诊断性研究证据评价与应用课件

诊断性研究证据评价与应用诊断性研究证据评价与应用诊断性研究证据评价与应用诊断性研究证12例一 一一位位4545岁岁女女性性患患者者，月月经经量量多多，乏乏力力，面面色色苍苍白白。实实验验室室检检查查发发现现血血红红蛋蛋白白为为70g/L70g/L，白白细细胞胞、血血小小板板正正常常，血血清清铁铁蛋蛋白白为为1515g/Lg/L。是是否否需需要要进进行骨髓检查以明确诊断行骨髓检查以明确诊断？例一23例二 一一孕孕25周周出出生生的的早早产产儿儿，出出生生后后30天天胸胸骨骨左左缘缘第第2肋肋间间闻闻及及连连续续性性杂杂音音，脉脉搏搏增增强强。医医生生临临床床诊诊断断为为“动动脉脉导导管管未未闭闭（PDA）”，并并已已给给予予吲吲哚哚美美辛辛治治疗疗1个个疗疗程程。患患儿儿非非常常虚虚弱弱且且依依赖赖呼呼吸吸机机辅辅助助呼呼吸吸，不不便便搬搬动动去去做做超超声声心心动动图图检检查查以以确确诊诊是是否否患患有有PDA。那那么么，此此时时能能否否根根据据体体格格检检查查结结果果（体征）诊断患儿患有（体征）诊断患儿患有PDA？例二34为什么要做这些检查？为什么要做这些检查？这些检查对诊断某疾病有多大价值？这些检查对诊断某疾病有多大价值？为什么要做这些检查？45 医医生生需需要要根根据据患患者者的的病病史史和和体体格格检检查查资资料料、实实验验室室检检查查、影影像像检检查查等等结结果果进进行行诊诊断断和和鉴鉴别别诊断。诊断。医生应该干什么？下诊断 医生需要根据患者的病史和体格检查资料、实验室检查56 该技术准确吗？适用吗？该技术准确吗？适用吗？诊断技术或方法的价值判断诊断技术或方法的价值判断医生下诊断的依据：诊断技术CTCT诊断阑尾炎的价值诊断阑尾炎的价值血清铁蛋白诊断缺铁性盆血的价值血清铁蛋白诊断缺铁性盆血的价值 该技术准确吗？适用吗？医生下诊断的依据：诊断技术CT诊断67临临床床工工作作中中有有很很多多带带有有争争议议或或不不能能解解决决的的问问题题，如如果果医医生生自自觉觉把把握握不不大大，可可通通过过查查寻寻他他人人的的研研究究成成果果来来回回答答自自己己或或患患者者的的问问题题，明明确确各各种种诊诊断断方方法法诊诊断断某某种种疾疾病病的的准准确确性性、安安全全性性、适适用用性性和和经经济济性性，选选择择合合理理、有有效效的的诊诊断断方方法法，正正确确理理解解诊诊断断试试验验结结果果的的临临床床应应用用价值，减少漏诊和误诊，提高疾病诊断水平。价值，减少漏诊和误诊，提高疾病诊断水平。诊断性研究证据！临床工作中有很多带有争议或不能解决的问题，如果医生自觉把握不78诊断性证据如何产生？诊断性证据如何产生？诊断性试验！诊断性试验！诊断性试验！89主要内容主要内容诊断性试验概述诊断性试验概述1提出和构建问题提出和构建问题2检索相关研究证据检索相关研究证据3诊断性研究证据的评价诊断性研究证据的评价4Page 9ROC曲线的应用曲线的应用5主要内容诊断性试验概述1提出和构建问题2检索相关研究证据3诊910第一节诊断性试验概述Page 10第一节 诊断性试验概述Page 101011诊断性试验诊断性试验用于用于检验检验诊断疾病方法诊断疾病方法可靠性的试验（研究）可靠性的试验（研究）。诊断疾病的方法（诊断技术）主要包括：诊断疾病的方法（诊断技术）主要包括：临床资料临床资料：从病史、体格检查获得的临床资料，如：从病史、体格检查获得的临床资料，如高血压家族史、心绞痛特点、心脏杂音及杵状指等；高血压家族史、心绞痛特点、心脏杂音及杵状指等；实验室检查实验室检查：包括各种指标的检测，如生化、血液、：包括各种指标的检测，如生化、血液、骨髓、微生物学检查等；骨髓、微生物学检查等；诊断性试验1112影像诊断技术影像诊断技术：如：如X X线片、超声检查、线片、超声检查、CTCT、磁共振成像（磁共振成像（MRIMRI）、放射性核素检查、纤维）、放射性核素检查、纤维内镜等；内镜等；各种诊断标准各种诊断标准：由同行专家制订并获得公认，：由同行专家制订并获得公认，如如SARSSARS的临床诊断标准、诊断急性风湿热的的临床诊断标准、诊断急性风湿热的JonesJones标准等。标准等。