止血药的合理应用培训课件

主要内容主要内容一一.止血机制止血机制二二.各类止血药及比较各类止血药及比较三三.围手术期止血药使用注意事项围手术期止血药使用注意事项1止血药的合理应用7/3/2024一一.止血机制止血机制止血药主要止血药主要作用于凝血过程作用于凝血过程。这个过程是。这个过程是复杂的复杂的“瀑布反应瀑布反应”，多种凝血因子共同，多种凝血因子共同参与，一个因子依赖另一个因子，组成多参与，一个因子依赖另一个因子，组成多蛋白催化复合物来完成。基本效应是大量蛋白催化复合物来完成。基本效应是大量-凝血酶及更大量的纤维蛋白生成，取代血凝血酶及更大量的纤维蛋白生成，取代血小板血栓，使之更长久。小板血栓，使之更长久。2止血药的合理应用7/3/2024一一.止血机制止血机制主要的凝血因子有：主要的凝血因子有：（1）凝血系的酶原蛋白：包括接触激活的）凝血系的酶原蛋白：包括接触激活的F、F和维和维生素生素K依赖性的依赖性的F（凝血酶原）、（凝血酶原）、F、F、F；（2）促凝辅因子：包括）促凝辅因子：包括F，F，TF（组织因子）以及（组织因子）以及作为作为F载体的载体的vWF；（3）纤维蛋白凝块形成中的凝血因子（纤维蛋白原、）纤维蛋白凝块形成中的凝血因子（纤维蛋白原、F）：这些蛋白大部分都是以无活性前体形式存在于）：这些蛋白大部分都是以无活性前体形式存在于血液循环中，经激活才具有活性，习惯上在凝血因子代号血液循环中，经激活才具有活性，习惯上在凝血因子代号右下角加个右下角加个a表示其表示其“活化型活化型”。3止血药的合理应用7/3/2024一一.止血机制止血机制凝血酶原激活成为凝血酶，凝血酶是一种多功能凝血酶原激活成为凝血酶，凝血酶是一种多功能凝血因子，使纤维蛋白原从凝血因子，使纤维蛋白原从N段脱下四段小肽，段脱下四段小肽，即两个即两个A肽和两个肽和两个B肽，形成可溶性纤维蛋白单体。肽，形成可溶性纤维蛋白单体。凝血酶也能激活凝血酶也能激活F，Fa使纤维蛋白单体使纤维蛋白单体相互聚合，形成不溶性的交联纤维蛋白多聚体凝相互聚合，形成不溶性的交联纤维蛋白多聚体凝块。块。4止血药的合理应用7/3/2024二.各类止血药及比较1、促进凝血过程的止血药、促进凝血过程的止血药 凝血酶、蛇毒凝血酶、蛇毒“类凝血酶（血凝酶）类凝血酶（血凝酶）”、凝血酶原复合物凝血酶原复合物、维生素、维生素K2、抗纤溶系统类药物、抗纤溶系统类药物 氨甲苯酸（止血芳酸）、氨甲环酸（止血环酸）氨甲苯酸（止血芳酸）、氨甲环酸（止血环酸）3、作用于血管的止血药、作用于血管的止血药 酚磺乙胺、卡洛磺酸钠、垂体后叶素酚磺乙胺、卡洛磺酸钠、垂体后叶素4、其他类止血药、其他类止血药 云南白药、鱼精蛋白云南白药、鱼精蛋白5止血药的合理应用7/3/20241 1、促进凝血过程的止血药、促进凝血过程的止血药6止血药的合理应用7/3/2024（1）凝血酶凝血酶（促进难溶性交联纤维蛋白多聚体产生）（促进难溶性交联纤维蛋白多聚体产生）是是从从猪猪、牛牛血血提提取取精精制制而而成成的的无无菌菌冻冻干干粉粉，同同人人血血中中的的凝凝血血酶酶具具有有相相同同作作用用，局局部部止止血血速速度度快快。用用于于毛毛细细血血管管、小小血血管管及及实实质质性性脏脏器器局局部部止止血血以以及及凝凝血血机机能能障障碍碍出出血血的的局局部部止血。止血。