药理学抗高血压药实用版课件

药理学第章抗高血压药药理学第章抗高血压药1（优选）药理学第章抗高血压药（优选）药理学第章抗高血压药2高血压病高血压病以以动动脉脉血血压压增增高高为为主主要要表表现现的心血管疾病。的心血管疾病。世世界界卫卫生生组组织织公公布布的的高高血血压压诊诊断断标标准准，成成人人安安静静状状态态下下血血压压14090mmHg者者可可诊诊断断为为高高血血压。压。高血压病以动脉血压增高为主要表现的心血3原发性高血压原发性高血压根据病因根据病因继发性高血压继发性高血压继继发发性性高高血血压压是是某某种种疾疾病病的的表表现现，占占10，如如继继发发性性肾肾动动脉脉狭狭窄窄、嗜嗜铬铬细细胞胞瘤瘤等等。治治疗疗主主要要针针对对特特殊殊病病因。因。原发性高血压4原发性高血压原发性高血压约约占占90，发发病病原原因因不不甚甚明明确。确。在在宏宏观观上上与与交交感感神神经经系系统统、肾肾素素血血管管紧紧张张素素醛醛固固酮酮系系统统功能紊乱有关。功能紊乱有关。原发性高血压约占90，发病原因不甚明确5药理学抗高血压药实用版课件6急进型急进型根据病情缓急根据病情缓急缓进型缓进型急急进进型型又又称称恶恶性性高高血血压压，临临床较少见。床较少见。缓缓进进型型高高血血压压根根据据血血压压水水平平及及是是否否有有心心、脑脑、肾肾并并发发症症，分分为轻、中、重度。为轻、中、重度。急7高血压的分类与诊断标准高血压的分类与诊断标准 (WHO,1999 (WHO,1999）类别类别收缩压收缩压(SBP)舒张压舒张压(DBP)靶器官损害靶器官损害(mmHg)(mmHg)程度程度1级高血压级高血压1401599099尚无器官损伤尚无器官损伤2级高血压级高血压160179100109已有器官损伤已有器官损伤 （中度）（中度）但功能尚可代偿但功能尚可代偿3级高血压级高血压 180 110损伤的器官功能损伤的器官功能 （重度）（重度）已失代偿已失代偿中国高血压防治指南（国家卫生部，中国高血压防治指南（国家卫生部，1999年年10月）月）（轻度）（轻度）高血压的分类与诊断标准(WHO,1999）类别8很少有咳嗽、血管神经性水肿等卡托普利所特有的不良反应。2 级高血压 160179 100109 已有器官损伤阻断电压依赖性Ca2通道，抑制细胞外Ca2内流,细胞内Ca2，血管舒张。（2）促肾上腺皮质分泌醛固酮，增加水钠滞留。(5)减弱Ang抑制远曲小管钠转运作用，减少醛固酮的分泌，减轻水钠潴留。(1)降压时，不产生反射性心率加快和体位性低血压。多沙唑嗪(Doxazosin)长期用药可出现甘油三酯增加，高密度脂蛋白下降。特拉唑嗪(Terazosin，Hytrin)初期排Na+利尿 血容量 心输出量 血压（1）收缩肾血管，降低肾血流量（1）激活血管平滑肌细胞ATl受体，血管收缩。降压时，伴有反射性心率，心搏出量。（3）由于代偿作用，血浆肾素活性增高，激活肾素血管紧张素系统，可与降低肾素活性的药物合用，如受体阻断药等。硝普钠（亚硝基铁氰化钠，Sodium Nitroprusside）静注，高血压危象初期排Na+利尿 血容量 心输出量 血压坎地沙坦（Candesartan）高血压危象高血压危象全全身身细细小小动动脉脉暂暂时时性性剧剧烈烈痉痉挛挛，导导致致血血压压急急剧剧升升高高(200120mmHg以以上上)，出出现现剧剧烈烈头头痛痛、头头晕晕、心心悸悸等等症症状状，称称为为“高高血血压危象压危象”，应迅速采取降压措施。，应迅速采取降压措施。很少有咳嗽、血管神经性水肿等卡托普利所特有的不良反应。高血压9高血压脑病高血压脑病恼血管发生严重、持久的痉恼血管发生严重、持久的痉挛，使脑循环发生急剧障碍，引挛，使脑循环发生急剧障碍，引起脑水肿和颅内压增高，出现剧起脑水肿和颅内压增高，出现剧烈头痛、呕吐、抽搐、昏迷等症烈头痛、呕吐、抽搐、昏迷等症状，称为高血压脑病，应迅速抢状，称为高血压脑病，应迅速抢救。救。高血压脑病恼血管发生严重、持久的痉挛，10l 据世界高血压联盟估计，到据世界高血压联盟估计，到20202020年，心血管疾病和卒中年，心血管疾病和卒中(中风中风)将成将成为全球首要的致死和致残原因，高为全球首要的致死和致残原因，高血压将是引发这些事件的首要隐患。