起搏器治疗心脏疾病护理课件

起搏器治疗心脏疾病护理起搏器治疗心脏疾病护理起搏器治起搏器治疗疗心心脏脏疾病疾病护护理理小小起搏器挽救了不少人的生命小小起搏器挽救了不少人的生命小小起搏器挽救了不少人的生命小小起搏器挽救了不少人的生命美国总统切尼术后美国总统切尼术后美国美国总统总统切尼切尼术术后后内容提要内容提要人工心脏起搏的概念(了解)起搏的分类(了解)起搏器治疗的机理与适应证(熟悉)起搏器工作方式的命名(了解)起搏器的植入与术前后护理(掌握)随访与健康教育(掌握)内容提要人工心内容提要人工心脏脏起搏的概念起搏的概念(了解了解)人工心脏起搏的概念人工心脏起搏的概念起搏技术起搏技术:是电子工程技术与临床医学结合的是电子工程技术与临床医学结合的产物产物人工心脏起搏：人工心脏起搏：脉冲发生器脉冲发生器发放脉冲发放脉冲病变病变心脏应激心脏应激维持或控制心脏节律维持或控制心脏节律改善心脏改善心脏功能功能人工心脏起搏系统：人工心脏起搏系统：由脉冲发生器、起搏导由脉冲发生器、起搏导线和程控器三部分组成线和程控器三部分组成 人工心人工心脏脏起搏的概念起搏技起搏的概念起搏技术术:是是电电子工程技子工程技术术与与临临床医学床医学结结合的合的产产人工起搏系统人工起搏系统人工起搏系人工起搏系统统脉冲发生器脉冲发生器由数字集成块所构成的电路和电池组成（起搏器由数字集成块所构成的电路和电池组成（起搏器由数字集成块所构成的电路和电池组成（起搏器由数字集成块所构成的电路和电池组成（起搏器）有永久性起搏器有永久性起搏器有永久性起搏器有永久性起搏器 和临时性起搏器和临时性起搏器和临时性起搏器和临时性起搏器 两大类两大类两大类两大类永久性起搏器永久性起搏器永久性起搏器永久性起搏器临时性起搏器临时性起搏器临时性起搏器临时性起搏器脉冲脉冲发发生器由数字集成生器由数字集成块块所构成的所构成的电电路和路和电电池池组组成（起搏器）永久性成（起搏器）永久性起搏导线起搏导线 具有无毒性、抗腐蚀性具有无毒性、抗腐蚀性具有无毒性、抗腐蚀性具有无毒性、抗腐蚀性 特性，又称为起搏电极特性，又称为起搏电极特性，又称为起搏电极特性，又称为起搏电极 是脉冲发生器与心脏的桥梁，有传输和感知功能是脉冲发生器与心脏的桥梁，有传输和感知功能是脉冲发生器与心脏的桥梁，有传输和感知功能是脉冲发生器与心脏的桥梁，有传输和感知功能 有主动式和被动式、单极和双极等分类方法有主动式和被动式、单极和双极等分类方法有主动式和被动式、单极和双极等分类方法有主动式和被动式、单极和双极等分类方法被动式起搏导线被动式起搏导线 主动式起搏导线主动式起搏导线 起搏起搏导线导线具有无毒性、抗腐具有无毒性、抗腐蚀蚀性性 特性，又称特性，又称为为起搏起搏电电极被极被动动式起搏式起搏程控器程控器 存于医疗机构存于医疗机构用于观察起搏器的工作状态，并在需要的时用于观察起搏器的工作状态，并在需要的时候调整起搏器的参数设置。候调整起搏器的参数设置。程控器程控器 存于医存于医疗疗机构机构人工心脏起搏的分类人工心脏起搏的分类1 1 临时起搏临时起搏永久起搏永久起搏人工心人工心脏脏起搏的分起搏的分类类1临时起搏临时起搏适应证：适应证：外科手术术中起搏保护。外科手术术中起搏保护。一过性严重心动过缓一过性严重心动过缓,如心肌如心肌炎、急性下壁心炎、急性下壁心 肌梗死合并严肌梗死合并严重心动过缓。重心动过缓。