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模式中几个基本概念模式中几个基本概念 A/触发（触发（Trigger）:E-IPatient(assisted)Time(controlled)B/限制（限制（Limit）:IVolumePressureC/切换（切换（Cycle）:I-EVolumeTimeABC2021/3/131模式中几个基本概念 A/触发（Trigger）:E-IAB新生儿机械通气的模式选择新生儿机械通气的模式选择ASIMVPSVPRVCCPAPbiPAPC2021/3/132新生儿机械通气的模式选择ACPAPC2021/3/132新生儿机械通气的模式选择（新生儿机械通气的模式选择（1）同步间歇指令通气（同步间歇指令通气（Synchronized intermittent mandatory ventilation，SIMV）由患者触发，压力控制，时间切换。呼吸机与患者吸气同步，减少了人-机对抗，是目前机械通气中最广泛应用的模式。2021/3/133新生儿机械通气的模式选择（1）同步间歇指令通气（SynchrSIMVOH 5:030SIMV Servo i2021/3/134SIMVOH 5:030SIMV Servo i2021/3新生儿机械通气的模式选择（新生儿机械通气的模式选择（2）压力支持（压力支持（Pressure Support Ventilation,PSV）由患者触发，压力控制，容量切换。不仅吸气相启动和呼吸机同步，切换也由患者部分控制，同步性优于SIMV。2021/3/135新生儿机械通气的模式选择（2）压力支持（Pressure 新生儿机械通气的模式选择（新生儿机械通气的模式选择（3）控制通气（控制通气（Control Ventilation）或间歇正压）或间歇正压通气（通气（IPPV）或间歇指令通气（）或间歇指令通气（Intermittent Mandatory Ventilation，IMV）由呼吸机触发，压力控制，时间切换。全由呼吸机控制的指令通气，人-机对抗明显，仅用于无自主呼吸患者，如全麻术后。2021/3/136新生儿机械通气的模式选择（3）控制通气（Control V新生儿机械通气的模式选择（新生儿机械通气的模式选择（4）不同之处？不同之处？A和CSIMV和AC和SIMVPSV和SIMVPSV和A2021/3/137新生儿机械通气的模式选择（4）不同之处？2021/3/137新生儿定压机械通气的参数初设（新生儿定压机械通气的参数初设（1）呼气末正压（呼气末正压（Positive End-Expiratory Pressure，PEEP）适宜的PEEP维持功能残气量，防止肺泡萎陷，改善通气-血流比例。2021/3/138新生儿定压机械通气的参数初设（1）呼气末正压（Positi新生儿定压机械通气的参数初设（新生儿定压机械通气的参数初设（2）吸气峰压（吸气峰压（Peak Inspiratory Pressure，PIP）PIP的增加可提高平均呼吸道压，改善氧合；PIP减PEEP所得到的压力差（P）和潮气量呈正比，PIP影响潮气量和二氧化碳的清除。2021/3/139新生儿定压机械通气的参数初设（2）吸气峰压（Peak In新生儿定压机械通气的参数初设（新生儿定压机械通气的参数初设（3）呼吸频率（呼吸频率（Frequency）分钟通气量=潮气量频率，在潮气量固定时，频率是分钟通气量的决定因素，和二氧化碳清除呈正比；当频率超过某一临界值时，呼气时间缩短，引起气体潴留而产生内源性PEEP，潮气量下降，此时频率和分钟通气量呈反比。2021/3/1310新生儿定压机械通气的参数初设（3）呼吸频率（Frequen新生儿定压机械通气的参数初设（新生儿定压机械通气的参数初设（5）吸气时间（吸气时间（Inspiratory Time，TI），呼气时间），呼气时间（Expiratory Time，TE）呼吸机设置的TI和TE至少是TC的35倍以保证足够的潮气量和呼出量，无论正常呼吸或常频机械通气，主动吸气和被动呼气导致呼气阻力大于吸气阻力，则呼气TC长于吸气TC，所以TI短于TE。2021/3/1311新生儿定压机械通气的参数初设（5）吸气时间（Inspir新生儿定压机械通气的参数初设（新生儿定压机械通气的参数初设（6）流量（流量（Flow rate）对于大多数新生儿，3倍分钟通气量即610L/min的流量是适宜的，可达到设定的PIP，超过该流量，不提高气体的交换，但可快速达到吸气峰压，即压力-时间曲线的波形越接近矩形，间接提高呼吸道平均压。