凝凝血血酶酶仅仅可可口口服服用用于于胃胃肠肠道道出出血血或或局局部部出出血血处处涂涂布布，严严禁禁注注射射给给药药，否否则则将将引引起起器器官官、血血管管栓栓塞塞等等严严重重后后果果。凝凝血血酶酶溶溶液液应应在在临临用用时时现现配配,以以生生理理盐盐水水为为溶溶媒媒；凝凝血血酶酶的的止止血效果与其剂量、浓度成正相关。血效果与其剂量、浓度成正相关。7止血药的合理应用7/3/2024（2）蛇毒）蛇毒“类凝血酶（血凝酶）类凝血酶（血凝酶）”蛇毒蛇毒“类凝血酶类凝血酶”制剂是目前临床使用最多最广制剂是目前临床使用最多最广泛的止血药。泛的止血药。蛇毒蛇毒“类凝血酶类凝血酶”是已在近百种的蛇毒中发现存是已在近百种的蛇毒中发现存在的一类丝氨酸蛋白酶，只作用于特定的肽键，在的一类丝氨酸蛋白酶，只作用于特定的肽键，对底物专一性较强，可在凝血过程中发挥重要作对底物专一性较强，可在凝血过程中发挥重要作用，其结构和功能与人类凝血酶相似，故称用，其结构和功能与人类凝血酶相似，故称“类类凝血酶凝血酶”，也称蛇毒血凝酶。，也称蛇毒血凝酶。8止血药的合理应用7/3/2024蛇毒血凝酶与凝血酶的比较蛇毒血凝酶与凝血酶的比较可以全身应用和局部可以全身应用和局部应用应用蛇毒血凝酶蛇毒血凝酶凝血酶凝血酶 作用机理作用机理作用机理作用机理凝血因子凝血因子凝血因子凝血因子凝血酶是凝血瀑布启动后由凝血酶原活化而成，作用于纤维蛋白原，生成纤维蛋白单体和其多聚体同时活化凝血因子，纤维蛋白多聚体在凝血因子a作用下相互交联聚合成难溶性纤维蛋白丝，即完成纤维蛋白原的第二步水解血凝酶可以降解纤维蛋白原，使其脱A肽生成纤维蛋白单体和其多聚体，完成纤维蛋白原的第一步水解不活化凝血因子，不会造成正常血管内凝血（DIC）作用机理作用机理作用机理作用机理凝血因子凝血因子凝血因子凝血因子*注：注：DIC=DIC=栓塞栓塞+出血出血 凝血酶凝血酶只能局部应用只能局部应用，一旦入血将发生严重的一旦入血将发生严重的凝血，导致凝血，导致DIC*DIC*9止血药的合理应用7/3/2024 目前市售的蛇毒血凝酶类止血药，虽然都以蛇毒血凝目前市售的蛇毒血凝酶类止血药，虽然都以蛇毒血凝酶为主要成份，但蛇毒来源和组份有较大差异。酶为主要成份，但蛇毒来源和组份有较大差异。商品名商品名来来 源源活活 性性 组组 份份分子量分子量氨基酸序列氨基酸序列苏灵苏灵国产尖吻蝮蛇国产尖吻蝮蛇尖吻蝮蛇血凝酶尖吻蝮蛇血凝酶,单一组分的双肽链单一组分的双肽链29K29K全序列测定全序列测定立芷雪立芷雪巴西矛头蝮蛇巴西矛头蝮蛇1.1.巴曲巴曲酶酶，单一一肽链42K42KN N末端已知末端已知2.FXA2.FXA，激活，激活FF，可序，可序贯激活激活FF巴曲亭巴曲亭巴西矛头蝮蛇巴西矛头蝮蛇同上同上42K42KN N末端已知末端已知邦亭邦亭国产白眉蝮蛇国产白眉蝮蛇1.1.类凝血凝血酶酶35K35KN N末端已知末端已知2.类凝血激凝血激酶酶目前市售蛇毒目前市售蛇毒“类凝血酶类凝血酶”产品组份及氨基酸测序结果产品组份及氨基酸测序结果由上表可知，不同来源的蛇毒血凝酶具有不同的分子量由上表可知，不同来源的蛇毒血凝酶具有不同的分子量由上表可知，不同来源的蛇毒血凝酶具有不同的分子量由上表可知，不同来源的蛇毒血凝酶具有不同的分子量组份，氨基酸测序也说明了这一点组份，氨基酸测序也说明了这一点组份，氨基酸测序也说明了这一点组份，氨基酸测序也说明了这一点10止血药的合理应用7/3/2024蛇毒蛇毒“类血凝酶类血凝酶”的药理作用的药理作用可促进血管破损处血小板聚集并释放一系列凝血可促进血管破损处血小板聚集并释放一系列凝血因子和血小板因子因子和血小板因子3（PF3）。