临时起搏器临时起搏器临时临时起搏适起搏适应证应证：临时临时起搏器起搏器永久植入式心脏起搏永久植入式心脏起搏植入式植入式植入式植入式 心脏起搏器心脏起搏器心脏起搏器心脏起搏器永久植入式心永久植入式心脏脏起搏植入式起搏植入式 心心脏脏起搏器起搏器起搏的分类起搏的分类2 2 单腔起搏（心房、心室）单腔起搏（心房、心室）双腔起搏（如单房单室）双腔起搏（如单房单室）多腔起搏（单房双室、多腔起搏（单房双室、双心房单心室等）双心房单心室等）起搏的分起搏的分类类2 单单腔起搏（心房、心室）双腔起搏（如腔起搏（心房、心室）双腔起搏（如单单房房起搏分类起搏分类4 4 心内膜起搏心内膜起搏心外膜起搏心外膜起搏心肌起搏心肌起搏起搏分起搏分类类4 人工心脏起搏的机理人工心脏起搏的机理 起搏导线的远端送入心腔接触心内膜 近端与脉冲发生器相连脉冲发生器按照设定的方式发放冲动，使心肌兴奋人工心人工心脏脏起搏的机理起搏的机理 起搏起搏导线导线的的远远端送入心腔接触心内膜端送入心腔接触心内膜 人工心脏起搏的机理人工心脏起搏的机理人工心人工心脏脏起搏的机理起搏的机理LQTSSyncopeSSSSSSSSSAVBAVB永久心脏起搏术的适应证永久心脏起搏术的适应证SSSAVB永久心永久心脏脏起搏起搏术术的适的适应证应证治疗治疗AVB/SSSAVB/SSS治治疗疗AVB/SSS治疗肥厚梗阻型心肌病治疗肥厚梗阻型心肌病治治疗疗肥厚梗阻型心肌病肥厚梗阻型心肌病预防心脏性猝死(植入ICD)预预防心防心脏脏性猝死性猝死(植入植入ICD)1020304050607080901000123456789Time(minutes)Time(minutes)每分钟减少每分钟减少每分钟减少每分钟减少成功机会成功机会成功机会成功机会7-10%7-10%Success*Non-linear 早期除颤早期除颤成功救治的关键成功救治的关键 除颤时间每延误除颤时间每延误1分钟，救治成功率减少分钟，救治成功率减少10%102030405060708090100012345678什么是什么是ICDICD是植入型心律转复除颤是植入型心律转复除颤器的简称器的简称一种植入上胸部的小型自一种植入上胸部的小型自一种植入上胸部的小型自一种植入上胸部的小型自动除颤器，能随时处于待动除颤器，能随时处于待动除颤器，能随时处于待动除颤器，能随时处于待命状态命状态命状态命状态当监测到致命的室性心律当监测到致命的室性心律当监测到致命的室性心律当监测到致命的室性心律失常后，即刻发放治疗，失常后，即刻发放治疗，失常后，即刻发放治疗，失常后，即刻发放治疗，使心律恢复正常使心律恢复正常使心律恢复正常使心律恢复正常什么是什么是ICD是植入型心律是植入型心律转转复除复除颤颤器的器的简简称称ICDICD是如何工作的是如何工作的?心脏突发室心脏突发室性心动过速性心动过速或室颤或室颤ICD快速识别快速识别并发放治疗并发放治疗心脏恢复心脏恢复正常节律正常节律通过通过电极导线电极导线通过通过电极导线电极导线整个过程一般仅需整个过程一般仅需1010秒左右秒左右心室颤动心室颤动ICDICD发放电发放电击治疗击治疗心脏恢复正心脏恢复正常节律常节律ICD是如何工作的是如何工作的?心心脏脏突突发发室室ICD快速快速识别识别心心脏脏恢复通恢复通过过通通过过永久起搏器植入过程永久起搏器植入过程植入手术过程：植入手术过程：1.1.麻醉麻醉2.2.2 2.穿刺及切开血管穿刺及切开血管3.3.3 3.电极定位电极定位4.4.4 4.