血压将是引发这些事件的首要隐患。l 我国现有我国现有2 2亿高血压患者，每年亿高血压患者，每年约约150150万人死于脑卒中，每年新增高万人死于脑卒中，每年新增高血压患者血压患者600600万，约万，约200200万人新发脑万人新发脑卒中。脑卒中造成的死亡已经超过卒中。脑卒中造成的死亡已经超过各类肿瘤之和，成为我国首位死因。各类肿瘤之和，成为我国首位死因。据世界高血压联盟估计，到2020年，心血管疾病和卒中(11 高高血血压压患患者者常常见见头头昏昏、头头痛痛、失失眠眠等等症症状状，持持续续的的高高血血压压可可导导致致小动脉硬化及心、脑、肾并发症。小动脉硬化及心、脑、肾并发症。抗抗高高血血压压药药主主要要用用于于原原发发性性高高血血压压，不不是是针针对对病病因因的的根根治治疗疗法法，但但能能缓缓解解症症状状，减减慢慢或或减减少少脑脑卒卒中中、心心力力衰衰竭竭和和肾肾功功能能衰衰竭竭的的发发生生率率和和病死率，延长寿命，提高生存质量。病死率，延长寿命，提高生存质量。高血压患者常见头昏、头痛、失眠等12应用抗高血压药的同时配合应用抗高血压药的同时配合低盐饮食低盐饮食不抽烟不抽烟减少饮酒减少饮酒控制体重控制体重培养良好的心态和健康的生活方式培养良好的心态和健康的生活方式会取得更好的效果。会取得更好的效果。应用抗高血压药的同时配合13第一节第一节 抗高血压药的分类抗高血压药的分类抗抗高高血血压压药药依依据据作作用用部部位位或或作作用用机制分为几类机制分为几类1利尿降压药（如氢氯噻嗪）利尿降压药（如氢氯噻嗪）2钙通道阻断药（硝苯地平）钙通道阻断药（硝苯地平）第一节抗高血压药的分类抗高143.肾素肾素血管紧张素系统抑制药血管紧张素系统抑制药(1)血血管管紧紧张张素素转转化化酶酶抑抑制制药药（卡卡托托普利、依那普利等）普利、依那普利等）(2)血血管管紧紧张张素素受受体体阻阻断断药药（氯氯沙沙坦坦等）等）(3)肾素抑制药（雷米克林等）肾素抑制药（雷米克林等）3.肾素血管紧张素系统抑制药15(3)可增加糖尿病患者对胰岛素的敏感性，减慢肾小球病的发展。尼群地平 于血管首次用药可出现体位性低血压、晕厥、心悸等，直立体位、饥饿、低盐时较易发生。高血压的分类与诊断标准 (WHO,1999）受体阻断药（普萘洛尔等）以噻嗪类利尿药为主，氢氯噻嗪应用最多。可用受体阻断剂酚妥拉明对抗。重度高血压，需合用利尿药或受体阻断药。二、肾上腺素受体阻断药伴有心力衰竭的高血压更适用。伴有心力衰竭的高血压更适用。恼血管发生严重、持久的痉挛，使脑循环发生急剧障碍，引起脑水肿和颅内压增高，出现剧烈头痛、呕吐、抽搐、昏迷等症状，称为高血压脑病，应迅速抢救。Ang的心血管作用主要由ATl受体介导。缬沙坦（Valsartan）很少有咳嗽、血管神经性水肿等卡托普利所特有的不良反应。伴有冠心病者可减少心绞痛发作。静注，高血压危象多沙唑嗪(Doxazosin)(1)直接扩张血管平滑肌药（肼屈嗪、硝普钠等）赖诺普利(Lisinopril)、苯那普利(Benazepril)、地拉普利（Delapril）4.交感神经抑制药交感神经抑制药(1)(1)中枢降压药（可乐定等）中枢降压药（可乐定等）(2)(2)神神经经节节阻阻断断药药（美美加加明明、樟樟磺磺咪咪芬芬等）等）(3)(3)去去甲甲肾肾上上腺腺素素能能神神经经末末梢梢阻阻断断药药（利血平、胍乙啶）（利血平、胍乙啶）(4)(4)肾上腺素受体阻断药肾上腺素受体阻断药受体阻断药（普萘洛尔等）受体阻断药（普萘洛尔等）受体阻断药（哌唑嗪等）受体阻断药（哌唑嗪等）和和受体阻断药（拉贝洛尔等）受体阻断药（拉贝洛尔等）(3)可增加糖尿病患者对胰岛素的敏感性，减慢肾小球病的发展165.血管扩张药血管扩张药(1)(1)直直接接扩扩张张血血管管平平滑滑肌肌药药（肼肼屈屈嗪、硝普钠等）嗪、硝普钠等）(2)(2)钾通道开放药（二氮嗪等）钾通道开放药（二氮嗪等）5.血管扩张药17第二节第二节 常用抗高血压药常用抗高血压药一、利尿降压药一、利尿降压药以以噻噻嗪嗪类类利利尿尿药药为为主主，氢氢氯氯噻噻嗪应用最多。