认识鉴别TEG诊断报告课件

TEG血栓弹力图试验临床使用介绍血栓弹力图试验临床使用介绍TEG血栓弹力图试验临床使用介绍个性化凝血管理里程碑个性化凝血管理里程碑合理用药的优选工具合理用药的优选工具Thrombelastograph(TEG)发明发明(48)肝移植采用肝移植采用 TEG 技术技术(80s)198019902000心血管手术采用心血管手术采用 TEG技术技术(95 96)TEG 5000 系统获得系统获得专利专利(00)诊断树获得专利诊断树获得专利(03)1995全院化全院化PlateletMapping专利专利(04)成为肝移植标准化成为肝移植标准化临床治疗手段临床治疗手段TEG 在在40个个国家使用国家使用个性化凝血管理里程碑合理用药的优选工具Thrombelas2凝血检测能看到什么凝血检测能看到什么?TEG AnalysisaPTTACTPTPlatelet TestsD-Dimer凝血检测能看到什么?TEG AnalysisaPTTPTPl3TEG 5000 弹力图仪弹力图仪如何工作？如何工作？测试杯震动杯盖和悬垂丝附着在一起e血块使杯子和盖耦合在一起杯盖的运动就是反应血块的强度系统将检测到凝血开始到纤溶原始的物理信息进行分析TEG 5000 弹力图仪如何工作？测试杯震动4TEG和其他检测的关系和其他检测的关系TEG AnalysisPFA100PlateletworksOPAVerifyNowD-DimerPTaPTTACTTEG和其他检测的关系TEG AnalysisPFA100D5血小板聚集功能血小板聚集功能凝血因子凝血因子纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白溶解纤维蛋白溶解TEG TEG 反应凝血的那些部分？反应凝血的那些部分？时间时间(min)探针旋转探针旋转振幅振幅(mm)以高岭土样本为例血小板聚集功能凝血因子纤维蛋白原纤维蛋白溶解TEG 反应凝6R凝血时间IIa 生成的纤维蛋白形成凝血旁路参数r凝血状况凝血成分低凝高凝 R(min)R(min)K(min)a(deg)K(min)a(deg)MA MA血块稳定性血块强度的减弱纤维溶解血块速率纤维蛋白X-联结纤维蛋白血小板凝血旁路血小板Ka a最大血块强度（血小板 纤维蛋白原)相互作用血小板(80%)纤维蛋白原(20%)MA30 minLY30EPLLY30 7.5%EPL 15%N/ACI功能紊乱4-8 min47-741-4 min55-73 mm-3.0 3.00-8%0-15%R凝血时间IIa 生成的纤维蛋白形成凝血旁路参数r凝血状况凝7血栓弹力图血栓弹力图-独特的诊断功能独特的诊断功能正正常常图图形形血栓弹力图-独特的诊断功能正常图形8TEGTEG 诊断示意图诊断示意图以高岭土样本为例灰色部分是正常灰色部分是正常TEG图形图形U.S.专利号专利号6,787,363TEG 诊断示意图以高岭土样本为例灰色部分是正常TEG图9目前目前TEGTEG实验种类和主要用途实验种类和主要用途种类种类主要作用主要作用血小板图检测血小板图检测1.测定各类抗血小板药物的疗效2.评估再缺血事件的几率3.评估纤维蛋白原活性普通检测普通检测1.评估凝血全貌，判断凝血状态2.指导各种成分输血和相关药物使用3.区分原发和继发纤溶亢进4.判断维生素K拮抗剂、凝血酶抑制剂等药物的疗效如华法令、比伐卢定等5.评估血栓几率，预防手术后的血栓发生肝素酶对比实验肝素酶对比实验1.评估肝素、低分子肝素的疗效2.评估中和肝素后的效果3.指导各种血制品使用目前TEG实验种类和主要用途种类主要作用血小板图检测1.测定10TEG5000TEG5000实际图例分析实际图例分析凝血因子缺乏凝血因子缺乏TEG5000实际图例分析凝血因子缺乏11TEG5000TEG5000实际图例分析实际图例分析低纤维蛋白原水平低纤维蛋白原水平TEG5000实际图例分析低纤维蛋白原水平12TEG5000TEG5000实际图例分析实际图例分析低血小板或功能不良低血小板或功能不良TEG5000实际图例分析低血小板或功能不良13高血小板活性高凝高血小板活性高凝高血小板活性高凝14高凝血因子活性高凝高凝血因子活性高凝高凝血因子活性高凝15高凝血因子和高血小板活性高凝高凝血因子和高血小板活性高凝高凝血因子和高血小板活性高凝16 普通检测普通检测 TEG血栓弹力图实验血栓弹力图实验1.