认识营养在ARDS治疗中作用整理课件

认识营养在认识营养在ARDS治疗中的作用治疗中的作用无锡市人民医院无锡市人民医院ICU衡军锋衡军锋LOGO认识营养在ARDS治疗中的作用无锡市人民医院www.them1LOGOARDS以肺泡毛细以肺泡毛细血管损伤主血管损伤主要表现要表现进行性呼吸进行性呼吸困难及顽固困难及顽固性低氧血症性低氧血症急性肺损伤急性肺损伤(ALl)(ALl)的严的严重阶段，死重阶段，死亡率较高亡率较高LOGOLOGOARDSARDS是各种原发病进程中以肺泡毛细血管损伤2LOGOARDS患者的营养不良患者的营养不良ARDS患者患者营养不良的营养不良的发生率很高发生率很高混合型营养不良混合型营养不良是影响是影响ARDS的发的发生、发展及预后生、发展及预后的重要因素的重要因素 LOGOLOGOARDS患者的营养不良ARDS患者营养不良的发生率很3LOGOARDS患者的营养不良患者的营养不良临床上很多临床上很多患者发病时患者发病时已存在机体已存在机体营养状况不营养状况不良良ARDS机械通气患机械通气患者普遍存在者普遍存在营养不良营养不良LOGOLOGOARDS患者的营养不良临床上很多患者发病时已存在机体4LOGOARDS营养不良的原因营养不良的原因1应激激素、炎应激激素、炎症介质、细胞症介质、细胞因子等导致机因子等导致机体高分解代谢体高分解代谢2葡萄糖利用葡萄糖利用障碍，酮体障碍，酮体生成生成3瘦体组织瘦体组织（LBM）分解分解LOGOLOGOARDS营养不良的原因1应激激素、炎症介质、细胞因子5LOGOARDS营养不良的类型营养不良的类型混合型营养不良混合型营养不良1.ONE1.ONE2.TWO2.TWO体重、三头肌皮褶厚度等指标及血清白蛋体重、三头肌皮褶厚度等指标及血清白蛋白、转铁蛋白等内脏蛋白明显下降白、转铁蛋白等内脏蛋白明显下降 ARDS病人多存在严重的高分解代谢，短期内即可出现混合型营养不良病人多存在严重的高分解代谢，短期内即可出现混合型营养不良LOGOLOGOARDS营养不良的类型混合型营养不良1.ONE2.T6LOGOARDS代谢特点代谢特点 蛋白质蛋白质分解代谢加速分解代谢加速 负氮平负氮平衡衡低白蛋低白蛋白血症白血症瘦体组织瘦体组织含量降低含量降低LOGOLOGOARDS代谢特点 蛋白质分解代谢加速 负氮平衡低7LOGOARDS代谢特点代谢特点 蛋白质蛋白质急性期蛋白合成增加急性期蛋白合成增加 C-反应反应蛋白蛋白a1-抗胰抗胰蛋白酶蛋白酶a2-巨球巨球蛋白蛋白LOGOLOGOARDS代谢特点 蛋白质急性期蛋白合成增加 C-8LOGOARDS代谢特点代谢特点 蛋白质蛋白质氨基酸谱改变氨基酸谱改变 BCAA浓浓度下降度下降BCAA/AAA比例比例失调失调精氨酸、谷精氨酸、谷氨酰胺血浆氨酰胺血浆浓度降低浓度降低LOGOLOGOARDS代谢特点 蛋白质氨基酸谱改变 BCAA浓9LOGOARDS代谢特点代谢特点 脂肪脂肪 脂肪代脂肪代谢加速谢加速血游离脂肪酸（血游离脂肪酸（FFA）水平升高水平升高成为供能的主要物质成为供能的主要物质脂肪氧化、动员、分解脂肪氧化、动员、分解增加增加LOGOLOGOARDS代谢特点 脂肪 脂肪代谢加速血游离脂肪酸（F10LOGOARDS代谢特点代谢特点 糖代谢糖代谢糖异生增加，血糖升高糖异生增加，血糖升高葡萄糖直接氧化供能减少，葡萄糖直接氧化供能减少，无氧酵解增加无氧酵解增加胰岛素受体缺乏，胰岛素受体缺乏，胰岛素抵抗，葡萄糖利用障碍胰岛素抵抗，葡萄糖利用障碍糖代谢糖代谢LOGOLOGOARDS代谢特点 