嗪应用最多。降降压压作作用用温温和和，能能加加强强其其他他降降压压药药的的作作用用，无无耐耐受受性性，作作为为基基础础降压药广泛应用。降压药广泛应用。第二节常用抗高血压药一、利尿降压药18氢氯噻嗪氢氯噻嗪(Hydmhlorothiazide)降压机制降压机制初期排初期排Na+利尿利尿血容量血容量心输出量心输出量血压血压连续用药数周后，血容量和心输出量连续用药数周后，血容量和心输出量逐渐恢复至用药前水平，血压仍持续降逐渐恢复至用药前水平，血压仍持续降低。低。氢氯噻嗪(Hydmhlorothiazide)降19降压机制降压机制长期（长期（34周后）排周后）排Na+小动小动脉平滑肌内脉平滑肌内Na+含量含量Na+Ca2+双向交换双向交换细胞内细胞内Ca2+血管平滑肌对血管平滑肌对NA的的敏感性敏感性降压机制20临床应用临床应用（1）单用，轻度高血压单用，轻度高血压（2）作为基础降压药，与其他降压）作为基础降压药，与其他降压药合用，中、重度高血压。药合用，中、重度高血压。伴有心力衰竭的高血压更适用。伴有心力衰竭的高血压更适用。临床应用（1）单用，轻度高血压21不良反应不良反应（1）长长期期用用药药，致致低低血血钾钾，应应补补钾钾，或与留钾利尿药合用。或与留钾利尿药合用。（2）可可引引起起血血清清胆胆固固醇醇、甘甘油油三三酯酯、血糖等升高。血糖等升高。（3）由由于于代代偿偿作作用用，血血浆浆肾肾素素活活性性增增高高，激激活活肾肾素素血血管管紧紧张张素素系系统统，可可与与降降低低肾肾素素活活性性的的药药物物合合用用，如如受受体阻断药等。体阻断药等。不良反应（1）长期用药，致低血钾，应补钾，或与留钾利尿药合22二、二、肾上腺素受体阻断药肾上腺素受体阻断药l1.受体阻断药受体阻断药普萘洛尔（普萘洛尔（Propranolol）非选择性非选择性受体阻断药，对受体阻断药，对1、2受体均有阻断作用。受体均有阻断作用。二、肾上腺素受体阻断药1.受体阻断药23作用机制作用机制阻断心脏阻断心脏1受体，使心率减慢，受体，使心率减慢，心肌收缩力减弱，心输出量减少。心肌收缩力减弱，心输出量减少。阻断肾小球旁细胞的阻断肾小球旁细胞的1受体，减受体，减少肾素分泌，抑制肾素少肾素分泌，抑制肾素血管紧张血管紧张素系统。素系统。作用机制阻断心脏1受体，使心率减慢，心肌收缩力减24作用机制作用机制阻断外周阻断外周NA能神经突触前膜能神经突触前膜2受受体，抑制正反馈，减少体，抑制正反馈，减少NA释放。释放。阻断中枢阻断中枢受体，使兴奋性神经受体，使兴奋性神经元活动减弱，外周交感神经张力降元活动减弱，外周交感神经张力降低。低。促进前列环素（促进前列环素（PGI2）生成。）生成。作用机制阻断外周NA能神经突触前膜2受体，抑制25临床应用临床应用l作用缓慢、温和，作用缓慢、温和，23周起效。不易周起效。不易产生耐受性。产生耐受性。l治疗轻、中度高血压。治疗轻、中度高血压。l剂量个体差异大，小剂量开始，不宜剂量个体差异大，小剂量开始，不宜超过超过300mg/d。l心输出量及肾素活性偏高者效果较好。心输出量及肾素活性偏高者效果较好。l伴有冠心病者可减少心绞痛发作。伴有冠心病者可减少心绞痛发作。l与利尿药或血管扩张药合用可增效。与利尿药或血管扩张药合用可增效。临床应用作用缓慢、温和，23周起效。不易产生耐受性。26不良反应不良反应长长期期用用药药可可出出现现甘甘油油三三酯酯增增加加，高密度脂蛋白下降。高密度脂蛋白下降。心衰、哮喘病人禁用。心衰、哮喘病人禁用。不良反应长期用药可出现甘油三酯增加，27其他其他受体阻断药的特点受体阻断药的特点吲吲哚哚洛洛尔尔(Pindolol)降降压压作作用用为普萘洛尔的为普萘洛尔的12.5倍。倍。选择性选择性1受体阻断药受体阻断药普拉洛尔普拉洛尔(Practolol)美美托托洛洛尔尔(Metoprolol)对对血血管管和支气和支气阿阿替替洛洛尔尔(Atenolol)管管作作用用很弱，很弱，醋醋丁丁洛洛尔尔(Acebutolol)不不良良反反应较少应较少其他受体阻断药的特点吲哚洛尔(Pindolol)降28培养良好的心态和健康的生活方式缺点降压时，反射性兴奋交感神经，心输出量，心率。