连续性血液净化技术及护理课件

肾脏系统监测及连续性血液净化肾脏系统监测及连续性血液净化 在急危重症中的应用在急危重症中的应用肾脏系统监测及连续性血液净化 在急危重症1泌尿系统的组成l l肾脏和输尿管肾脏和输尿管l l 称为上尿路称为上尿路l l膀胱和尿道膀胱和尿道l l 称为下尿路称为下尿路泌尿系统的组成肾脏和输尿管2肾肾脏脏的的主主要要功功能能l生成尿液生成尿液l排泄代谢产物排泄代谢产物l调节水、电解质和酸碱平衡调节水、电解质和酸碱平衡l维持机体内环境稳定维持机体内环境稳定l内分泌功能内分泌功能肾脏的主要功能生成尿液3肾肾脏脏的的生生理理功功能能l l肾肾肾肾小小小小球球球球的的的的滤滤滤滤过过过过功功功功能能能能(肾肾肾肾小小小小球球球球滤滤滤滤过过过过率率率率）l l肾肾肾肾小小小小管管管管的的的的功功功功能能能能(重重重重吸吸吸吸收收收收、分分分分泌泌泌泌和和和和排排排排泄泄泄泄、缩缩缩缩稀稀稀稀释释释释功功功功能能能能）l l肾肾肾肾脏脏脏脏的的的的内内内内分分分分泌泌泌泌功功功功能能能能（分分分分泌泌泌泌肾肾肾肾素素素素、前前前前列列列列腺腺腺腺素素素素激激激激肽肽肽肽释释释释放放放放酶酶酶酶、羟羟羟羟化化化化酶酶酶酶）肾脏的生理功能肾小球的滤过功能(肾小球滤过率）4泌泌尿尿系系统统疾疾病病病病人人的的常常见见症症状状和和体体征征的的护护理理l肾性水肿l膀胱刺激征l尿量异常l血尿l高血压泌尿系统疾病病人的常见症状和体征的护理肾性水肿5l进展与概况进展与概况l类型及原理类型及原理l技术特点、与的比较技术特点、与的比较l适应证、并发症适应证、并发症l操作流程操作流程l关键技术关键技术l机器报警原因及处理（重点）机器报警原因及处理（重点）l监护与管理（重点）监护与管理（重点）进展与概况6的的进进展展与与概概况况l年持续血液滤过引入血液年持续血液滤过引入血液透析领域透析领域l年统一命名为连续性肾脏年统一命名为连续性肾脏替代治疗（）替代治疗（）l年更名为连续性血液净化年更名为连续性血液净化（)的进展与概况年持续血液滤过引入血液透析领域7l l 8的的类类型型 .()溶质控制为主，溶质清除很少溶质控制为主，溶质清除很少 ()对流清除溶质对流清除溶质的类型 .()9的的类类型型l.()l弥散清除溶质弥散清除溶质l ()l对流和弥散清除溶质对流和弥散清除溶质的类型.()10的的原原理理l低容量的超滤维持液体平衡低容量的超滤维持液体平衡l无明显的对流清除溶质无明显的对流清除溶质l无需透析液或置换液无需透析液或置换液l主要用于治疗容量负荷过多主要用于治疗容量负荷过多(不管有或无肾衰不管有或无肾衰竭）竭）l包括难治性充血性心衰容量负荷过多包括难治性充血性心衰容量负荷过多的原理低容量的超滤维持液体平衡11的的原原理理l溶质的清除通过对流溶质的清除通过对流l通过静水压诱导超滤通过静水压诱导超滤l超滤率主要取决于跨膜压，水通透性，膜孔径，超滤率主要取决于跨膜压，水通透性，膜孔径，膜面积和厚度膜面积和厚度l一般超滤率在可以提供充分的溶质清除一般超滤率在可以提供充分的溶质清除l无需透析液无需透析液 