正旋波形是最理想的，符合正常呼吸生理，2021/3/1312新生儿定压机械通气的参数初设（6）流量（Flow rate新生儿定压机械通气的参数初设（新生儿定压机械通气的参数初设（7）氧体积分数（氧体积分数（Fraction of inspired oxygen，FiO2）氧体积分数能有效改善肺泡内氧分压，当FiO20.60.7超过46h，要提高PIP或PEEP，若三者均达高限，考虑换用其他通气模式 2021/3/1313新生儿定压机械通气的参数初设（7）氧体积分数（Fracti新生儿定压机械通气的参数初设（新生儿定压机械通气的参数初设（8）触发敏感度触发敏感度(Sensitivity)新生儿触发灵敏度个体差异大，预设值压力触发灵敏度1 cmH2O左右，流量触发灵敏度1L/min左右。干扰触发灵敏度的因素有：内源性PEEP；湿化器位于患者和传感器之间。当患者自主呼吸强却不能触发，或呼吸暂停键不停地报警，应除外触发灵敏度设置过高或存在内源性PEEP。2021/3/1314新生儿定压机械通气的参数初设（8）触发敏感度(Sensiti 效果评判（效果评判（1）临床查体临床查体(physical examination)查体简单易行。若辅助通气时胸廓抬举不充分，肋间吸凹明显，说明PIP过低；如同正常呼吸，吸气相会有短暂停顿，若停顿消失，说明TI过短，呼气相亦然。2021/3/1315 效果评判（1）临床查体(physical examina效果评判（效果评判（2）潮气量潮气量(Tide volume)目前的呼吸机都可直接读出潮气量，新生儿以4-6ml/kg为宜，不超过8ml/kg。潮气量和P呈正比，当潮气量下降时，可适当增加PIP，但同时要除外气体潴留所致的内源性PEEP增加，若气体潴留存在，应延长呼气时间或下调PEEP。2021/3/1316效果评判（2）潮气量(Tide volume)目前的呼 效果评判（效果评判（3）容量压力环（容量压力环（Pressure-volume loop）容量压力环是描述压力和容量关系的直观工具，反映肺的弹性。2021/3/1317 效果评判（3）容量压力环（Pressure-volume 环PressureVolumeVolumeFlowInsp.Expir.Insp.Expir.PV LoopFV Loop2021/3/1318环PressureVolumeVolumeFlowInsp.Replaced FRCPVLost FRCVP肺塌陷2021/3/1319Replaced FRCPVLost FRCVP肺塌陷202Over distension压力压力容量容量2021/3/1320Over distension压力容量2021/3/1320效果评判（效果评判（4）平均呼吸道压（平均呼吸道压（mean airway pressure）平均呼吸道压反映肺部疾病的严重程度，为压力-时间曲线下的面积，受PIP，PEEP，TI，TE和流量的影响。2021/3/1321效果评判（4）平均呼吸道压（mean airway pres压力时间曲线压力时间曲线12345630SecPawcmH2OABCPIPBaselineMean Airway Pressure-102021/3/1322压力时间曲线12345630SecPawcmH2OABCPI效果评判（效果评判（5）血气分析血气分析（blood gas）:血气分析是评判机械通气效果的最客观指标，需要密切监测。目的：PaO2=6080 mmHg,PaCO2=4055 mmHg,PH=7.257.45；原则：(1)先调节FiO2和PIP，然后调节频率和PEEP；(2)多次小幅度的调节；(3)血样的采集固定在吸痰前或吸痰后。对某些特例，如BPD后期，可允许PaCO270 mmHg，肺动脉高压者可允许PaCO235 mmHg。2021/3/1323效果评判（5）血气分析（blood gas）:血气分析 参数调节（参数调节（1）参数调节（参数调节（Adjustments）：）：在肺保护性策略的基础上调节呼吸机参数，以达上述目标。参数的调节要兼顾当时已经设置的呼吸机参数，避免教条。2021/3/1324 参数调节（1）参数调节（Adjustments）：在肺保护参数调节（参数调节（2）数数值调节内容内容PaO250 mmHg，升，升PIP50-80 mmHg维持目前持目前设置，置，1-2小小时复复查血气血气80 mmHg以以3-5%降降FiO2直至直至50 mmHg升升PIP；增加；增加频率；率；20-30分分钟复复查血气血气40-50 mmHg维持目前持目前设置，置，1-2小小时复复查血气血气35-40 mmHg以以1 cmH2O速度降速度降PIP直至直至PIP12-15cmH2O30 mmHg以以2 cmH2O速度降速度降PIP；20-30分分钟复复查血气血气2021/3/1325参数调节（2）数值调节内容PaO250mmHg升氧浓度或P小节小节模式（A/C，SIMV，PSV)参数（PIP，PEEP，F，Ti，FiO2，Sens）评判（PE，TV，MAP，VP，BG）调节2021/3/1326小节模式（A/C，SIMV，PSV)2021/3/13262021/3/1327THANKS 2021/3/1327
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