影像诊断技术：如X线片、超声检查、CT、磁共振成像（MRI1213诊断性试验的目的诊断性试验的目的寻求新的更准确的诊断方法寻求新的更准确的诊断方法正确认识诊断试验的临床应用价值，合理和正确认识诊断试验的临床应用价值，合理和正确选择诊断试验正确选择诊断试验最终目的：最终目的：提高疾病的诊断水平（减少漏诊和误诊）提高疾病的诊断水平（减少漏诊和误诊）促进疾病的有效治疗促进疾病的有效治疗诊断性试验的目的1314诊断性试验设计方案诊断性试验设计方案 诊断性试验的基本设计方案是横断面研究，但如诊断性试验的基本设计方案是横断面研究，但如果从研究对象纳入方式划分，又可分为果从研究对象纳入方式划分，又可分为2 2种：种：诊断性队列研究诊断性队列研究（Diagnostic cohort designDiagnostic cohort design）诊断性病例对照研究诊断性病例对照研究（Diagnostic case-control Diagnostic case-control designdesign）诊断性试验设计方案 诊断性试验的基本设计方案是横断1415诊断性队列研究诊断性队列研究 连续纳入所有怀疑患某种疾病的患者，同步进行连续纳入所有怀疑患某种疾病的患者，同步进行“金标准金标准”和新诊断方法检查，再盲法评估两者结和新诊断方法检查，再盲法评估两者结果。果。连续纳入研究对象连续纳入研究对象新诊断方法检查新诊断方法检查“金标准金标准”检查检查盲法比较新诊断方法和盲法比较新诊断方法和“金标准金标准”检查的结果检查的结果诊断性队列研究 连续纳入所有怀疑患某种疾病的患者，1516诊断性病例对照研究诊断性病例对照研究 选择一组已确诊患有某种疾病的患者（病例组），选择一组已确诊患有某种疾病的患者（病例组），一组确定不患有某种疾病的研究对象（对照组，可一组确定不患有某种疾病的研究对象（对照组，可为患其他疾病患者或正常人），两组患者均进行诊为患其他疾病患者或正常人），两组患者均进行诊断性试验，根据结果评估诊断性试验的准确性断性试验，根据结果评估诊断性试验的准确性病例组病例组新诊断方法检查新诊断方法检查对照组对照组敏感度敏感度特异度特异度诊断性病例对照研究 选择一组已确诊患有某种疾病的患1617诊断性研究设计要点诊断性研究设计要点1 1正确确定诊断性试验的正确确定诊断性试验的“金标准金标准”“金标准金标准”或标准诊断是迄今公认诊断某种疾病最准或标准诊断是迄今公认诊断某种疾病最准确和最可靠的方法，包括：确和最可靠的方法，包括：l外科手术发现外科手术发现l病理学诊断（组织活检和尸体解剖）病理学诊断（组织活检和尸体解剖）l影像学诊断影像学诊断l临床医学专家共同制订的诊断标准临床医学专家共同制订的诊断标准l长期临床随访等。长期临床随访等。诊断性研究设计要点1正确确定诊断性试验的“金标准”1718为什么有金标准还要选择其他检查方法？为什么有金标准还要选择其他检查方法？考虑安全性、经济性和复杂性等因素，“金金标准标准”不一定是诊断某种疾病的最佳不一定是诊断某种疾病的最佳或最合适的或最合适的方方法。法。如冠状动脉造影是当前诊断缺血性心脏病最好的方法，但其有创，有一定风险，操作复杂且费用昂贵，临床上更多采用无创性检查进行诊断，如心电图、心脏超声、CT等。为什么有金标准还要选择其他检查方法？1819金标准在诊断性研究中的重要性金标准在诊断性研究中的重要性:如果如果“金标准金标准”不能准确区分是否有不能准确区分是否有病，可能造成病，可能造成疾病分类偏倚疾病分类偏倚,而影响诊断性试而影响诊断性试验的真实性。验的真实性。金标准在诊断性研究中的重要性:19202.2.合理选择研究对象合理选择研究对象 选择的研究对象应与选择的研究对象应与临床实际情况临床实际情况相似，纳入所相似，纳入所有可能与所研究疾病混淆的研究对象及疾病的各种有可能与所研究疾病混淆的研究对象及疾病的各种类型和不同时期，包括典型和非典型病例，轻型和类型和不同时期，包括典型和非典型病例，轻型和重型病例，无并发症和有并发症的病例，病程早、重型病例，无并发症和有并发症的病例，病程早、中、晚期病例，及其他可能产生阳性结果或容易与中、晚期病例，及其他可能产生阳性结果或容易与目标疾病混淆的疾病病例。目标疾病混淆的疾病病例。2.合理选择研究对象2021有些诊断性研究报道的结果显示具有很高的诊断价有些诊断性研究报道的结果显示具有很高的诊断价值，但在临床实际应用中却不尽如人意，原因之一值，但在临床实际应用中却不尽如人意，原因之一是是纳入的研究对象未包括适当的疾病谱。纳入的研究对象未包括适当的疾病谱。如如有些诊断性研究报道的结果显示具有很高的诊断价值，但在临床实际2122早期研究发现，癌胚抗原（早期研究发现，癌胚抗原（CEACEA）对诊断结肠癌具有）对诊断结肠癌具有重要价值。后来发现，早期结肠癌患者重要价值。