l需要置换液（前稀释和后稀释）需要置换液（前稀释和后稀释）的原理溶质的清除通过对流12的的原原理理l通过弥散清除溶质通过弥散清除溶质l需透析液，透析液与血液逆流，透析液流量需透析液，透析液与血液逆流，透析液流量l透析液流率较血流率缓慢，可使小分子溶质在透析液流率较血流率缓慢，可使小分子溶质在血液和透析液之间达到平衡血液和透析液之间达到平衡l透析液流率近似于尿素和肌酐的清除率透析液流率近似于尿素和肌酐的清除率l主要通过超滤清除过多液体主要通过超滤清除过多液体的原理通过弥散清除溶质13的的原原理理l结合的对流清除溶质和的弥散清除溶质结合的对流清除溶质和的弥散清除溶质l通过超滤清除液体通过超滤清除液体l需要透析液和置换液需要透析液和置换液的原理结合的对流清除溶质和的弥散清除溶质14的的技技术术特特点点l血流动力学耐受性好，血浆渗透压稳定血流动力学耐受性好，血浆渗透压稳定l能有效地控制氮质血症和电解质、酸碱平衡。能有效地控制氮质血症和电解质、酸碱平衡。l快速清除过多液体和炎性介质。快速清除过多液体和炎性介质。l容易实行深静脉营养和静脉给药，通过连续超容易实行深静脉营养和静脉给药，通过连续超滤可调节的余地很大。滤可调节的余地很大。的技术特点血流动力学耐受性好，血浆渗透压稳定15 特点迅速清除溶质迅速液体清除迅速纠正电解质紊乱治疗多种药物中毒费用相对低护理操作要求相对简单 特点缓慢的液体清除，血液动力学稳定长时间缓慢液体和溶质的清除稳定无波动炎症介质清除，对败血症和潜在优势费用高护理要求高 特点 16目目前前国国内内常常见见机机型型l百特机百特机l费森尤斯机费森尤斯机l金宝机金宝机l贝朗机贝朗机目前国内常见机型百特机17的的适适应应症症l重症急性肾衰重症急性肾衰l败血症和其他炎症反应败血症和其他炎症反应综合症：重症急性胰腺综合症：重症急性胰腺炎、多发性创伤、烧伤、炎、多发性创伤、烧伤、出血性休克、自身免疫出血性休克、自身免疫性疾病性疾病l容量负荷过重容量负荷过重l心肺旁路手术心肺旁路手术l慢性心力衰竭慢性心力衰竭l肝功能衰竭肝功能衰竭l药物和毒物中毒药物和毒物中毒l乳酸酸中毒乳酸酸中毒l水、电解质紊乱水、电解质紊乱的适应症重症急性肾衰容量负荷过重18在在各各专专科科的的应应用用l内科：呼吸科、呼监室、心内科、心内监、消内科：呼吸科、呼监室、心内科、心内监、消化科、血液科、神经内科化科、血液科、神经内科l外科：心外监、急诊科、普外科、胸外科、肝外科：心外监、急诊科、普外科、胸外科、肝胆科胆科在各专科的应用内科：呼吸科、呼监室、心内科、心内监、消化科、19治疗示意图废液置换液治疗示意图废液置换液20操作流程简图操作流程简图打开打开电源电源自自检检 安装体安装体外回路外回路管路管路预冲预冲将体外回路将体外回路连接至患者连接至患者启动启动血泵血泵调节调节参数参数生理盐生理盐水回血水回血关闭关闭血泵血泵断开血断开血液通路液通路关闭关闭电源电源结束结束开始开始操作流程简图打开电源自检 安装体外回路管路预冲21的的关关键键技技术术l血管通路的建立血管通路的建立l血滤器的选择血滤器的选择l抗凝剂的选择抗凝剂的选择l置换液的配备置换液的配备的关键技术血管通路的建立22血血管管通通路路的的建建立立 中心静脉置管（首选）：股静脉、颈外静脉、中心静脉置管（首选）：股静脉、颈外静脉、颈内静脉颈内静脉 动静脉直接穿刺动静脉直接穿刺血管通路的建立23血血滤滤器器的的选选择择 选用生物相容性好、高通透性、吸附力强的高分子合成膜是治疗成功的关键一。