评估凝血全貌，综合诊断患者凝血变化:低凝/高凝/纤溶亢进2.指导各种成分输血和相关药物使用3.区分原发和继发纤溶亢进4.判断凝血相关药物如华法林、诺其、比伐卢定、tPA、止血环酸等的疗效5.评估血栓几率，预防手术后的血栓发生6.术后监测引流出血，判断出血原因，减少二次手术风险 普通检测 TEG血栓弹力图实17指导用血，节约血制品Savings Often more than 20%GuaranteedTransfused Product Cost:30 patients before TEG monitoring vs.30 patients after TEG monitoring(Data obtained from Harris Methodist Hospital).总费用减少总费用减少 58%指导用血，节约血制品Savings Often more 18TEG监测华法林效果选择TEG普通检测R值 有效范围10-14minTEG监测华法林效果19香豆素治疗范围范围:10-14 min香豆素治疗范围:10-14 min20基线基线rFVIIa 治疗治疗后后Hendriks HGD et al.Blood Coagul Fibrinol 2002;13:309TEG监测rFVIIa治疗基线rFVIIa 治疗后Hendriks HGD et al21TEG监测rFVIIa治疗和FXIIITEG监测rFVIIa治疗和FXIII22TEG 监测直接凝血酶抑制剂比伐卢定监测直接凝血酶抑制剂比伐卢定TEG 监测直接凝血酶抑制剂比伐卢定23TEG监测tPA使用TEG监测tPA使用24哪个需要用6-氨基己酸 A or B?AB哪个需要用6-氨基己酸 A or B?AB25原发性纤溶亢进原发性纤溶亢进原发性纤溶亢进26继发性纤溶亢进继发性纤溶亢进继发性纤溶亢进27用6-氨基己酸治疗后Pre-amicar用6-氨基己酸治疗后Pre-amicar28TEG 图形正常 为什么病人还在出血？外科原因外科原因?(90%可能可能)血管内皮相关的问题血管内皮相关的问题?血小板抑制药的使用血小板抑制药的使用?TEG 图形正常 为什么病人还在出血？外科原因?(90%29用TEG MA进行血栓事件分层非心外手术病人(n=240)McCrath et al.Analg Anesth 2005;100:1576Columbia University College of Physicians&Surgeons,NewYork,用TEG MA进行血栓事件分层非心外手术病人(n=24030用用TEGTEG MA MA进行血栓事件分层进行血栓事件分层高 MA 是评估缺血事件最敏感的参数PCI(n=192)Gurbel et al.JACC 2005;46:1820，Sinai Center for Thrombosis ResearchBaltimore,Maryland;and South Bend,Indiana用TEG MA进行血栓事件分层高 MA 是评估缺血事件最敏31 肝素酶检测肝素酶检测 TEG血栓弹力图实验（肝素对比）血栓弹力图实验（肝素对比）判断各类肝素、低分子肝素以及类肝素的效果判断肝素中和后残留的效果判断肝素抵抗 肝素酶检测 TEG血栓弹力图实验（肝素对32TEG肝素酶检测肝素酶检测TEG肝素酶检测33临床常用普通肝素监测方法临床常用普通肝素监测方法APTT:APTT:（内源性凝血旁路）参考值为3045秒。有效范围:比参照长1-1.5倍 敏感范围为0.1-1.0U/ml 缺点：受多种因素影响，如不同的试剂、同一厂家不同批号，不同的测定仪器等。