocNephrol,2012;23:16314.炎症肝脏EPO生成减少尿素类抑制剂ESA摄入铁剂摄入失血红细胞骨髓巨噬细胞十二指肠肾清除率下降肾脏红细胞寿命下降铁调素铁CKD患者贫血由多种诱因引起JodieL.BabittCKD患者肾脏EPC减少导致EPO生成减少CKD患者肾组织纤维化，EPC细胞减少，因此血浆EPO水平下降补充外源性EPO可以有效治疗CKD肾性贫血KouryMJ,etal.NatRevNephrol.2015;11(7):394-410.*EPC：促红细胞生长素分泌细胞；EPO：促红细胞生长素正常小管上皮细胞正常肾脏非EPO生成间质细胞肌成纤维细胞转分化肌成纤维细胞胶原受损肾小管上皮肝脏EPO血浆EPOCKD患者肾脏EPC减少导致EPO生成减少CKD患者肾组织纤血液透析患者多种因素易导致铁缺乏网状内皮巨噬细胞网状内皮巨噬细胞抑制铁的释放，造成功能性缺铁转铁蛋白铁摄入不足肠道铁吸收减少转铁蛋白向骨髓运输铁的能力下降1.TongEM,etal.2001;21(2):190-203.2.NurkoS.CleveClinJMed.2006;73(3):289-97.血液透析患者由于透析、反复采血等原因每年丢失3-5g铁1是普通人群的10-20倍，造成绝对性缺铁2血液透析患者多种因素易导致铁缺乏网状内皮巨噬细胞网状内皮巨噬肾性贫血的常见治疗方案ESA(红细胞生产刺激因子）铁剂治疗（静脉、口服）肾性贫血的常见治疗方案ESA铁剂治疗促红细胞生成素EPO是目前治疗慢性肾病（CKD）贫血和非骨髓恶性肿瘤化疗后贫血的主要手段rhEPO主要适应症rhEPO主要生理功能rhEPO上市产品促红细胞生成剂（ESA）是目前治疗CKD贫血和非骨髓恶性肿瘤化疗后贫血的主要手段；EPO是ESA的一种，也是目前唯一一类用于治疗贫血的ESA药品。因其替代了传统输血治疗贫血而迅速普及目前，全球共上市了2代EPO药品，分别为常规EPO和长效EPO促红细胞生成素EPO是目前治疗慢性肾病（CKD）贫血和非骨髓铁剂疗法中，新一代蔗糖铁注射疗法是缺铁性贫血的主要治疗手段缺铁性贫血（IDA）是最常见的贫血症状，也是因营养缺乏而导致的身体疾病之一；同时又是其他疾病（包括CKD、癌症、胃肠疾病）的常见并发症蔗糖铁注射液凭借良好的治疗优势，在临床上的认可度逐渐提高，应用也越来越广泛铁剂疗法中，新一代蔗糖铁注射疗法是缺铁性贫血的主要治疗手段缺epo铁透析患者贫血治疗受多种因素影响炎症、感染甲旁腺素升高反复腹膜炎发作透析不充分氧化应激糖肾epo铁透析患者贫血治疗受多种因素影响炎症、感染甲旁腺素升高中国患者ESAs治疗上限中位剂量为10,000 IU/周中国患者ESA治疗的上限中位剂量为10,000IU/周（4,000-19,000IU/周），而美国为60,000IU/周（25,000-84,000IU/周）研究背景：本研究分析了DOPPS研究的中国患者的Hb分布及贫血相关治疗，并且将数据与北美的DOPPS数据对比LiZuoetal.BloodPurif,2016;42:3343.注：数据为中位数（范围）中国患者ESAs治疗上限中位剂量为10,000IU/周中国透析患者Hb达标EPO剂量在10,000 IU/周左右Hb在11-12g/dL的血透患者EPO平均周剂量（7,011.90853.68IU），Hb12g/dL的ESA平均周剂量（9,230.771,512.43IU）。与Hb11g/dL的患者的ESA剂量有明显差异（p0.01）研究背景：本研究纳入257例血透患者，按Hb水平将他们分为9g/dL（n=58），9-11g/dL（n=76），11-12g/dL（n=84）和12g/dL（n=39）。并且分析了他们的Hb水平与ESA用量的关系侯新艳等.