血滤器的选择 选用生物相容性好、高通透性、吸附力24抗抗凝凝剂剂的的选选择择l低分子肝素低分子肝素l普通肝素普通肝素l无肝素无肝素l l 抗凝剂的选择低分子肝素25全全身身肝肝素素化化抗抗凝凝法法l肝素抗凝仍是中最常用的抗凝方法肝素抗凝仍是中最常用的抗凝方法l常用剂量：首次剂量予，维持量为（）或，大部分患常用剂量：首次剂量予，维持量为（）或，大部分患者获得满意的抗凝效果。者获得满意的抗凝效果。l抗凝监测：不同个体肝素的抗凝效果差异非常大，应抗凝监测：不同个体肝素的抗凝效果差异非常大，应监测凝血指标（监测凝血指标（)()l优点：方便，过量时可用鱼精蛋白迅速中和。优点：方便，过量时可用鱼精蛋白迅速中和。l缺点：出血发生率高，血小板减少等。缺点：出血发生率高，血小板减少等。l危重患者在治疗中使用越来越少！危重患者在治疗中使用越来越少！全身肝素化抗凝法肝素抗凝仍是中最常用的抗凝方法26低低分分子子肝肝素素法法l低分子肝素是一类新型抗凝药物，具有较强的低分子肝素是一类新型抗凝药物，具有较强的抗血栓作用，而抗凝血作用较弱，具有出血危抗血栓作用，而抗凝血作用较弱，具有出血危险性小，生物利用度高及使用方便等优点，是险性小，生物利用度高及使用方便等优点，是一种理想的抗凝剂。一种理想的抗凝剂。l首剂静注追加首剂静注追加()l缺点是用鱼精蛋白不能中和，监测手段较复杂。缺点是用鱼精蛋白不能中和，监测手段较复杂。低分子肝素法低分子肝素是一类新型抗凝药物，具有较强的抗血栓作27无无肝肝素素抗抗凝凝法法l无肝素最好采用生物相容性好的滤器。首先用含肝素无肝素最好采用生物相容性好的滤器。首先用含肝素的等渗盐水预冲滤器和体外循环管路，浸泡，治疗前的等渗盐水预冲滤器和体外循环管路，浸泡，治疗前用等渗盐水冲洗滤器和管路。用等渗盐水冲洗滤器和管路。l血流量保持，每间断冲洗滤器，适当增加超滤以除去血流量保持，每间断冲洗滤器，适当增加超滤以除去额外冲洗液。额外冲洗液。l避免在血液管路中输血，以免增加凝血危险。避免在血液管路中输血，以免增加凝血危险。l 高危患者及合并凝血机制障碍的患者可采用无肝素抗高危患者及合并凝血机制障碍的患者可采用无肝素抗凝行凝行无肝素抗凝法无肝素最好采用生物相容性好的滤器。首先用含肝素的28置置换换液液的的配配备备配制置换液的原则：无菌操作配制置换液的原则：无菌操作 现配现用现配现用 维持电解质平衡维持电解质平衡置换液的配备配制置换液的原则：无菌操作29置置换换液液的的配配方方液部分液部分氯化钠注射液氯化钠注射液 灭菌注射用水灭菌注射用水 氯化钙氯化钙 硫酸镁硫酸镁 葡萄糖葡萄糖 氯化钾氯化钾 根据医嘱根据医嘱液部分液部分 碳酸氢钠碳酸氢钠 置换液的配方液部分30置置换换液液补补充充法法l前稀释前稀释l 优点：在滤器前稀释优点：在滤器前稀释血液，可减少滤器内凝血液，可减少滤器内凝血血l l 缺点：可在滤器前稀缺点：可在滤器前稀释溶质降低溶质的清除，释溶质降低溶质的清除，所需的置换液量大所需的置换液量大l后稀释后稀释l优点：溶质清除率高优点：溶质清除率高l l缺点：缺点：可导致滤器内血可导致滤器内血液浓液浓 缩，增加凝血风险缩，增加凝血风险l 置换液补充法前稀释后稀释31机机器器报报警警原原因因及及处处理理l空气报警空气报警l 原因原因l .管路安装不妥，管路安装不妥，各连接处不紧密各连接处不紧密l .静脉壶液面过低、静脉壶液面过低、滤网漂浮滤网漂浮 l .静脉壶内有气泡静脉壶内有气泡或杂质或杂质l .血流量不足血流量不足l .