后来发现，早期结肠癌患者CEACEA并不高；并不高；而某些疾病（如大肠炎、溃疡性结肠炎等大肠疾病）而某些疾病（如大肠炎、溃疡性结肠炎等大肠疾病）患者，甚至包括患者，甚至包括20%20%无疾病的吸烟者无疾病的吸烟者CEACEA水平却明显水平却明显升高。分析早期研究发现，纳入的研究对象多为晚升高。分析早期研究发现，纳入的研究对象多为晚期结肠癌患者，过高估计了期结肠癌患者，过高估计了CEACEA对结肠癌的诊断价值。对结肠癌的诊断价值。早期研究发现，癌胚抗原（CEA）对诊断结肠癌具有重要价值。后22233 3盲法、独立和同步比盲法、独立和同步比较 采用盲法评价：采用盲法评价：判断诊断试验结果者不能预先知晓金标准试判断诊断试验结果者不能预先知晓金标准试验结果。以免发生诊断性试验评估偏倚，造成人为因素的影验结果。以免发生诊断性试验评估偏倚，造成人为因素的影响。例：超声心动图结果心脏瓣膜杂音响。例：超声心动图结果心脏瓣膜杂音 金标准试验的结果判断在不知晓待评价的诊断性试验结金标准试验的结果判断在不知晓待评价的诊断性试验结果情况下进行。否则，夸大诊断性试验的准确性。果情况下进行。否则，夸大诊断性试验的准确性。3盲法、独立和同步比较2324独立比较：金标准试验独立于待评价的试验，即待独立比较：金标准试验独立于待评价的试验，即待评价试验不包含在金标准中。评价试验不包含在金标准中。某些情况下，金标准某些情况下，金标准是建立在一系列试验和相关临床资料基础上，此时，是建立在一系列试验和相关临床资料基础上，此时，金标准不能包括新的诊断试验，以免夸大诊断的准金标准不能包括新的诊断试验，以免夸大诊断的准确性，产生掺合偏倚。确性，产生掺合偏倚。独立比较：金标准试验独立于待评价的试验，即待评价试验不包含在2425独立比较：新诊断试验的结果不影响金标准的使用。独立比较：新诊断试验的结果不影响金标准的使用。如采用介入方法作为金标准，当新的诊断试验结果如采用介入方法作为金标准，当新的诊断试验结果为阴性时，病人不能接受再使用金标准进行诊断，为阴性时，病人不能接受再使用金标准进行诊断，产生核实偏倚。产生核实偏倚。另外，无论诊断性试验的结果是阴性或阳性，所另外，无论诊断性试验的结果是阴性或阳性，所有研究对象都应接受有研究对象都应接受相同相同的诊断疾病的的诊断疾病的“金标准金标准”的核实，否则会造成差异核实偏倚的核实，否则会造成差异核实偏倚独立比较：新诊断试验的结果不影响金标准的使用。如采用介入方法2526同步比较同步比较:诊断试验与金标准诊断的结果应同期进行，诊断试验与金标准诊断的结果应同期进行，疾病过程的不同阶段，其病理形态、生理、发生发疾病过程的不同阶段，其病理形态、生理、发生发展影响诊断。展影响诊断。同步比较对急性、自限性疾病至关重要！同步比较对急性、自限性疾病至关重要！同步比较:诊断试验与金标准诊断的结果应同期进行，疾病过程的不2627诊断试验的评价指标诊断试验的评价指标2728诊断试验四格表的建立诊断试验四格表的建立金标准金标准 诊断试验诊断试验 患者患者非患者非患者合计合计 阳性阳性真阳性真阳性a假阳性假阳性ba+b阴性阴性假阴性假阴性c真阴性真阴性dc+d合计合计a+cb+dN诊断试验四格表的建立金标准 诊断试验 患者非患者合计 阳性真2829评价诊断试验的常用指标：评价诊断试验的常用指标：敏感度、特异度敏感度、特异度阳性预测值、阴性预测值阳性预测值、阴性预测值阳性似然比、阴性似然比阳性似然比、阴性似然比准确度、患病率准确度、患病率评价诊断试验的常用指标：2930(1).敏感度（敏感度（sensitivity）金标准诊断为金标准诊断为 “有病有病”的病例中，诊断试验的病例中，诊断试验检测为阳性例数所占的比例检测为阳性例数所占的比例真阳性例数愈多，则敏感度愈高，漏诊病例真阳性例数愈多，则敏感度愈高，漏诊病例（漏诊率）愈少（漏诊率）愈少(1).敏感度（sensitivity）金标准诊断为“有3031(2).特异度（特异度（specificity）金标准诊断为金标准诊断为 “无病无病”的病例中，诊断试验的病例中，诊断试验检测为阴性例数所占的比例检测为阴性例数所占的比例真阴性例数愈多，则特异度愈高，误诊病例真阴性例数愈多，则特异度愈高，误诊病例（误诊率）愈少（误诊率）愈少(2).特异度（specificity）3132(3).阳性预测值阳性预测值（positive predictive value）诊断试验检出的全部阳性例数中，真正患病的例诊断试验检出的全部阳性例数中，真正患病的例数（真阳性）所占的比例数（真阳性）所占的比例(3).阳性预测值（positive predictiv3233(4).