诊断学绪论+问诊学习课件

诊断学绪论诊断学绪论Introduction toDiagnostics1诊断学绪论诊断学绪论Introduction to Diagnost诊断学绪论诊断学绪论EstablishmentofDiagnosticthinkingEstablishmentofDiagnosticthinking&建立正确的诊断思维建立正确的诊断思维建立正确的诊断思维建立正确的诊断思维 DefinitionandCDefinitionandContentontents s*概念和内容概念和内容概念和内容概念和内容LearningObjectivesLearningObjectives学习目标学习目标学习目标学习目标MethodsofLearningMethodsofLearning学习方法学习方法学习方法学习方法2诊断学绪论诊断学绪论 Establishment of Diagnos诊断学（诊断学（diagnostics):):研究如何运用医学基础理论、基本知识、基研究如何运用医学基础理论、基本知识、基本技能和诊断思维对疾病进行诊断的学科本技能和诊断思维对疾病进行诊断的学科。DefinitionandCDefinitionandContentontents s*概念和内容概念和内容概念和内容概念和内容诊断（诊断（diagnosis)来源于希腊语，意为识别来源于希腊语，意为识别（identification)和判断（和判断（discernment)。“诊”是检查，“断”是决定诊诊 检查检查断断 判断判断3诊断学（诊断学（diagnostics):Definition ann 连接基础医学和临床医学的连接基础医学和临床医学的连接基础医学和临床医学的连接基础医学和临床医学的桥梁桥梁桥梁桥梁 n 奠定学习内科学、诊断内科疾病的奠定学习内科学、诊断内科疾病的奠定学习内科学、诊断内科疾病的奠定学习内科学、诊断内科疾病的基础基础基础基础n 学习各临床学科的学习各临床学科的学习各临床学科的学习各临床学科的基石基石基石基石n 打开临床医学大门的一把打开临床医学大门的一把打开临床医学大门的一把打开临床医学大门的一把钥匙钥匙钥匙钥匙4 连接基础医学和临床医学的桥梁连接基础医学和临床医学的桥梁 4Historytaking(Inquiry)病史采集病史采集ECGUltrasonictestX-RayCTPETMRIetc.诊断学内容诊断学内容基本功基本功AuxiliaryExamination辅助检查辅助检查LaboratoryTest实验室检查实验室检查InstrumentalExamination器械检查器械检查CaseRecord病历书写病历书写DiagnositicThinking诊断思维诊断思维PrinciplesandmethodstomakediagnosisClinicalreasoningSymptom症状症状Sign体征体征PhysicalExamination体格检查体格检查5History taking(Inquiry)病史采集病史采集EHarvey的诊断学的诊断学“五指五指”理论理论five-fingerapproachtocardiacdiseaseInquiry（问诊）（问诊）physicalexamination（体格检查）（体格检查）与疾病密切与疾病密切与疾病密切与疾病密切相关的辅检相关的辅检相关的辅检相关的辅检常规常规常规常规实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查排除疾病的辅检排除疾病的辅检6 Harvey的诊断学的诊断学“五指五指”理论理论 Inqu医德医风医德医风医德医风医德医风 沟通教育技巧沟通教育技巧沟通教育技巧沟通教育技巧 医患关系医患关系医患关系医患关系症状、体征和辅症状、体征和辅症状、体征和辅症状、体征和辅验结果的临床意验结果的临床意验结果的临床意验结果的临床意义义义义建立严谨的临床建立严谨的临床建立严谨的临床建立严谨的临床思维，提出初步思维，提出初步思维，提出初步思维，提出初步诊断的能力诊断的能力诊断的能力诊断的能力问诊、查体、辅问诊、查体、辅问诊、查体、辅问诊、查体、辅检选择操作及分检选择操作及分检选择操作及分检选择操作及分析、病历书写析、病历书写析、病历书写析、病历书写四者结合四者结合缺一不可缺一不可人文人文理论理论实践实践思维思维LearningObjectivesLearningObjectives学习目标学习目标学习目标学习目标7医德医风医德医风 症状、体征和辅验结果的临床意义建立严谨的临床思维，症状、体征和辅验结果的临床意义建立严谨的临床思维，*在学习中应把握四大原则：在学习中应把握四大原则：重视三基、重视三基、理解理解理解理解为先、反复实践、培养思维。为先、反复实践、培养思维。*做好四个结合：做好四个结合：理论结合实践，基础结合临床，表现结合机制，理论结合实践，基础结合临床，表现结合机制，专业结合人文专业结合人文。*衔接预习、课堂衔接预习、课堂（理论教学理论教学理论教学理论教学+实践教学实践教学实践教学实践教学）、）、）、）、复习复习（立足教材+结合课件+习题辅助+病历熟悉）、）、临床临床拓展拓展等四个环节。等四个环节。MethodsofLearningMethodsofLearning学习方法学习方法学习方法学习方法8*在学习中应把握四大原则：在学习中应把握四大原则：Methods of Learn台湾一名医学生的手绘图台湾一名医学生的手绘图9台湾一名医学生的手绘图台湾一名医学生的手绘图9二尖瓣的解剖结构二尖瓣的解剖结构二尖瓣的生理功能二尖瓣的生理功能心脏杂音的产生机制心脏杂音的产生机制心脏杂音的传导特点心脏杂音的传导特点心尖区、隆隆样、舒张期杂音心尖区、隆隆样、舒张期杂音局限于心尖区、低调、隆隆样、局限于心尖区、低调、隆隆样、舒张中晚期、递增型杂音舒张中晚期、递增型杂音二尖瓣听诊区二尖瓣听诊区二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄mitralstenosis：10二尖瓣的解剖结构二尖瓣的生理功能心脏杂音的产生机制心脏杂音的二尖瓣的解剖结构二尖瓣的生理功能心脏杂音的产生机制心脏杂音的nRequests为患者解除病痛及发掘病因的意识和愿望。