醋丁洛尔(Acebutolol)不良反应较少和受体阻断药（拉贝洛尔等）舒张小动脉，对静脉影响小。厄贝沙坦（Irbesertan）(2)对肾动脉阻塞、硬化患者，可致肾功能损害（舒张出球小动脉）。少数人有体位性低血压、眩晕、头痛及腮腺肿胀等，停药后可消失。硝普钠（亚硝基铁氰化钠，Sodium Nitroprusside）Ang原 肾素 Ang Ang 收缩血管初期排Na+利尿 血容量 心输出量 血压Ang原 肾素 Ang Ang 收缩血管急进型世界卫生组织公布的高血压诊断标准，成人安静状态下血压14090mmHg者可诊断为高血压。ACEI 抑制 ACE（激肽酶）受体阻断药（普萘洛尔等）剂量个体差异大，小剂量开始，不宜超过300mg/d。为咪唑啉衍生物。不宜单用，与利尿药和受体阻断药合用，增强疗效，减少不良反应。初期排Na+利尿 血容量 心输出量 血压缬沙坦（Valsartan）二、肾上腺素受体阻断药二、肾上腺素受体阻断药2.受体阻断药受体阻断药哌唑嗪哌唑嗪(Prazosin，Minipress)药理作用药理作用选择性阻断突触后膜选择性阻断突触后膜1 1受体受体，取消取消NA对血管的收缩作用。对血管的收缩作用。培养良好的心态和健康的生活方式二、肾上腺素受体阻断药229降压特点降压特点起效快，起效快，作用作用中等偏强中等偏强扩张阻力血管和容量血管扩张阻力血管和容量血管降压时不减少肾血流量及肾小球滤降压时不减少肾血流量及肾小球滤过率过率降压时反射性兴奋交感，但降压时反射性兴奋交感，但长期用长期用药心率和肾素活性可恢复正常（对药心率和肾素活性可恢复正常（对突触前膜突触前膜2受体作用较弱）。受体作用较弱）。降压特点起效快，作用中等偏强30 临床应用临床应用（1）单用，轻、中度高血压。）单用，轻、中度高血压。（2）与与受受体体阻阻断断药药或或利利尿尿药药合合用用，重度高血压。重度高血压。（3）慢性心功能不全及变异型心绞痛。）慢性心功能不全及变异型心绞痛。临床应用（1）单用，轻、中度高血压。31不良反应不良反应 首剂现象首剂现象首剂现象首剂现象 首首首首次次次次用用用用药药药药可可可可出出出出现现现现体体体体位位位位性性性性低低低低血血血血压压压压、晕晕晕晕厥厥厥厥、心心心心悸等，直立体位、饥饿、低盐时较易发生。悸等，直立体位、饥饿、低盐时较易发生。悸等，直立体位、饥饿、低盐时较易发生。悸等，直立体位、饥饿、低盐时较易发生。预防首次剂量减半，睡前服用。预防首次剂量减半，睡前服用。预防首次剂量减半，睡前服用。预防首次剂量减半，睡前服用。不良反应首剂现象32其他其他1受体阻断剂受体阻断剂多沙唑嗪多沙唑嗪(Doxazosin)特拉唑嗪特拉唑嗪(Terazosin，Hytrin)曲马唑嗪曲马唑嗪(Tfimazosin)其他1受体阻断剂多沙唑嗪(Doxazosin)333.、受体阻断药受体阻断药 拉贝洛尔（拉贝洛尔（Labetalol）阻阻断断1、2受受体体作作用用较较强强，阻阻断断1受受体体作作用用较较弱弱。对对2受受体体无无作作用用，不不影影响响负负反反馈馈调调节节。因因1受受体体阻阻断断，无心率加快作用。无心率加快作用。同同时时阻阻断断1和和1受受体体，降降压压作作用用强、快。强、快。3.、受体阻断药拉贝洛尔（Labetalol）34拉贝洛尔拉贝洛尔 治疗各型高血压治疗各型高血压治疗各型高血压治疗各型高血压静注，高血压危象静注，高血压危象静注，高血压危象静注，高血压危象心绞痛心绞痛心绞痛心绞痛 无严重不良反应。无严重不良反应。无严重不良反应。无严重不良反应。同类其他药物同类其他药物同类其他药物同类其他药物 卡维地洛卡维地洛卡维地洛卡维地洛(Carvedilol)(Carvedilol)氨磺洛尔氨磺洛尔氨磺洛尔氨磺洛尔(Amosulalol)(Amosulalol)。拉贝洛尔治疗各型高血压35三、钙通道阻断药三、钙通道阻断药 阻阻阻阻断断断断电电电电压压压压依依依依赖赖赖赖性性性性Ca2Ca2通通通通道道道道，抑抑抑抑制制制制细细细细胞胞胞胞外外外外Ca2Ca2内流内流内流内流,细胞内细胞内细胞内细胞内Ca2Ca2，血管舒张。，血管舒张。