阴性预测值阴性预测值（Negative predictive value）诊断试验检出的全部阴性例数中，真正诊断试验检出的全部阴性例数中，真正“无病无病”的例数（真阴性）所占的比例的例数（真阴性）所占的比例(4).阴性预测值（Negative predictiv3334(5).阳性似然比阳性似然比（positive likelihood ratio）真阳性率与假阳性率的比值真阳性率与假阳性率的比值患病组出现诊断试验阳性的机会是不患病组出患病组出现诊断试验阳性的机会是不患病组出现诊断试验阳性机会的倍数现诊断试验阳性机会的倍数(5).阳性似然比（positive likelihoo3435(6).阴性似然比阴性似然比（negative likelihood ratio）假阴性率与真阴性率的比值假阴性率与真阴性率的比值患病组出现诊断试验阴性的机会是不患病组出患病组出现诊断试验阴性的机会是不患病组出现诊断试验阴性机会的倍数现诊断试验阴性机会的倍数(6).阴性似然比（negative likelihoo3536(7).准确度（准确度（accuracy）诊断试验检出的真阳性和真阴性例数之和，占诊断试验检出的真阳性和真阴性例数之和，占总病例数的比例总病例数的比例(7).准确度（accuracy）诊断试验检出的真阳性和真3637(8).患病率（患病率（prevalence）被检查的全部病例中，真正患病者所占的比例被检查的全部病例中，真正患病者所占的比例不同级别的医院，病员集中程度不同，则患病不同级别的医院，病员集中程度不同，则患病率相差较大，诊断试验的预测值也相差很大率相差较大，诊断试验的预测值也相差很大 患病率患病率(a+c)/N(a+c)/N(8).患病率（prevalence）被检查的全部病例中，3738筛检试验筛检试验（血糖测定）（血糖测定）金标准金标准合计合计 糖尿病病人糖尿病病人 正常人正常人 阳性阳性 (a)(b)（7.2mmol/L）（真阳性）（真阳性）（假阳性）（假阳性）阴性阴性 (c)(d)（7.2mmol/L）（假阴性）（假阴性）（真阴性）（真阴性）合计合计 例例 例糖尿病患者及例正常人在口服葡例糖尿病患者及例正常人在口服葡萄糖小时后进行血糖试验，若以血糖萄糖小时后进行血糖试验，若以血糖7.2mmol 7.2mmol/L/L为阳性标准，其检测结果如下表，用上述指标对为阳性标准，其检测结果如下表，用上述指标对此筛检试验的真实性进行评价。此筛检试验的真实性进行评价。若以血糖若以血糖7.8mmol/L7.8mmol/L为标准，各指标如何变化为标准，各指标如何变化?38筛检试验 金标准 糖尿病病人39诊断试验的证据分级诊断试验的证据分级诊断试验的证据分级3940第二节提出和构建问题Page 40第二节 提出和构建问题Page 404041例二 一一孕孕25周周出出生生的的早早产产儿儿，出出生生后后30天天胸胸骨骨左左缘缘第第2肋肋间间闻闻及及连连续续性性杂杂音音，脉脉搏搏增增强强。医医生生临临床床诊诊断断为为“动动脉脉导导管管未未闭闭（patent ductus arteriosus,PDA）”，并并已已给给予予吲吲哚哚美美辛辛治治疗疗1个个疗疗程程。患患儿儿非非常常虚虚弱弱且且依依赖赖呼呼吸吸机机辅辅助助呼呼吸吸，不不便便搬搬动动去去做做超超声声心心动动图图检检查查以以确确诊诊是是否否患患有有PDA。那那么么，此此时时能能否否根根据据体体格格检检查查结结果果（体体征征）诊诊断断患患儿儿患患有有PDA？例二4142构建临床问题构建临床问题 为了便于制订高效检索策略，应按照为了便于制订高效检索策略，应按照PICOPICO原则原则分解分解上述临床问题，检索出与上述临床问题直接相关的研究证据。上述临床问题，检索出与上述临床问题直接相关的研究证据。P P：患者及问题（：患者及问题（patient problempatient problem）依赖呼吸机辅助呼吸依赖呼吸机辅助呼吸的极低体重早产儿的极低体重早产儿I I：干预措施（：干预措施（interventionintervention）临床体征临床体征C C：对照措施（：对照措施（comparecompare）超声心电图（金标准）超声心电图（金标准）O O：结果（：结果（outcomeoutcome）诊断动脉导管未闭诊断动脉导管未闭构建临床问题 为了便于制订高效检索策略，应按照PICO4243第三节检索研究证据Page 43第三节 检索研究证据Page 434344检索相关研究证据检索相关研究证据一、一、选择数据数据库1.