糖代谢糖异生增加，血糖升高葡萄糖直11 肌糖原和肝糖原分解加速肌糖原和肝糖原分解加速,脂肪大量氧化脂肪大量氧化瘦体组织大量分解瘦体组织大量分解,各种结构及功能蛋白各种结构及功能蛋白被迅速消耗被迅速消耗血糖的升高血糖的升高,机体对糖的利用减低机体对糖的利用减低血清白蛋白下降血清白蛋白下降谷氨酰胺明显减少谷氨酰胺明显减少血中氨基酸比例的失调血中氨基酸比例的失调 ARDS代谢特点代谢特点 ARDS代谢特点代谢特点LOGO 肌糖原和肝糖原分解加速瘦体组织大量分解,血糖的升高,机体对12 ARDS代谢特点代谢特点ARDSARDS代谢特点代谢特点代谢特点代谢特点REE 150%-200%血糖、游离脂肪酸及酮体血糖、游离脂肪酸及酮体内脏蛋白（血清白蛋白为代表）内脏蛋白（血清白蛋白为代表）支链氨基酸支链氨基酸/芳香族氨基酸比例失衡芳香族氨基酸比例失衡 低磷、低镁及低磷、低镁及其他类型离子其他类型离子紊乱紊乱 抗氧化物质大量消耗抗氧化物质大量消耗 铁、锌、硒等微量铁、锌、硒等微量元素的缺乏元素的缺乏 LOGO ARDS代谢特点ARDS代谢特点REE 血糖、游离13营养支持原则营养支持原则尽早实施营养支持可减少机械尽早实施营养支持可减少机械通气时间通气时间,缩短住缩短住ICU 时间时间如病人肠道功能允许如病人肠道功能允许,应早期给应早期给予予EN采取充分的措施避免反流和误吸采取充分的措施避免反流和误吸,因因为误吸本身就可导致为误吸本身就可导致ARDS的发生的发生LOGO营养支持原则尽早实施营养支持可减少机械通气时间,缩短住ICU14营养支持营养支持（肠内营养）（肠内营养）肠内营养的优点肠内营养的优点营养因子经门静脉进入肝脏，增进门静脉系统的血流，预防肝损伤营养因子经门静脉进入肝脏，增进门静脉系统的血流，预防肝损伤能自控营养的吸收能自控营养的吸收营养素较全面营养素较全面促进肠蠕动促进肠蠕动促进释放胃肠道激素促进释放胃肠道激素改进肠粘膜屏障功能，减少肠道细菌易位改进肠粘膜屏障功能，减少肠道细菌易位并发症少、成本低并发症少、成本低LOGO营养支持（肠内营养）肠内营养的优点营养因子经门静脉进入肝脏，15营养支持营养支持（肠内营养）（肠内营养）肠内营养肠内营养肠内营养肠内营养支持途径支持途径支持途径支持途径的建立的建立的建立的建立鼻胃管、鼻十二指肠管、鼻空肠管鼻胃管、鼻十二指肠管、鼻空肠管传统胃造口术、空肠造口术等传统胃造口术、空肠造口术等经皮微创造口术（经皮微创造口术（PEG、PEJ等）等）LOGO营养支持（肠内营养）肠内营养支持途径的建立鼻胃管、鼻十二16营养支持营养支持（肠内营养）（肠内营养）LOGO营养支持（肠内营养）17营养支持营养支持（肠内营养）（肠内营养）ARDS病人的营养支持中应用肠内营养并联合病人的营养支持中应用肠内营养并联合EPA，GLA以及一些抗氧化物质，可以提高以及一些抗氧化物质，可以提高体内的抗氧化水平，防止脂质过氧化损害，体内的抗氧化水平，防止脂质过氧化损害，减少减少BALF（支气管肺泡灌洗液）中中性粒细（支气管肺泡灌洗液）中中性粒细胞数量，减低肺泡的通透性，改善气体交换，胞数量，减低肺泡的通透性，改善气体交换，缩短上机时间和缩短上机时间和ICU停留时间，减少进一步停留时间，减少进一步的器官功能损伤。的器官功能损伤。