临床肾脏病杂志，2016年12月；16（12）：718-22.p0.01透析患者Hb达标EPO剂量在10,000IU/周左右Hb在透析患者Hb目标维持在11.2 g/dL时ESAs的周剂量在10,000 IU/周左右虽然研究开始时低ESA与高ESA治疗组的剂量是不同的，但当两组的Hb目标均为9.5-12.5g/dL时，最终Hb平均值均为11.2 g/dL，ESA维持治疗剂量亦趋于接近，都在10,000 IU/周左右（低vs高剂量组平均剂量：8,770vs10,337IU/周）研究背景：本研究纳入656例贫血血透患者，他们随机分别接受初始低剂量ESA治疗（4,000IU/周，n=324）或初始高剂量ESA治疗（18,000IU/周，n=332）。在为期1年的实验阶段，若他们的Hb水平超出安全范围（9.5-12.5g/dL），将引起25%的ESA减量ValeriaSaglimbeneetal.PLoSONE,2017;doi:10.1371/journal.pone.0172735.初始高剂量组初始低剂量组Hb(g/dL)月份12.51211.51110.5109.5024681012初始高剂量组初始低剂量组ESA剂量（IU/周）月份200001600012000800040000024681012透析患者Hb目标维持在11.2g/dL时ESAs的周剂量在静脉注射蔗糖铁可有效改善非透析CKD患者贫血状态MacdougallIC.SeminNephrol.2016Mar;36(2)99-104.纳入60例伴贫血的非透析CKD患者进行一项前瞻性的队列研究，所有患者每月均静脉注射蔗糖铁200mg，且不联合ESAs治疗，试验为期12个月，观察结果（%）基线12个月后SF100ng/mLSF100ng/mL及TSAT20%结果显示，静脉注射蔗糖铁可有效改善非透析CKD患者贫血状态达到治疗目标患者占比静脉注射蔗糖铁可有效改善非透析CKD患者贫血状态Macdo(%)P=0.001静脉组贫血改善有效率明显高于口服组一项纳入90例血液透析患者的前瞻性、半随机对照试验，患者接受静脉组蔗糖铁联合EPO治疗（n=45）和口服组琥珀酸亚铁联合EPO治疗(n=45)，以评价静脉蔗糖铁的有效性AdhikaryL,etal.JNMAJNepalMedAssoc.2011Jul-Sep;51(183):133-6.结果显示，蔗糖铁+EPO组达到主要终点(Hb增加1g/dL)患者比例显著高于口服铁剂组治疗后Hb增加1g/dL患者比例(%)P=0.001静脉组贫血改善有效率明显75岁以下患者Hb在1112g/dL死亡风险最低研究背景：本研究纳入3,341例日本DOPPS研究第3期和第4期透析患者，中位随访时间为2.64年，将纳入患者以75岁为截点分为两组，比较了他们的Hb水平、生存率与年龄的关系,研究的首要结局为死亡事件发生率NorioHanafusaetal.NephrolDialTransplant,2014;29:231626.不同Hb分层的死亡HRHb12g/dL11g/dLHb12g/dL10g/dLHb11g/dL9g/dLHb10g/dLHb9g/dLHR95%CIHR95%CI1.341.01-1.781.030.80-1.311.00ref1.421.13-1.803.412.70-4.301.260.86-1.851.050.79-1.401.00ref0.930.71-1.221.951.49-2.55HRHR0.11.010.075岁0.11.010.075岁75岁以下患者Hb在1112g/dL死亡风险最低研究背景：透析患者Hb维持在10-11 g/dL可降低住院率与Hb维持在10-11g/dL75%的患者相比，75%维持率的患者住院风险显著下降（p=0.018)研究背景：本研究纳入266例维持性血透患者，按2:1的比例随机分为干预组（Hb目标值10-11g/dL，n=176）和非干预组（常规治疗，n=90）。