为患者解除病痛及发掘病因的意识和愿望。为患者解除病痛及发掘病因的意识和愿望。为患者解除病痛及发掘病因的意识和愿望。医学知识医学知识医学知识医学知识/临床技能临床技能临床技能临床技能/思维方法思维方法思维方法思维方法/科学证据。科学证据。科学证据。科学证据。（循证医学循证医学循证医学循证医学Evidence-Based MedicineEvidence-Based MedicineEvidence-Based MedicineEvidence-Based Medicine，EBMEBMEBMEBM）nSignificance“临床医学首重诊断临床医学首重诊断临床医学首重诊断临床医学首重诊断”。诊断疾病是治疗疾病的先决条件。诊断疾病是治疗疾病的先决条件。诊断疾病是治疗疾病的先决条件。诊断疾病是治疗疾病的先决条件。没有正确的诊断，就没有没有正确的诊断，就没有没有正确的诊断，就没有没有正确的诊断，就没有正确的治疗。正确的治疗。正确的治疗。正确的治疗。EstablishmentofDiagnosticthinkingEstablishmentofDiagnosticthinking&建立正确的诊断思维建立正确的诊断思维建立正确的诊断思维建立正确的诊断思维 nDefinition在临床诊断疾病的过程中将疾病的一般规律应用到判断特定在临床诊断疾病的过程中将疾病的一般规律应用到判断特定个体所患疾病的思维过程。个体所患疾病的思维过程。11RequestsSignificance Establish诊断疾病的过程诊断疾病的过程诊断疾病的过程诊断疾病的过程 D DiagnosisProcedureofmedicaldiseasesiagnosisProcedureofmedicaldiseases：ModifyorvalidatediagnosisModifyorvalidatediagnosis验证确立诊断验证确立诊断验证确立诊断验证确立诊断CollectclinicalinformationCollectclinicalinformation收集临床资料收集临床资料收集临床资料收集临床资料 AnalyzeandcolligateinformationAnalyzeandcolligateinformation分析综合资料分析综合资料分析综合资料分析综合资料ProposeprimarydiagnosisProposeprimarydiagnosis提出初步诊断提出初步诊断提出初步诊断提出初步诊断诊断思维诊断思维诊断思维诊断思维EstablishmentofEstablishmentof DiagnosisthinkingDiagnosisthinkingHistorytaking(Inquiry）-sympotomsPhysicialexaminationPhysicialexamination-signsLab.testsandinstrumentalexaminationsLab.testsandinstrumentalexaminationsEvaluation,identificationjudgementProblemlistingGrasptheKeypointsGeneratereasonablehypothesesMakedifferentialdiagnosisdifferentialdiagnosisAchievethefinalcertaindiagnosis.亲自掌握亲自掌握亲自掌握亲自掌握全面了解全面了解全面了解全面了解全全全全 实实实实 动动动动 特特特特12诊断疾病的过程诊断疾病的过程 Diagnosis Procedure o自学作业自学作业自学作业自学作业诊断学的起源和发展诊断学的起源和发展13诊断学的起源和发展诊断学的起源和发展13 Inquiry问诊14 Inquiry问诊问诊14西汉医学巨著西汉医学巨著素问素问：“诊病不诊病不问问其始，忧患饮食之失节，起居之其始，忧患饮食之失节，起居之过度，或伤于毒，不先过度，或伤于毒，不先言言此，卒持寸口，何此，卒持寸口，何病能中？病能中？”祖国医学祖国医学“四诊四诊”：望望闻闻问问切切询问病情询问病情15西汉医学巨著素问：祖国医学西汉医学巨著素问：祖国医学“四诊四诊”：询问病情：询问病情15InquiryADefinition概念概念BSignificance重要性重要性C C Contents内容内容*DMethodandtechniques方法和技巧方法和技巧*16 Inquiry ADefinition 概念概念B是医师通过对患者是医师通过对患者/相关人员的相关人员的系统询问系统询问获取病史资料获取病史资料,经过综合分析而作出临床经过综合分析而作出临床诊断的一种方法，是诊断的一种方法，是病史采集病史采集(historytaking)的主要手段。的主要手段。ADefinitionofinquiryn 医师医师-患者患者n 询问询问-了解病情了解病情n 直接获取病史直接获取病史n 症状诊断症状诊断17是医师通过对患者是医师通过对患者/相关人员的系统询问相关人员的系统询问ADefinition 把问诊了解到的情况去粗取精，去伪存真，把问诊了解到的情况去粗取精，去伪存真，使之条理化后记录下来使之条理化后记录下来病史病史(history)。要求要求完整性完整性和和准确性准确性兼具。兼具。n 患者健康与疾病状态的经过患者健康与疾病状态的经过n 蕴含具体的专业内涵蕴含具体的专业内涵n 直接获取病情发展直接获取病情发展n 是临床病历的重要内容是临床病历的重要内容18把问诊了解到的情况去粗取精，去伪存真，把问诊了解到的情况去粗取精，去伪存真，患者健康与疾病状态的患者健康与疾病状态的问诊是认识疾病的开始问诊是认识疾病的开始(诊断的钥匙诊断的钥匙)问诊是诊断疾病的重要方法之一。