静脉壶表面不光静脉壶表面不光洁洁处理处理.检查管路安装及各连接处检查管路安装及各连接处 .调整液面或更换管路调整液面或更换管路.用注射器抽去气泡或更换管路用注射器抽去气泡或更换管路.检查血管通路，监测血压检查血管通路，监测血压.用酒精擦拭静脉壶表面或更换用酒精擦拭静脉壶表面或更换机器报警原因及处理空气报警32机机器器报报警警原原因因及及处处理理l滤器前压力报警滤器前压力报警l 原因原因 滤器阻力增大，滤器阻力增大，滤器凝血滤器凝血处理处理 更换滤器更换滤器机器报警原因及处理滤器前压力报警33机机器器报报警警原原因因及及处处理理l静脉压力高报警静脉压力高报警l原因原因l.患者体位改变患者体位改变l.静脉压监测点与回路管静脉压监测点与回路管路之间的管道受压、扭路之间的管道受压、扭曲曲l.管路内有血凝块管路内有血凝块处理处理.变换体位变换体位.解除管路受压、扭曲的状解除管路受压、扭曲的状态态.清除血凝块或更换管路清除血凝块或更换管路机器报警原因及处理静脉压力高报警34机机器器报报警警原原因因及及处处理理l静脉压力低报警静脉压力低报警l原因原因l.管路断开或有裂缝管路断开或有裂缝l.滤器与静脉压监测点之间的滤器与静脉压监测点之间的管道受压、扭曲管道受压、扭曲l.血泵速度太慢或压力报警限血泵速度太慢或压力报警限太高太高l.压力传感器漏气、连接压力压力传感器漏气、连接压力传感器的保护罩堵塞传感器的保护罩堵塞处理处理.更换管路更换管路.解除管路受压、扭曲的状态解除管路受压、扭曲的状态.改变泵速，调整压力报警限改变泵速，调整压力报警限.更换压力传感器更换压力传感器机器报警原因及处理静脉压力低报警35机机器器报报警警原原因因及及处处理理l动脉压力报警动脉压力报警l原因原因l.血流量不足血流量不足l.动脉管受压、扭曲动脉管受压、扭曲l.患者低血容量状态患者低血容量状态 处理.检查血管通路.解除管路受压、扭曲状态.监测患者血压机器报警原因及处理动脉压力报警36机机器器报报警警原原因因及及处处理理l漏血报警漏血报警l原因原因l.滤器破膜滤器破膜l.废液壶光洁度不够，探废液壶光洁度不够，探测器污染，壶内废液未测器污染，壶内废液未装满或超滤液混浊装满或超滤液混浊l.假报警：黄疸或服用利假报警：黄疸或服用利福平等福平等处理处理.更换滤器更换滤器.用酒精擦拭壶表面及探测用酒精擦拭壶表面及探测器，将废液壶内液体装器，将废液壶内液体装满或更换管路满或更换管路.采用假的废液壶采用假的废液壶机器报警原因及处理漏血报警37机机器器报报警警原原因因及及处处理理l平衡报警平衡报警l原因原因l.置换液废液袋未正确悬置换液废液袋未正确悬挂、摇摆不定或破损引挂、摇摆不定或破损引起漏液起漏液l.置换液废液袋体积过大置换液废液袋体积过大触及机器周围部位触及机器周围部位l.插入滤液袋的针头根部插入滤液袋的针头根部打折、扭曲打折、扭曲处理处理.正确悬挂置换液废液袋、正确悬挂置换液废液袋、检查是否漏液检查是否漏液.检查是否触及机器周围部检查是否触及机器周围部位位.解除连接滤液袋的解除连接滤液袋的 管路管路打折、扭曲状态打折、扭曲状态机器报警原因及处理平衡报警38机机器器报报警警原原因因及及处处理理l跨膜压报警跨膜压报警l 原因原因l.滤器凝血滤器凝血l.滤液管扭曲或处于夹闭滤液管扭曲或处于夹闭状态状态l.设置的超滤量过大设置的超滤量过大l.血流量过低血流量过低 处理处理.