使凝血因子）。使凝血因子降解降解生成纤维蛋白生成纤维蛋白单体，进而交联聚合成难溶性纤单体，进而交联聚合成难溶性纤维蛋白，促使出血部位的血栓形成和止血。此类维蛋白，促使出血部位的血栓形成和止血。此类药在完整无损的血管内无促进血小板聚集的作用。药在完整无损的血管内无促进血小板聚集的作用。不宜用于无纤维蛋白血症不宜用于无纤维蛋白血症血液中缺乏血小板或某些凝血因子时，宜在补充血液中缺乏血小板或某些凝血因子时，宜在补充血小板、凝血因子或输注新鲜血液的基础上应用。血小板、凝血因子或输注新鲜血液的基础上应用。11止血药的合理应用7/3/2024蛇毒蛇毒“类凝血酶类凝血酶”纯度纯度蛇毒中成份复杂，含有可影响凝血和纤溶系统的蛇毒中成份复杂，含有可影响凝血和纤溶系统的复杂成份。因此，人被毒蛇咬伤后，能在咬伤部复杂成份。因此，人被毒蛇咬伤后，能在咬伤部位迅速止血但继发多脏器出血及位迅速止血但继发多脏器出血及DIC现象，所以现象，所以蛇毒血凝酶类止血药中蛇毒血凝酶类止血药中“类凝血酶类凝血酶”纯度对临床纯度对临床使用安全性十分重要，分离和提纯工艺一直是瓶使用安全性十分重要，分离和提纯工艺一直是瓶颈。颈。第一代蛇毒血凝酶单肽链类止血药代表是临床广第一代蛇毒血凝酶单肽链类止血药代表是临床广泛使用的立芷雪。其于泛使用的立芷雪。其于90年代初进入我国，凝血年代初进入我国，凝血酶纯度只在酶纯度只在90%。12止血药的合理应用7/3/2024蛇毒蛇毒“类凝血酶类凝血酶”纯度纯度随着生物制品提纯工艺的发展，特别是我国在此随着生物制品提纯工艺的发展，特别是我国在此领域已具国际领先优势，纯度更高的蛇毒制剂被领域已具国际领先优势，纯度更高的蛇毒制剂被开发出来。目前新近上市的国家一类新药尖吻蝮开发出来。目前新近上市的国家一类新药尖吻蝮蛇血凝酶，属于第二代双肽链蛇毒血凝酶类止血蛇血凝酶，属于第二代双肽链蛇毒血凝酶类止血药，纯度达到了药，纯度达到了99%以上，组份单一，氨基酸测以上，组份单一，氨基酸测序清晰。以往蛇毒血凝酶临床不良反应报道大多序清晰。以往蛇毒血凝酶临床不良反应报道大多为速发型过敏反应，偶见神经毒性反应，罕见过为速发型过敏反应，偶见神经毒性反应，罕见过度凝血反应。文献表明尖吻蝮蛇血凝酶的度凝血反应。文献表明尖吻蝮蛇血凝酶的IIII期期临床研究中，近临床研究中，近700人次使用未见一例过敏反应发人次使用未见一例过敏反应发生，或许这就是单一组份和多组份的差异。生，或许这就是单一组份和多组份的差异。13止血药的合理应用7/3/2024（3）凝血酶原复合物）凝血酶原复合物含凝血因子含凝血因子、及少量其他血浆蛋白，及少量其他血浆蛋白，另含肝素及适量枸橼酸钠、氯化钠，由健康人混另含肝素及适量枸橼酸钠、氯化钠，由健康人混合血浆提取制成。合血浆提取制成。使用剂量随因子缺乏程度而异，一般使用剂量随因子缺乏程度而异，一般1020iu/kg。注意事项：注意事项：本品专供静脉输注，滴注速度开始本品专供静脉输注，滴注速度开始要缓慢，要缓慢，15min后稍加快滴注速度，一般每瓶后稍加快滴注速度，一般每瓶200iu在在3060min滴完。滴完。若发现若发现DIC或血栓的或血栓的临床症状和体征，立即终止使用，并用肝素拮抗。