LOGO营养支持（肠内营养）ARDS病人的营养支持中应用肠内营养并联18营养支持营养支持（肠外营养）（肠外营养）中心静脉中心静脉周围静脉周围静脉深静脉置管（深静脉置管（锁骨下静脉置管）锁骨下静脉置管）多瓶输液多瓶输液全合一（全合一（All-in-One）肠外营养支持方式肠外营养支持方式LOGO营养支持（肠外营养）中心静脉周围静脉深静脉置管（锁骨下静脉置19营养支持营养支持（肠外营养）（肠外营养）肠外营养液的组成肠外营养液的组成电解质电解质微量元素微量元素水水氨基酸氨基酸脂肪乳剂脂肪乳剂 碳水化合物碳水化合物维生素维生素LOGO营养支持（肠外营养）肠外营养液的组成电解质微量元素水氨基酸脂20营养支持并发症营养支持并发症腹泻腹泻腹胀腹胀呕吐呕吐置管相关并发症（营养管打折、穿孔、置管相关并发症（营养管打折、穿孔、堵塞、脱出、异物感）堵塞、脱出、异物感）血糖不稳、血脂升高、氮质血症、电解质紊乱血糖不稳、血脂升高、氮质血症、电解质紊乱肠内营养并发症肠内营养并发症LOGO营养支持并发症腹泻腹胀呕吐置管相关并发症（营养管打折、穿孔、21营养支持并发症营养支持并发症机械性并发症机械性并发症脓毒血症脓毒血症糖代谢异常糖代谢异常脂代谢异常脂代谢异常肠外营养并发症肠外营养并发症感染性并发症感染性并发症代谢性并发症代谢性并发症LOGO营养支持并发症机械性并发症脓毒血症糖代谢异常肠外营养并发症感22营养支持中注意事项营养支持中注意事项ARDS治疗过程中常因限制液体的输入而影响早期的营养支持。治疗过程中常因限制液体的输入而影响早期的营养支持。大量含磷的能量物质大量含磷的能量物质(ATP)被消耗被消耗,各种离子消耗的增加、摄入各种离子消耗的增加、摄入的不足、分布的异常、可使病人出现低钾、低钙、低磷、低镁、的不足、分布的异常、可使病人出现低钾、低钙、低磷、低镁、低钠、低氯等表现和对某些微量元素的需求增加低钠、低氯等表现和对某些微量元素的需求增加1应避免过度喂养应避免过度喂养,特别是碳水化合物补充过多将导致的特别是碳水化合物补充过多将导致的二氧化碳的产生过多二氧化碳的产生过多,增加呼吸商增加呼吸商,加重病人的呼吸负荷加重病人的呼吸负荷2应持续监测患者的营养状况，根据患者病情变化及时调整营养支持配方应持续监测患者的营养状况，根据患者病情变化及时调整营养支持配方 3注意营养支持中的常见并发症，如呕吐、返流、误吸、肝肾功能注意营养支持中的常见并发症，如呕吐、返流、误吸、肝肾功能损害、血脂异常等损害、血脂异常等LOGO营养支持中注意事项ARDS治疗过程中常因限制液体的输入而影响23LOGO特殊营养素在特殊营养素在ARDSARDS中的作用中的作用谷氨谷氨酰胺酰胺鱼油鱼油ARDSLOGOLOGO特殊营养素在ARDS中的作用谷氨酰胺鱼油Your T24LOGO谷氨酰胺的作用谷氨酰胺的作用诱导诱导HSP表达表达维持肠道维持肠道粘膜屏障粘膜屏障其他其他LOGOLOGO谷氨酰胺的作用诱导HSP维持肠道其他www.them25LOGO谷氨酰胺的作用谷氨酰胺的作用保护肺泡上皮保护肺泡上皮/血管内皮血管内皮细胞细胞抑制肺泡上皮抑制肺泡上皮/内皮细胞内皮细胞凋亡凋亡调节炎症反应调节炎症反应LOGOLOGO谷氨酰胺的作用保护肺泡上皮/血管内皮细胞抑制肺泡上皮26LOGO谷氨酰胺的作用谷氨酰胺的作用氧化生成氧化生成ATPATP供能，参与粘膜细胞核酸以及蛋供能，参与粘膜细胞核酸以及蛋白质的合成代谢，促进肠粘膜细胞的更新和再白质的合成代谢，促进肠粘膜细胞的更新和再生，保持其超微结构的完整性生，保持其超微结构的完整性抑制肠道粘膜上皮细胞凋亡抑制肠道粘膜上皮细胞凋亡刺激机体产生高血糖素，增加萎缩肠刺激机体产生高血糖素，增加萎缩肠粘膜中粘膜中GLN GLN 