问诊是诊断疾病的重要方法之一。n 可获得诊断依据。可获得诊断依据。n 为进一步检查提供线索。为进一步检查提供线索。n 了解病情和观察疗效的重要方法。了解病情和观察疗效的重要方法。n 建立良好医患关系的时机建立良好医患关系的时机。BSignificanceofinquiry19问诊是认识疾病的开始问诊是认识疾病的开始(诊断的钥匙诊断的钥匙)可获得诊断依据。可获得诊断依据。BSigu上上 感：感：症状多,体征少,血象(-)u心绞痛：心绞痛：典型表现，一过性ECG改变u慢支炎：慢支炎：慢性咳嗽咳痰每年持续三个月 连续两年或两年以上 早期肺部体征、血象、胸片(-)u消化性溃疡：消化性溃疡：慢性、周期性、节律性腹痛u胆道蛔虫症：胆道蛔虫症：症状重,体征轻 n 获得诊断依据。获得诊断依据。20上上 感：症状多感：症状多,体征少体征少,血象血象(-)获得诊断依据。获得诊断依据。20u咳嗽咳痰2月余,痰中带血1周 提示慢性呼吸系统疾病提示慢性呼吸系统疾病提示慢性呼吸系统疾病提示慢性呼吸系统疾病u伴午后低热,盗汗,消瘦,乏力,纳差 u母亲有结核病史 提示肺提示肺提示肺提示肺TBTBTBTB可能可能可能可能u胸片肺部TB灶,血沉 证据增多证据增多证据增多证据增多u痰培养TB菌(+)确诊确诊确诊确诊n 为进一步检查提供线索。为进一步检查提供线索。21咳嗽咳痰咳嗽咳痰2月余月余,痰中带血痰中带血1周周 为进一步检查提供线索。为进一步检查提供线索。21根据根据临床情景临床情景和和目的目的的不同，问诊可分为：的不同，问诊可分为：一、全面系统的问诊一、全面系统的问诊二、重点问诊二、重点问诊住院病人住院病人住院病人住院病人急诊、门诊急诊、门诊急诊、门诊急诊、门诊病人病人病人病人22根据临床情景和目的的不同，问诊可分为：一、全面系统的问诊二、根据临床情景和目的的不同，问诊可分为：一、全面系统的问诊二、问诊内容问诊内容问诊内容问诊内容住院病历住院病历住院病历住院病历记录格式记录格式记录格式记录格式C C ContentsofinquiryGeneraldata一般项目一般项目Chiefcomplaint 主诉主诉主诉主诉Historyofpresentillness现病史现病史现病史现病史Pasthistory既往史既往史Reviewofsystems系统回顾系统回顾Personalhistory个人史个人史Maritalhistory婚姻史婚姻史Menstrualandchildbearinghistory月经生育史月经生育史Familyhistory家族史家族史Contents23问诊内容问诊内容C Contents of inquiryGene姓名姓名,性别性别,年龄年龄,籍贯籍贯,出生地出生地,民族民族,婚姻婚姻,职业职业,工作单位工作单位,住址住址,入院日期入院日期(分分),),记录日期记录日期(分分),),病史陈述者及病史陈述者及可靠程度可靠程度。要求要求*项目齐全不漏项项目齐全不漏项*病史陈述者非病病史陈述者非病 人应注明其关系人应注明其关系*要写实足年龄要写实足年龄内容内容:Generaldata24姓名姓名,性别性别,年龄年龄,要求内容要求内容:General data姓姓名：林家明名：林家明单单位：广州市恢弘律师事务所位：广州市恢弘律师事务所性性别：男别：男职职别：律师别：律师年年龄：龄：33岁岁地地址：广州市环市路址：广州市环市路101号号832房房婚婚否：未婚否：未婚入院日期：入院日期：2007-08-1512：00出生地：广东广州市出生地：广东广州市入科时间：入科时间：2007-08-1512：23民民族：汉族：汉记录日期：记录日期：2007-08-1515：30籍籍贯：广东省广州市贯：广东省广州市陈陈述述者者：患者本人（可靠）：患者本人（可靠）患者同事（参考）患者同事（参考）一般项目一般项目一般项目一般项目举例举例举例举例 25 姓姓 名：林家明名：林家明 n主诉可初步反映病情轻重与缓急主诉可初步反映病情轻重与缓急n确切的主诉是诊断的向导确切的主诉是诊断的向导n主诉与第一诊断要一一对应主诉与第一诊断要一一对应n主诉能反映医生分析主诉能反映医生分析,概括能力概括能力主主诉诉：患患者者感感受受到到的的最最主主要要的的痛痛苦苦或或最最明明显显的的症症状状（symptoms）和和（或或）体体征征（signs）及其持续时间。及其持续时间。本次就诊最主要的原因本次就诊最主要的原因+持续时间。持续时间。Chiefcomplaint主诉主诉*26主诉可初步反映病情轻重与缓急主诉：患者感受到的最主要的痛苦或主诉可初步反映病情轻重与缓急主诉：患者感受到的最主要的痛苦或症状症状Symptom发热发热 Fever腹痛腹痛 Abdominalpain 咳嗽咳嗽Cough头痛头痛Headache恶心恶心Nausea呼吸困难呼吸困难Dyspnea患者对自身机体生理功能异常的患者对自身机体生理功能异常的主观主观主观主观体验和感觉。体验和感觉。对早期发现疾病、诊断疾病具有重要意义。对早期发现疾病、诊断疾病具有重要意义。27症状症状 Symptom发热发热 Fever患者对患者对体征体征Sign肝脾肿大肝脾肿大 Hepatosplenomegaly心脏杂音心脏杂音 Cardiacmurmur紫紫 癜癜 Purpura扁桃体肿大扁桃体肿大Antiadoncus紫紫 绀绀 Cyanosis巩膜黄染巩膜黄染 Ictericsclera水水 肿肿 Edema患者的体表或内部结构发生可察觉的、患者的体表或内部结构发生可察觉的、客观客观客观客观存在的改存在的改变，可通过系统的体格检查获知。变，可通过系统的体格检查获知。