造囊袋造囊袋,包埋包埋永久起搏器植入永久起搏器植入过过程植入手程植入手术过术过程：程：起搏导线的静脉入路起搏导线的静脉入路切开法切开法穿刺法穿刺法头静脉头静脉锁骨下静脉锁骨下静脉腋静脉腋静脉颈内静脉颈内静脉颈外静脉颈外静脉起搏起搏导线导线的静脉入路切开法穿刺法的静脉入路切开法穿刺法头头静脉静脉锁锁骨下静脉骨下静脉永久性心脏起搏器安装示意图永久性心脏起搏器安装示意图（单腔、双腔）（单腔、双腔）（单腔、双腔）（单腔、双腔）永久性心永久性心脏脏起搏器安装示意起搏器安装示意图图（单单腔、双腔）腔、双腔）术前准备工作术前准备工作术前常规检查（血、尿、便、术前常规检查（血、尿、便、ECGECG、胸片、超、胸片、超声心动图等）声心动图等）术前停药及抗生素的使用术前停药及抗生素的使用备皮备皮(范围）范围）健康指导健康指导禁食禁食4-6h4-6h心理疏导心理疏导（正确诱导，减轻焦虑）（正确诱导，减轻焦虑）（正确诱导，减轻焦虑）（正确诱导，减轻焦虑）新进展：术前访视的推行新进展：术前访视的推行术术前准前准备备工作工作术术前常前常规检查规检查（血、尿、便、（血、尿、便、ECG、胸片、超声心、胸片、超声心动动 手术后护理手术后护理 手手 术术 后后 护护 理理(1)(1)心电监测心电监测v持续心电监测持续心电监测48-7248-72小时小时v观察起搏器的工作情况观察起搏器的工作情况v首先要熟悉起搏模式首先要熟悉起搏模式v观察心电图波形观察心电图波形 手手 术术 后后 护护 理理(1)心心电监测电监测正常的心电图正常的心电图正常的心正常的心电图电图起搏心电图起搏心电图起搏心起搏心电图电图间歇性起搏输出故障间歇性起搏输出故障间间歇性起搏歇性起搏输输出故障出故障起搏器误感知起搏器误感知起搏器起搏器误误感知感知 手手 术术 后后 护护 理理(2)(2)切口护理切口护理v局部沙袋压迫局部沙袋压迫6hr6hrv次日伤口换药，次日伤口换药，7-87-8后日拆线后日拆线v抗菌素短期运用抗菌素短期运用v注意观察伤口有无红、肿、热、痛注意观察伤口有无红、肿、热、痛、出血等出血等 手手 术术 后后 护护 理理(2)切口切口手手 术术 后后 护护 理理(3)(3)活动指导活动指导 传统传统：卧床：卧床7 7天天新进展：新进展：鼓励早期床上活动，但应注意控制术侧上肢及肩鼓励早期床上活动，但应注意控制术侧上肢及肩关节的上抬外展关节的上抬外展3030度度度度主动型电极者主动型电极者24h24h后可下床活动后可下床活动 卧床卧床卧床卧床3-53-5天，天，天，天，2424小时后床上活动小时后床上活动小时后床上活动小时后床上活动患者变换体位时动作不宜过猛，如有咳嗽应给予患者变换体位时动作不宜过猛，如有咳嗽应给予止咳药止咳止咳药止咳 手手 术术 后后 护护 理理(3)活活动动指指导导 手手 术术 后后 护护 理理(4)(4)饮食护理饮食护理高蛋白高蛋白高维生素高维生素高纤维素高纤维素易消化饮食易消化饮食 少食易致肠胀气的食物少食易致肠胀气的食物手手 术术 后后 护护 理理(4)饮饮食食护护理理手手 术术 后后 护护 理理(5)(5)基础护理基础护理原则：正确指导，协助完成，共同参与原则：正确指导，协助完成，共同参与预防压疮预防压疮预防静脉栓塞预防静脉栓塞预防肺部并发症预防肺部并发症手手 术术 后后 护护 理理(5)基基础护础护理理 并发症的护理并发症的护理 并并发发症的症的护护理理与静脉入路有关的并发症与静脉入路有关的并发症气胸，血气胸，血胸气胸，血气胸，血胸动静脉瘘动静脉瘘神经损伤神经损伤气栓，气栓，血栓形成血栓形成及栓塞及栓塞出血出血与静脉入路有关的并与静脉入路有关的并发发症气胸，血气胸，血胸症气胸，血气胸，血胸术后并发症的观察及护理对策术后并发症的观察及护理对策(1)(1)血栓形成血栓形成形成机制：导线植入部位形成机制：导线植入部位形成机制：导线植入部位形成机制：导线植入部位 