对于高肝素水平的监测不够准确（测定值过高）临床常用普通肝素监测方法APTT:（内源性凝血旁路）34临床常用普通肝素监测方法临床常用普通肝素监测方法ACT:ACT:激活凝血时间(内源性凝血系统)特点：使用全血，方法比APTT简化 有床旁仪器，方便、快速缺点：在1-5U/ml范围内与肝素浓度有较好的相关性 ACT在低抗凝水平与APTT或肝素浓度相关性较差 临床常用普通肝素监测方法ACT:激活凝血时间(内源性凝血35临床常用低分子量肝素临床常用低分子量肝素(LMWH)监测方法监测方法抗抗-Xa-Xa活性活性特点:快速，可靠，重复性好，被推荐作为监测LMWH的首选指标 缺点:暂无POCT-临床常用低分子量肝素(LMWH)监测方法抗-Xa活性-36用TEG分析仪监测和抗Xa对比Klein SM et al.Anesth Analg.2000;91:1091.37用TEG分析仪监测和抗Xa对比Klein SM et al使用使用TEG肝素对比实验检测肝素肝素对比实验检测肝素TEG TEG R R参数参考值：是原来R值的1-2倍 过量：R20min优点：同时了解是否有肝素抵抗能全面了解是否有出血有POCT功能TEG肝素酶测试检测范围广，能检测出极低浓度(0.005 U/ml)的UFH,LMWH,DPD 使用TEG肝素对比实验检测肝素TEG R参数38TEG检测肝素的存在检测肝素的存在绿色=kaolin 和肝素酶(KH)黑色=只有kaolin(K)R 值 KH=K 提示没有肝素存在（或未起效）TEG检测肝素的存在绿色=kaolin 和肝素酶(K39TEG检测肝素的存在检测肝素的存在R 值 KH K 提示有肝素存在（或起效）绿色=kaolin 和肝素酶(KH)黑色=只有kaolin(K)TEG检测肝素的存在R 值 KH K 绿色=kao40TEG检测肝素的存在检测肝素的存在R 值 KH 20,普通杯R值2倍肝素酶杯R值绿色=kaolin 和肝素酶(KH)黑色=只有kaolin(K)TEG检测肝素的存在R 值 KH K 绿色=kao41TEG检测肝素的存在检测肝素的存在R 值 KH K，提示有肝素存在且肝素过量：1.普通杯凝血时间长（49.7分钟）2.肝素酶杯中和肝素后凝血时间仍长黑色=kaolin 和肝素酶(KH)绿色=只有kaolin(K)TEG检测肝素的存在R 值 KH K，提示有肝素存在42肝素检测的敏感性除了抗FXa活性测试以外.,TEG普通测试的敏感性比其他传统凝血测试对低浓度UFH,LMWH,DPD高.TEG肝素酶测试能检测出极低浓度(0.005 U/ml)的UFH,LMWH,DPD.对于低浓度(0.005-0.05 U/ml)的UFH,TEG肝素酶测试的敏感性比抗FXa活性测试高.TEGTEG检测与传统凝血检测检测与传统凝血检测(PT,aPTT,TT,(PT,aPTT,TT,抗抗FXaFXa活性测试活性测试)对对UFH,LMWH,DPDUFH,LMWH,DPD监测结果的比较监测结果的比较 Blood Coagul Fibrinolysis.2006 Mar;17(2):97-104.Coppell JA,Thalheimer U,Zambruni A,aHaemophilia Centre and Haemostasis Unit bLiver Transplantation and Hepatobiliary Medicine,Royal Free Hospital,UK.肝素检测的敏感性TEG检测与传统凝血检测(PT,aPTT,43肝素检测的敏感性“对于残留肝素的抗凝效果，ACT比aPTT,TEG和全血肝素测试的敏感性更低”Heparin detection by the activated coagulation time:a comparison of the sensitivity of coagulation tests and heparin assays.ACTACT检测肝素检测肝素:凝血测试与肝素测试敏感性的比较凝血测试与肝素测试敏感性的比较 Cardiothorac Vasc Anesth.1997 Feb;11(1):24-8.Murray DJ,Brosnahan WJ,Department of Anesthesia,Washington University School of Medicine,St.Louis,MO 63110,USA.