28体征体征 Sign肝脾肿大肝脾肿大 Hepatosplenomegal(1)语言精炼语言精炼,简明扼要简明扼要(一般一般15-20字字)；反复咳嗽咯痰反复咳嗽咯痰反复咳嗽咯痰反复咳嗽咯痰1010年，活动后气促年，活动后气促年，活动后气促年，活动后气促2 2年，加重伴双下肢浮肿年，加重伴双下肢浮肿年，加重伴双下肢浮肿年，加重伴双下肢浮肿3 3天。天。天。天。(2)用医学术语用医学术语,一般不出现诊断用语；一般不出现诊断用语；特殊：无症状，诊断和入院目的十分明确的除外。特殊：无症状，诊断和入院目的十分明确的除外。特殊：无症状，诊断和入院目的十分明确的除外。特殊：无症状，诊断和入院目的十分明确的除外。患白血病患白血病患白血病患白血病3 3年，经检验复发年，经检验复发年，经检验复发年，经检验复发1010天。天。天。天。(3)主诉应与第一诊断相符；主诉应与第一诊断相符；(4)主诉多于一项者主诉多于一项者,按发生先后列出；按发生先后列出；(5)如病情没有连续性时，可灵活记录如病情没有连续性时，可灵活记录2020年前发现心脏杂音，年前发现心脏杂音，年前发现心脏杂音，年前发现心脏杂音，1 1个月来心悸、气短个月来心悸、气短个月来心悸、气短个月来心悸、气短。主诉主诉*主要症状主要症状/体征体征+时间时间29(1)语言精炼语言精炼,简明扼要简明扼要(一般一般15-20字字)；主诉；主诉*主要症主要症对主要症状对主要症状/体征的修饰体征的修饰-发作性（呼吸困难、头痛）（呼吸困难、头痛）-阵发性（腹痛、咳嗽）（腹痛、咳嗽）-间歇性（发热、血尿）（发热、血尿）-进行性（吞咽困难、呼吸困难）（吞咽困难、呼吸困难）-持续性（高热、腹痛）（高热、腹痛）-游走性（关节痛）（关节痛）-劳力性（心前区痛、呼吸困难）（心前区痛、呼吸困难）-频 繁（呕吐、腹泻）（呕吐、腹泻）-剧 烈（头痛、呕吐）（头痛、呕吐）30对主要症状对主要症状/体征的修饰体征的修饰-发作性（呼吸困难、头痛）发作性（呼吸困难、头痛）30头昏乏力半年，加重伴反复牙龈渗血头昏乏力半年，加重伴反复牙龈渗血1 1周。周。反复上腹部隐痛反复上腹部隐痛3 3年，加重伴排黑便年，加重伴排黑便2 2天。天。左颈部无痛性肿块进行性增大左颈部无痛性肿块进行性增大2020天。天。突发意识障碍突发意识障碍2 2小时。小时。面颈部、胸部爆竹损伤面颈部、胸部爆竹损伤4 4小时。小时。车祸致右大腿肿痛、畸形伴活动障碍车祸致右大腿肿痛、畸形伴活动障碍6 6小时。小时。高处坠落致意识障碍伴双耳活动性出血高处坠落致意识障碍伴双耳活动性出血1 1小时。小时。主诉举例主诉举例主诉举例主诉举例心前区压榨样疼痛心前区压榨样疼痛6 6小时。小时。上腹部剧烈绞痛伴呕吐上腹部剧烈绞痛伴呕吐3 3小时。小时。31头昏乏力半年，加重伴反复牙龈渗血头昏乏力半年，加重伴反复牙龈渗血1周。周。反复上腹部隐痛反复上腹部隐痛3年年患白血病患白血病3 3年，经检验复发年，经检验复发1010天。天。尿频、尿急、尿痛尿频、尿急、尿痛3 3天。天。咽痛、高热咽痛、高热3 3天。天。超声检查发现胆囊结石超声检查发现胆囊结石2 2周，要求入院手术。周，要求入院手术。主诉举例主诉举例主诉举例主诉举例发热半月，齿龈出血伴皮肤散在瘀斑发热半月，齿龈出血伴皮肤散在瘀斑4 4天。天。反复下颌疼痛反复下颌疼痛3 3月。月。发现面色苍白半年余，乏力发现面色苍白半年余，乏力1 1周。周。确诊为急性白血病确诊为急性白血病1 1年，为行干细胞移植入院。年，为行干细胞移植入院。确诊急性早幼粒白血病确诊急性早幼粒白血病4 4月，入院巩固化疗。月，入院巩固化疗。发现血糖升高发现血糖升高2 2周。周。发现蛋白尿发现蛋白尿1 1月，要求进一步诊治。月，要求进一步诊治。32患白血病患白血病3年，经检验复发年，经检验复发10天。天。尿频、尿急、尿痛尿频、尿急、尿痛3天。天。咽痛，发热。咽痛，发热。咽痛、发热咽痛、发热2 2天。天。畏寒、发热、咳嗽畏寒、发热、咳嗽3 3天，加重伴右胸痛天，加重伴右胸痛2 2天。天。喉咙痛喉咙痛2 2天伴发烧天伴发烧1 1天。天。间歇性左上腹疼痛间歇性左上腹疼痛1212年年,加重加重1 1月月,黑便黑便3 3天。天。心脏病心脏病2 2年，加重年，加重1 1周。周。反复活动后心悸气短反复活动后心悸气短2 2年，加重伴双下肢水肿年，加重伴双下肢水肿2 2周。周。糖尿病糖尿病1 1年。年。多饮、多食、多尿、消瘦多饮、多食、多尿、消瘦1 1年。年。发现胆囊结石发现胆囊结石2 2月，入院接受手术治疗。月，入院接受手术治疗。急性阑尾炎发作急性阑尾炎发作3 3小时。小时。转移性右下腹痛转移性右下腹痛3 3小时。小时。判断正误判断正误判断正误判断正误33咽痛，发热。判断正误咽痛，发热。判断正误33同学们写的主诉：同学们写的主诉：请纠错请纠错请纠错请纠错烦渴、多饮、多尿、消瘦烦渴、多饮、多尿、消瘦1 1个多月于个多月于20082008年年1212月月2929日步行入院。日步行入院。1212月月2121日晨起突发右半身偏瘫。日晨起突发右半身偏瘫。右半边肢体不能活动右半边肢体不能活动1 1天。天。怕冷、发烧三天。怕冷、发烧三天。咳嗽咳痰咳嗽咳痰2020余年，近期加重。余年，近期加重。咳嗽咳痰二三十年，呼吸困难咳嗽咳痰二三十年，呼吸困难1 1年。年。反复咳嗽咳痰反复咳嗽咳痰反复咳嗽咳痰反复咳嗽咳痰2525年，活动后气促年，活动后气促年，活动后气促年，活动后气促6 6年，加重年，加重年，加重年，加重1 1天。天。天。天。烦渴、多饮、多尿、消瘦烦渴、多饮、多尿、消瘦烦渴、多饮、多尿、消瘦烦渴、多饮、多尿、消瘦1 1月余。月余。月余。月余。右侧肢体麻木、活动障碍右侧肢体麻木、活动障碍右侧肢体麻木、活动障碍右侧肢体麻木、活动障碍1 1天。天。天。天。畏寒、发热畏寒、发热畏寒、发热畏寒、发热3 3天。天。天。天。34同学们写的主诉：请纠错烦渴、多饮、多尿、消瘦同学们写的主诉：请纠错烦渴、多饮、多尿、消瘦1个多月于个多月于200头晕头晕1010月余，月余，1 1天前再次头晕，伴呕吐。天前再次头晕，伴呕吐。