，血管舒张。，血管舒张。二氢吡啶类硝苯地平二氢吡啶类硝苯地平二氢吡啶类硝苯地平二氢吡啶类硝苯地平主要作用主要作用主要作用主要作用尼群地平尼群地平尼群地平尼群地平于血管于血管于血管于血管 苯烷胺类维拉帕米苯烷胺类维拉帕米苯烷胺类维拉帕米苯烷胺类维拉帕米 对心脏作用强对心脏作用强对心脏作用强对心脏作用强 苯二氮卓类地尔硫卓苯二氮卓类地尔硫卓苯二氮卓类地尔硫卓苯二氮卓类地尔硫卓 介于两者之间介于两者之间介于两者之间介于两者之间三、钙通道阻断药阻断电压依赖性36硝苯地平硝苯地平(Nifedipine)l短效二氢吡啶类。短效二氢吡啶类。l对血管的选择性比较高对血管的选择性比较高l降压时，伴有反射性心率降压时，伴有反射性心率，心搏心搏出量出量。血浆肾素。血浆肾素。l血压波动大，已不常用。血压波动大，已不常用。l缓释剂，血压波动小，不良反应较缓释剂，血压波动小，不良反应较少，适用于长期治疗。少，适用于长期治疗。l对伴有心肌缺血的患者宜慎用。对伴有心肌缺血的患者宜慎用。硝苯地平(Nifedipine)短效二氢吡啶类。37l尼群地平尼群地平nitrendipine第二代二氢吡第二代二氢吡啶类，作用强持久。啶类，作用强持久。l拉西地平拉西地平lacidipine（第三代）起效（第三代）起效慢，作用温和持久。慢，作用温和持久。l氨氯地平氨氯地平Amlodipine（络活喜，第（络活喜，第三代三代)生物利用度高（生物利用度高（90%），起），起效和缓，渐进降压，疗效持久，效和缓，渐进降压，疗效持久，t1/24050h，不增加交感活性。轻，不增加交感活性。轻中度高血压。中度高血压。尼群地平nitrendipine第二代二氢吡啶类，作用强持久38四、肾素血管紧张素系统抑制药四、肾素血管紧张素系统抑制药(一一)血血管管紧紧张张素素转转化化酶酶抑抑制制剂剂(angiotensinconvertingenzymeinhibitor，ACEI)(二)血管紧张素血管紧张素受体阻断药受体阻断药四、肾素血管紧张素系统抑制药(一)血管紧张素转化酶抑制剂(39突触前膜2受体敏感性降低，负反馈减弱，使NA释放过多所致。对肾性高血压或伴有溃疡病者尤为适宜。可用受体阻断剂酚妥拉明对抗。（2）作为基础降压药，与其他降压药合用，中、重度高血压。受体阻断药（哌唑嗪等）（2）促进心肌细胞肥大，引起心脏构型重建。少数人有体位性低血压、眩晕、头痛及腮腺肿胀等，停药后可消失。坎地沙坦（Candesartan）曲马唑嗪(Tfimazosin)（2）与受体阻断药或利尿药合用，重度高血压。少数人有体位性低血压、眩晕、头痛及腮腺肿胀等，停药后可消失。普萘洛尔（Propranolol）口干、便秘、乏力、嗜睡。继发性高血压是某种疾病的表现，占10，如继发性肾动脉狭窄、嗜铬细胞瘤等。卡维地洛(Carvedilol)作用缓慢、温和，23周起效。(1)青霉胺样反应皮疹、瘙痒、味觉障碍、脱发、粒细胞减少等，可能与含SH有关(卡托普利)。肾素肾素肾素肾素 血管紧张素系统血管紧张素系统血管紧张素系统血管紧张素系统(reninangiotensin(reninangiotensinsystem,RAS)system,RAS)（1 1）血液循环中存在）血液循环中存在）血液循环中存在）血液循环中存在RASRAS。（2 2）心血管、脑、肾组织中存在独立的）心血管、脑、肾组织中存在独立的）心血管、脑、肾组织中存在独立的）心血管、脑、肾组织中存在独立的RASRAS，肾，肾，肾，肾素、血管紧张素原由局部组织合成。素、血管紧张素原由局部组织合成。素、血管紧张素原由局部组织合成。素、血管紧张素原由局部组织合成。突触前膜2受体敏感性降低，负反馈减弱，使NA释放过多所致。40Ang受体受体ATl、AT2、AT3、AT44个亚型。个亚型。ATl分布血管、心肌、脑、肾分布血管、心肌、脑、肾肾上腺皮质球状带细胞肾上腺皮质球状带细胞（分泌醛固酮（分泌醛固酮）Ang的心血管作用主要由的心血管作用主要由ATl受体受体介导。介导。Ang受体ATl、AT2、AT3、AT44个41l Ang的作用l1.对血管和血压的作用l（1）激活血管平滑肌细胞ATl受体，血管收缩。