临床症状和体征，立即终止使用，并用肝素拮抗。14止血药的合理应用7/3/2024（4）维生素）维生素K维生素维生素K1、K2为脂溶性，为脂溶性，K3、K4为人工为人工合成水溶性。维生素合成水溶性。维生素K作为羧化酶的辅酶参作为羧化酶的辅酶参与凝血因子，用于梗阻性黄疸、慢性腹泻、与凝血因子，用于梗阻性黄疸、慢性腹泻、早产儿及新生儿出血。早产儿及新生儿出血。临床主要用于维生素临床主要用于维生素K缺乏症及低凝血原血缺乏症及低凝血原血症。在长期使用头孢菌素类药物引起的出症。在长期使用头孢菌素类药物引起的出血倾向中使用也有效血倾向中使用也有效。15止血药的合理应用7/3/20242、抗纤溶系统类药物、抗纤溶系统类药物16止血药的合理应用7/3/2024（1）氨甲苯酸）氨甲苯酸(止血芳酸止血芳酸)通过抑制纤溶系统而起作用。主要用于纤通过抑制纤溶系统而起作用。主要用于纤维蛋白溶酶活性升高所致的出血，如妇产维蛋白溶酶活性升高所致的出血，如妇产科出血，前列腺、肝、胰、肺等内脏手术科出血，前列腺、肝、胰、肺等内脏手术后的出血。术中早期用药或术前用药，可后的出血。术中早期用药或术前用药，可减少手术中渗血，并减少输血量。减少手术中渗血，并减少输血量。对慢性渗血效果较显著。对慢性渗血效果较显著。17止血药的合理应用7/3/2024（2）氨甲环酸）氨甲环酸(止血环酸止血环酸)氨氨甲甲环环酸酸是是目目前前广广泛泛用用于于临临床床的的抗抗纤纤溶溶酶酶药药物物。主主要要用用于于急急慢慢性性、局局限限性性或或全全身身性性原原发发性性纤纤维维蛋蛋白白溶溶解解亢亢进进所所致致的的器器官官或或腺腺体体出出血血，如如肺肺、肝肝、胰胰、肾肾上上腺腺、甲甲状状腺腺、前前列列腺腺等等手手术术后后出出血血及及产产后后出出血血、前前列列腺腺肥肥大大出出血血等等（因因这这些些脏脏器器及及尿尿内内存存有有较较大大量量纤纤溶溶酶酶原原激激活活因因子子）,但但对对癌癌症症出出血、创伤出血及非纤维蛋白溶解引起的出血无效。血、创伤出血及非纤维蛋白溶解引起的出血无效。该该药药能能透透过过血血脑脑屏屏障障，可可进进入入脑脑脊脊液液，导导致致视视力力模模糊糊、头头痛痛、头头晕晕、疲疲乏乏等等中中枢枢神神经经系系统统症症状状，有有恶恶心心、呕呕吐吐等等反反应，偶有药物过量致颅内血栓形成或出血的报道。应，偶有药物过量致颅内血栓形成或出血的报道。18止血药的合理应用7/3/2024抗抗纤纤溶溶药药物物的的作作用用机机制制决决定定 ,此此类类药药物物不不可可避避免免地地会会带带来来血血栓栓栓栓塞塞的的风风险险。抑抑肽肽酶酶就就是是这这类类药药物物，曾曾被被美美国国食食品品药药品品管管理理局局(FDA FDA)批批准准用用于于围围手手术术期期出出血血，但但因因其其严严重重不不良良反反应应而而退退市市。根根据据世世界界卫卫生生组组织织 (WHO(WHO)国国际际药药物物监监测测资资料料库库掌掌握握的的对对氨氨甲甲环环酸酸疑疑似似不不良良反反应应的的报报告告，其其中中 5656个个涉涉及及深深静静脉脉血血栓栓和和 (或或 )肺肺栓栓塞塞、脑脑血血栓栓和和视视网网膜膜栓栓塞塞，2222个报告涉及脑栓塞个报告涉及脑栓塞 (包括包括 9 9 例脑动脉栓塞例脑动脉栓塞 )。