反复头晕反复头晕反复头晕反复头晕1010月余，再发并加重月余，再发并加重月余，再发并加重月余，再发并加重1 1天，呕吐天，呕吐天，呕吐天，呕吐6 6小时。小时。小时。小时。无明显诱因出现头晕无明显诱因出现头晕1010月余，每次持续月余，每次持续1 1小时，加重小时，加重1 1天。天。头晕头晕1010个多月，呕吐好几次。个多月，呕吐好几次。双腿无力双腿无力3 3天。天。进行性双下肢麻木无力进行性双下肢麻木无力进行性双下肢麻木无力进行性双下肢麻木无力3 3天。天。天。天。血糖升高，出现糖尿。血糖升高，出现糖尿。发现血糖升高发现血糖升高1个多月，但没有任何症状。个多月，但没有任何症状。发现血糖升高发现血糖升高发现血糖升高发现血糖升高1 1月余。月余。月余。月余。食量增大，尿量增多，口渴食量增大，尿量增多，口渴10多年。多年。多食、多饮、多尿多食、多饮、多尿多食、多饮、多尿多食、多饮、多尿1515年，双下肢麻木年，双下肢麻木年，双下肢麻木年，双下肢麻木3 3年余。年余。年余。年余。35头晕头晕10月余，月余，1天前再次头晕，伴呕吐。反复头晕天前再次头晕，伴呕吐。反复头晕10月余，再发月余，再发发病发病就诊就诊(住院住院)时时围绕主诉展开其内容，用术语描述围绕主诉展开其内容，用术语描述(1)患病全过程患病全过程(2)诊治经过诊治经过(3)患病后一般情况患病后一般情况(4)重要的阴性资料重要的阴性资料有助于诊断与鉴别诊断，判断有无并发症有助于诊断与鉴别诊断，判断有无并发症HistoryofPresentIllness现病史现病史*36发病发病就诊就诊(住院住院)时围绕主诉展开其内容，用术语描述有助于诊断时围绕主诉展开其内容，用术语描述有助于诊断sevenelementsofHPIHistoryofPresentIllness(HPI)123456737seven History of Present IllneOnsetDurationsevenelementsofHPI起病情况与起病情况与患病时间患病时间患者于患者于(时间时间)(诱因诱因)(急缓急缓)+首发症状首发症状例例:患者于患者于2009年年2月月8日饱餐后突感上腹部疼痛日饱餐后突感上腹部疼痛WhenWhereAcuteonsetGradualonsetDuration急起：急起：脑溢血，心梗，胃穿孔脑溢血，心梗，胃穿孔缓起：缓起：肺结核，肾炎，肿瘤肺结核，肾炎，肿瘤起病时间：起病时间：急危重症精确到时、分；急危重症精确到时、分；较急疾病为日；较急疾病为日；慢性疾病为年、月；慢性疾病为年、月；越具体越好。越具体越好。38Onsetseven 起病情况与起病情况与患者于患者于(时间时间)(诱因诱因)(急急sevenelementsofHPI CauseandMotivation病因与诱因病因与诱因患者昨晚参加宴会并饮入大量白酒，今晨约患者昨晚参加宴会并饮入大量白酒，今晨约4 4时左时左右突发上腹部持续剧痛，伴呕吐右突发上腹部持续剧痛，伴呕吐1 1次，呕吐物为胃内次，呕吐物为胃内容物容物患者患者1 1小时前骑单车下坡时不慎摔下，当时左侧小时前骑单车下坡时不慎摔下，当时左侧身体先着地身体先着地患者昨日下午洗冷水澡后出现鼻塞、头痛、浑身患者昨日下午洗冷水澡后出现鼻塞、头痛、浑身疲乏无力疲乏无力患者于患者于20032003年年2 2月月无明显诱因无明显诱因出现口干、出现口干、烦渴、多尿烦渴、多尿39seven Cause and病因与诱因病因与诱因患者昨晚参加宴会患者昨晚参加宴会sevenelementsofHPIQualityorcharacter症状特点症状特点QualityQuantificationRegioninvolvedSeverityTemporalProvocativeorPalliative患者缘于患者缘于5年前无明显年前无明显诱因出现胸闷、心前区诱因出现胸闷、心前区疼痛，位于胸骨中下段，疼痛，位于胸骨中下段，伴有左侧肩背部放射痛，伴有左侧肩背部放射痛，呈闷痛，多于活动后及呈闷痛，多于活动后及情绪激动后出现，每次情绪激动后出现，每次发作持续发作持续3-5min，休息，休息后后10min内可缓解。内可缓解。4小小时前在晨练中突感剧烈时前在晨练中突感剧烈胸骨后疼痛，呈持续性胸骨后疼痛，呈持续性压榨样疼痛，向左侧肩压榨样疼痛，向左侧肩背部放射，伴出汗、心背部放射，伴出汗、心悸，服用悸，服用“硝酸甘油硝酸甘油”后后疼痛未缓解。疼痛未缓解。40seven Quality or 症状特点症状特点Quality sevenelementsofHPIDevelopment病情的发展与演变病情的发展与演变患者缘于患者缘于10年前出现咳年前出现咳嗽、咳痰，为白色黏痰。嗽、咳痰，为白色黏痰。咳嗽呈阵发性，晨起和咳嗽呈阵发性，晨起和夜间加重，多于秋冬季夜间加重，多于秋冬季多发，曾多次于外院进多发，曾多次于外院进行抗炎、祛痰治疗（具行抗炎、祛痰治疗（具体不详），好转出院。体不详），好转出院。此后多因受凉再发，每此后多因受凉再发，每年发病时间年发病时间3-6个月不个月不等。等。近近近近1 1年来出现活动后年来出现活动后年来出现活动后年来出现活动后心慌、气急，伴间断性心慌、气急，伴间断性心慌、气急，伴间断性心慌、气急，伴间断性双下肢水肿，以下午明双下肢水肿，以下午明双下肢水肿，以下午明双下肢水肿，以下午明显。显。显。显。