更换滤器更换滤器.解除滤液管扭曲或夹闭状解除滤液管扭曲或夹闭状态态.设置合适的超滤量设置合适的超滤量.提高血流量提高血流量机器报警原因及处理跨膜压报警 39监监护护管管理理l病情观察病情观察l液体管理液体管理l抗凝管理抗凝管理监护管理病情观察40病病情情观观察察l生命体征的监护生命体征的监护l体温的观察体温的观察l血糖、血气、血电解质的监测血糖、血气、血电解质的监测l出血的预防和监测出血的预防和监测l预防感染预防感染l心理护理心理护理l基础护理基础护理病情观察生命体征的监护41生生命命体体征征的的监监护护l监测患者的血压、心率监测患者的血压、心率l呼吸、血氧饱和度呼吸、血氧饱和度l观察患者的神志、意识的变化观察患者的神志、意识的变化生命体征的监护监测患者的血压、心率42体体温温的的观观察察及及护护理理l治疗中体温的监测不容忽视！治疗中体温的监测不容忽视！l 高温患者有助于患者降低体温高温患者有助于患者降低体温l 多发性创伤、烧伤、重症胰腺炎等多发性创伤、烧伤、重症胰腺炎等l 对一些体温不升或体温正常的患者表现对一些体温不升或体温正常的患者表现 寒战、畏寒寒战、畏寒l 体温的观察及护理治疗中体温的监测不容忽视！43体体温温的的观观察察及及护护理理l提高室内温度，保持在摄氏度提高室内温度，保持在摄氏度l有自动加温装置的机器及时调整加温档有自动加温装置的机器及时调整加温档l将置换液放入恒温箱加温后输入将置换液放入恒温箱加温后输入l为患者加盖被褥，采取保暖措施为患者加盖被褥，采取保暖措施l大量置换液的输入更可能发生热源反应，配制大量置换液的输入更可能发生热源反应，配制和更换置换液时仔细检查并要求无菌操作！和更换置换液时仔细检查并要求无菌操作！体温的观察及护理提高室内温度，保持在摄氏度44血血糖糖、血血气气、血血电电解解质质的的监监测测l严密监测患者的血生化、血气分析等指标，必严密监测患者的血生化、血气分析等指标，必要时小时监测一次。要时小时监测一次。l血糖监测采用快速血糖仪每小时监测次。血糖监测采用快速血糖仪每小时监测次。l严格遵医嘱配制置换液，需二人查对。严格遵医嘱配制置换液，需二人查对。l正确留取标本，以免影响化验结果。正确留取标本，以免影响化验结果。血糖、血气、血电解质的监测严密监测患者的血生化、血气分析等指45出出血血的的预预防防和和监监测测l密切观察患者的各种引流液密切观察患者的各种引流液l大便颜色大便颜色l伤口渗液伤口渗液出血的预防和监测密切观察患者的各种引流液46预预防防感感染染l管路、滤器的连接管路、滤器的连接l测压管与压力传感器的连接测压管与压力传感器的连接l取样口取样口l置换液的不断更换置换液的不断更换l深静脉留置导管深静脉留置导管预防感染管路、滤器的连接47心心理理护护理理l疼痛疼痛l焦虑焦虑l经济负担大经济负担大l隔离隔离l各种机器的噪声各种机器的噪声心理护理疼痛48基基础础护护理理l根据患者的耐受力定时进行关节的被动活动，根据患者的耐受力定时进行关节的被动活动，促进血液循环，要求定时翻身，预防压疮的发促进血液循环，要求定时翻身，预防压疮的发生。生。l 由于疾病的危重性，良好的基础护理十分重由于疾病的危重性，良好的基础护理十分重要！要！基础护理根据患者的耐受力定时进行关节的被动活动，促进血液循环49液液体体管管理理的的原原理理一级水平：是最基本的液体管理水平，以作一时一级水平：是最基本的液体管理水平，以作一时间单元，估计内应去除的液体量，即预测治疗间单元，估计内应去除的液体量，即预测治疗的出超量。