l（2）促进外周交感神经释放NA；增加中枢交感神经放电。l（3）刺激血管平滑肌细胞和成纤维细胞增殖和血管构型重建。Ang的作用42lAngAng的作用的作用l2.2.对肾脏的作用对肾脏的作用l（1 1）收缩肾血管，降低肾血流）收缩肾血管，降低肾血流量量l（2 2）促肾上腺皮质分泌醛固酮，）促肾上腺皮质分泌醛固酮，增加水钠滞留。增加水钠滞留。l（3 3）直接抑制肾远曲小管）直接抑制肾远曲小管Na+Na+转转运，降低运，降低Na+Na+排泄。排泄。Ang的作用43lAngAng的作用的作用 l3.3.对心脏的作用对心脏的作用l（1 1）兴兴奋奋心心脏脏，正正性性肌肌力力和和正正性频率。性频率。l（2 2）促促进进心心肌肌细细胞胞肥肥大大，引引起起心脏构型重建。心脏构型重建。Ang的作用44（一）血管紧张素转化酶抑制剂（一）血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)作用机制作用机制(1)抑制循环和局部组织中的抑制循环和局部组织中的ACE，Ang，血管阻力，血管阻力。(2)抑制缓激肽水解，缓激肽抑制缓激肽水解，缓激肽。(3)抑抑制制Ang促促进进交交感感神神经经末末梢梢释释放放NA；抑抑制制Ang促促进进中中枢枢交交感感神神经放电活动。经放电活动。（一）血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)作用机制45Ang原原肾素肾素肾素肾素AngAng收缩血管收缩血管 ACEI抑制抑制抑制抑制ACE（激肽酶（激肽酶）失活失活失活失活缓激肽缓激肽促进促进NONO和和PGIPGI2 2生成生成 舒张血管舒张血管46作用机制作用机制l(4)预防与逆转心肌肥大和血管僵硬预防与逆转心肌肥大和血管僵硬度度l(5)减弱减弱Ang抑制远曲小管钠转运抑制远曲小管钠转运作用，减少醛固酮的分泌，减轻水作用，减少醛固酮的分泌，减轻水钠潴留。钠潴留。l(6)保护血管内皮细胞，防止动脉粥保护血管内皮细胞，防止动脉粥样硬化。样硬化。作用机制(4)预防与逆转心肌肥大和血管僵硬度47特点特点l(1)降压时，不产生反射性心率加快降压时，不产生反射性心率加快和体位性低血压。和体位性低血压。l(2)防止或逆转血管壁的增厚和心肌防止或逆转血管壁的增厚和心肌细胞肥大，保护心脏。细胞肥大，保护心脏。l(3)可增加糖尿病患者对胰岛素的敏可增加糖尿病患者对胰岛素的敏感性，减慢肾小球病的发展。感性，减慢肾小球病的发展。特点(1)降压时，不产生反射性心率加快和体位性低血压。48特点特点l(4)不易引起电解质紊乱和脂质代谢不易引起电解质紊乱和脂质代谢障碍。障碍。l(5)增加肾血流量，保护肾脏。增加肾血流量，保护肾脏。l(6)不引起水钠潴留。不引起水钠潴留。l(7)无耐受性和反跳现象。无耐受性和反跳现象。特点(4)不易引起电解质紊乱和脂质代谢障碍。49临床应用临床应用l1.各型高血压各型高血压l原发性和肾性高血压原发性和肾性高血压l对血浆肾素水平高、伴有慢性心功对血浆肾素水平高、伴有慢性心功能不全、冠心病、糖尿病肾病者更能不全、冠心病、糖尿病肾病者更适用。适用。l重度高血压，需合用利尿药或重度高血压，需合用利尿药或受体受体阻断药。阻断药。临床应用1.各型高血压50临床应用临床应用l2.充血性心力衰竭充血性心力衰竭l3.急性心肌梗死的早期。急性心肌梗死的早期。l4.糖尿病性肾病和其它肾病糖尿病性肾病和其它肾病临床应用2.充血性心力衰竭51不良反应不良反应l(1)青霉胺样反应皮疹、瘙痒、味觉青霉胺样反应皮疹、瘙痒、味觉障碍、脱发、粒细胞减少等，可能与障碍、脱发、粒细胞减少等，可能与含含SH有关有关(卡托普利卡托普利)。l(2)对肾动脉阻塞、硬化患者，可致对肾动脉阻塞、硬化患者，可致肾功能损害（舒张出球小动脉）。肾功能损害（舒张出球小动脉）。l(3)血管神经性水肿。血管神经性水肿。不良反应(1)青霉胺样反应皮疹、瘙痒、味觉障碍、脱发、粒细52不良反应不良反应l(4)常见刺激性干咳，与缓激肽蓄积常见刺激性干咳，与缓激肽蓄积有关。有关。