2 2天前因淋雨受凉后天前因淋雨受凉后天前因淋雨受凉后天前因淋雨受凉后上述症状再发，咳嗽，上述症状再发，咳嗽，上述症状再发，咳嗽，上述症状再发，咳嗽，咳黄绿色浓痰，量多，咳黄绿色浓痰，量多，咳黄绿色浓痰，量多，咳黄绿色浓痰，量多，不易咳出，轻微活动即不易咳出，轻微活动即不易咳出，轻微活动即不易咳出，轻微活动即感气促，伴胸闷、尿少、感气促，伴胸闷、尿少、感气促，伴胸闷、尿少、感气促，伴胸闷、尿少、双下肢水肿、腹胀双下肢水肿、腹胀双下肢水肿、腹胀双下肢水肿、腹胀41seven Development病情的发展与演变患者缘于病情的发展与演变患者缘于1simultaneousphenomenon伴随症状伴随症状sevenelementsofHPIgeneralstate病程中一般情况病程中一般情况 spirit精神精神diet饮食饮食sleep睡眠睡眠urineandfeces二便二便weightchange体重改变体重改变提供依据提供依据提供依据提供依据评价预后评价预后评价预后评价预后选择辅助治疗选择辅助治疗选择辅助治疗选择辅助治疗诊治经过诊治经过processofdiagnosisandtreatment发病以来精神、食欲较发病以来精神、食欲较差，睡眠不佳，大便较差，睡眠不佳，大便较干燥，小便量略少，色干燥，小便量略少，色黄，体重减轻黄，体重减轻3kg。发病以来精神尚可，纳发病以来精神尚可，纳差，未解大便，小便正差，未解大便，小便正常，体重无明显改变。常，体重无明显改变。5 5天前患儿无明显诱因出现水肿，最天前患儿无明显诱因出现水肿，最初为眼睑水肿，晨起时明显，后逐初为眼睑水肿，晨起时明显，后逐渐加重，并蔓延至全身，同时出现渐加重，并蔓延至全身，同时出现少尿，每日少尿，每日200-300ml,200-300ml,呈深黄色，呈深黄色，偶呈洗肉水样，无明显尿频、尿急、偶呈洗肉水样，无明显尿频、尿急、尿痛等症状。尿痛等症状。患者提及患者提及患者提及患者提及的病名、的病名、的病名、的病名、药名用药名用药名用药名用“”“”“”“”外院诊治外院诊治外院诊治外院诊治结果仅供结果仅供结果仅供结果仅供参考。参考。参考。参考。42simultaneous 伴随症状伴随症状seven general起起起病与起病与患病时间患病时间症症症状特点症状特点因因病因与诱因病因与诱因变变发展与演变发展与演变随随伴随症状伴随症状诊治诊治诊治经过诊治经过食食一般情况一般情况现病史现病史七要素七要素43起症因变随诊治食现病史起症因变随诊治食现病史43起病时间、地点、环境、情况（缓急）；起病时间、地点、环境、情况（缓急）；起病时间、地点、环境、情况（缓急）；起病时间、地点、环境、情况（缓急）；（起）（起）（起）（起）发病原因和诱因；发病原因和诱因；发病原因和诱因；发病原因和诱因；（因）（因）（因）（因）主要症状的主要症状的主要症状的主要症状的部位、性质、程度、频率、放射、持续时间部位、性质、程度、频率、放射、持续时间部位、性质、程度、频率、放射、持续时间部位、性质、程度、频率、放射、持续时间；（；（；（；（症症）病情的发展与演变，病情的发展与演变，病情的发展与演变，病情的发展与演变，进行性进行性/间歇性？间歇性？加重加重加重加重/缓解？加重缓解？加重缓解？加重缓解？加重/缓解的原因；缓解的原因；缓解的原因；缓解的原因；（变）（变）（变）（变）伴随症状（勿忽略阴性症状）；伴随症状（勿忽略阴性症状）；伴随症状（勿忽略阴性症状）；伴随症状（勿忽略阴性症状）；（随）（随）（随）（随）精神、精神、精神、精神、饮食、饮食、饮食、饮食、睡眠、二便、体重改变情况；睡眠、二便、体重改变情况；睡眠、二便、体重改变情况；睡眠、二便、体重改变情况；（食）（食）（食）（食）是否到过医院就诊，作过哪些检查；是否到过医院就诊，作过哪些检查；是否到过医院就诊，作过哪些检查；是否到过医院就诊，作过哪些检查；有无诊断有无诊断 (病历病历/诊断证明诊断证明)?)?（诊）（诊）（诊）（诊）有无治疗，有无治疗，有无治疗，有无治疗，药物剂量药物剂量,用法，疗效用法，疗效,毒副作用毒副作用?治疗的情况及效果如何；治疗的情况及效果如何；治疗的情况及效果如何；治疗的情况及效果如何；（治）（治）（治）（治）现病史现病史44起病时间、地点、环境、情况（缓急）；起病时间、地点、环境、情况（缓急）；（起）（起）不遗漏不遗漏不遗漏不遗漏,按顺序按顺序按顺序按顺序,不与现病史混淆不与现病史混淆不与现病史混淆不与现病史混淆PastHistory既往史既往史 Generalhealth ChronicMedicalIllness InfectiousDiseases OperationsandInjuries Previoushospitalization Allergiestomedicationsorfood平素体健，幼年曾患平素体健，幼年曾患“腮腺炎腮腺炎”、“猩红热猩红热”。否认肝炎、结核等。否认肝炎、结核等传传染病史，按计划预防接种（具体不详）。染病史，按计划预防接种（具体不详）。1986年年2月月曾行右侧腹曾行右侧腹股沟斜疝修补术，术后恢复良好，无不适。无食物、药物过敏史。股沟斜疝修补术，术后恢复良好，无不适。无食物、药物过敏史。既往史举例既往史举例与目前所患疾病与目前所患疾病与目前所患疾病与目前所患疾病密切相关的情况密切相关的情况密切相关的情况密切相关的情况45 不遗漏不遗漏,按顺序按顺序,不与现病史混淆不与现病史混淆 Past History 注意区别过去史与现病史的界线注意区别过去史与现病史的界线n过去疾病与目前症状有关系，时断时续、迁延过去疾病与目前症状有关系，时断时续、迁延至今的为现病史，多为慢性病，如：至今的为现病史，多为慢性病，如：溃疡病溃疡病溃疡病溃疡病 支气管哮喘支气管哮喘支气管哮喘支气管哮喘 风湿性心脏病风湿性心脏病风湿性心脏病风湿性心脏病 慢性支气管炎，慢性支气管炎，慢性支气管炎，慢性支气管炎，COPDCOPD n过去疾病与目前症状相似，但已治愈。多为可过去疾病与目前症状相似，但已治愈。