适用于治疗计划变化小，患者血流的出超量。适用于治疗计划变化小，患者血流动力学稳定，能耐受暂时性容量波动的情况。动力学稳定，能耐受暂时性容量波动的情况。液体管理的原理一级水平：是最基本的液体管理水平，以作一时间单50液液体体管管理理的的原原理理二级水平：是较高级的液体管理水平，不仅要求二级水平：是较高级的液体管理水平，不仅要求从整个时间单元来看达到最终容量控制目标，从整个时间单元来看达到最终容量控制目标，而且还要求在每一时间段都能达到容量控制目而且还要求在每一时间段都能达到容量控制目标。适用于治疗计划变化大，且患者不能耐受标。适用于治疗计划变化大，且患者不能耐受明显血容量波动的情况。二级水平的容量控制明显血容量波动的情况。二级水平的容量控制目标是根据患者临床的基本生命体征变化，以目标是根据患者临床的基本生命体征变化，以及一些间接反应容量状态的指标来确定。及一些间接反应容量状态的指标来确定。液体管理的原理二级水平：是较高级的液体管理水平，不仅要求从整51液液体体管管理理的的原原理理l三级水平：扩展了二级的概念，调节每小时液三级水平：扩展了二级的概念，调节每小时液体平衡，达到要求的血流动力学指标，如中心体平衡，达到要求的血流动力学指标，如中心静脉压、肺动脉锲压、平均动脉压来调整液体静脉压、肺动脉锲压、平均动脉压来调整液体出入量，以使患者达到更符合生理要求的最佳出入量，以使患者达到更符合生理要求的最佳容量状态，此级水平液体管理更有科学依据，容量状态，此级水平液体管理更有科学依据，也更安全。也更安全。液体管理的原理三级水平：扩展了二级的概念，调节每小时液体平衡52药药物物管管理理l白蛋白、球蛋白、血液制品等静脉营养物质多白蛋白、球蛋白、血液制品等静脉营养物质多属大分子物质，不会被滤出，可在体外循环血属大分子物质，不会被滤出，可在体外循环血管通路总输入管通路总输入l升压药等抢救药物从其他静脉通道输入升压药等抢救药物从其他静脉通道输入l抗生素选择在治疗后输入或在更换管路滤器间抗生素选择在治疗后输入或在更换管路滤器间期输入期输入药物管理白蛋白、球蛋白、血液制品等静脉营养物质多属大分子物质53注注意意事事项项l保证通畅的血管通路保证通畅的血管通路l正确的肝素预冲技术正确的肝素预冲技术l正确熟练的操作正确熟练的操作l合适的静脉壶血液平面合适的静脉壶血液平面l及早发现滤器凝血征兆及早发现滤器凝血征兆注意事项保证通畅的血管通路54的的并并发发症症技术并发症：技术并发症：管道连接不良管道连接不良 体外循环凝血体外循环凝血 空气栓塞空气栓塞 水电解质失衡水电解质失衡的并发症技术并发症：55的的并并发发症症l临床并发症临床并发症l 出血出血l 血栓血栓l 感染感染l 低温低温l 生物相容性生物相容性l 营养丢失营养丢失l 血液净化不充分血液净化不充分的并发症临床并发症56健健康康指指导导l心理指导心理指导l饮食指导饮食指导健康指导心理指导57l进展与概况进展与概况l类型及原理类型及原理l技术特点、与的比较技术特点、与的比较l适应证、并发症适应证、并发症l操作流程操作流程l关键技术关键技术l机器报警原因及处理（重点）机器报警原因及处理（重点）l监护与管理（重点）监护与管理（重点）进展与概况58谢谢59