首首选检索索Summaries类数据数据库 Best Evidence(Evidence-based Medicine and ACP Journal Club)UpToDate ACP PIER DynaMed检索相关研究证据一、选择数据库4445检索相关研究证据检索相关研究证据2.其次考其次考虑检索非索非Summaries类数据数据库 PubMed EMBASE Cochrane Library(Cochrane Database of Systematic Reviews,CDSR)检索相关研究证据2.其次考虑检索非Summaries类数据库4546检索相关研究证据检索相关研究证据二、确定二、确定检索索词 根据构成根据构成临床床问题的的4要素，本病例要素，本病例检索可索可选择的的检索索词包括：包括：patent ductus arteriosus、diagnostic test、clinical examination、sensitivity、specificity、preterm。检索相关研究证据二、确定检索词4647检索相关研究证据检索相关研究证据三、三、检索相关数据索相关数据库 首先以首先以检索索词“patent ductus arteriosus”检索索UpToDate，获得文献得文献“Pathophysiology,clinical manifestations,and diagnosis of patent ductus arteriosus in premature infants”和和“Clinical manifestations and diagnosis of patent ductus arteriosus”，原文作者，原文作者认为，早，早产儿儿PDA的的诊断通常可基于断通常可基于临床特征，但确床特征，但确诊需用超声心需用超声心动图。检索相关研究证据三、检索相关数据库4748检索相关研究证据检索相关研究证据三、三、检索相关数据索相关数据库 检索索Best Evidence和和Cochrane Library-CDSR，未，未检出相关文献。出相关文献。对没有条件没有条件查询Summaries类资源的源的读者，可使用免者，可使用免费索引数据索引数据库，如，如PubMed。以。以PubMed的的Clinical Queries工具工具为例例进行行检索。索。输入入检索式索式“patent ductus arteriosus AND sensitivity AND preterm”在在“calegory”下下选择“diagnosis”，在，在“scope”下下选择“broad”，检出出62篇相关原始文献及篇相关原始文献及1篇系篇系统评价，仔价，仔细阅读题目和摘要，目和摘要，发现只有只有4篇原始研究与本篇原始研究与本临床床问题相关，相关，结合患者的具体情况，合患者的具体情况，选择“Davis P,Turner-Gomes S,Cunningham K,et al.Precision and accuracy of clinical and radiological signs in premature infants at risk of patent ductus arteriosus.Arch Pediatr Adolesc,1995,149(10):1136-1141”，回答所提出的，回答所提出的临床床问题（以下（以下简称称Davis study）。）。检索相关研究证据三、检索相关数据库4849第四节诊断性研究证据的评价Page 49第四节 诊断性研究证据的评价Page 494950评价诊断试验的目的：评价诊断试验的目的：医学信息来源复杂，证据数量繁多，某些信息缺医学信息来源复杂，证据数量繁多，某些信息缺乏科学依据，患者缺乏鉴别真伪的能力乏科学依据，患者缺乏鉴别真伪的能力医疗决策时刻需要证据医疗决策时刻需要证据证据在不断更新证据在不断更新证据良莠不齐证据良莠不齐评价诊断试验的目的：医学信息来源复杂，证据数量繁多，某些信50511985198519951995年年5555种种中中华华系系列列杂杂志志发发表表的的诊诊断断试试验验的的论论著著112112篇。篇。90%90%以上的论著设计不合理以上的论著设计不合理 18 18篇缺乏金标准篇缺乏金标准 40 40篇仅有阳性率，而无篇仅有阳性率，而无SENSEN、SPESPE等评价指标等评价指标 几乎没有论著采用几乎没有论著采用LRLR 多多数数论论著著的的设设计计是是选选择择一一组组病病例例，一一组组对对照照(其其他他病病人人或或健健康康人人)，再再应应用用新新的的诊诊断断试试验验进进行行测测定定，然然后两组比较了解其诊断价值。