19止血药的合理应用7/3/20243、作用于血管的止血药、作用于血管的止血药20止血药的合理应用7/3/2024（1）酚磺乙胺（止血敏）酚磺乙胺（止血敏）该该药药通通过过促促使使血血小小板板数数目目增增加加、增增强强其其聚聚集集性性和和粘粘附附性性，促促进进血血小小板板释释放放凝凝血血活活性性物物质质，缩缩短短凝凝血血时时间间。同同时时，还还可可增增强强毛毛细细血血管管的的抵抵抗抗力力、降降低低毛毛细细血血管管的的通通透透性性。静静注注1h1h作作用用达达峰峰，作作用用维维持持4 46 6小小时时，但但对对于于原原有有高高凝凝状状态态的的患者，存在安全隐患，静注有发生休克的报道。患者，存在安全隐患，静注有发生休克的报道。口口服服易易吸吸收收，也也可可肌肌注注、静静滴滴，适适用用于于血血小小板板减减少少性性紫紫癜癜、鼻出血、眼底出血、颅内出血等。可与维生素鼻出血、眼底出血、颅内出血等。可与维生素K K并用。并用。21止血药的合理应用7/3/2024（2）卡洛磺酸钠）卡洛磺酸钠是是卡卡巴巴克克络络(安安络络血血)的的磺磺酸酸钠钠盐盐，为为肾肾上上腺腺素素的的氧氧化化衍衍生生物物，因因其其增增强强毛毛细细血血管管对对损损伤伤的的抵抵抗抗力力，促促进进受受损损毛毛细细血血管管端端回回缩缩而而止止血血。它它克克服服了了卡卡巴巴克克络络溶溶解解度度小小需需水水杨杨酸酸助助溶溶的的副副作作用用，可可肌肌注注、静静注注、静静滴滴给给药药，主主要要用用于于毛毛细细血血管管通通透透性性增增加加所所致致鼻鼻出出血血、视视网网膜膜出出血血、慢慢性性肺肺出出血血、咯咯血血等等。因因同同时时具具有有肾肾上上腺腺素素的的其其它它部部分分药药理理作作用用，心心脑脑血血管病者（高血压、冠心病、心梗、脑梗史）应慎用。管病者（高血压、冠心病、心梗、脑梗史）应慎用。22止血药的合理应用7/3/2024（3）垂体后叶素）垂体后叶素垂体后叶素是一种缩血管作用较强的止血药，可直接作用垂体后叶素是一种缩血管作用较强的止血药，可直接作用于血管平滑肌，收缩毛细血管、小动脉、于血管平滑肌，收缩毛细血管、小动脉、小静脉，减少内小静脉，减少内脏血流量，促进血管破损处的血凝过程并形成凝块，从而脏血流量，促进血管破损处的血凝过程并形成凝块，从而起到止血作用。起到止血作用。垂体后叶素在临床上主要用于治疗肺血管破裂所致的咯血、垂体后叶素在临床上主要用于治疗肺血管破裂所致的咯血、门静脉高压引起的消化道出血等急症，还可用于治疗产后门静脉高压引起的消化道出血等急症，还可用于治疗产后出血，以及产后子宫复旧不全出血，以及产后子宫复旧不全、不完全流产等引起的出血。、不完全流产等引起的出血。由于其具有较强的缩血管作用，慎用于高血压、由于其具有较强的缩血管作用，慎用于高血压、冠心病冠心病、肺心病及癫痫患者。肺心病及癫痫患者。23止血药的合理应用7/3/20244、其他类止血药、其他类止血药24止血药的合理应用7/3/2024（1）云南白药）云南白药本品主要成分是三七，可缩短凝血时间，本品主要成分是三七，可缩短凝血时间，有止血作用。有止血作用。适应用于治疗内外出血及血瘀肿痛。用于适应用于治疗内外出血及血瘀肿痛。用于跌打损伤、瘀血肿痛、吐血、咯血、便血、跌打损伤、瘀血肿痛、吐血、咯血、便血、痔血、崩漏下血、手术出血等。痔血、崩漏下血、手术出血等。25止血药的合理应用7/3/2024（2）鱼精蛋白）鱼精蛋白具有强碱性基团，在体内可与强酸性的肝具有强碱性基团，在体内可与强酸性的肝素结合，形成稳定的复合物。这种直接拮素结合，形成稳定的复合物。