导线致血管内皮损伤导线致血管内皮损伤导线致血管内皮损伤导线致血管内皮损伤临床表现：形成缓慢，常有侧枝循环形成，症状隐临床表现：形成缓慢，常有侧枝循环形成，症状隐临床表现：形成缓慢，常有侧枝循环形成，症状隐临床表现：形成缓慢，常有侧枝循环形成，症状隐 匿匿匿匿 症状明显者可有疼痛、水肿等症状明显者可有疼痛、水肿等症状明显者可有疼痛、水肿等症状明显者可有疼痛、水肿等术术后并后并发发症的症的观观察及察及护护理理对对策策(1)血栓形成血栓形成与植入有关的并发症与植入有关的并发症心律失常（室速、室扑、室颤、心脏停搏）心律失常（室速、室扑、室颤、心脏停搏）药物过敏反应药物过敏反应心肌穿孔，心包填塞心肌穿孔，心包填塞与植入有关的并与植入有关的并发发症症术后并发症的观察及护理对策术后并发症的观察及护理对策(2)心脏穿孔心脏穿孔 /心包填塞心包填塞原因：导线头端施加于心壁的压力过大原因：导线头端施加于心壁的压力过大 起搏导线的质地较硬起搏导线的质地较硬 心肌梗死后肌壁较薄心肌梗死后肌壁较薄 表现：起搏失灵、胸痛、胸闷表现：起搏失灵、胸痛、胸闷 处理：撤回导线入心腔内处理：撤回导线入心腔内 ，若发生心脏穿孔，若发生心脏穿孔 致心包填塞的患者，进行心包穿刺和致心包填塞的患者，进行心包穿刺和 引流引流 术术后并后并发发症的症的观观察及察及护护理理对对策策(2)心心脏脏穿孔穿孔/心包填塞心包填塞与囊袋有关的并发症与囊袋有关的并发症血肿血肿感染感染（局部甚至全身）（局部甚至全身）破溃，坏死破溃，坏死与囊袋有关的并与囊袋有关的并发发症血症血肿肿术后并发症的观察及护理对策术后并发症的观察及护理对策(3)(3)囊袋血肿囊袋血肿原因：凝血功能障碍原因：凝血功能障碍原因：凝血功能障碍原因：凝血功能障碍/使用抗凝剂期间使用抗凝剂期间使用抗凝剂期间使用抗凝剂期间 压迫不到位压迫不到位压迫不到位压迫不到位 手术损伤小血管手术损伤小血管手术损伤小血管手术损伤小血管预防：术前停用抗凝药预防：术前停用抗凝药预防：术前停用抗凝药预防：术前停用抗凝药 术中采用钝性分离术中采用钝性分离术中采用钝性分离术中采用钝性分离 术后正确压迫术后正确压迫术后正确压迫术后正确压迫处理：止血、抽出血液、延长压迫时间处理：止血、抽出血液、延长压迫时间处理：止血、抽出血液、延长压迫时间处理：止血、抽出血液、延长压迫时间术术后并后并发发症的症的观观察及察及护护理理对对策策(3)囊袋血囊袋血肿肿术后并发症的观察及护理对策术后并发症的观察及护理对策(4)(4)感染感染 最常发生在脉冲发生器放置的囊袋部位，是一种严重最常发生在脉冲发生器放置的囊袋部位，是一种严重最常发生在脉冲发生器放置的囊袋部位，是一种严重最常发生在脉冲发生器放置的囊袋部位，是一种严重 的并发症的并发症的并发症的并发症 预防：积极处理囊袋内积血预防：积极处理囊袋内积血预防：积极处理囊袋内积血预防：积极处理囊袋内积血 严格无菌技术操作严格无菌技术操作严格无菌技术操作严格无菌技术操作 预防性使用抗生素预防性使用抗生素预防性使用抗生素预防性使用抗生素 处理：取出整个起搏系统处理：取出整个起搏系统处理：取出整个起搏系统处理：取出整个起搏系统 全身积极抗生素治疗全身积极抗生素治疗全身积极抗生素治疗全身积极抗生素治疗 痊愈后再改道至对侧埋藏痊愈后再改道至对侧埋藏痊愈后再改道至对侧埋藏痊愈后再改道至对侧埋藏 