多为可治愈的病，如：治愈的病，如：过去患肺炎，本次又咳嗽过去患肺炎，本次又咳嗽过去患肺炎，本次又咳嗽过去患肺炎，本次又咳嗽 过去患肠炎，这次又发生腹泻过去患肠炎，这次又发生腹泻过去患肠炎，这次又发生腹泻过去患肠炎，这次又发生腹泻 46注意区别过去史与现病史的界线过去疾病与目前症状有关系，时断时注意区别过去史与现病史的界线过去疾病与目前症状有关系，时断时Reviewofsystems系统回顾系统回顾RespiratorySystemCardiovascularSystemGastrointestinalSystemGenitourinarySystemHematopoieticSystemEndocrineSystem&MetabolismNervousSystem&PsychiatricHistoryBones,JointsandMuscles呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛及呼吸困难等病史。咯血、胸痛及呼吸困难等病史。循环系统：无心悸、气促、心前循环系统：无心悸、气促、心前区疼痛、阵发性夜间呼吸困难、区疼痛、阵发性夜间呼吸困难、紫绀及高血压等病史。紫绀及高血压等病史。消化系统：无恶心、呕吐、腹胀、消化系统：无恶心、呕吐、腹胀、腹泻、黄疸、呕血、黑便等病史。腹泻、黄疸、呕血、黑便等病史。余见现病史。余见现病史。系统回顾系统回顾举例举例自学自学47Review of systems 系统回顾系统回顾 RespiPersonalhistory个人史个人史PlaceofbirthResidenceNationalityandEthnicitySocialandEconomicStatus OccupationsHabits出生于湖北省武汉市，出生于湖北省武汉市，1964年大学年大学毕业后来广州工作、生活至今，否毕业后来广州工作、生活至今，否认疫区居住史及疫水接触史，无特认疫区居住史及疫水接触史，无特殊毒物接触史。殊毒物接触史。16岁开始吸烟，每岁开始吸烟，每日日20支，支，1983年后戒断。饮少量白年后戒断。饮少量白酒，每日约酒，每日约1两。否认性病及冶游两。否认性病及冶游史。史。1996年退休。年退休。20岁起从事采煤工作，井下作业岁起从事采煤工作，井下作业18年。否认毒物接触史及传染病接触年。否认毒物接触史及传染病接触史。史。48Personal history 个人史个人史 Place oMaritalhistory婚姻史婚姻史SingleMarriedDivorcedWidowedDurationofeachmarrriageExplanationofeachmarriagestermination结婚结婚40年，妻子身体健康，婚后年，妻子身体健康，婚后育有二子一女，均健康。育有二子一女，均健康。1993年结婚，爱人健康，未孕。年结婚，爱人健康，未孕。22岁结婚，爱人患高血压病。妊岁结婚，爱人患高血压病。妊娠娠3次，人工流产次，人工流产2次，足月顺产，次，足月顺产，1女已女已5岁。岁。未婚者不予记录。未婚者不予记录。婚姻史婚姻史举例举例49Marital history 婚姻史婚姻史 Single 行经期（天）行经期（天）行经期（天）行经期（天）初潮年龄初潮年龄初潮年龄初潮年龄 末次月经时间末次月经时间末次月经时间末次月经时间LMPLMPLMPLMP 月经周期（天）月经周期（天）月经周期（天）月经周期（天）或绝经年龄或绝经年龄或绝经年龄或绝经年龄 月经周期规律，量中等，经色正常，白带月经周期规律，量中等，经色正常，白带正常，否认痛经史。正常，否认痛经史。25岁结婚，孕岁结婚，孕4产产1,足足月顺产一女，无产后出血史。曾行人工流月顺产一女，无产后出血史。曾行人工流产产3次，末次人工流产时间次，末次人工流产时间2008年年6月月8日。日。1435天天2830天天2002年年2月月8日日（或（或5050岁）岁）Menstrualhistory月经史月经史Childbearinghistory生育史生育史MenstruationFirstpregnancyChildbearingBirthControl50 行经期（天）月经周期规行经期（天）月经周期规(Grandparents),Parents,(Unclesandaunts),(Grandparents),Parents,(Unclesandaunts),Siblings,ChildrenSiblings,ChildrenBirthyear,currenthealth,ageatdeathandcauses.Birthyear,currenthealth,ageatdeathandcauses.Makenoteofanyfamilyhistoryofhypertension（高血压），（高血压），heartdisease（心脏病），（心脏病），diabetes（糖尿病），（糖尿病），kidneydisease（肾脏疾病），（肾脏疾病），autoimmunediseases（自身免疫性疾病），（自身免疫性疾病），gout（痛风），（痛风），asthma（哮（哮喘），喘），endocrinedisorders（内分泌异常）（内分泌异常）,cancer（癌）（癌），hemophilia（血友病）（血友病）Familyhistory家族史家族史父亲因父亲因“高血压脑溢血高血压脑溢血”于于1990年去世，母亲患有年去世，母亲患有“冠心病冠心病”，两个妹妹均体健，否认家族遗传病史及慢性传染病史。父两个妹妹均体健，否认家族遗传病史及慢性传染病史。父母早年病故，死因不详。两弟一妹均体健，一子发育正常，母早年病故，死因不详。两弟一妹均体健，一子发育正常，身体健康。否认家族传染病、遗传病及类似病史。身体健康。否认家族传染病、遗传病及类似病史。51(Grandparents),Parents,(UnclDMethodandtechniquesofInquiryn医生掌控谈话的方向、节奏和进度医生掌控谈话的方向、节奏和进度n医生根据不同患者调整沟通方法医生根据不同患者调整沟通方法n患者应始终受到有礼貌和有尊严的对待患者应始终受到有礼貌和有尊严的对待n问诊是艺术与科学的结合问诊是艺术与科学的结合 亲和力 同理心 悲悯情怀 心理学知识 “医生有三大法宝，语言、药物和手术刀。医生的语言就像医生的刀子一样，可以救人也可以伤人，正面的语言和负面的语言有着不同的惊人效果。”