这种直接拮抗作用使肝素失去抗凝活性。抗作用使肝素失去抗凝活性。本品尚具有轻度抗凝血酶原激酶作用，但本品尚具有轻度抗凝血酶原激酶作用，但临床一般不用于对抗非肝素所致抗凝作用。临床一般不用于对抗非肝素所致抗凝作用。26止血药的合理应用7/3/2024主要止血药的适应症和注意事项主要止血药的适应症和注意事项药 名应 用注 意 事 项蛇毒类血凝酶可治疗和防止多种原因引起的出血，主要推荐用于围手术期止血。大中动脉、大静脉出血，必须同时行外科手术处理；DIC导致出血时慎用；有血栓病史者禁用凝血酶局部出血或消化道出血严禁注射；须与出血创面直接接触才起作用；如出现过敏症状应立即停药氨甲环酸用于脏器及腺体在纤溶亢进状态下的出血用量过大，可促进血栓形成；对有血栓形成倾向或有血栓栓塞性病史者禁用或慎用卡洛磺钠毛细血管通透性增加所致鼻出血、视网膜出血咯血等。大量出血和动脉出血疗效差27止血药的合理应用7/3/2024主要止血药的适应症和注意事项主要止血药的适应症和注意事项药 名应 用注 意 事 项酚磺乙胺血小板减少性紫癜及毛细血管性出血，如鼻出血、眼底出血等毒性低，但静注有发生休克的报道鱼精蛋白 因注射肝素过量而引起的出血注射宜缓慢 垂体后叶素治疗肺血管破裂所致的咯血、门静脉高压引起的消化道出血等急症具有较强的缩血管作用，慎用于高血压、冠心病、肺心病及癫痫患者。28止血药的合理应用7/3/2024常用止血药的药物相互作用常用止血药的药物相互作用药物相互作用药物相互作用结果维生素维生素K K香豆素类香豆素类产生相互拮抗作用产生相互拮抗作用大剂量水杨酸类、硫糖铝、大剂量水杨酸类、硫糖铝、考来烯胺、放线菌素考来烯胺、放线菌素D D等等可影响维生素可影响维生素K K疗效疗效氨甲环酸氨甲环酸避孕药或雌激素避孕药或雌激素增加血栓形成危险增加血栓形成危险酚磺乙胺酚磺乙胺右旋糖酐右旋糖酐降低酚磺乙胺的疗效降低酚磺乙胺的疗效氨基己酸氨基己酸联合注射可引起中毒联合注射可引起中毒卡络磺钠卡络磺钠与抗组胺药、抗胆碱药合用与抗组胺药、抗胆碱药合用可降低卡巴克洛止血效果可降低卡巴克洛止血效果与抗精神病药、抗癫痫药共用与抗精神病药、抗癫痫药共用 可降低合用药物的疗效可降低合用药物的疗效 鱼精蛋白鱼精蛋白 胰岛素胰岛素 可延长胰岛素作用可延长胰岛素作用 凝血酶原凝血酶原复合物复合物抗纤溶药（氨甲环酸）抗纤溶药（氨甲环酸）增加发生血栓并发症的危险增加发生血栓并发症的危险29止血药的合理应用7/3/2024三三.围手术期止血药使用注意事项围手术期止血药使用注意事项30止血药的合理应用7/3/20241 必须要有用药指征必须要有用药指征除凝血功能障碍外，以下几项为应用止血药的适应证除凝血功能障碍外，以下几项为应用止血药的适应证:已知凝血因子缺乏已知凝血因子缺乏,如血友病；如血友病；有易出血病史，患者本人诉经常出现瘀斑，出血后凝血慢，有易出血病史，患者本人诉经常出现瘀斑，出血后凝血慢，或者术前检查凝血指标延长或者术前检查凝血指标延长1倍以上；倍以上；年老体虚年老体虚,有手术病史或出血病史者，而无血栓性疾病史有手术病史或出血病史者，而无血栓性疾病史者；者；饮食长期不良饮食长期不良,严重贫血严重贫血,术前中西医调整不能恢复术前中西医调整不能恢复,甚至输甚至输血亦不能纠正出血者；血亦不能纠正出血者；大量出血，入院后大量输入不新鲜血者，经输入新鲜血仍大量出血，入院后大量输入不新鲜血者，经输入新鲜血仍见伤口渗血较多者；见伤口渗血较多者；术中发现有明显的广泛性渗血、明确的凝血功能障碍可以术中发现有明显的广泛性渗血、明确的凝血功能障碍可以应用止血药物；应用止血药物；出血出血800mL以上，经补液使血液稀释者。