术术后并后并发发症的症的观观察及察及护护理理对对策策(4)感染感染起搏器囊袋感染起搏器囊袋感染起搏器囊袋感染起搏器囊袋感染与起搏器有关的并发症与起搏器有关的并发症起搏器综合征起搏器综合征神经神经/肌肉刺激肌肉刺激感知问题感知问题与起搏器有关的并与起搏器有关的并发发症症术后并发症的观察及护理对策术后并发症的观察及护理对策(5)(5)起搏综合征起搏综合征 伴发伴发房室房室由同步收缩转为由同步收缩转为非同步收缩非同步收缩时的乏时的乏力或晕厥力或晕厥 与连续丧失房室同步收缩或固定的房室非与连续丧失房室同步收缩或固定的房室非同步收缩（持续性室房逆传）相关的同步收缩（持续性室房逆传）相关的心排血心排血量不足量不足 患者能感觉到逐个心跳间心脏收缩顺序的患者能感觉到逐个心跳间心脏收缩顺序的改变改变,表现为头晕、心悸、胸闷等表现为头晕、心悸、胸闷等 处理：调整起搏方式处理：调整起搏方式术术后并后并发发症的症的观观察及察及护护理理对对策策(5)起搏起搏综综合征合征术后并发症的观察及护理对策术后并发症的观察及护理对策(6)(6)腹肌抽搐腹肌抽搐原因：靠近膈神经的导线刺激原因：靠近膈神经的导线刺激防治：调整导线的位置防治：调整导线的位置术术后并后并发发症的症的观观察及察及护护理理对对策策(6)腹肌抽搐腹肌抽搐与与起搏系统相关的并发症起搏系统相关的并发症脱位脱位（完全脱位，微脱位）（完全脱位，微脱位）阈值升高阈值升高绝缘层破损，起搏导线断裂绝缘层破损，起搏导线断裂脉冲发生器故障脉冲发生器故障连接故障连接故障与起搏系与起搏系统统相关的并相关的并发发症症术后并发症的观察及护理对策术后并发症的观察及护理对策(7)(7)电极脱位电极脱位电极脱位电极脱位 术后一周内高发术后一周内高发术后一周内高发术后一周内高发 ，少有三月内发生的病例，少有三月内发生的病例，少有三月内发生的病例，少有三月内发生的病例 原因：原因：原因：原因：手术者原因及手术者原因及手术者原因及手术者原因及心内膜因素心内膜因素心内膜因素心内膜因素 过早活动，过早活动，过早活动，过早活动，但近来大量事实证明，移位与早期下但近来大量事实证明，移位与早期下但近来大量事实证明，移位与早期下但近来大量事实证明，移位与早期下 床活动无关床活动无关床活动无关床活动无关 表现：起搏器不工作，心律缓慢者导线脱位后心率表现：起搏器不工作，心律缓慢者导线脱位后心率表现：起搏器不工作，心律缓慢者导线脱位后心率表现：起搏器不工作，心律缓慢者导线脱位后心率 可突然减慢可突然减慢可突然减慢可突然减慢 ，检测不到起搏信号，检测不到起搏信号，检测不到起搏信号，检测不到起搏信号 预防：正确的健康指导预防：正确的健康指导预防：正确的健康指导预防：正确的健康指导 主动固定电极的使用主动固定电极的使用主动固定电极的使用主动固定电极的使用 处理：重新放置处理：重新放置处理：重新放置处理：重新放置术术后并后并发发症的症的观观察及察及护护理理对对策策(7)电电极脱位极脱位 电 极 移 位电电 极极 移移 位位术后并发症的观察及护理对策（术后并发症的观察及护理对策（8 8）腰背痛、便秘等不适腰背痛、便秘等不适原因：特殊卧位原因：特殊卧位预防：及时的健康指导预防：及时的健康指导术术后并后并发发症的症的观观察及察及护护理理对对策（策（8）腰背痛、便秘等不适）腰背痛、便秘等不适 起搏器术后的随访起搏器术后的随访 随访内容随访内容病人对起搏的反应病人对起搏的反应,有无并发症有无并发症切口愈合情况切口愈合情况 观察心脏起搏及感知是否良好观察心脏起搏及感知是否良好有无起搏导线移位情况有无起搏导线移位情况 程控仪进行起搏器的参数调整程控仪进行起搏器的参数调整病人心功能改善情况病人心功能改善情况随随访访内容病人内容病人对对起搏的反起搏的反应应,有无并有无并发发症症随访时间随访时间出院后出院后3 