后两组比较了解其诊断价值。19851995年55种中华系列杂志发表的诊断试验的论著15152诊断性研究证据的评价诊断性研究证据的评价 借助检出研究证据回答提出的临床问题时，必须借助检出研究证据回答提出的临床问题时，必须考虑研究结果是否真实、可靠，是否适用于当前考虑研究结果是否真实、可靠，是否适用于当前患者，为此需要评价研究结果的真实性、临床重患者，为此需要评价研究结果的真实性、临床重要性和结果的适用性。要性和结果的适用性。证据的证据的真实性真实性评价评价证据的证据的重要性重要性评价评价证据的证据的适用性适用性评价评价诊断性研究证据的评价 借助检出研究证据回答提出的临5253证据的真实性评价证据的真实性评价评价原价原则：1、是否将、是否将诊断性断性试验与与“金金标准准”进行独立、盲法和同步比行独立、盲法和同步比较2、研究、研究对象象选择是否包括适当的疾病是否包括适当的疾病谱（与（与临床床实际情况情况相似）相似）3、诊断性断性试验结果是否影响果是否影响“金金标准准”的使用的使用证据的真实性评价评价原则：5354证据的重要性评价证据的重要性评价 诊断性试验的重要性诊断性试验的重要性是指该诊断性试验能否准确区分患是指该诊断性试验能否准确区分患者和非患者，即诊断性试验结果能否明显改变试验前我们对者和非患者，即诊断性试验结果能否明显改变试验前我们对患者患病概率患者患病概率 验前概率（验前概率（pre-test probabilitypre-test probability）的估计。的估计。得到诊断性试验结果后，我们应根据诊断性试验结果重新估得到诊断性试验结果后，我们应根据诊断性试验结果重新估计患者患病概率计患者患病概率 验后概率（验后概率（post-test probabilitypost-test probability）。验后概率的计算取决于验前概率和诊断性试验似然验后概率的计算取决于验前概率和诊断性试验似然比（比（likelihood ratio,LRlikelihood ratio,LR）的大小。）的大小。证据的重要性评价 诊断性试验的重要性是指该诊断性试5455（一）验前概率（一）验前概率 正确估计验前概率是应用诊断性试验的前提，已知验前概率，正确估计验前概率是应用诊断性试验的前提，已知验前概率，才能根据诊断性试验结果准确估算验后概率，以便决定下一才能根据诊断性试验结果准确估算验后概率，以便决定下一步医疗决策。验前概率因就诊对象来源及医疗环境不同而有步医疗决策。验前概率因就诊对象来源及医疗环境不同而有较大差别。估算患者的验前概率，即诊断性试验前该患者得较大差别。估算患者的验前概率，即诊断性试验前该患者得这种病的可能性（概率）有多大，这种病的可能性（概率）有多大，应根据患者的病史和体征、应根据患者的病史和体征、医师临床经验进行推测，或从他人报告和实践资料中获得。医师临床经验进行推测，或从他人报告和实践资料中获得。（一）验前概率5556似然比似然比真阳性率与假阳性率的比值，患病组出现诊断试真阳性率与假阳性率的比值，患病组出现诊断试验阳性的机会是不患病组出现诊断试验阳性机会验阳性的机会是不患病组出现诊断试验阳性机会的倍数的倍数假阴性率与真阴性率的比值，患病组出现诊断试假阴性率与真阴性率的比值，患病组出现诊断试验阴性的机会是不患病组出现诊断试验阴性机会验阴性的机会是不患病组出现诊断试验阴性机会的倍数的倍数似然比真阳性率与假阳性率的比值，患病组出现诊断试验阳性的机会5657 以以GuyattGuyatt等等“血清铁蛋白诊断老年性缺铁性贫血血清铁蛋白诊断老年性缺铁性贫血”一一文为例。以血清铁蛋白文为例。以血清铁蛋白45g/L45g/L为分界点计算：为分界点计算：血清铁蛋白水平（g/L）骨髓穿刺合计有缺铁无缺铁4545合计7015151158513085130215敏感度70/8582.4%特异度115/13088.5%阳性似然比（70/85）/（15/130）7.14阴性似然比（15/85）/（115/130）0.20 以Guyatt等“血清铁蛋白诊断老年性缺铁性贫血5758（三）计算验后概率（三）计算验后概率 根据验前概率、似然比即可计算验后概率。根据验前概率、似然比即可计算验后概率。