酶活性，以改善其自身组酶活性，以改善其自身组织结构织结构增加血浆增加血浆GSHGSH储存，保护肠上皮细胞储存，保护肠上皮细胞免受氧自由基损害免受氧自由基损害LOGOLOGO谷氨酰胺的作用氧化生成ATP供能，参与粘膜细胞核酸以27LOGO谷氨酰胺的作用谷氨酰胺的作用生成生成GSHGSH，增强抗氧化能力，增强抗氧化能力增强机体免疫力增强机体免疫力调节机体酸碱平衡调节机体酸碱平衡营养支持，维持正氮平衡营养支持，维持正氮平衡LOGOLOGO谷氨酰胺的作用生成GSH，增强抗氧化能力增强机体免疫28鱼油治疗鱼油治疗近年来研究显示，富含近年来研究显示，富含W W-3脂肪酸的鱼油，能有效抑制脂肪酸的鱼油，能有效抑制局部肺组织炎症介质释放。局部肺组织炎症介质释放。改善肺功能及预后。改善肺功能及预后。LOGO鱼油治疗近年来研究显示，富含W-3脂肪酸的鱼油，能有效抑制局29鱼油治疗的机制鱼油治疗的机制抑制炎症细胞活化抑制炎症细胞活化降低炎症介质活性降低炎症介质活性干扰致炎介质信号转导干扰致炎介质信号转导及基因转录及基因转录LOGO鱼油治疗的机制抑制炎症细胞活化降低炎症介质活性干扰致炎介质信30鱼油治疗中的应用鱼油治疗中的应用1.抑制局部肺组织炎症介质释放抑制局部肺组织炎症介质释放2.改善肺功能改善肺功能3.延缓肺外器官病变延缓肺外器官病变4.改善预后改善预后1.增加气体交换增加气体交换2.改善呼吸力学改善呼吸力学LOGO鱼油治疗中的应用1.抑制局部肺组织炎症介质释放2.改善肺功能31鱼油治疗中的注意事项鱼油治疗中的注意事项优点优点缺点缺点肠内肠内能增加肠道黏膜血供，能增加肠道黏膜血供，预防肠黏膜绒毛功能的预防肠黏膜绒毛功能的丧失从而保护肠屏障丧失从而保护肠屏障 起效慢，吸收差，起效慢，吸收差，尤其是鱼油在脂质尤其是鱼油在脂质代谢过程中会大量代谢过程中会大量丢失丢失肠外肠外避开了脂质代谢的影响，避开了脂质代谢的影响，使血浆脂肪酸浓度升高使血浆脂肪酸浓度升高常并发感染、胆汁常并发感染、胆汁淤积和肝功能损伤，淤积和肝功能损伤，导致治疗效果下降导致治疗效果下降LOGO鱼油治疗中的注意事项鱼油摄入的途径优点缺点肠内能增加肠道黏膜32鱼油治疗中的注意事项鱼油治疗中的注意事项早期主要表现为大量炎症介质释放，早期主要表现为大量炎症介质释放，而随着疾病的进展，抗炎因子的合成而随着疾病的进展，抗炎因子的合成与释放相应启动，进入代偿性抗炎反与释放相应启动，进入代偿性抗炎反应综合征阶段，若此时应用鱼油，会应综合征阶段，若此时应用鱼油，会抑制机体自身免疫功能，增加全身感抑制机体自身免疫功能，增加全身感染的风险。染的风险。LOGO鱼油治疗中的注意事项早期主要表现为大量炎症介质释放，而随着疾33鱼油治疗中的注意事项鱼油治疗中的注意事项0.05gkg1d1。目前认为目前认为0.2gkg1d1的鱼油能够改善预后的鱼油能够改善预后LOGO鱼油治疗中的注意事项鱼油应用的最佳剂量0.05gkg134LOGO小结小结1.ARDS1.ARDS营养不良发生率高营养不良发生率高营养不良发生率高营养不良发生率高 2.2.营养治疗至关重要，尽早施行营养治疗至关重要，尽早施行营养治疗至关重要，尽早施行营养治疗至关重要，尽早施行 3.3.肠内肠外结合，防治各种并发症肠内肠外结合，防治各种并发症肠内肠外结合，防治各种并发症肠内肠外结合，防治各种并发症4.4.特殊营养素的作用特殊营养素的作用特殊营养素的作用特殊营养素的作用 LOGOLOGO小结1.ARDS营养不良发生率高 LOGOThank You!www.themegallery.co36