肝素检测的敏感性Heparin detection by t44肝素检测的敏感性 “TEG 能及时准确地反映血凝块的形成、溶解的全过程，对术中的异常出血能在短时间内作定性诊断，尤其是在鱼精蛋白综合肝素不全时，TEG 的R 值明显增加，其敏感性与特异性明显优于ACT”血栓弹性描记仪的临床应用初探血栓弹性描记仪的临床应用初探刘克玄 黄文起 等.中山医科大学附属第一医院麻醉科 现代医学仪器与应用现代医学仪器与应用20002000年年 12 12卷卷 3 3期期 肝素检测的敏感性血栓弹性描记仪的临床应用初探45肝素检测的敏感性“虽然术后ACT恢复到术前水平,但鱼精蛋白难以中和敏感性小分子量肝素,残余肝素仍影响术后凝血功能,不能仅凭ACT判断鱼精蛋白中和肝素的满意程度,提示我们,体外循环中应选用大分子量肝素抗凝。用肝素酶中和肝素的TEG可反映实际凝血功能,迅速排除肝素影响,也可在体外循环中进行监测,及早提供凝血异常的资料,指导术后治疗”用血栓弹力图评价体外循环中凝血功能的改变用血栓弹力图评价体外循环中凝血功能的改变王仕刚、倪虹、龚庆成。阜外心血管病医院体外循环科中华胸心血管外科杂志2003年10月第19卷第5期 肝素检测的敏感性用血栓弹力图评价体外循环中凝血功能的改变46血小板图检测(Platelet Mapping)TEG血栓弹力图实验血小板图测试分别判断使用不同抗血小板药物后病人的药物疗效Aspirin阿司匹林，Clopidogrel(Plavix)波立维，Dipyridamol(Persantine)潘生丁，GPIIb/IIIa 抑制剂(ReoPro,Aggrastat,Integrilin)等血栓事件分层使用过抗血小板药物的出血原因是否存在高凝血因子活性或高纤维蛋白原活性血小板图检测(Platelet Mapping)TEG47血小板图检测(Platelet Mapping)优点微量全血，不需处理血样检测时间短，30分钟出结果联合用药可同时分类检测结果不受肝素类药物影响重复性好血小板图检测(Platelet Mapping)优点微48Importance of the Platelet in Hemostasis血小板在凝血中的重要性血小板在凝血中的重要性 80%血块强度取决于血小板激活的血小板纤维蛋白(原）Importance of the Platelet in 49PlateletMapping 与与MA 参数参数血块强度以 MA测定测定并表示并表示MAPlateletMapping 与MA 参数血块强度以 M50PlateletMapping 检测示意图检测示意图A 激活剂FADP ADP 激活剂AA AA 激活剂CK AADPAAMATHROMBINMAFIBRINMAADPMAAACaCl2枸橼酸化血样肝素化血样KaolinPlateletMapping 检测示意图A 51PlateletMapping血小板图检测血小板图检测图形图形KHADPAKHADPAMAKHMAADPMAAPlateletMapping血小板图检测图形KHADP52PlateletMapping血小板图检测血小板图检测结果%Inhibition:21.5PlateletMapping血小板图检测结果%Inh53血小板图检测血小板图检测测定抑制的程度选自选自TEG软件中的血小板图接轨示意图软件中的血小板图接轨示意图%Aggregation=100%-%Inhibition 血小板图检测测定抑制的程度选自TEG软件中的血小板图接轨示意54血小板图检测血小板图检测计算公式%Inhibition=100-%Aggregation=100%-%InhibitionMApi MAfMAt-MAfX 100%MApi