验前比（验前比（pre-test oddspre-test odds）：）：=验前概率验前概率/（1-1-验前概率）验前概率）验后比（验后比（post-test oddspost-test odds）：）：=验前比验前比似然比似然比 验后概率（验后概率（post-test probabilitypost-test probability）：）：=验后比验后比/（1+1+验后比）验后比）（三）计算验后概率5859 David studyDavid study：本患儿的验前概率估计为本患儿的验前概率估计为65%65%，患儿有持续性杂，患儿有持续性杂音和脉搏增强两种体征，根据上表，同时具有两项异常体征的音和脉搏增强两种体征，根据上表，同时具有两项异常体征的似然比为似然比为1.91.9，验后概率的计算如下：，验后概率的计算如下：验前比验前概率验前比验前概率/（1-1-验前概率）验前概率）0.65/0.65/（1-0.651-0.65）1.861.86验后比验前比验后比验前比似然比似然比1.861.91.861.93.533.53验后概率验后比验后概率验后比/（1+1+验后比）验后比）3.53/3.53/（1+3.531+3.53）0.780.7878%78%5960David studyDavid study：还可采用还可采用似然比运算图似然比运算图直接获得验后概率。在左则标直接获得验后概率。在左则标尺上找到验前概率（尺上找到验前概率（65%65%），中间标尺上找到似然比（），中间标尺上找到似然比（1.91.9），），直线连接两点并将线延伸与右侧标尺相交，相交点刻度即为直线连接两点并将线延伸与右侧标尺相交，相交点刻度即为验后概率（验后概率（78%78%）。）。David study：6061证据的适用性评价证据的适用性评价评价原价原则：1 1、该诊断性试验在你所在医院是否可行、准确、精确且患、该诊断性试验在你所在医院是否可行、准确、精确且患者能支付者能支付2 2、能否从临床上合理估计患者的验前概率、能否从临床上合理估计患者的验前概率3 3、验后概率是否影响我们对患者的处理并有助于解决患者、验后概率是否影响我们对患者的处理并有助于解决患者的问题的问题证据的适用性评价评价原则：61621 1、该诊断性试验在你所在医院是否可行、准确、精、该诊断性试验在你所在医院是否可行、准确、精确且患者能支付确且患者能支付 如果文献报道的诊断方法真实且准确度高，我们还需考虑所在如果文献报道的诊断方法真实且准确度高，我们还需考虑所在医院是否具有条件和能力开展此项检测？是否能够达到文献报医院是否具有条件和能力开展此项检测？是否能够达到文献报道的准确度和精确度？你的患者是否能够承担检查费用？如某道的准确度和精确度？你的患者是否能够承担检查费用？如某些基于症状和体征的诊断方法，不同医院或不同医生的检测结些基于症状和体征的诊断方法，不同医院或不同医生的检测结果可能差别较大，而影响重复性和临床应用。果可能差别较大，而影响重复性和临床应用。1、该诊断性试验在你所在医院是否可行、准确、精确且患者能支付6263Davis study：根据患者体征根据患者体征诊断断PDA的关的关键是医生是医生检测结果的一致性如何。果的一致性如何。Davis研究提供了研究提供了35名医名医护人人员检测同一批早同一批早产儿儿时的平均一致率（的平均一致率（kappa 值），），结果如表：果如表：体征加权Kappa值水冲脉0.15（-0.02，0.34）心前区搏动增强0.32（0.04，0.54）心脏杂音0.41（0.06，0.89）Davis study：体征加权Kappa值水冲脉0.15（6364Davis study：上述上述结果果显示，除心示，除心脏杂音外，不同音外，不同检测者者间的的一致性差一致性差（kappa值在在0.40.75，为中高度一致；中高度一致；kappa值0.75，为极好一致性；极好一致性；kappa值0.40时，表明一致性差）表明一致性差），影响其，影响其诊断断PDA的可靠性和准确的可靠性和准确性。提示不能性。提示不能单纯依靠依靠临床体征床体征诊断断PDA。Davis study：64652 2、能否从临床上合理估计患者的验前概率、能否从临床上合理估计患者的验前概率 合理估计患者的验前概率十分关键，我们可利用以下5方面信息估计患者的验前概率。临床经验：医生即往诊断类似患者的经验。但临床经验需要长期实践积累，每个人的经验有限，不同年资的医生经验不同。最好将临床经验与其他资料结合考虑。地区或国家患病率资料：即一般人群或亚组人群中目标疾病的患病率。但就医患者均具有某些症状和体征，如能查寻到具有某些症状和体征的人群的患病率，则能更好地估计验前概率。2、能否从临床上合理估计患者的验前概率6566临床实践数据库临床实践数据库：即不同级别医院收集的具有某症状和体：即不同级别医院收集的具有某症状和体征的患者并报告其某种疾病的患病率，但目前尚缺乏此类征的患者并报告其某种疾病的患病率，但目前尚缺乏此类信息。