l(5)抑制醛固醇分泌，可使血钾升高，抑制醛固醇分泌，可使血钾升高，不应与保钾利尿药合用。不应与保钾利尿药合用。l(6)有致畸性，孕妇、乳妇慎用。有致畸性，孕妇、乳妇慎用。不良反应(4)常见刺激性干咳，与缓激肽蓄积有关。53常用药物常用药物 卡托普利（巯甲丙脯酸，卡托普利（巯甲丙脯酸，卡托普利（巯甲丙脯酸，卡托普利（巯甲丙脯酸，CaptoprilCaptopril）作用较强，口服有效，首先用于临床的作用较强，口服有效，首先用于临床的作用较强，口服有效，首先用于临床的作用较强，口服有效，首先用于临床的 ACEIACEI。治疗糖尿病性肾病。治疗糖尿病性肾病。治疗糖尿病性肾病。治疗糖尿病性肾病。依那普利依那普利依那普利依那普利(Enalapril)(Enalapril)作用强、起效慢、长效作用强、起效慢、长效作用强、起效慢、长效作用强、起效慢、长效(24h)(24h)，不含，不含，不含，不含SHSH，无青霉胺样反应。，无青霉胺样反应。，无青霉胺样反应。，无青霉胺样反应。福辛普利福辛普利福辛普利福辛普利(Fosinopril)(Fosinopril)心脑分布多、肾脏分布少，心脑分布多、肾脏分布少，心脑分布多、肾脏分布少，心脑分布多、肾脏分布少，肝肾双途径排泄。肝肾双途径排泄。肝肾双途径排泄。肝肾双途径排泄。赖诺普利赖诺普利赖诺普利赖诺普利(Lisinopril)(Lisinopril)、苯那普利、苯那普利、苯那普利、苯那普利(Benazepril)(Benazepril)、地拉普利（、地拉普利（、地拉普利（、地拉普利（DelaprilDelapril）常用药物卡托普利（巯甲丙脯酸，Captopril）54（二）血管紧张素二）血管紧张素受体阻断药受体阻断药l l选择性阻断选择性阻断AT1受体，松弛血管平受体，松弛血管平滑肌，滑肌，肾水盐排泄，肾水盐排泄，血容量。血容量。l氯沙坦氯沙坦（Losartan）l代谢物代谢物E3174，对，对AT1受体的拮抗作用受体的拮抗作用比母药强比母药强1530倍。倍。l用药后，血浆肾素活性用药后，血浆肾素活性，Ang。v伴有肾病者，降压时能保证肾小球滤过伴有肾病者，降压时能保证肾小球滤过率，肾血流量率，肾血流量，排钠排钠，蛋白尿，蛋白尿，尿酸尿酸、尿素排泄尿素排泄。（二）血管紧张素受体阻断药选择性阻断A55临床应用临床应用作用维持作用维持24h24h，每日服药一次。，每日服药一次。轻轻、中中度度高高血血压压。单单用用，也也可可与与氢氢氯噻嗪或钙通道阻断药合用。氯噻嗪或钙通道阻断药合用。年老及肾功能不全者可用。年老及肾功能不全者可用。肾肾性性高高血血压压、心心衰衰和和肝肝硬硬化化的的高高血血压压病病人人，血血浆浆中中Ang浓浓度度较较高高，宜宜从小剂量开始，以免发生低血压。从小剂量开始，以免发生低血压。临床应用作用维持24h，每日服药一次。56不良反应不良反应l较较ACEIACEI少。少。l肾功能不全时可引起高血钾。肾功能不全时可引起高血钾。l很少有咳嗽、血管神经性水肿等卡很少有咳嗽、血管神经性水肿等卡托普利所特有的不良反应。托普利所特有的不良反应。l孕妇、乳妇慎用。孕妇、乳妇慎用。不良反应较ACEI少。57l其他其他AT1受体拮抗药受体拮抗药l厄贝沙坦（厄贝沙坦（Irbesertan）l缬沙坦（缬沙坦（Valsartan）l坎地沙坦（坎地沙坦（Candesartan）其他AT1受体拮抗药58五、其他抗高血压药、其他抗高血压药（一）中枢降压药（一）中枢降压药可乐定可乐定（可乐宁，（可乐宁，Clonidine）为咪唑啉衍生物。为咪唑啉衍生物。五、其他抗高血压药（一）中枢降压药59作用机制作用机制激动延脑孤束核激动延脑孤束核激动延脑嘴端激动延脑嘴端次一级神经元突次一级神经元突腹外侧区咪唑腹外侧区咪唑触后膜触后膜2A受体受体啉啉I1受体受体协同协同抑制血管运动中枢传出冲动抑制血管运动中枢传出冲动降低外周交感神经张力降低外周交感神经张力作用机制激动延脑孤束核激动延60作用机制作用机制激激动动外外周周NA能能神神经经突突触触前前膜膜2受受体体，引起负反馈，使递质释放减少。引起负反馈，使递质释放减少。大大剂剂量量激激动动外外周周血血管管平平滑滑肌肌上上2B受受体，减弱降压效应。