MAADP or MAAA(ADP or AA 激活的血小板强度）MAf MAfibrin(只有纤维蛋白的MA 值)MAt MAthrombin or MAK(最大血小板强度）血小板图检测计算公式%Inhibition=100 55血小板图药物检测分类AA%抑制率:Aspirin阿斯匹林ADP%抑制率：Clopidogrel(Plavix)波立维Dipyridamol(Persantine)潘生丁GPIIb/IIIa 抑制剂(ReoPro,Aggrastat,Integrilin)血小板图药物检测分类AA%抑制率:56Plavix 病人有无出血风险?有无血栓风险?(MA=49.9/G=5.0)病人支架后病人支架后Plavix 病人有无出血风险?有无血栓风险?(MA=457阿司匹林325 mg 病人病人抱怨有出血阿司匹林325 mg 病人病人抱怨有出血58病人潘生丁治疗ADP病人潘生丁治疗ADP59使用替罗非班病人ADP使用替罗非班病人ADP60TEG普通检测和肝素酶测试报告普通检测和肝素酶测试报告TEG普通检测和肝素酶测试报告61认识TEG检测的样本类型名称缩写描述意义选择CKH 枸橼酸化全血、高岭土激活、肝素酶杯中和 凝血酶激活的全部血小板功能，排除肝素作用 使用肝素或低分子肝素的病人血样5-120分钟内能检测CK 枸橼酸化全血、高岭土激活 凝血酶激活的全部血小板功能 未使用肝素或低分子肝素的病人血样5-120分钟内能检测认识TEG检测的样本类型名称缩写描述意义选择CKH 枸橼酸化62认识血小板图检测的样本类型名称缩写描述意义选择A激活剂F激活的血样只激活血样中的纤维蛋白任何检测需要AA花生四烯酸+激活剂F激活的血样未被药物抑制的能被花生四烯酸激活的血小板功能测定阿司匹林药物效果ADPADP+激活剂F激活的血样未被药物抑制的能被ADP激活的血小板功能测定氯吡格雷、培达、潘生丁、GPIIb/IIIa药物效果认识血小板图检测的样本类型名称缩写描述意义选择A激活剂F激活63PlateletMapping结果结果使用药物后使用药物后 程度程度抑制率（抑制率（AA%AA%或或ADP%)ADP%)不敏感不敏感20%50%50%较好抑制较好抑制75%75%PlateletMapping结果使用药物后程度抑制率（64报告读图报告读图报告读图65认识鉴别TEG诊断报告课件66认识鉴别TEG诊断报告课件67用用TEG MA进行血栓事件分层进行血栓事件分层高 MA 是评估缺血事件最敏感的参数PCI(n=192)Gurbel et al.JACC 2005;46:1820，Sinai Center for Thrombosis ResearchBaltimore,Maryland;and South Bend,Indiana用TEG MA进行血栓事件分层高 MA 是评估缺血事件最敏68血小板图看图顺序血小板图看图顺序12341.药物对血小板的抑制程度2.R值3.MA值4.A样本的MA血小板图看图顺序12341.药物对血小板的抑制程度69国外应用国外应用-介入前的草案介入前的草案 Sinai Center,Maryland,USA介入前服用ASA 325毫克+波立维300-600毫克后国外应用-介入前的草案 Sinai Center70维持草案维持草案维持草案71TEG检测血样要求普通和肝素酶检测检测用血1毫升静脉或动脉全血：安静环境，一针见血枸橼酸(蓝盖）抗凝管一份 采血量：按刻度要求抽满 抗凝管：推荐BD公司检测时间 全部血样2h以内检测 枸橼酸抗凝管要15分钟后检测TEG检测血样要求普通和肝素酶检测检测用血1毫升72TEG检测血样要求血小板图测试检测用血：2毫升静脉或动脉全血：安静环境，一针见血枸橼酸(蓝盖）和肝素化（绿盖）抗凝管各一份 采血量：按刻度要求抽满 抗凝管：肝素浓度14.5IU,推荐BD公司检测时间 全部血样2h以内检测 枸橼酸抗凝管要15分钟后检测TEG检测血样要求血小板图测试检测用血：2毫升73PlateletMapping谢谢！PlateletMapping