信息。文献资料文献资料：即应用检索并评价的诊断性研究中纳入研究对：即应用检索并评价的诊断性研究中纳入研究对象的患病率作为验前概率，或在此基础上根据患者具体特象的患病率作为验前概率，或在此基础上根据患者具体特点进行调整。点进行调整。专门确定验前概率的研究专门确定验前概率的研究：如果研究中的患者与我们的患：如果研究中的患者与我们的患者相似，此方法提供的验前概率最准确。者相似，此方法提供的验前概率最准确。临床实践数据库：即不同级别医院收集的具有某症状和体征的患者并66673 3、验后概率是否影响我们对患者的处理并有助于解决、验后概率是否影响我们对患者的处理并有助于解决患者的问题患者的问题 根据验后概率如何判断下一步是确立诊断并进行治根据验后概率如何判断下一步是确立诊断并进行治疗，还是排除诊断考虑其他问题？还是继续其他检查疗，还是排除诊断考虑其他问题？还是继续其他检查进一步明确诊断？为此，我们要确立一试验测阈值和进一步明确诊断？为此，我们要确立一试验测阈值和治疗阈值。治疗阈值。3、验后概率是否影响我们对患者的处理并有助于解决患者的问题6768当验后概率高于治疗阈值时，诊断明确，开始治疗；当验后概率高于治疗阈值时，诊断明确，开始治疗；当验后概率介于试验阈值和治疗阈值之间时，则根当验后概率介于试验阈值和治疗阈值之间时，则根据先前的初步诊断，进一步检查以确定疾病存在与据先前的初步诊断，进一步检查以确定疾病存在与否。否。当验后概率低于试验阈值时，放弃先前的初步诊断，当验后概率低于试验阈值时，放弃先前的初步诊断，不再进行检查；不再进行检查；当验后概率高于治疗阈值时，诊断明确，开始治疗；6869试验阈值和治疗阈值高低的选择取决于治疗风险和试验阈值和治疗阈值高低的选择取决于治疗风险和不治疗的危险性。不治疗的危险性。如果治疗措施可能产生严重不良如果治疗措施可能产生严重不良反应，则要求治疗阈值高一些，如肺栓塞需要长期反应，则要求治疗阈值高一些，如肺栓塞需要长期应用抗凝治疗并可能引起严重出血，治疗阈值应高应用抗凝治疗并可能引起严重出血，治疗阈值应高一些；反之，若漏诊带来严重后果，则要求试验阈一些；反之，若漏诊带来严重后果，则要求试验阈值低一些，如肺栓塞漏诊的后果严重，则试验阈值值低一些，如肺栓塞漏诊的后果严重，则试验阈值应低一些。应低一些。试验阈值和治疗阈值高低的选择取决于治疗风险和不治疗的危险性。6970第五节ROC曲线Page 70第五节 ROC曲线Page 707071ROCROC曲线曲线又称受试者工作特征曲线，又称受试者工作特征曲线，Receiver Receiver operator characteristic curveoperator characteristic curve在诊断性试验中应用的目的：在诊断性试验中应用的目的：一，用于正常临界值的选择一，用于正常临界值的选择二，用于优选性质类似的诊断性试验二，用于优选性质类似的诊断性试验ROC曲线又称受试者工作特征曲线，Receiver oper7172ROCROC曲线的制作：曲线的制作：纵坐标：敏感度纵坐标：敏感度横坐标：误诊率横坐标：误诊率将以连续分组测定的数据连成曲线，至少五组将以连续分组测定的数据连成曲线，至少五组ROC曲线的制作：7273在曲线上，距在曲线上，距Y Y轴顶点直线距离最近的一点，即为轴顶点直线距离最近的一点，即为正常值的最佳临界值。正常值的最佳临界值。用该点数值区分正常与异常，其敏感度与特异度用该点数值区分正常与异常，其敏感度与特异度之和最大，误诊及漏诊例数之和最小。之和最大，误诊及漏诊例数之和最小。正常临界值的选择正常临界值的选择在曲线上，距Y轴顶点直线距离最近的一点，即为正常值的最佳临界7374多种多种ROCROC曲线的比较：曲线顶点与纵坐标顶点最接曲线的比较：曲线顶点与纵坐标顶点最接近者为最好的诊断技术近者为最好的诊断技术曲线下面积（曲线下面积（AUC,area under curve)AUC,area under curve)，面积最大，面积最大者为佳。面积的计算和显著性检验可使用者为佳。面积的计算和显著性检验可使用STATASTATA软软件。件。诊断技术的选择诊断技术的选择多种ROC曲线的比较：曲线顶点与纵坐标顶点最接近者为最好的诊7475诊断性研究证据评价与应用课件75Thank You世界触手可及世界触手可及携手共携手共进，齐创精品工程精品工程Thank You世界触手可及携手共进，齐创精品工程76