体，减弱降压效应。激动蓝斑核激动蓝斑核2受体，中枢镇静作用。受体，中枢镇静作用。作用机制激动外周NA能神经突触前膜2受体，引起负反馈，使递61药理作用药理作用（1）外外周周血血管管阻阻力力，心心输输出出量量，血压血压，作用中等偏强，伴有心率，作用中等偏强，伴有心率。（2）对对肾肾血血流流量量和和肾肾小小球球滤滤过过率率无无明显影响。明显影响。（3）抑制肾素分泌。）抑制肾素分泌。（4）抑制胃肠道的分泌和运动。）抑制胃肠道的分泌和运动。（5）镇静作用。）镇静作用。药理作用（1）外周血管阻力，心输出量，血压，作用中等62临床应用临床应用中度高血压，其他药物无效时应用。中度高血压，其他药物无效时应用。对对肾肾性性高高血血压压或或伴伴有有溃溃疡疡病病者者尤尤为为适宜。适宜。临床应用中度高血压，其他药物无效时应用。63不良反应不良反应口口干干、便便秘秘、乏乏力力、嗜嗜睡睡。用用药药4周后可逐渐减轻。周后可逐渐减轻。少少数数人人有有体体位位性性低低血血压压、眩眩晕晕、头头痛及腮腺肿胀等，停药后可消失。痛及腮腺肿胀等，停药后可消失。久久用用可可致致水水钠钠潴潴留留，与与利利尿尿药药合合用用可防止。可防止。不良反应口干、便秘、乏力、嗜睡。用药4周后可逐渐减轻。64不良反应不良反应长长期期用用药药不不可可突突然然停停药药，否否则则引引起起焦焦虑虑、失失眠眠、血血压压骤骤升升、心心悸悸、出出汗等汗等“反跳反跳”现象。现象。突突触触前前膜膜2受受体体敏敏感感性性降降低低，负负反反馈馈减减弱弱，使使NA释释放放过过多多所所致致。可用可用受体阻断剂酚妥拉明对抗。受体阻断剂酚妥拉明对抗。不良反应长期用药不可突然停药，否则引起焦虑、失眠、血压骤65第二代中枢降压药第二代中枢降压药l l选择性激动延髓嘴端腹外侧区咪唑选择性激动延髓嘴端腹外侧区咪唑啉啉I1受体。无明显镇静和反跳现象。长受体。无明显镇静和反跳现象。长期用药减轻左室肥厚和改善动脉顺应性。期用药减轻左室肥厚和改善动脉顺应性。l l咪唑啉受体激动剂咪唑啉受体激动剂l l利美尼定（利美尼定（Rilmenidine)l l莫索尼定莫索尼定(Moxonidine)第二代中枢降压药选择性激动延髓嘴端腹外侧区66（二）血管扩张药（二）血管扩张药 缺缺缺缺点点点点降降降降压压压压时时时时，反反反反射射射射性性性性兴兴兴兴奋奋奋奋交交交交感感感感神神神神经经经经，心心心心输输输输出出出出量量量量，心率，心率，心率，心率。血浆肾素。血浆肾素。血浆肾素。血浆肾素，水、钠潴留。，水、钠潴留。，水、钠潴留。，水、钠潴留。不不不不宜宜宜宜单单单单用用用用，与与与与利利利利尿尿尿尿药药药药和和和和 受受受受体体体体阻阻阻阻断断断断药药药药合合合合用用用用，增增增增强强强强疗效，减少不良反应。疗效，减少不良反应。疗效，减少不良反应。疗效，减少不良反应。1.1.直接扩张血管药直接扩张血管药直接扩张血管药直接扩张血管药2.2.钾通道开放剂钾通道开放剂钾通道开放剂钾通道开放剂（二）血管扩张药缺点降压时，反射性兴奋交感神经，心输671.直接扩张血管药直接扩张血管药l肼屈嗪肼屈嗪(肼苯哒嗪，肼苯哒嗪，Hydralazine）l舒张小动脉，对静脉影响小。不发舒张小动脉，对静脉影响小。不发生体位性低血压。生体位性低血压。l中等降压作用。机制不明。中等降压作用。机制不明。l常与利尿药或常与利尿药或受体阻断药合用。受体阻断药合用。l可引起心肌缺血，伴有冠心病者慎可引起心肌缺血，伴有冠心病者慎用。用。l可引起红斑狼疮样综合征，停药后可引起红斑狼疮样综合征，停药后可恢复，少数人致死。可恢复，少数人致死。1.直接扩张血管药肼屈嗪(肼苯哒嗪，Hydralaz68硝普钠硝普钠（亚硝基铁氰化钠，（亚硝基铁氰化钠，Sodium Nitroprusside）降降压压作作用用迅迅速速、强强大大、短短暂暂。小动脉、小静脉都扩张。小动脉、小静脉都扩张。作作用用机机制制与与硝硝酸酸酯酯类类相相似似，药药物物释释放放NO，激激活活鸟鸟苷苷酸酸环环化化酶酶，产产生生cGMP，血管平滑肌松弛。，血管平滑肌松弛。硝普钠（亚硝基铁氰化钠，SodiumNitroprussi69