并对他们进行了为期40个月的随访。根据他们在研究中Hb维持在10.0-11.0g/dL目标范围的比例，以75%为截点，分为较高Hb维持组（维持75%，n=123）和较低Hb维持组（维持75%，n=75）。研究比较了他们的住院率、Hb和铁指标等TakahiroKuraganoetal.IntJArtifOrgans2014;37(12):865-74.75%组75%组住院率（%）月份100806040200010203040p=0.018（秩和检验）透析患者Hb维持在10-11g/dL可降低住院率与Hb维持Akizawa等：Hb目标在11-13 g/dL改善透析前患者生活质量和心功能与Hb目标为9.0-11.0g/dL透析前患者相比，Hb目标为11.0-13.0g/dL组SF-36项评分活力评分显著上升（p=0.025），左室质量指数显著下降（p=0.009）研究背景：本研究纳入321例CKD贫血患者（基线Hb10g/dL），本研究比较了1年内两组患者的生活质量和心功能改变AkizawaTetal.TherApherDial2011;15:43140Hb11.0-13.0g/dL组（n=111）Hb9.0-11.0g/dL组（n=95）SF-36活力评分自基线改变量0286410Hb11.0-13.0g/dL组-8-2-4-6p=0.025Hb9.0-11.0g/dL组左室质量指数自基线改变量（g/ml）051015-15-5-10注：数据为平均值（95%CI）p=0.009注：数据为平均值（95%CI）Akizawa等：Hb目标在11-13g/dL改善透析前EPO显著降低透析患者输血率Co-JET研究：一项多中心、前瞻性、队列试验纳入3261例预透析CKD患者，分为rHuEPO治疗组（n=2275）与非治疗组（n=986），同时进行透析治疗，结果显示，与非治疗组相比，rHuEPO组透析治疗后一个月内接受输血的患者占比显著更低WatanabeY,etal.TherApherDial.2016Dec;20(6)598-607.患者占比（%）P0.0001两组需输血治疗患者占比7.1%12.4%EPO显著降低透析患者输血率Co-JET研究：一项多中心、前所有CKD患者均应进行Hb检测G3a-G3b至少每年检测1次G4-G5至少每年检测2次无贫血史有贫血史无论是否接受ESAs治疗，至少每3个月检测1次，G5血透患者每月检测1次Hb10g/dLyes非透析患者综合评估Hb下降程度、ESA治疗风险、贫血合并症状等决定是否启动ESA治疗。yes透析患者启动ESA治疗no部分患者Hb高于10g/dL时开始ESA治疗能改善生活质量，所以需个体化治疗初始剂量建议为50-100IU/kg,每周3次或10000IU每周1次，皮下或静脉给药维持治疗Hb靶目标11-12g/dL，不应超过13g/dL。非透析患者至少每3个月检测1次透析患者至少每月检测1次未达到目标值，可将EPO剂量增加每次20IU/kg,或10000IU每2周3次KDOQI20122014版中国肾性贫血专家共识所有CKD患者均应进行Hb检测G3a-G3bG4-G5 无贫血总结中国透析患者贫血率高，贫血对透析患者预后有不利影响，且并发症风险上升各国指南推荐透析患者Hb目标范围为11-12g/dL；实现该靶目标的EPO有效周剂量为10000IUESA可维持Hb水平、降低透析患者心血管事件风险，是透析患者贫血管理的安全、有效选择总结中国透析患者贫血率高，贫血对透析患者预后有不利影响，且并谢谢大家谢谢大家