以上，经补液使血液稀释者。31止血药的合理应用7/3/2024对处于高凝状态的患者对处于高凝状态的患者,围手术期一般不需应用止围手术期一般不需应用止血药；对于深静脉血栓、肺栓塞高发的手术，用血药；对于深静脉血栓、肺栓塞高发的手术，用药的思路应该考虑预防血栓形成；术前多有房颤，药的思路应该考虑预防血栓形成；术前多有房颤，甚至有些有脑梗死、血栓的患者，止血药的应用甚至有些有脑梗死、血栓的患者，止血药的应用当属禁忌。当属禁忌。围手术期是否应用止血药物应根据患者体质，病围手术期是否应用止血药物应根据患者体质，病情，凝血功能，手术大小、部位，术中具体情况情，凝血功能，手术大小、部位，术中具体情况而行个体化处理。而行个体化处理。32止血药的合理应用7/3/20242 提倡术前、术中用提倡术前、术中用,术后原则上不用术后原则上不用 预防术间出血预防术间出血,使手术野更加清晰使手术野更加清晰,避免血肿产生等避免血肿产生等,都应在术前用药。都应在术前用药。防止术后出血最关键的是术中防止术后出血最关键的是术中彻底止血彻底止血。对于术前凝血功能正常的患者，只要不是术中失对于术前凝血功能正常的患者，只要不是术中失血太多，其术后凝血功能应该没有太大变化，甚血太多，其术后凝血功能应该没有太大变化，甚至有的患者由于手术的应激造成凝血因子的释放，至有的患者由于手术的应激造成凝血因子的释放，会造成术后凝血机制更高。会造成术后凝血机制更高。33止血药的合理应用7/3/2024围手术期患者活动少，大多卧床休息，本身就容围手术期患者活动少，大多卧床休息，本身就容易诱发下肢深静脉血栓形成，手术后患者卧床期易诱发下肢深静脉血栓形成，手术后患者卧床期间使用止血药物更加容易导致深静脉血栓形成，间使用止血药物更加容易导致深静脉血栓形成，造成肺栓塞等。造成肺栓塞等。对于某些手术，如心脏病患者的手术，骨科手术，对于某些手术，如心脏病患者的手术，骨科手术，术后一般不需应用止血药，而要加用低分子肝素术后一般不需应用止血药，而要加用低分子肝素钙抗凝。而对于术后引流较多的手术一般用止血钙抗凝。而对于术后引流较多的手术一般用止血药效果不佳。药效果不佳。34止血药的合理应用7/3/2024因此，提倡术前、术中应用止血药，术后因此，提倡术前、术中应用止血药，术后原则上不用药，在排除手术止血不彻底的原则上不用药，在排除手术止血不彻底的因素后根据药物的药理性质，止血的作用因素后根据药物的药理性质，止血的作用机制，严格掌握适应证，合理使用止血药。机制，严格掌握适应证，合理使用止血药。35止血药的合理应用7/3/20243 严格掌握止血药的剂量，避免因剂量严格掌握止血药的剂量，避免因剂量不当带来不良事件不当带来不良事件 过量应用抗纤维蛋白溶解药会诱发下肢静脉、脑过量应用抗纤维蛋白溶解药会诱发下肢静脉、脑及肺部血栓形成及肺部血栓形成,甚至造成心肌梗死。甚至造成心肌梗死。过量应用蛇毒血凝酶会导致止血作用降低。过量应用蛇毒血凝酶会导致止血作用降低。36止血药的合理应用7/3/2024止血药是一把双刃剑止血药是一把双刃剑该该用用则则用用切切勿勿滥滥用用37止血药的合理应用7/3/2024