希波克拉底希波克拉底52D Method and techniques of Inq影响患者病史表达的因素影响患者病史表达的因素n患者的性格、智力、教育背景、文化层次患者的性格、智力、教育背景、文化层次n患者的心理、对疾病的恐惧患者的心理、对疾病的恐惧n患者对医生的信任程度患者对医生的信任程度n医生询问病史的技巧医生询问病史的技巧专业知识人文知识说话技巧n周围环境周围环境53影响患者病史表达的因素患者的性格、智力、教育背景、文化层次影响患者病史表达的因素患者的性格、智力、教育背景、文化层次5n 组织安排组织安排*整个问诊的结构与组织，包括：整个问诊的结构与组织，包括：引言、问诊主体、结束语引言、问诊主体、结束语。问诊主体问诊主体问诊主体问诊主体即问诊的内容即问诊的内容 *引引 言言：自我介绍，问诊的目的等：自我介绍，问诊的目的等*主主 体体：按照各部分内容的顺序系列展开，避免跳跃或颠：按照各部分内容的顺序系列展开，避免跳跃或颠倒倒*结束语结束语：告知问诊结束，下一步的安排及要求患者配合的：告知问诊结束，下一步的安排及要求患者配合的 方面等方面等问诊技巧二十条问诊技巧二十条54 组织安排组织安排*问诊技巧二十条问诊技巧二十条54n 时间顺序时间顺序*症状或体征出现的先后次序。症状或体征出现的先后次序。最初的确切时间，最初的确切时间，首发首发-目前目前的整个演变过程。的整个演变过程。采用采用“怎么样?然后又以后又”的提问方式的提问方式。例：例：主诉：主诉：寒战、发热、右侧胸痛寒战、发热、右侧胸痛3天天现病史：现病史：患者患者3天前天前因淋雨受凉后出现全身酸痛、疲乏无力、咽痛。因淋雨受凉后出现全身酸痛、疲乏无力、咽痛。当当晚晚7时许时许出现畏寒、寒战，约出现畏寒、寒战，约半小时后半小时后自觉发热、头痛，全身酸痛不适。自觉发热、头痛，全身酸痛不适。量体温量体温39C，伴有轻微咳嗽，咳少量白色黏痰，右上胸部刺痛，咳嗽及深，伴有轻微咳嗽，咳少量白色黏痰，右上胸部刺痛，咳嗽及深呼吸时加重。自呼吸时加重。自服去痛片后服去痛片后出汗，体温稍降，为出汗，体温稍降，为38.2C。昨日昨日再次出现寒再次出现寒战、高热，最高达战、高热，最高达39.5C，咳嗽、胸痛加剧，并咳出少许铁锈色痰，为求，咳嗽、胸痛加剧，并咳出少许铁锈色痰，为求诊治来我院急诊。起病后精神、食欲差，睡眠不佳，尿量稍减，诊治来我院急诊。起病后精神、食欲差，睡眠不佳，尿量稍减，色深黄，大便秘结。色深黄，大便秘结。55 时间顺序时间顺序*症状或体征出现的先后次序。例：症状或体征出现的先后次序。例：55n 问诊进度问诊进度*是指整个问诊的流畅性。是指整个问诊的流畅性。u注意聆听，不要轻易打断患者的描述；注意聆听，不要轻易打断患者的描述；u恰当地使用停顿，有助于患者理清思路，道出更多恰当地使用停顿，有助于患者理清思路，道出更多更细的信息；更细的信息；u避免长时间的沉默；避免长时间的沉默；u u 采用正确的提问方式；采用正确的提问方式；采用正确的提问方式；采用正确的提问方式；u有技巧地引导患者始终围绕病史线索叙述病情。有技巧地引导患者始终围绕病史线索叙述病情。56 问诊进度问诊进度*是指整个问诊的流畅性。是指整个问诊的流畅性。56u首先进行首先进行一般性、开放式提问一般性、开放式提问，提出，提出一般问题一般问题请问您哪里不舒服？您这次来的主要问题是什么？n 问题类型问题类型*目的：让患者详细叙述病情，以目的：让患者详细叙述病情，以获得其具体发病及病情获得其具体发病及病情 进展的资料进展的资料。要求：注意要求：注意聆听聆听聆听聆听、不轻易打断、见机插话、适当引导。、不轻易打断、见机插话、适当引导。57 首先进行一般性、开放式提问，提出一般问题请问您哪里不舒服？首先进行一般性、开放式提问，提出一般问题请问您哪里不舒服？聆听的目的：聆听的目的：n了解患者的真实想法，鉴别、确认患者的问题；了解患者的真实想法，鉴别、确认患者的问题；n把握患者描述的病情中最重要的内容；把握患者描述的病情中最重要的内容；n传递、表达医生真诚为患者服务的态度。传递、表达医生真诚为患者服务的态度。聽聽聆聆58聆听的目的：聽聆聆听的目的：聽聆58 直接直接直接直接(重点）选择性提问重点）选择性提问重点）选择性提问重点）选择性提问：要求回答要求回答“是是”或或“不是不是”或对提供的选择作出回答或对提供的选择作出回答 。u再酌情适时进行再酌情适时进行直接提问直接提问，提出，提出特殊问题特殊问题目的：收集疾病特殊的细节，缩小诊断范围。目的：收集疾病特殊的细节，缩小诊断范围。你曾有过严重的头痛吗?你的头痛是锐痛还是钝痛?扁桃体切除时您几岁?您何时开始腹痛的呢?您腹痛有多久了?您头痛的频率如何?但开始应该是但开始应该是一般性提问一般性提问：请谈谈您头痛的情况。59 直接直接(重点）选择性提问：要求回答重点）选择性提问：要求回答“是是”或或“不是不是”再酌再酌医生：医生：医生：医生：“请告诉我您哪里不舒服？”（一般性提问）（一般性提问）患者：患者：患者：患者：“近两周，我的胃一直在痛，就在这儿，肚脐上方。”医生：医生：医生：医生：“请告诉我您痛的情况。”(一般性提问一般性提问)患者：患者：患者：患者：“哦，很痛，很难受。”医生：医生：医生：医生：“是一种什么样的疼痛呢?”(直接提问直接提问)患者：患者：患者：患者：“象火烧一样的。”医生：医生：医生：医生：“痛在深处还是在表面?”(直接选择性提问直接选择性提问)患者：患者：患者：患者：“很深。”医生：医生：医生：医生：“除了这里痛之外，还同时有别的地方痛吗?”(直接选择性提问直接选择性提问)患者：患者：患者：患者：“没有。”医生：医生：医生：医生：“哪些情况使疼痛更厉害呢？”(直接提问直接提问)应遵循应遵循 “从一般提问到直接提问从一般提问到直接提问从一般提问到直接提问从一般提问到直接提问”的的提问原则提问原则提问原则提问原则。60医生：医生：“请告诉我您哪里不舒服？请告诉我您哪里不舒