3月内每月内每2 2周周1 1次次3 3月后月后1 1年内每月年内每月1 1次次导线固定牢固后，本地患者每导线固定牢固后，本地患者每3 3个月个月1 1次次 ，外地患者每年，外地患者每年1 1次次 临近更换期前临近更换期前1 1年每年每1 1月月1 1次次随随访时间访时间出院后出院后3月内每月内每2周周1次次更换起搏器的指征更换起搏器的指征实际起搏频率较初设频率低实际起搏频率较初设频率低10%10%脉宽延长脉宽延长10-15%10-15%，脉冲幅度降低，脉冲幅度降低15%15%超过厂家承诺的保险期者超过厂家承诺的保险期者一般起搏器的使用年限？一般起搏器的使用年限？年，不久的将来年年，不久的将来年更更换换起搏器的指征起搏器的指征实际实际起搏起搏频频率率较较初初设频设频率低率低10%健康教育（健康教育（1）嘱患者随身携带并妥善保存起搏器担保卡嘱患者随身携带并妥善保存起搏器担保卡 牢记起搏器的型号和工作方式牢记起搏器的型号和工作方式让患者学会自测脉搏让患者学会自测脉搏 ，当出现脉率降低达设，当出现脉率降低达设定频率定频率10%10%时应及时就医时应及时就医 注意观察伤口情况注意观察伤口情况？起搏器越贵越好吗？起搏器越贵越好吗健康教育（健康教育（1）嘱患者随身携）嘱患者随身携带带并妥善保存起搏器担保卡并妥善保存起搏器担保卡 健康教育（健康教育（2）日常生活注意事项：日常生活注意事项：可以做家务、散步、慢跑可以做家务、散步、慢跑六周内术侧上肢禁做剧烈活动如游泳、举重六周内术侧上肢禁做剧烈活动如游泳、举重 可正常乘坐交通工具，但避免靠近发动机可正常乘坐交通工具，但避免靠近发动机健康教育（健康教育（2）日常生活注意事）日常生活注意事项项：健康教育（健康教育（3）可否使用的医疗器械及家用电器可否使用的医疗器械及家用电器可否使用的医疗器械及家用电器可否使用的医疗器械及家用电器磁共振磁共振磁共振磁共振 直线加速器直线加速器直线加速器直线加速器 钴治疗仪钴治疗仪钴治疗仪钴治疗仪 体外电复律体外电复律体外电复律体外电复律 电手术器械电手术器械电手术器械电手术器械 红外线磁疗红外线磁疗红外线磁疗红外线磁疗高压氧高压氧高压氧高压氧 手机手机手机手机（离（离（离（离15cm15cm15cm15cm）高压电线）高压电线）高压电线）高压电线超声微波理疗超声微波理疗超声微波理疗超声微波理疗 健康教育（健康教育（3）可否使用的医）可否使用的医疗疗器械及家用器械及家用电电器器电除颤对起搏器的影响电除颤对起搏器的影响电电除除颤对颤对起搏器的影响起搏器的影响健康教育（健康教育（4 4）遇到下列情况时要就医：遇到下列情况时要就医：局部肌肉跳动较剧烈局部肌肉跳动较剧烈 伤口有红肿、发热、疼痛或流液伤口有红肿、发热、疼痛或流液 出现安植起搏器前同样的心悸、眼黑、出现安植起搏器前同样的心悸、眼黑、头晕等症状时头晕等症状时健康教育（健康教育（4）遇到下列遇到下列小结小结起搏技术的进步日新月异起搏技术的进步日新月异起搏器功能的不断完善起搏器功能的不断完善适应症在不断扩大适应症在不断扩大术后的并发症在减少术后的并发症在减少术后患者的生存质量也得到不断地提高术后患者的生存质量也得到不断地提高然而，术后患者生活会受到不同程度的限制，然而，术后患者生活会受到不同程度的限制，如何最大程度地提高患者的舒适度，减少并如何最大程度地提高患者的舒适度，减少并发症，这是我们护理人员的责任发症，这是我们护理人员的责任小小结结起搏技起搏技术术的的进进步日新月异步日新月异谢谢谢谢大家大家谢谢谢谢大家大家